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第十七回 藥貴精專豈可亂投 方雖有名還須足量 一個心臟病人剛剛得到控制，接著來了第二個心臟病人。她是本院兒科的小周醫(yī)生，鐘老對她仔細打量：看她瘦小身材，兩顴紅潤，似有虛熱之象。聽她說話，雖然流利，但有一些短氣。鐘老按脈，感到病人兩手欠溫，脈來細緩，72次／分，停跳頻繁，每分鐘8～10次，停跳之后，脈來稍快。鐘老說，這就是《 傷寒論》 178條所說的“脈來動而中止，更來小數(shù)”，應(yīng)該算是結(jié)脈。小張等都來按過脈，陸老先生也按了脈，都佩服鐘老診脈細致。察舌：舌質(zhì)偏紅，苔薄凈。鐘老問：“目前有哪些自覺癥狀？”“主要是胸悶，心悸不嚴重，時有升火，容易出汗，有時怕冷，活動多了感到氣短”?；卮鸷喴靼?。說時拿出一份心電圖，還是今天做的。應(yīng)醫(yī)生等仔細看過，是頻發(fā)性室性早搏。心電圖診斷很明確，但發(fā)病原因不能肯定，以心肌炎的可能性最大。 鐘老環(huán)視大家，誠摯地說：“看來這個病確實比較頑固，我也沒有好辦法，大家有什么想法，講出來可以集思廣益?！笨梢粫r沒有一個人答話。鐘老于是懇請陸老先說說?！拔铱催@樣的脈證宜用炙甘草湯，可是已經(jīng)用過，證明無效”。陸老大有無可奈何之感，但接下去卻加重了語氣說：“可是，我還是認為炙甘草湯是一張治療脈結(jié)代、心動悸的有效方劑。這不僅因為《傷寒論》上有明確的記載，主要是其療效確為后世的實踐所證實。吳鞠通的基本觀點與張仲景大不一樣，所以在炙甘草湯（一名復(fù)脈湯）中加芍藥，去通陽藥，而成為加減復(fù)脈湯?？墒撬凇稖夭l辨》下焦篇中所記載的加減復(fù)脈湯的主證，還是與《傷寒論》上的記載相符合?！闹姓鹫稹ㄒ姟稖夭l辨》下焦篇第2條）就是心動悸；‘脈兩至’（見下焦篇第6 條）指脈搏跳兩下停一下，是脈結(jié)代的一種，西醫(yī)叫做‘二聯(lián)律’。此外吳鞠通比較具體地描述了外感熱病氣陰兩傷、腎精受損的臨床表現(xiàn)。而張仲景只用‘傷寒’兩字概括之，似太籠統(tǒng)?！薄瓣懤虾臀也恢\而合，我也認為周醫(yī)生的病是炙甘草湯證，并且不屬于內(nèi)傷雜病，而屬于外感熱病的范圍之內(nèi)?！辩娎嫌行┘?，沒有注意到大家驚奇的眼光，繼續(xù)講下去：“《傷籌論》177條原文是‘傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之’，可是多數(shù)人對‘傷寒’兩字不重視，把這條條文看作是內(nèi)傷雜病。現(xiàn)在周醫(yī)生的‘脈結(jié)代，心動悸’，很可能是受寒邪外感所引起，又有陰陽兩虛的見證，所以我認為是外邪人里，損傷心臟氣血所導(dǎo)致的炙甘草湯證。雖然已用過無效，可是我想再用一次，用法和過去有些區(qū)別。第一是要加酒?！秱摗吩?，炙甘草湯是用水、酒同煎的。酒是重要的通陽藥，應(yīng)該加入。在炙甘草湯中，通陽藥不可不用。吳鞠通在加減復(fù)脈湯中加生白芍是恰當(dāng)?shù)模褏?、桂、姜、棗、酒全部去掉，就有片面性了。還是張景岳頗有點辯證法思想，他說過：‘善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭’。第二是要加大劑量?，F(xiàn)在一般用《傷寒論》方，劑量太小?！薄肮鹬τ?克，用一量不小??！”小張口快：“《傷寒論》教科書上說，漢代1兩相當(dāng)于現(xiàn)代3克。原方用桂枝3兩。豈非就是9克?！薄?兩等于3克，這個說法不可靠。