朱炳林 江西省波陽(yáng)縣中醫(yī)院

　　張某某，女，52歲，1995年7月20日初診。

　　病已3載，平素食后腹中不舒，有悶脹感，有時(shí)中脘隱隱發(fā)痛。近2個(gè)月來(lái)，精神疲憊，食欲下降，中脘隱痛，喜熱敷，得熱食稍安，按之痛減，作噦欲嘔，時(shí)吐水液，自覺(jué)喉中有梗塞感，吞咽無(wú)阻，噯氣稍舒，腸鳴。胃腸道鋇餐X線造影：胃中度下垂。肝功能正常。舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。證屬中陽(yáng)不足，健運(yùn)失職，治以溫補(bǔ)脾胃、行氣制酸。處方：公丁5g，白蔻10g，黨參30g，炒白術(shù)10g，煨姜5g，炙甘草5g，香附20g，蘇梗20g，浙貝母20g，烏賊骨20g，廣木香10g。服藥9劑，疼痛減輕，但中脘悶脹不已，噯氣，時(shí)吐水液，舌苔白，脈弦細(xì)，從中虛氣逆、胃失和降論治，治以補(bǔ)中降逆。處方：旋覆花20g(布包)，代赭石30g(先煎)，黨參30g，炙甘草5g，姜半夏15g，生姜3片，大棗10枚，蘇梗15g，香附15g，吳茱萸10g，黃連5g。服藥5劑，悶脹大減，吐水液亦止。續(xù)進(jìn)5劑，諸癥消失，改用香砂六君子丸，每次10g，每3次。共治療82天，至10月10日胃腸道鋇餐X線造影復(fù)查，上消化道未見(jiàn)器質(zhì)性病變。

　　按：“胃下垂”乃現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，其臨床表現(xiàn)是胃脘疼痛，飽脹痞悶，食后更甚，惡心噯氣，甚至頭昏疲倦、四肢無(wú)力、形體消瘦等。根據(jù)這些癥狀，散見(jiàn)于中醫(yī)的“胃脘痛”、“痞滿(mǎn)”、“胃脹”、“嘈雜”、“反胃”，乃至于“痰飲”、“虛勞”門(mén)下。其病位在脾胃，主要病機(jī)為脾胃虛弱，中氣下陷。但臨床上純虛純實(shí)證少，虛中夾實(shí)者多。

　　余初治此病常用厚樸生姜半夏甘草人參湯，或補(bǔ)中益氣湯加枳殼(實(shí))。前者為《傷寒論》方，張仲景用來(lái)治療發(fā)汗后腹部脹滿(mǎn)者。發(fā)汗后之所以腹脹滿(mǎn)，因其人中氣素虛，發(fā)汗后，陽(yáng)氣隨汗外泄，致使脾陽(yáng)胃陰受損，運(yùn)化稽遲而腹脹滿(mǎn)，按之柔軟，且兼中氣虛虧癥狀，與一些胃下垂病人癥狀吻合，故藥雖五味，卻有藥簡(jiǎn)效宏之驗(yàn)。后者為李東垣方，補(bǔ)益脾胃之氣，可療飲食勞倦、脾虛氣弱所出現(xiàn)的—系列癥狀，深得《內(nèi)經(jīng)》寒者溫之、損者益之宗旨。之所以加枳殼或枳實(shí)，不僅是因?yàn)楝F(xiàn)代研究證實(shí)此二藥可使胃腸、子宮平滑肌興奮性增強(qiáng)，對(duì)胃下垂、子宮下垂及消化不良、脫肛等有較好效果，用于臨床信而有征。更主要的是從中醫(yī)角度看，枳殼、枳實(shí)均為行氣破氣、導(dǎo)滯除痞藥，它加入補(bǔ)中益氣湯內(nèi)，使之成為補(bǔ)消兼施方，而胃下垂病人以虛中夾實(shí)者居多，這樣升中有降，補(bǔ)中有理，欲升必降，相反相成。其實(shí)，前方厚樸生姜半夏甘草人參湯以苦溫之厚樸為君，著眼于通泄脾氣之壅滯，也是張消補(bǔ)兼施方。

　　后臨證日久，發(fā)現(xiàn)不是所有胃下垂病人用此二方就可痊愈的，臨床以“下垂”二字印定眼目，又將下者舉之、一味升提泥為定法，不仔細(xì)辨證，自然不可能藥到病除。日本人治胃下垂，常用小柴胡湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯，茯苓飲及大建中湯，據(jù)此可見(jiàn)胃下垂就有少陽(yáng)之氣不舒、清濁淆亂者；有胃失和降、痞結(jié)中焦者；有胃氣虛弱，氣結(jié)成痞者；有胃虛氣滯、水氣不化者；有脾虛胃弱、停痰宿飲者；有脾陽(yáng)衰微，寒邪上沖者。何況臨床上腎陽(yáng)虛虧、水飲內(nèi)結(jié)者有之；肝氣不平、脾郁不行、腑氣不舒者有之；中氣虛餒、瘀血阻滯者有之；濕熱郁遏、脾失健運(yùn)者有之；氣血兩虧，甚至元?dú)獠蛔阏咭嘤兄??？傊?，?yīng)在辨證上多用心思，否則差之毫厘，療效便不理想。

　　本案始診從溫補(bǔ)行氣著手，以丁蔻理中湯加味，效果不佳。后不受病名所圃，根據(jù)其飲邪上逆、濁氣下降之主癥，采用降逆滌飲、補(bǔ)益脾胃的旋覆代赭湯，以旋覆花、代赭石消痰結(jié)、鎮(zhèn)逆氣，黨參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃，生姜、半夏和胃化痰，加蘇梗、香附順利氣機(jī)，吳茱萸、黃連辛苦通降，使中焦健運(yùn)，飲邪滌除，方獲顯效。這種寓消于補(bǔ)，寄降于升的治療手段，對(duì)于恢復(fù)脾胃的升清降濁功能是可靠的。當(dāng)然，上逆與下垂皆為氣機(jī)失常之態(tài)，潛降與升提都要適可而止，太過(guò)便從—極端走向另一極端，所以服藥10劑諸癥解除后，便以芳香醒牌、補(bǔ)中化痰之香砂六君子丸以善后。