作者：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 黃峻 來源：中華醫(yī)學信息導報

　　中國心力衰竭指南2014（新指南）內(nèi)容包括心力衰竭（心衰）的檢查和診斷、慢性和急性心衰的各種類型及治療、心衰綜合管理、康復訓練和隨訪。治療中包含藥物治療和非藥物的器械治療，以及心衰基本病因、常見伴發(fā)疾病以及合并癥的評估和處理等。新指南反映了該領(lǐng)域研究的新進展和新成果，又吸取了許多中國醫(yī)師的經(jīng)驗與研究結(jié)果，具有鮮明的中國特色。

　　一、積極推薦應(yīng)用心衰生物學標志物利鈉肽BNP/NT-proBNP

　　新指南將血漿B型利鈉肽（BNP）/N端B型利鈉肽原（NT-proBNP）與心電圖、二維超聲心動圖及多普勒超聲、肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查項目。主要用于：

　?。?）用于急性心衰評估。NT-proBNP＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml為排除急性心衰切點。對可疑患者，可用于鑒別氣急的癥狀為心原性或肺原性。

　　（2）用于慢性心衰評估：診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP＜100 pg/ml不支持診斷）。

　　（3）危險分層和預后評估：BNP/NT-proBNP對評估急性失代償性心衰患者生存率有一定預測價值，其水平顯著或持續(xù)升者屬高危人群，預后較差。

　　（4）指導臨床治療：與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30％，表明治療奏效。

　　二、舒張性心衰的診斷標準

　　新指南將慢性收縮性心衰和舒張性心衰重新命名為射血分數(shù)降低性心衰（HFrEF）和射血分數(shù)保存性心衰（HFpEF）。前者診斷標準未變，新指南更新了HFpEF的診斷標準，要點如下：

　　（1）主要臨床表現(xiàn)為：①有典型的心衰癥狀和體征；②左心射血分數(shù)（LVEF）正?；蜉p度下降（≥45％）且心臟（尤其左心室）大小正常；③有結(jié)構(gòu)性心臟病改變（如左房增大或左室肥厚）和/或超聲心動圖檢查有舒張功能障礙的證據(jù)，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等。

　?。?）符合本病的流行病學和人口學特點：大多為老年人，主要病因為高血壓或有高血壓史，多見于女性，部分患者伴糖尿病、心房顫動、肥胖或代謝綜合征等。

　　（3）BNP/NT-proBNP測定值輕至中度升高，或至少在“灰色區(qū)域”。

　　三、新指南推薦的藥物

　　（1）可改善預后的藥物：適用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；②β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；③醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；④血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）（Ⅰ，A）。

　　（2）可改善癥狀的藥物：推薦應(yīng)用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：①利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。②地高辛（Ⅱa，B）。

　?。?）可能有害而不予推薦的藥物：①噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化；②大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；③非甾體類抗炎劑（NSAIDs）和環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑，可導致水鈉潴留，使心衰惡化，并損害腎功能；④ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥的風險。

　　1、推薦單純降低心率的藥物伊伐布雷定

　　該藥可顯著降低HFrEF患者的再住院率，新指南推薦應(yīng)用的適應(yīng)證為已使用循證劑量的ACEI或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑后仍有癥狀，且靜息竇性心率≥70次/min的患者（Ⅱa，B），或代替不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標。

　　2、擴大了醛固酮拮抗劑應(yīng)用的適用人群

　　新指南推薦用于適用人群從NYHAⅢ～Ⅳ級擴大至Ⅱ級患者（Ⅰa、A），建議應(yīng)用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑后，應(yīng)盡早加用醛固酮拮抗劑，只要沒有禁忌證（估計肌酐清除率＜30 ml/L和血鉀＞5mmol/L）。

　　3、ARB的用法和地位

　　新指南明確ARB不是首先推薦的藥物，而是用于替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑后仍有癥狀，而醛固酮拮抗劑又不能耐受時加用，以替代醛固酮拮抗劑。雖然各種ARB均可采用，但氯沙坦、纈沙坦和坎地沙坦這3種有較充分的降低病死率的證據(jù)。ARB并非絕對不能與ACEI合用，但須謹慎和加以限制，因兩者合用會明顯使血鉀、血肌酐水平升高，以及增加腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

　　4、關(guān)于地高辛的臨床應(yīng)用

　　地高辛適用于：

　?。?）慢性收縮性心衰已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀、心功能Ⅱ～Ⅲ級患者（Ⅱa，B）；

　?。?）伴快速心室率的心房顫動患者尤為適合；

　?。?）對血壓偏低者可考慮早期應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療；

　?。?）已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級、HFpEF心衰患者均不宜應(yīng)用。

　　四、新指南擴大了CRT的適用人群

　　NYHAⅡ級心衰患者也可采用心臟同步治療（CRT）。新指南列出對CRT的主要推薦為：有左束支傳導阻滯（LBBB）并伴顯著心室激動不同步現(xiàn)象的患者。一是NYHAⅡ級患者心電圖上QRS波時間要＞150 ms，無論是否存在LBBB；二是NYHAⅢ～Ⅳ級患者QRS波時間伴LBBB人群應(yīng)＞130 ms，非LBBB必須＞150 ms；三是僅限于竇性心律患者；四是要求決策前必須有3～6個月規(guī)范的藥物治療期，在優(yōu)化治療后再評估LVEF、NYHA 分級，以及患者心功能狀態(tài)及生存狀況，并需都達到相應(yīng)的標準。

　　五、冠狀動脈血運重建術(shù)

　　心衰合并冠心病的處理，強調(diào)基本病因為冠心病的心衰患者，應(yīng)接受冠狀動脈血運重建術(shù)。對慢性心衰合并冠心病者，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）適用于左主干病變（Ⅰ，C）或雙支、三支病變（Ⅰ，B），患者預期壽命應(yīng)＞1年。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）適用于有上述適應(yīng)證，但不宜行外科手術(shù)的患者。無心絞痛或無存活心肌者，不宜作血運重建術(shù)。

　　六、難治性及終末期心衰治療

　　經(jīng)優(yōu)化藥物和器械治療仍處于終末期心衰的患者，如適合心臟移植，推薦置入左室輔助裝置或雙心室輔助裝置（Ⅰ，B）作為過渡。

　　七、急性心衰

　　新指南中該部分內(nèi)容大體上與我國的急性心衰指南（2010年）一致，所作修改包括：

　?。?）設(shè)計了新的治療流程，去除對四肢交換加壓、支氣管解痙劑等的推薦；

　　（2）關(guān)于急性期β受體阻滯劑應(yīng)用，新增關(guān)于靜脈應(yīng)用方法的描述，心衰加重如與β受體阻滯劑無關(guān)則不需停用或減量，出院前宜將劑量上調(diào)；

　?。?）推薦新型利尿劑托伐普坦，可用于常規(guī)利尿劑效果不佳、有低鈉血癥，或伴腎功能損害的患者。