東漢時的1兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的多少，這是一個度量衡的歷史問題，又是一個考古問題，要拿出科學(xué)的根據(jù)來解決，不能按照現(xiàn)在的一般用量約略估計?！碧岬健秱摗?方劑的用量，鐘老又有些激動，緊接著說下去：“對漢代的容量制，現(xiàn)在考古學(xué)家發(fā)現(xiàn)了許多實物，如秦始皇26 年的方升，其容量為200毫升；西漢初年的“尚方半”（半斗，即五升），經(jīng)裝水實測，容量為1000毫升；東漢時期的合，發(fā)現(xiàn)了好幾個，容量在20 毫升左右。寫《傷寒論》 教科書的時候，可能還不知道這些事實，還說東漢時的1 升相當(dāng)于現(xiàn)在的60～80毫升。至于漢代的重量制，對此不同看法更多一些?！秱摗方炭茣鴱娬{(diào)一般用量，把東漢的1兩估計為3克；中醫(yī)研究院編的《傷寒論語譯》和《金匱要略語譯》則認為東漢1 兩合現(xiàn)在的6.69克；《簡明中醫(yī)辭典》和《中藥大辭典》附篇均按照吳承洛的《中國度量衡史》，認為東漢1兩合現(xiàn)在的13.92克。最近考古學(xué)家發(fā)現(xiàn)了許多漢代的“權(quán)”，其中有一個是公元179年鑄造的，和《傷寒論》著書時間很接近，根據(jù)這個“權(quán)”推算，東漢時1斤等于現(xiàn)在的250 克，一兩即等于15.625克。我將就這個問題寫一篇專論?？傊?，我認為炙甘草湯的用量，如果以《傷寒論》為標準，要大大增加。即使以《溫病條辨》 的加減復(fù)脈湯為標準，吳鞠通用甘草1兩，清代1兩合現(xiàn)在37克多，炙甘草湯的用量也要增加二、三倍?！庇捎谇榫w激動，講到這里鐘老感到有些疲乏，停頓一下，輕聲地問：“大家還有什么想法？”陸老報之以會心的微笑。于是鐘老開方： 生地250克，麥冬45克，桂枝45克，黨參30克，麻仁60克，炙甘草60克，生姜45克，大棗30枚，阿膠（烊沖）30克，2劑 用水1,600毫升、清酒1，400毫升煎藥，煎到600毫升左右，分3次服。 鐘老囑咐小周先配2 劑，吃完一劑，停1～2天再吃第二劑。并請小張幫助小周煎藥及觀察服藥后的反應(yīng)。 ……………………………………… 這樣大的劑量，配藥室不肯配。小張想了個辦法，把劑量大約減到原來的1/7，配14劑，再把7劑藥合在一起煎。生地這一味藥，藥房每荊只同意配30克，因此總量只有210克，比鐘老開的250克減少了40克。土制米酒買不到，只能用黃酒代替，黃酒的酒精濃度較高，改用1,000毫升，加水400毫升稀釋。煎了近3個小時，大約煎到600毫升時去藥渣，加入先前烊化的阿膠，攪拌均勻，藥汁象稠厚的糖漿，分成3份，每份約200毫升。藥煎成，已過中午，吃第一服，晚上吃第二服，第2天上午吃第三服。把留下的藥渣再煎一次，又吃200多毫升。服藥后沒有明顯的副作用，只是略感頭昏，想睡覺。是否與酒有關(guān)，尚不能肯定，因服藥時藥汁已無酒味。從服酒煎炙甘草湯這一天開始停用西藥，第3天自覺早搏消失。第4天又煎第二劑藥吃。第6天復(fù)查心電圖正常。為鞏固療效，用前方半量，再吃兩服。一個月后再做心電圖，未發(fā)現(xiàn)早搏。以后早搏偶有出現(xiàn)，但自覺癥狀不明顯，未再服藥。病已基本痊愈。 鐘老用酒煎炙甘草湯治愈了頑固性早搏。陸老醫(yī)生深有感觸地說：“解放前中醫(yī)在社會上沒有地位，誰敢用這樣大的劑量？我想鐘老也沒有用過吧！”鐘老同樣感慨地說：“是啊！但解放以來，用大劑量中藥的報道已有不少，如細辛用15 克、澤瀉用60 克、桂枝用120 克、生地用120 克等等，已經(jīng)不足為奇了?！