關(guān)鍵詞：心力衰竭    心梗    心肌肥厚
1 心衰的中醫(yī)研究
1.1 心衰的中醫(yī)病因病機(jī)研究
    漢子江認(rèn)為心衰之本為心腎陽虛，瘀血、水停等則是在虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理結(jié)果。唐蜀華認(rèn)為心之氣陽虧虛為本，血瘀、水飲為標(biāo)，心衰主要沿循氣陽虧虛←→瘀血阻滯←→水飲停蓄←→氣陰虧虛的螺旋式發(fā)展演變規(guī)律。郭維琴認(rèn)為氣虛血瘀、陽虛水泛是心衰最主要的病機(jī)，心氣虛、心陽虛是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)。毛春燕認(rèn)為本病心、肺、脾、腎虛衰是本，濕濁瘀血內(nèi)停為標(biāo)，外邪引動(dòng)為誘因。吳勉華在總結(jié)周仲瑛教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出陰陽兩虛、心脈瘀滯是心衰的基本病機(jī)，但總以陽虛為主，兼有陰虛。黃平東從病、證候、病機(jī)、辨治等方面較系統(tǒng)地回顧中醫(yī)古籍中與心衰相關(guān)的論述，肯定心衰的病機(jī)為心氣虛—血瘀—水?！ㄐ模╆柼摚ㄐ臍馓摷又兀?。王雁翔認(rèn)為瘀血水停雖繼發(fā)于陽氣虧虛，一旦形成則可進(jìn)一步損害陽氣，從而形成因虛致實(shí)，因?qū)嵏摰膼盒圆±硌h(huán)。宋耀鴻認(rèn)為充血性心力衰竭發(fā)病多為各種原發(fā)病直接或間接損傷心體（陰），進(jìn)而影響心主血的功能，病理發(fā)展始則多為氣陰兩虛，心營不暢，進(jìn)而氣虛陽衰，或陰損及陽，而致陰陽兩虛，心脈瘀滯，成為心衰的病理生理基礎(chǔ)，且尤以心陽（氣）虧虛，心臟鼓動(dòng)減弱，營運(yùn)無力為其病理變化的主要方面。李瑞等認(rèn)為心腎氣虛是心衰發(fā)生的基礎(chǔ)，且伴隨著心衰的整個(gè)過程，瘀血與水腫均為心腎氣虛的病理產(chǎn)物。馬艷東等認(rèn)為心衰的發(fā)病部位在胸，涉及臟腑，主要是心肺兩臟，肺氣不足、血脈瘀滯是心衰的主要病機(jī)。張萬義等通過中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于宗氣學(xué)說的探討，認(rèn)為宗氣下陷是老年心衰的重要病機(jī)。楊積武認(rèn)為心腎陽（氣）虛是心衰的主要病理基礎(chǔ)，血瘀水停是心衰的發(fā)病關(guān)鍵。關(guān)繼華認(rèn)為心腎陽虛是心衰的主要病因病機(jī)，氣虛血瘀是心衰的主要病理改變，悸腫咳喘是心衰的主要臨床表現(xiàn)。孫藝英等認(rèn)為心衰的基本病機(jī)變化過程沿著氣陰兩虧—?dú)馓撗觥哪I陽虛三個(gè)基本階段漸次發(fā)展，輕度心衰以氣陰兩虛為主，兼夾雜證較少；晚期重度心衰以陽氣虛竭為主，多合并瘀血痰證；中期中度心衰為心陰虛向心陽虛轉(zhuǎn)化的過渡階段，兼夾證由少變多，由輕變重。趙小明等認(rèn)為心氣虛是充血性心力衰竭的始動(dòng)因素，氣陽虛衰是充血性心力衰竭的根本病機(jī)。由上可知，心衰氣虛陽微，血滯水停，病位以心為主，并涉及肺、腎、脾、肝等其他臟腑，證屬本虛標(biāo)實(shí)。
1.2 心衰的中醫(yī)辨證論治 
    李介鳴根據(jù)臨床常見證候?qū)⒈静〈篌w分為三型：氣陰兩虛、血脈不和，治以益氣養(yǎng)陰、和血通脈；脾腎陽虛、水濕泛濫，治以溫陽行水；肺腎兩虛、水濕上泛，治以溫補(bǔ)肺腎、納氣平喘。王素琴根據(jù)患者體質(zhì)不同并結(jié)合心悸、喘證、水腫、積聚的病因病機(jī)，將心衰分為氣虛血瘀型、氣虛陽虛型、水泛心肺型、氣陰兩虛型、氣血兩虛型，以益氣活血、溫陽化飲為基礎(chǔ)，基本用藥為黨參、丹參、澤蘭、北五加皮、半夏等，隨證加減。黃永生則通過辨急性與慢性、辨誘因、辨標(biāo)本盛衰，將本病分為六型：氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陰陽俱虛證、陽虛水泛證、陽衰氣脫證和陰竭陽脫證，基本治法為益氣溫陽，化瘀利水。陳鼎祺在治療時(shí)多以益氣溫陽利水為治，并認(rèn)為在本病后期水腫明顯，中西利尿劑疊進(jìn)，加之溫陽藥的使用，使得陰津更傷，故常選用生脈散加味治療。楊蕊琳認(rèn)為，心衰主要病機(jī)為氣滯血瘀，治宜活血化瘀，以桃紅四物湯為基本方加減：氣滯血瘀、陽虛水泛者主方去生地黃，加熟地黃、熟附片、炒白術(shù)、茯苓、豬苓、生姜；氣滯血瘀、氣陰兩虛者主方加西洋參、麥冬、茯苓、澤瀉；氣滯血瘀、陰陽兩虧者主方加炙甘草、肉桂、阿膠、麥冬、大棗；氣滯血瘀、陰虛陽亢者主方加龜甲、阿膠、煅龍骨、杜仲、牛膝。