表 1 患者經(jīng) A 型肉毒毒素治療情況

注： a 治療前 VAS 評(píng)分：連續(xù) 10 次疼痛發(fā)作平均評(píng)分；b 治療后 VAS 評(píng)分：連續(xù) 5 次疼痛發(fā)作平均評(píng)分；VAS：視覺模擬評(píng)分法；GCI：l 臨床改善綜合評(píng)分 (0= 無(wú)效，3= 明顯改善)

臨床資料患者女性，73 歲，因 "左下肢截肢后幻肢痛 22 年" 于 2012 年 7 月 12 日入院?；颊?24 年前因左小腿前外側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)一 10 cm × 10 cm 大小皮下腫塊，不可推動(dòng)，行腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理提示惡性纖維瘤。術(shù)后 1 個(gè)月余刀口無(wú)法愈合，為安全起見行左股骨近端截肢術(shù)，術(shù)后 2 年左右出現(xiàn)左下肢幻肢感伴有幻肢疼痛，疼痛部位多在幻肢膝關(guān)節(jié)、小腿前區(qū)、足背及足趾，多呈針刺樣疼痛。

平均每天劇烈疼痛數(shù)次，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等，需服藥才能有所緩解，曾先后服用 "卡馬西平、復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚" 等多種藥物，療效欠佳?；颊呒韧刑悄虿∈?。入院體檢：意識(shí)清楚，心肺腹無(wú)異常，左下肢股骨中段以下缺如，殘端可見弧形手術(shù)瘢痕，局部皮膚僵硬 (圖 1)。神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見明顯異常。初步診斷為：(1) 左下肢截肢后幻肢痛；(2)2 型糖尿病。入院后完善相關(guān)檢查，行 "肉毒毒素" 注射治療。

注射方法：在徒手定位及肌電圖導(dǎo)引下進(jìn)行左下肢殘端 A 型肉毒毒素注射，總劑量為 200 U(采用 0．9％氯化鈉注射液稀釋至 25 U／ml)。注射部位包括殘端肌肉電活動(dòng)明顯的內(nèi)收肌群及皮膚瘢痕區(qū)域內(nèi)。疼痛程度采用 10 cm 視覺模擬評(píng)分法 (VisualAnalogue Scale，VAS) 評(píng)價(jià)，同時(shí)記錄患者劇烈疼痛發(fā)作頻率變化、起效時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間、治療前后 VAS 評(píng)分及不良反應(yīng)。

該患者 10 個(gè)月內(nèi)累計(jì)接受 3 次注射，注射情況詳見表 1。首次注射后 3 個(gè)月內(nèi)患者劇烈疼痛發(fā)作僅有 1 次，無(wú)其他不良反應(yīng)。首次注射 3 個(gè)月后，患者疼痛加劇，進(jìn)行第 2 次肉毒毒素注射，方法及劑量同第 1 次。第 2 次注射 4 個(gè)月后患者再次疼痛發(fā)作，故接受第 3 次肉毒毒素注射，方法和劑量同前。目前隨訪 3 個(gè)月余，患者無(wú)劇烈疼痛發(fā)作。

討論

幻肢痛是患者主觀感到被截?cái)嗟闹w仍存在并伴有不同程度的疼痛，性質(zhì)各異，常見有刀割樣、針刺樣痛，伴有殘肢部皮膚冷熱改變和截端肌張力異常。截肢后幻肢痛發(fā)生率可高達(dá) 60％～80％，具體機(jī)制不清，其發(fā)病可能與感覺傳入的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關(guān)，如外周感受器、感覺傳入纖維、脊髓傳導(dǎo)通路、丘腦甚至皮質(zhì)興奮性出現(xiàn)改變，同時(shí)患者的心理因素也參與其發(fā)病。

幻肢痛治療困難，現(xiàn)有手段包括藥物治療、非藥物非侵入性治療策略 (如視覺反饋療法)，以及侵入性治療策略 (如殘端修補(bǔ))。各種治療方案的療效報(bào)道不一，目前仍缺乏隨機(jī)雙盲對(duì)照的大樣本研究。本例患者就曾先后服用多種藥物，治療效果均欠佳。但在肌電圖的引導(dǎo)下將肉毒毒素注射至肌電活動(dòng)明顯的殘端肌肉內(nèi)，結(jié)合瘢痕區(qū)域皮膚內(nèi)多點(diǎn)注射，患者 VAS 及臨床改善綜合評(píng)分均明顯改善，對(duì)止痛藥物的依賴明顯減少，對(duì)假肢的耐受性明顯提高。

目前肉毒毒素已被應(yīng)用于多種疼痛的治療，包括慢性頭痛、皰疹后神經(jīng)性疼痛等。2003 年，Kern 等首次報(bào)道應(yīng)用 A 型肉毒毒素成功治療幻肢痛的病例；Jin 等報(bào)道了應(yīng)用肉毒毒素治療 3 例幻肢痛患者并取得成功。

但肉毒毒素治療幻肢痛研究報(bào)道結(jié)果并非完全一致，Charrow 等報(bào)道了 8 例患者應(yīng)用肉毒毒素 (劑量為 300～500 U) 治療可以顯著減少殘肢的出汗癥狀及改善假肢的適應(yīng)功能，但在幻肢痛改善方面并未像之前 Kern 等報(bào)道的那樣取得良好療效，其注射方法采用了 1 cm 間隔的格子圖案皮內(nèi)注射，而不像我們注射在殘端肌肉電活動(dòng)明顯的肌肉內(nèi)及皮膚瘢痕區(qū)域內(nèi)，這可能是造成療效差異的原因，說明肌電圖的使用可以提高治療效果。然而，由于病例有限，尚有待于大樣本量的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)肉毒毒素對(duì)幻肢痛的療效。

A 型肉毒毒素注射有助于緩解幻肢痛的機(jī)制尚不十分明確，關(guān)于肉毒毒素治療疼痛已有報(bào)道的機(jī)制包括：(1) 抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放，產(chǎn)生化學(xué)性去神經(jīng)支配和松弛肌肉的作用；(2) 作用于肌梭 I a 傳入纖維降低肌梭活性從而調(diào)節(jié)感覺反環(huán)；(3) 抑制 C 或 A-δ神經(jīng)纖維痛覺神經(jīng)肽的局部釋放，降低痛覺的局部敏感性；(4) 逆向傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接調(diào)節(jié) P 物質(zhì)、腦磷脂的表達(dá)，影響中樞疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而緩解疼痛。該患者疼痛的緩解可能是多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果。

本例患者肉毒毒素治療后幻肢痛發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度明顯改善，重復(fù)治療療效穩(wěn)定，無(wú)不良反應(yīng)，提示 A 型肉毒毒素可能成為難治性幻肢痛的治療新手段。

編輯： qianqian