摘　要:本文以《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》中所記載的消渴病案進(jìn)行整理分析,揭示了古代醫(yī)家已充分認(rèn)識(shí)到消渴病多發(fā)生于中老年人,尤其是從事非體力勞動(dòng)的人群;對(duì)于消渴病的致病因素,古代醫(yī)家認(rèn)為過食膏粱厚味、酒色無憚、焦勞苦思等均與消渴病的發(fā)生有密切的關(guān)系,尤其是重視過度房勞這一致病因素在消渴發(fā)病的影響。在治療用藥上以甘苦瀉熱、溫腎通陽為主要原則治療消渴病取得了較好的臨床效果,這一
治療思路可為當(dāng)今治療DM 提供借鑒。

     關(guān)鍵詞:消渴病;醫(yī)案;糖尿病

　　消渴病為中醫(yī)內(nèi)科常見病、多發(fā)病,臨床以多飲、多食、多尿、消瘦為主要表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病(diabetesmellitus ,簡(jiǎn)稱DM) 即屬此病的范疇。古代醫(yī)家對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)、診斷和治療,大多分散記載在歷代醫(yī)著和臨證醫(yī)案中,其中尤以醫(yī)案的記載較為具體詳實(shí)。本文即以《名醫(yī)類案》[ 1 ]和《續(xù)名醫(yī)類案》[ 2 ]中所記載的消渴病案進(jìn)行整理分析,以期揭示古代醫(yī)家對(duì)消渴病的臨床辨治規(guī)律,為當(dāng)今DM 的治療提供借鑒。

1 　醫(yī)案選擇

《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》中共記載消渴病醫(yī)案39 例,涉及醫(yī)家19 人,包括金元醫(yī)家李東垣、張子和、劉完素、朱丹溪、滑伯仁,明清著名醫(yī)家汪石山、薛立齋、孫一奎、陸祖愚、陸?zhàn)B愚、廖仲淳、張景岳、喻嘉言等。

2 　病案分析

通過對(duì)《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》中所記載的39例消渴病案的統(tǒng)計(jì)分析,可見古代醫(yī)家對(duì)于消渴病的發(fā)病、治療、用藥已有較深入的認(rèn)識(shí)和臨床辨治體會(huì),分述如下:

211 　患病人群　《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》記載的39例消渴醫(yī)案中,有9 例記載了患者的年齡,多為4 旬或5旬。有9 例消渴病案中提及了患者的身份, 如李東垣治療“順德安撫”張?jiān)欧?陸?zhàn)B愚治“兩廣制府”陳公;張路玉治“太學(xué)”趙學(xué)訪;方勺治“提點(diǎn)鑄錢朝奉郎”黃沔;“牙行”邵渭賓等,上述患者均為古代的達(dá)官顯貴之人,正所謂張景岳在《景岳全書·雜證謨·消渴》中所載“消渴病,皆富貴人病之,而貧賤者少有也”。由此可見,消渴病古代的患病人群多發(fā)生在中老年人,且尤以生活安逸的非體力勞動(dòng)者發(fā)病率高,這一認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2 型DM 流行病學(xué)的研究結(jié)果基本一致。

212 　致病因素　在消渴病案中記載的致病因素有“飲食厚味”、“豪飲嗜酒”、“案牘積勞”、“酒色無憚”等。

①膏粱厚味:古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)到飲食結(jié)構(gòu)與消渴病的發(fā)生密切相關(guān),早在《素問·奇病論》中即指出“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。現(xiàn)代研究也已證實(shí),其飲食中攝取總熱量、脂肪量、蛋白量愈多,糖尿病發(fā)生率愈高,若飲食中碳水化合物主要為精致面粉和精致蔗糖,也促使糖尿病的發(fā)生率升高[ 3 ] 。

②酒色無憚:在消渴病案中,有5 例醫(yī)案中提到了過度飲酒和過度房勞為其致病因素,表明古代醫(yī)家認(rèn)為嗜酒及過度房勞是導(dǎo)致消渴病發(fā)生的一個(gè)重要因素。其發(fā)病正如朱丹溪在《丹溪心法·消渴》中所述“人惟淫欲恣情,酒面無節(jié), 于是炎火上熏,臟腑生熱,燥熱熾盛,津液干焦,渴飲水漿而不能自禁”而患消渴病。目前也有證據(jù)表明,大量酗酒可造成導(dǎo)致胰島素?cái)?shù)目下降,或降低組織對(duì)葡萄糖的攝取等;但過度房勞與DM 發(fā)病的相
關(guān)性目前尚無證據(jù)支持,提示我們?cè)贒M 的發(fā)病中不應(yīng)忽視過度房勞這一致病因素。

