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圖 3

圖 4

病例 　 患 者， 男，68 歲。2011 年 7 月 10 日 16:00 左右在馬路上騎電動(dòng)車不慎摔倒，被一棒狀硬物從右眼的眶上緣刺入顱內(nèi)，當(dāng)即昏迷，急診送來(lái)我院。檢查：神志昏迷，GCS 評(píng)分 5 分，血壓 137/85 mm Hg，呼吸 25 次 / 分，脈搏 90 次 / 分，雙眼上眼瞼皮膚挫傷，右眼眶上緣有木質(zhì)棒狀異物外露，右眼結(jié)合膜、球結(jié)膜外露，眼球外突，右側(cè)瞳孔直徑 2.5 mm，無(wú)光反射，左側(cè)瞳孔直徑 2.5 mm，光反射遲鈍。

鼻腔及外耳道無(wú)出血。左側(cè)肢體偏癱，肌力 0 級(jí)，未引出病理反射。頭顱 CT 檢查：右眼異物刺入顱內(nèi)，顱底穿通骨折（見(jiàn)圖 1）。由于異物刺入腦內(nèi)約 5 ～ 6 cm，為了弄清異物與血管的關(guān)系，緊急作 CT 血管造影（CT angiography,CTA) 檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部受壓移位，管腔變窄，大腦中動(dòng)脈主干及分支顯影較淡（見(jiàn)圖 2）。

診斷：右眶 - 顱穿通傷。立即在全麻下手術(shù)。取右側(cè)額顳頂部行馬蹄形切口，額顳骨瓣開(kāi)顱，切開(kāi)硬膜并翻向顱底，緩慢吸取側(cè)裂池、額底腦脊液，使腦組織塌陷，用腦壓板牽開(kāi)顱底及側(cè)裂，可見(jiàn)一根樹(shù)枝從右視神經(jīng)管上方進(jìn)顱，插入右側(cè)大腦中動(dòng)脈的起始部。分離并暴露右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)，解剖側(cè)裂池，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉及大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的起始部。

在暴露異物尖端時(shí)顱內(nèi)出血，由于事先準(zhǔn)備了動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾，及時(shí)阻斷出血的動(dòng)脈，將樹(shù)枝從右側(cè)眼眶插入處拔除，見(jiàn)樹(shù)枝全長(zhǎng) 8 cm，前端削銳分叉（見(jiàn)圖 3）。檢查右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段，重新調(diào)整阻斷夾在右頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈 A1 段 , 檢查大腦中動(dòng)脈見(jiàn)起始部?jī)蓚?cè)有破裂口，并用 7-0 縫線修補(bǔ)中動(dòng)脈兩側(cè)破損口，并用肌肉環(huán)形包裹。

松開(kāi)臨時(shí)阻斷夾，見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈無(wú)再出血。清創(chuàng)顱內(nèi)穿通口，清除樹(shù)技拔出時(shí)遺留下的樹(shù)皮。顱內(nèi)用雙氧水、含慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗。用肌肉及生物耳腦膠填塞前顱底穿通口。減張縫合硬腦膜，去骨瓣減壓，硬腦膜外置管引流，分層縫合頭皮。然后清創(chuàng)眼部，見(jiàn)顳上方鞏膜板層裂開(kāi)，在裂開(kāi)下方見(jiàn)有一似樹(shù)皮樣異物一枚并取出，用 7-0 線將裂開(kāi)的板層鞏膜及結(jié)膜組織間斷縫合。

用萬(wàn)古霉素沖洗眼眶及異物進(jìn)入?yún)^(qū)域，7-0 線縫合眶隔，球后注射萬(wàn)古霉素，單眼加壓包扎。術(shù)后頭顱 CT 復(fù)查，無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)出血（見(jiàn)圖 4）。經(jīng)抗炎治療，患者未發(fā)生顱內(nèi)感染及腦脊液漏。出院時(shí)原左側(cè)肢體肌力從 0 級(jí)恢復(fù)到 3 級(jí)，右眼視力能眼前數(shù)指。隨訪 10 個(gè)月，患者生活自理，右眼視力恢復(fù)正常。

討論

顱腦穿通傷相對(duì)少，約占顱腦創(chuàng)傷的 0.4%，老年患者常更見(jiàn)。顱腦異物傷平時(shí)多見(jiàn)于爆力傷或意外性的冷器傷，以眶 - 顱穿通傷最多見(jiàn)。常由金屬性或非金屬性異物引起。顱腦穿通傷早期處理的重點(diǎn)在于清除異物，控制致命性的顱內(nèi)出血和顱高壓，以及防治繼發(fā)性傷道和顱內(nèi)感染，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致致命性的后果。

本例是騎電動(dòng)車摔跌后被路邊刀削過(guò)的樹(shù)枝從右眶刺入，經(jīng)過(guò)右眼眶上壁內(nèi)側(cè)骨質(zhì)穿進(jìn)腦內(nèi)。進(jìn)入腦內(nèi)的樹(shù)枝尖端被刀削成斜面并分叉，分叉處將大腦中動(dòng)脈夾住，損傷了動(dòng)脈的兩側(cè)動(dòng)脈壁。由于分叉的樹(shù)枝如同發(fā)夾夾住了損傷的大腦中動(dòng)脈，所以腦內(nèi)未見(jiàn)出血。

術(shù)前我們?yōu)榱伺瀹愇锱c血管的關(guān)系，特地做了 CTA，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈受壓變形、變細(xì)。手術(shù)時(shí)先暴露出異物及能解剖異物沿途的腦池等間隙 , 萬(wàn)一拔除異物大出血時(shí)可供臨時(shí)阻斷的動(dòng)脈。本例術(shù)中見(jiàn)到樹(shù)枝從右側(cè)神經(jīng)管上方進(jìn)顱，插入右側(cè)大腦中動(dòng)脈的起始部。

在暴露異物尖端時(shí)顱內(nèi)出血。由于我們事先準(zhǔn)備了動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾，及時(shí)阻斷出血段的動(dòng)脈，將樹(shù)枝從右側(cè)眼眶插入處拔出顱外。重新調(diào)整阻斷夾，將動(dòng)脈夾夾在右頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈 A1 段檢查發(fā)現(xiàn)。大腦中動(dòng)脈被異物夾處兩側(cè)壁有破裂口。立即做了動(dòng)脈修補(bǔ)，避免了術(shù)中致命的大出血或損傷血管所造成的致殘。通過(guò)本例的成功救治，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

1.  術(shù)前必須正確的評(píng)估，充分了解受傷的部位，異物傷及范圍和周圍的組織，如血管的關(guān)系等。有條件應(yīng)作 CTA 及 CT 三維重建。

2. 手術(shù)前的充分準(zhǔn)備：手術(shù)前作好一個(gè)周密詳細(xì)的手術(shù)方案及應(yīng)急的措施和物質(zhì)的準(zhǔn)備，如備血、動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾、血管吻合的器械及修補(bǔ)顱底穿通口的生物膠等材料。

3. 術(shù)中要盡量清除異物的碎片，特別像本例的樹(shù)皮性異物，同時(shí)用雙氧水加含抗菌的生理鹽水反復(fù)沖洗穿通道及顱內(nèi)，預(yù)防感染的發(fā)生的。另外對(duì)穿通口處要根據(jù)口的大小，采用合適的修補(bǔ)材料緊密封阻，防止腦脊液漏。本例采用肌肉加耳腦生物膠粘合，取得了很好的效果。