近日，來自克里夫蘭市大學醫(yī)院病例中心的 Talahma 博士科研團隊，在 stroke 雜志上發(fā)表了一篇鐮狀細胞病患者并發(fā)卒中的案例，并針對其特點、病理生理機制及治療方法進行了闡述。具體如下：

案例描述

鐮狀細胞病患者，24 歲，未按時服藥，出現(xiàn)嚴重腹部、背部疼痛?；颊邿o神經系統(tǒng)癥狀并且神經系統(tǒng)檢測結果無異常。不久后，因嗜睡、血紅蛋白下降、腎臟、肝臟、心臟功能受損而轉入內科重癥監(jiān)護室?；颊哐t蛋白 S 百分比（HbS%）為 84，輸血后 HbS% 降為 55；然而，患者多器官衰竭癥狀加劇。

次日，患者出現(xiàn)左臂麻痹，但癥狀出現(xiàn)的時間不明確。檢查顯示左側偏癱及偏身感覺缺失?；颊呙绹鴩⑿l(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分為 10 分，頭部計算機斷層掃描無明顯異常。因發(fā)病未知而未給予溶栓治療。大腦 MRI 檢測顯示兩個腦半球區(qū)域呈陽性擴散灶。

頭頸部核磁共振血管造影未見大血管閉塞。經食管超聲心動圖檢測顯示心源性栓子為陰性?；颊唛_始服用阿司匹林 8mg/d, 并進行換血療法。HbS% 值穩(wěn)定在 23-25 間。

幾日后，患者出現(xiàn)嚴重頭痛及全身強直性痙攣發(fā)作。計算機斷層掃描顯示左額葉蛛網膜下腔出血。患者接受左乙拉西坦治療，并進行磁共振血管造影、磁共振靜脈造影及腦血管造影，均未顯示動脈瘤或血管畸型；但 HbS% 值為 16。值得一提的是，需碘化劑的成像要推遲到患者危機解除后進行，因為在危急期會有造影劑引發(fā)血管性痙攣的危險。

討論

同正常人群相比，鐮刀細胞?。⊿CD）的成人患者，出血或缺血性卒中發(fā)生率均增加。20 歲左右的 SCD 患者，臨床明顯卒中占 11%，而 45 歲的左右的 SCD 患者，卒中發(fā)病率高達 24%。通常在 2-3 年內，2/3 的患者會有復發(fā)性腦梗。

卒中的風險在最初的十年最高，然后第二個十年下降，29 歲后風險重新升高，并且隨后出血性卒中將更常見。因為 SCD 兒童患者更多，所以目前鮮少指導 SCD 成人護理的證據(jù)，大多建議只是從兒科研究中推算得到的。

病理生理學機制

鐮狀細胞病的病理生理機制不僅涉及紅細胞，也涉及血管內皮細胞、炎癥及凝血功能障礙。主要由于β- 球蛋白基因點突變使血紅蛋白β- 肽鏈第 6 位氨基酸谷氨酸被纈氨酸所代替，形成異常血紅蛋白 S（鐮狀血紅蛋白）。這種替代結構導致脫氧血紅蛋白脆弱易溶，易聚集，易致血管阻塞。另外，鐮狀血紅蛋白會使細胞膜扭曲，導致鐵超載，使紅細胞脫水、僵硬而阻塞。

SCD 患者表現(xiàn)為白細胞介素、炎癥因子與細胞因子水平增高的慢性炎癥狀態(tài)。粘附分子表達的增加強化了鐮變細胞附著于內皮的過程。NO 也會耗竭，從而進一步通過血管收縮導致缺血。最終，凝血酶增加，抗凝的蛋白 S 和 C 降低從而產生高凝狀態(tài)。上述的所有過程將增加血管損傷及卒中風險。

臨床特征

SCD 患者的卒中風險因素，因卒中類型而異。臨床上 SCD 患者中，缺血性卒中發(fā)生風險同既往短暫性腦缺血發(fā)作，收縮壓增加、急性冠脈綜合癥、無癥狀梗死、夜間低氧血癥相關。

而出血性卒中同年齡增長、血紅蛋白穩(wěn)態(tài)下降、兩周內進行過輸血，及 2 周內皮質類固醇或非甾體抗炎藥的使用均相關。無癥狀梗死同白細胞增多、癲癇發(fā)作及基線血紅蛋白降低、男性性別、高血壓相關。