劉建民等將本病分為五型：心氣虛型治以補(bǔ)益心氣，方用生脈散加減；氣陰兩虛型治以氣陰雙補(bǔ)，方用自擬寧心湯；心腎陽虛型治以溫補(bǔ)心腎，方用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減；氣虛血瘀型治以益氣活血化瘀，方用補(bǔ)陽還五湯加減；痰濁內(nèi)阻型治以利濕化痰，方用二陳湯加減。謝樂將本病分為三型：氣陰兩虛型方用炙甘草湯合血府逐瘀湯，去生地黃、火麻仁、大棗、桔梗；陰虛血瘀型方用真武湯合血府逐瘀湯加減；風(fēng)痰阻滯型方用瓜蔞薤白半夏湯和血府逐瘀湯加減。馬中夫等以心衰作為中醫(yī)診斷的病名，并規(guī)范其證型，提出左心衰為心氣虛證、心氣陰兩虛證、心陽虛肺瘀血證；右心衰分為心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證、血瘀水瘀證、胃腸血瘀證；全心衰為心陽暴脫綜合征。樸勇洙等將心衰分為心陽不足、痰瘀互結(jié)、痰濁蘊(yùn)阻、氣陰兩虛、陽虛水泛、血脈瘀阻、陰竭陽脫等7型。楊培君等將其分為心氣陰虛證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、心陽虛脫證。馬術(shù)明將該病臨床常見證型分為4型：心肺氣虛型、心氣陰虧型、本虛標(biāo)實(shí)型、心腎陽虛型。黃平東等通過對(duì)120例心衰患者的治療研究發(fā)現(xiàn)，常見證型依次為氣虛血瘀、氣虛血瘀水停、陽氣虛血瘀水停和陽氣虛血瘀。連林芳治療心衰分為4型：心肺虧虛、痰濁壅阻型，本證見于肺心病或風(fēng)心病以右心衰為主的患者，治宜遵“急則治其標(biāo)”的原則，先燥濕化痰，方用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減，偏于痰熱者可用清氣化痰丸或麻杏石甘湯以清熱，待咳喘減輕后再補(bǔ)益心肺，方用保元湯或升脈散加減；心脾兩虧、氣血不足型，此證多見于久治不愈，脾胃虛弱之人，方用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減；心腎陽虛、飲邪上泛型，治宜溫補(bǔ)心腎，化氣行水，方用真武湯加減；心肝同病、濕瘀互結(jié)型，常見于久患心病，方用四逆散、桃紅四物湯合苓桂術(shù)甘湯加減。韓勇將其分為：氣陰兩虛者生脈飲加減，心血瘀阻者丹參飲加減，痰濁壅塞者瓜蔞薤白半夏湯或溫膽湯加減，痰瘀交阻者瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減，水飲凌心者苓桂術(shù)甘湯或真武湯加減。
1.3 心衰的中醫(yī)臨床研究 
    洪永敦等選擇70例心衰患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和中藥治療組（在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上），觀察益氣溫陽活血利水中藥對(duì)心衰患者血漿內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）的影響；結(jié)果顯示，心衰患者血漿ET、NO水平均顯著高于正常對(duì)照組，兩組治療后血漿ET、NO均明顯下降，且中藥治療組下降更為顯著。吳紅金等觀察了參脈注射液對(duì)心衰患者血漿神經(jīng)肽Y（NPY）、ET 和心鈉素（ANP）的影響；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心衰患者血漿NPY、ET和ANP水平明顯高于健康人，治療后以上指標(biāo)均顯著下降，認(rèn)為參脈注射液不僅能改善心衰患者的心臟功能，還可以影響心衰患者的神經(jīng)內(nèi)分泌活性。安海英等將49例心衰患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用益氣溫陽、活血利水法治療，對(duì)照組服用開搏通；結(jié)果顯示，兩組治療后血漿血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、ANP、ET、NO水平降低，組間比較差異無顯著性（P＞0.05），得出結(jié)論：益氣溫陽、活血利水法對(duì)心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑部分相似，有可能改善心衰患者的心室重構(gòu)。