③焦勞苦思:消渴醫(yī)案中也多處記載了“案牘積勞”、“憂慮多思”是引起消渴發(fā)病的重要因素。唐代的王燾在其所著《外臺(tái)秘要》中即指出“消渴病人,悲哀憔悴傷也”。《醫(yī)書匯通集成》中亦認(rèn)為“消渴病人,不減滋味,不戒嗜欲,不節(jié)喜怒,雖愈而可以復(fù)作”?，F(xiàn)代研究表明,人體在高度緊張狀態(tài)下,通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用,使肝糖元分解,增加糖元異生,減少肝糖元合成,致使血糖升高,促發(fā)或加重糖尿病。由此提示我們應(yīng)重視心理、社會(huì)因素對(duì)DM 發(fā)生的影響。

213 　遣方用藥　通過對(duì)39 例消渴病案中記載的處方用藥用藥原則如下:
①甘苦瀉熱,以甘瀉之:在39 例醫(yī)案所記載的處方用藥中,以人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地等甘味藥的使用頻次為最高,其次是黃連、黃柏苦味藥。應(yīng)用這一組方原則的代表醫(yī)案為“李東垣治順德安撫張?jiān)欧颉币焕?。李氏認(rèn)為,消渴的病機(jī)為燥熱氣勝,熱傷氣,氣傷則無潤(rùn),遵《內(nèi)經(jīng)》中“熱淫所勝,治以甘苦,以甘瀉之”及“火位之主,其瀉以甘”的原則,故用人參、石膏、甘草類甘寒藥折熱補(bǔ)氣;滋水之源,以鎮(zhèn)陽光,用知母、黃柏類苦寒藥瀉熱補(bǔ)水;腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之,則又用杏仁、白芷、佩蘭等諸辛升發(fā)之品,化氣以行津液而達(dá)到潤(rùn)燥的目的。明代著名醫(yī)家汪石山亦遵此法組方治療婦女消渴病,以人參、黃芪甘溫助脾,麥冬、白術(shù)、知母甘寒潤(rùn)燥,黃柏苦寒瀉熱,水煎服后病除,其效頗佳。

　②溫腎通陽,重在補(bǔ)腎:在39 例消渴醫(yī)案中,7 位醫(yī)家應(yīng)用八味丸加減治療消渴病及其并發(fā)癥,所涉及的全部用藥亦以歸腎經(jīng)的頻次為最多,其次是肝經(jīng)。從張景岳、薛立齋、孫一奎等所診消渴病醫(yī)案即可窺見,溫腎通陽乃治療消渴之根本大法,重在溫補(bǔ)下焦。遵《內(nèi)經(jīng)》中“陽所從陰而亟輕也之論”腎為先天之本,藏真陰而寓真陽,主宰津液的輸布、排泄,維持體內(nèi)津液代謝的平衡。腎中精氣不足,津液化生無源,病人表現(xiàn)為上部口渴而多飲;下元不足,固攝無力而出現(xiàn)小便無以約束而頻多。因此治療上以補(bǔ)腎益精,助陽生津?yàn)橹饕瓌t,藥物多選熟地、益智仁、杜仲、肉蓯蓉、肉桂等。正如明代著名醫(yī)家張介賓所推崇的“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,陽得陰助則生化無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,陰得陽助,則泉源不竭。”典型案例為“陸?zhàn)B愚治兩廣制府陳公”一例,應(yīng)用八味丸加益智仁,煎人參膏糊丸,大補(bǔ)下元,使腎陽充足,生化有源,數(shù)日后尿少,十日后尿如常,但口渴不減,以升麻、人參、黃芪煎湯送丸藥,數(shù)服后口渴頓止,諸癥全安。

3 　小　結(jié)

《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》為明清時(shí)代以前著名醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。通過對(duì)其中消渴病案的分析,揭示了古代醫(yī)家已充分認(rèn)識(shí)到消渴病多發(fā)生于中老年人,尤其是從事非體力勞動(dòng)的人群,對(duì)于消渴病的致病因素,古代醫(yī)家認(rèn)為過食膏粱厚味、酒色無憚、焦勞苦思等均與消渴病的發(fā)生有密切的關(guān)系,尤其是重視過度房勞這一致病因素在消渴發(fā)病中的影響。治療用藥上以甘苦瀉熱、溫腎通陽為主要原則治療消渴病取得了較好的臨床效果,這一治療思路可為當(dāng)今治療DM 提供借鑒。