臨床明顯的缺血性卒中、出血性卒中及臨床無癥狀的梗死發(fā)病率在 SCD 患者中均增加。缺血性卒中繼發(fā)于血管病變及顱內大動脈狹窄。出血性卒中占 SCD 相關卒中的 1/3，大多 SCD 患者的顱內出血和動脈瘤相關，常為多個，并且盡管體積較小仍會破裂。

臨床無癥狀的梗死灶，通過 MRI 檢測顯示 T2 信號的異常增加但沒有相應的缺陷。20% 的 SCD 兒童患者（6-19 歲）有無癥狀梗死，通常涉及小血管。儲備血流量的減少及血液灌注壓的受損可能會導致梗死。另外通過腦血管造影術顯示，20%-30% 的 SCD 患者伴煙霧綜合癥，從而易發(fā)缺血性卒中或顱內出血。

管理與治療

在 SCD 患者中卒中癥狀同無 SCD 的卒中相似，應對患者可能與 SCD 共存的傳統(tǒng)危險因素進行評估，并通過血管成像檢測動脈瘤或煙霧病。在出血時，如果 CT 血管造影 / 核磁血管造影不顯現(xiàn)，應該開展常規(guī)造影檢測。重要的是，高滲性靜脈注射造影劑可能反而會增加缺血性卒中的風險?；颊邞撛谑褂玫饣瘎┣皯?，通過靜脈水化或輸血維持 HbS%＜20-50。

除標準的卒中護理方法外，發(fā)生急性卒中的 SCD 患者應該接受輸血，從而將 HbS% 值降低至 30 以下。一項回顧性研究顯示，對 SCD 患者來說，換血療法同簡易輸血（患者不用移除自己的血液，只是單純接受輸血）相比，前者卒中復發(fā)率更低。

血制品的次要抗原應完全匹配，并且去白細胞。重要的是，袋裝 RBCs 需要進行鐮狀血紅蛋白掃描。不幸的是，反復輸血可以增加鐵超載、過敏反應、感染、同種免疫與輸血反應的風險。

對 SCD 的患者來說，溶栓治療的作用未知。就本文作者所知，目前沒有公開發(fā)表的對 SCD 患者進行溶栓治療的數(shù)據(jù)。大多專家建議在患者符合標準時應該考慮溶栓治療。至少理論上出血的風險，因為 SCD 患者自身的出血傾向而增加，而這種附加的風險應該告知患者及家屬。

目前沒有數(shù)據(jù)專門針對 SCD 成人患者顱內出血的管理指南。目前治療方法同其它顱內出血的患者沒有差異。并且神經外科專家，應該進行血管瘤的探查并且在需要的情況下實施減壓手術。

一項鐮狀細胞性貧血的卒中預防試驗（STOP）結果顯示，顱內多普勒血流速度的升高，可以鑒別有高卒中風險的 SCD 兒童，并且這種風險可以通過換血療法降低。不幸的是，對成人來說并未顯示相似的保護作用。顱內多普勒血流速度的增加可以鑒別動脈狹窄，但無法預測卒中。

因為 SCD 成人患者的卒中發(fā)生風險很高，目前亟需積極的識別方法及針對傳統(tǒng)風險因素的治療手段。包括羥基脲及造血干細胞移植在內的替代性 SCD 療法值得考慮。出血的二級預防方法依賴于對出血的原因（如動脈瘤、高血壓及凝血）的鑒別與治療。

對有煙霧病的 SCD 患者來說，采用腦血管重建術可降低卒中復發(fā)風險。直接或間接的腦血管重建術方法均可有效降低卒中風險，但沒有直接對這兩種方法比較的隨機試驗；目前不同方法的選擇常依賴于外科醫(yī)生的傾向。

總結

本文的關鍵點如下：

1. 鐮狀細胞病（SCD）能增加缺血性卒中及顱內出血的風險。但對 SCD 成人患者卒中管理措施主要是從兒科研究中得到的推論。

2. 引起卒中的其他危險因素的評估與控制至關重要。

3. 依據(jù)兒科研究，對有卒中的 SCD 患者進行換血療法。但對支持其用于成人的證據(jù)仍然缺乏。

4. 盡管換血療法通?？蓪⒀t蛋白 S 百分比維持到 30 以下，但羥基脲及骨髓干細胞移植等 SCD 替代療法也應考慮。