周仲瑛等用養(yǎng)心通脈合劑及西藥綜合治療心衰，觀察治療組與對(duì)照組患者心臟功能、臨床癥狀體征及藥物安全性等指標(biāo)，結(jié)果顯示：養(yǎng)心通脈合劑臨床近期治愈率、顯效率、總有效率優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)于改善患者臨床癥狀、體征和心臟功能等方面治療組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組；故認(rèn)為充血性心力衰竭的治療應(yīng)以益陰助陽、活血通脈為基本大法。黃衍壽等采用隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照方法，用保心康治療氣陽虛型心衰，觀察治療組和安慰劑組患者的中醫(yī)證候及西醫(yī)癥狀、體征、心功能分級(jí)和血液流變學(xué)、血脂、血?dú)夥治?、心胸比率、心電圖等指標(biāo)，結(jié)果顯示：保心康的中醫(yī)證候總有效率為87.8％，證候積分下降，心衰積分降低，心衰積分總有效率為76.7％，心功能療效總有效率為81.1％，血液流變學(xué)指標(biāo)改善，以上指標(biāo)與安慰劑對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。譚輝等研究大黃治療重度心衰的作用，結(jié)果表明患者丙二醛、心衰Baneck評(píng)分均明顯降低，提示大黃可通過抗氧化作用、清除自由基等機(jī)制改善心功能。劉金民等以健心湯治療心衰患者后發(fā)現(xiàn)，患者血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6下降水平較對(duì)照組顯著，心功能測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末容積、左房內(nèi)徑改善程度亦較對(duì)照組更佳；認(rèn)為健心湯可能通過調(diào)控血清細(xì)胞因子的水平，起到防止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心功能的作用。賀澤龍等在用參附注射液治療心衰患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療組在LVEF、LVEDV、心率、左室收縮末容積等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化上較對(duì)照組有顯著性差異，揭示參附注射液可用作收縮功能不全性心衰治療的有效藥物應(yīng)用于臨床。張振琪以益氣活血為法治療本病，處方：黃芪、丹參、北沙參各30g，赤芍12g，茯苓15g；水腫甚者加車前子、澤瀉；氣陰兩虛者加麥冬、五味子；舌質(zhì)紫黯者加桃仁。對(duì)照組用地高辛0.125～0.25mg，口服，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。張峰采用溫陽利水法治療本病，處方：黃芪、砂仁、炙甘草各10g，丹參、茯苓、桂枝、焦白術(shù)、知母各30g，當(dāng)歸15g，升麻、柴胡、桔梗各6g，隨癥加減，水煎服，日1劑，結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，7天為1個(gè)療程；兩個(gè)療程后，顯效26例，有效17例，無效3例，總有效率93.48％。吳素琴采用生脈注射液、黃芪注射液聯(lián)用治療心衰60例，結(jié)果治療組臨床心功能改善顯效率及總有效率分別為31.66 ％和81.66 ％，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）；兩組治療后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和收縮末期容積（ESV）較治療前有明顯改善（P＜0.05，P＜0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。宗武三用溫陽瀉肺逐水法治療難治性心衰42例，處方：太子參、茯苓、車前子、牛膝各15g，麥冬、制附子（先煎）、赤芍、桃仁、枳殼、柴胡、桔梗、當(dāng)歸、川芎各10g，葶藶子、桑白皮各20g，澤蘭30g。心陽虛加桂枝、淫羊藿、鹿角膠，氣陰兩虛用生脈散，左心衰重用瀉肺藥，右心衰重用活血利水藥五苓散，全心衰加黃芪、黨參，心衰在舒張期重用活血化瘀藥，在收縮期重用四君子湯加黃芪，痰喘甚加瓜蔞、半夏，小便不利加澤瀉、豬苓，4周為1個(gè)療程；同時(shí)并用洋地黃及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥，并停減強(qiáng)心利尿劑藥量。結(jié)果顯效19例，有效21例，無效2例，總有效率95.24 ％。