闭谧h論之際，又來了一個疑難病人。 說也奇怪，這個病人的兩只手，別的活兒都能干，就是不能寫字。一拿到筆，手就發(fā)抖，并且越抖越厲害，抖得象旋風(fēng)一樣，非得把筆甩掉，緊握拳頭，才能慢慢控制住抖動。這樣的一個怪病，患者偏偏是一位大學(xué)講師。知識分子不能寫字，實在令人難受。且聽他百般無奈地訴說自己的痛苦：“眼看同事們?yōu)榕囵B(yǎng)青年一代出力，而自己，樣子好端端的，能走上講臺，也能說話，可一拿粉筆，就出丑了。因病輟教已經(jīng)3 年了！很早就尋醫(yī)求治，有的醫(yī)生自己識不得這個病，還說我是裝假。后來找到西醫(yī)神經(jīng)科，才有了明確的診斷，是“書寫痙攣癥”。開始用一般的鎮(zhèn)靜藥，不起作用。后來用安坦，小劑量不起作用；加大劑量，手抖果然好了，可是精神萎靡，總想睡覺，全身無力，不想起床。治好了一只手，可全身都給抑制了，什么事也懶得干。服藥前，不能寫字，還能看書；服藥后，書也不能看了，只能停藥。而藥一停，手又發(fā)抖。也有的醫(yī)生說，這個病與情緒緊張有關(guān)，要離開工作單位，離開家庭，去游山玩水，病才會好。我曾經(jīng)試過一個星期，到黃山去游覽，手抖有明顯好轉(zhuǎn)?？煽偛荒荛L此以往呀。再說一個人老不工作，成了個出世的神仙，還有什么人生的意味！, 慢性病最易消磨人的意志。看這位大學(xué)教師，高高的個子，滿面愁云，幸而言語詼諧，聽得出他對戰(zhàn)勝疾病，尚有信心。他挺挺胸，振作一下精神，繼續(xù)講下去：“一年前請陸老先生診治，改用中藥。手抖雖然沒有好，但一年來沒有發(fā)展，這也是效果吧！”陸老先生馬上接著說：“老費同志的病，我治了一年沒有效果。今天請他到疑難病門診來請教鐘老，也請大家一起討論。我過去的主要治法是熄風(fēng)?！端貑? 至真要大論》說‘諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝’，所以從肝風(fēng)論治。曾經(jīng)用過羚羊角，效果很好，證明了這個病確是屬于肝風(fēng)。但是羚羊角貴重，不能長期服用。停藥又要復(fù)發(fā)。大劑量的石決明、珍珠母、龍齒、牡蝠又代替不了羚羊角?！?… ” “這個病人為什么會產(chǎn)生肝風(fēng)？”小張打斷了陸老的話頭，提出了這個發(fā)人深思的問題。應(yīng)醫(yī)生頗有同感，接下去說：“這個病人沒有陽亢，不象是陽動化風(fēng)；沒有血虛，不可能是血虛生風(fēng)；陰虛不明顯，并不是陰虛動風(fēng)；沒有熱象，更非熱盛生風(fēng)。那末，風(fēng)從何來？’，對陸老先生來說，這個問題早已考慮過了，所以不加思索地回答：“這個病人確實沒有陽亢、陰虛、血虛的表現(xiàn)，更談不上熱盛動風(fēng)。但是這個病人還是有一些虛寒之象，如神疲欲睡、形寒怯冷、夜尿增多、脈緩而軟，還出現(xiàn)過遲脈。因而我采取溫通陽氣與重鎮(zhèn)熄風(fēng)同用，以桂甘龍牡湯加羚羊角，再加一些補氣藥和補腎藥?！?br> 鐘老一面專心靜聽大家討論，一面按脈：以次/分，略帶弦象，重按力不足。察舌，舌色嫩紅，苔薄凈。細問病情，還有不少腎虛的癥候（陽萎、腰酸、齒浮、尿頻、便澹、思維遲鈍等）。鐘老自言自語地說：“這個病人有腎精虧損的癥候，似宜重視?！标懤舷壬o接著說：“過去我對此巳有覺察，但重視不夠?！币瞬∮懻摻Y(jié)果如何？用何方藥？且聽下回分解。 |
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來自： johnney908 > 《讀醫(yī)札記》