張萬義等自擬升補(bǔ)宗氣湯（黨參20g，炙麻黃20g，知母6g，升麻10g，桔梗10g，當(dāng)歸15g，川芎15g）治療心衰46例，結(jié)果治療組顯效率73.9 ％，有效率19.6 ％，總有效率93.15 ％；對(duì)照組分別為50.0 ％、33.5 ％、83.3 ％，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。心功能變化方面，兩組治療后SV、SVI、CI、EF與治療前比較，差異有顯著性（P＜0.05）。張成山等以益氣活血法治療本病（紫菀、生地、當(dāng)歸、半夏、山楂各10g，人參（先煎）、炙甘草各9g，桑白皮、丹參各12g，黃芪20g，白術(shù)、茯苓各15g），隨癥加減，水煎服，日1劑。兩組均給予常規(guī)抗感染、強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張血管、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂及吸氧治療，結(jié)果治療組總有效率為95.4％，對(duì)照組為65％（P＜0.01），提示本方具有益氣活血、強(qiáng)心利水的功效。郝燕梅用苓桂術(shù)甘湯加味配合西藥治療氣陰兩虛型心衰40例，設(shè)對(duì)照組40例，2組均予常規(guī)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等基礎(chǔ)治療，7天為1個(gè)療程。結(jié)果治療后兩組心功能Ⅰ級(jí)者各10例，Ⅱ級(jí)者分別為20例、14例，Ⅲ級(jí)者分別為10例、16例。心功能兩組治療前后自身及治療后組間比較均有顯著性差異（P＜0.05）。方芳采用溫陽利水法治療本病，處方：熟附子（先煎）、桂枝、淫羊藿、豬苓、茯苓、澤瀉各15g，黃芪、葶藶子、玉竹各30g，益母草18g，紅花6g，香附9g，水煎服，日1劑。對(duì)照組38例，用地高辛0.125～0.25mg頓服，兩組均用氫氯噻嗪12.5～50mg，口服，培哚普利2～8mg，口服，10天為1個(gè)療程。2個(gè)療程后，兩組分別顯效12例、8例，有效24例、17例，無效5例、13例，總有效率分別為87.8 ％、65.79％，兩組間比較有顯著性差異（P＜0.01）。
1.4 心衰的中醫(yī)實(shí)驗(yàn)研究 
    陳金星等采用左冠脈結(jié)扎術(shù)致心梗后心衰大鼠模型，觀察了相同種類活血益氣藥的不同劑量配伍對(duì)心衰大鼠心臟系數(shù)及功能的影響，發(fā)現(xiàn)活血益氣藥可以改善心梗后心衰模型大鼠的心臟系數(shù)及功能，并且方劑組成中使用較多量的活血藥（活血藥／益氣藥為75％／50％）能較明顯改善心衰大鼠的心臟系數(shù)。王振濤等采用心梗后左心衰大鼠動(dòng)物模型，比較觀察活血注射液和益氣注射液對(duì)心梗后左心衰大鼠心臟形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)及膠原成分、心臟濕重／體重、左心腔面積、心梗區(qū)左室壁變薄比、單位面積內(nèi)心肌細(xì)胞核數(shù)等指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示活血、益氣注射液組較模型組心梗健存區(qū)心肌細(xì)胞周圍膠原組織明顯減少，心臟濕重／體重比值變?。≒＜0.05），單位面積內(nèi)心肌細(xì)胞核數(shù)明顯增多（P＜0.05），左心腔面積明顯縮小（P＜0.05）；從心臟組織形態(tài)學(xué)角度，證明了活血藥與益氣藥都有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用。王振濤等還探討了活血注射液對(duì)心梗后心衰大鼠心肌細(xì)胞凋亡及Bax、Bcl22蛋白表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)活血注射液可以抑制心梗后心衰大鼠心肌細(xì)胞凋亡，下調(diào)Bax蛋白表達(dá)，上調(diào)Bcl22蛋白表達(dá)，認(rèn)為這可能是其改善心衰動(dòng)物血流動(dòng)力學(xué)，抑制左室重構(gòu)的細(xì)胞分子機(jī)制之一 。陳曉虎等觀察了強(qiáng)心合劑對(duì)尾靜脈注射鹽酸阿霉素制備心肌病性心衰大鼠模型的血流動(dòng)力學(xué)、血漿ANP的影響，顯示強(qiáng)心合劑能改善心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，提高左室內(nèi)壓峰值（LVSP），降低左室舒張末期壓（LVEDP），減少血漿ANP含量，降低肺、肝重量指數(shù)，且作用效應(yīng)以中藥大劑量組最為明顯。蔡輝等采用實(shí)驗(yàn)性腹主動(dòng)脈狹窄大鼠模型，觀察心衰大鼠左室心肌組織和血漿AngⅡ的改變及鹿角方的作用，發(fā)現(xiàn)模型組左室重量指數(shù)（LVMI）、血漿和心肌AngⅡ均較假手術(shù)組明顯升高，而鹿角方組以上指標(biāo)均較模型組顯著下降，認(rèn)為鹿角方治療心衰的療效可能與本方降低心肌與循環(huán)AngⅡ、逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用有關(guān)。孫金明等觀察了發(fā)生心衰的實(shí)驗(yàn)性高血壓大鼠（EHR2F組）和同期未發(fā)生心衰的實(shí)驗(yàn)性高血壓大鼠（EHR2NF 組）的心肌細(xì)胞凋亡狀況，并測(cè)定了EHR2F組、EHR2NF組以及對(duì)照組外周血及心腔內(nèi)血中的去甲腎上腺素（NE）含量，結(jié)果顯示，對(duì)照組心肌中未發(fā)現(xiàn)有心肌細(xì)胞凋亡，而EHR2F組和EHR2NF組均有心肌細(xì)胞凋亡發(fā)生，但心衰組心肌細(xì)胞凋亡的數(shù)目明顯高于對(duì)照組，EHR2F組大鼠外周及心內(nèi)血的NE水平明顯高于EHR2NF組，并且其心內(nèi)血的NE水平明顯高于其外周血的NE水平，提示心肌細(xì)胞凋亡可能是心臟由代償性心肌肥厚向心衰轉(zhuǎn)變過程中的重要機(jī)制，心衰的發(fā)生與交感神經(jīng)特別是心肌局部交感神經(jīng)過度激活可能有密切關(guān)系。趙英強(qiáng)等采用腹主動(dòng)脈縮窄術(shù)復(fù)制大鼠模型，用原位凋亡檢測(cè)方法及電鏡觀察各組心肌細(xì)胞凋亡的情況，研究強(qiáng)心沖劑對(duì)心衰大鼠心肌細(xì)胞凋亡的影響。結(jié)果顯示正常對(duì)照組大鼠心肌無細(xì)胞凋亡，模型組凋亡明顯；強(qiáng)心沖劑能明顯改善凋亡，與卡托普利作用相當(dāng)。杜麗等觀察加味真武湯對(duì)心衰少陰病陽虛水停證兔心肌細(xì)胞凋亡的影響，結(jié)果表明加味真武湯可明顯抑制兔心肌細(xì)胞凋亡，提示加味真武湯對(duì)心衰心肌細(xì)胞凋亡的抑制作用可能是其發(fā)揮治療作用的機(jī)制之一。孫蘭軍等觀察強(qiáng)心沖劑對(duì)心衰大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌水平的影響，結(jié)果表明強(qiáng)心沖劑組AngⅡ水平明顯低于模型組，提示強(qiáng)心沖劑能抑制AngⅡ活性，改善心功能，改善心衰癥狀，降低死亡率。
2 小結(jié) 
    綜上所述，近年來通過對(duì)中醫(yī)藥治療充血性心力衰竭的作用機(jī)制研究顯示，中醫(yī)藥可通過抑制心肌重構(gòu)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)控細(xì)胞因子、調(diào)控凋亡基因抑制心肌細(xì)胞凋亡、改善血液流變性和血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)免疫功能等作用機(jī)制而改善心功能，防止心衰惡化。隨著臨床、實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，中醫(yī)藥在增強(qiáng)療效、改善癥狀、提高生存質(zhì)量、避免不良反應(yīng)等方面顯示出優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)對(duì)心衰辨證分型、臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，臨床研究的樣本數(shù)也較小，許多療法、方藥的可重復(fù)性差，前瞻性、多中心、大樣本對(duì)照研究及病因病機(jī)等方面的研究鮮見。今后，隨著分子生物學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，宜運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念探討中醫(yī)藥治療心衰的機(jī)制，為臨床用藥提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)，使中醫(yī)藥防治心衰達(dá)到更高的水平。
參 考 文 獻(xiàn) 
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