黃師的體質(zhì)學(xué)說是一種解讀經(jīng)方的好方法，但是，再怎么好，也是黃師的東西，如果沒有深入的理解，就很容易弄錯(cuò)。上周六QQ群里就有人提及柴胡劑有被濫用的隱患，也有跟朋友聊起藥證的時(shí)候，覺得加上陰陽寒熱可能更好些?？傊嗅t(yī)哲學(xué)上的陰陽判定，雖有夾雜，但是，卻不失為一種執(zhí)簡(jiǎn)御繁的好辦法。今天重新復(fù)習(xí)桂枝甘草龍牡湯的時(shí)候，這種感覺更加強(qiáng)烈了...

論中本方只有一條：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯 主之。

此條之煩躁，乃為心陽虛甚故也。論中尚有甘草干姜湯之煩躁吐逆、大青龍湯之不汗出而煩躁、干姜附子湯之晝?nèi)諢┰瓴坏妹?、茯苓四逆湯之‘發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁 者’、承氣湯之‘不大便發(fā)熱，繞臍痛煩躁’、梔子豉湯之煩躁不得眠、吳茱萸湯之‘吐利，手足厥冷，煩躁欲死’、小青龍加石膏湯之‘咳逆上氣，煩躁而喘’、桂枝加黃芪湯之黃汗煩躁。寒熱虛實(shí)皆可見也...

《古方選注》曰：桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義取重于龍、牡之固澀。仍標(biāo)之曰桂、甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈。故龍骨、牡蠣之純陰，必須籍桂枝、甘草之清陽，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火、鎮(zhèn)固亡陽之機(jī) 。桂枝甘草與龍骨牡蠣，陽藥與陰藥同用，動(dòng)靜想成。如治療失眠，比單用鎮(zhèn)靜效果好。（《經(jīng)方應(yīng)用與研究》）本方具有潛陽、鎮(zhèn)驚、補(bǔ)心、攝精之作用，用于臨床可治療心悸、虛煩、臟躁、失眠、遺精、陽萎等證，并可治由心陽虛損所引起的其它一些病證。（《經(jīng)方發(fā)揮》）

本方用于心悸、遺精、失眠等癥，若陽虛新病輕者，本方可為一用。若營(yíng)衛(wèi)虛之自汗證，桂枝加龍骨牡蠣湯較佳。《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》中本條目之項(xiàng)部自汗醫(yī)案，在《金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選》之桂枝加龍骨牡蠣湯也出現(xiàn)過，查詢了岳老書中，確為后者。

在網(wǎng)絡(luò)上查詢本方的醫(yī)案的時(shí)候，有兩例醫(yī)案，引起了我的注意：

一則為眼肌痙攣：李某，女，30歲，1986年2月15日診。左眼瞼跳動(dòng)，三月不愈，西醫(yī)診為眼肌痙攣，治而乏效。舌質(zhì)正常，無苔，脈細(xì)而數(shù)，神情煩躁，唇淡口和，溲清便潤(rùn) 。自云病后服螞蟻、全蝎等藥反益劇，此虛風(fēng)妄動(dòng)也。宜靜以制動(dòng)，施以龍牡，今反以蟲類搜之，其氣益張，無怪其投而弗效也。余予仲景桂甘龍牡湯，復(fù)陽寧風(fēng)，并
加白附子引入頭面，2劑而愈?！秲?nèi)經(jīng)》云；“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，神安筋柔，肌不再動(dòng)矣。（《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》）

一則為呃逆 ：黃 ×，男，64歲 。素體虛弱，患胃及十二指腸球部潰瘍 1 余載未愈。于1970年11月，因與鄰里爭(zhēng)吵，是夜 自覺胸脘脹悶，似有氣從胃脘上沖。繼之呃逆聲低，持續(xù)不斷。用圓形木托頂于胃脘，才使呃聲稍緩或暫停。飲食難進(jìn)，夜不安寐，頭暈?zāi)X脹，煩躁難耐，大便溏薄，小便色白量少。舌淡 苔白膩，脈弦細(xì)微數(shù)。經(jīng)地區(qū)醫(yī)院診斷為神經(jīng)性肌痙攣，服中西藥對(duì)癥治療7日，諸證未減。遂會(huì)診，投本方2劑，藥用桂枝 15克、 炙甘 草10克、生龍、牡各 15克，先煎龍、牡20分鐘，再放入桂、甘同煎 。 每劑水煎 3次，合汁200毫升。6小時(shí)服1次，每次50毫升。服藥5次，呃逆明顯減輕，也拿掉木托，雖還發(fā)作，但瞬時(shí)即過，精神轉(zhuǎn)佳，三餐均能進(jìn)食少許，夜可睡 3～ 4小時(shí)，唯仍覺胸中煩悶、脘脹嘈雜。繼用上方，服法同前，又服6劑而愈。（本案醫(yī)家按：但根據(jù)四藥諸多性能及 “心藏神” 、“肝舍魂” 、“后天脾胃難離肝”等臟腑生理、病理的相互關(guān)聯(lián)與影響可知，本方證在心經(jīng)病變的同時(shí)，肝睥功能亦必失常?；鸾倨冉?，則陰血虛而肝陽易亢；復(fù)下致瀉，則睥胃損而中陽不振陽亢心神被擾，脾虛心神失養(yǎng)，無疑加重心經(jīng)主證。方中桂、甘恰能資助中陽，龍、牡兼善平肝潛陽。故治心陽虛證，其義尤深。同時(shí)桂枝辛散溫通、尚寓宣達(dá)通郁之用；牡蠣咸、微寒，又有陰柔肝之能。足見，四藥相伍， 調(diào)肝理脾作用亦甚為重要。筆者所治之證，正取其調(diào)順肝脾、升降氣機(jī)之效。 ）

嘔逆、痙攣二癥，熟悉方證者，很容易想到芍藥甘草湯證。但以上兩案，加粗之癥為陽虛，兼見煩躁等陽浮，故主本方，而非芍藥甘草湯。陰陽虛實(shí)之判，為醫(yī)者可不慎乎？！

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桂枝龍骨牡蠣湯治呃逆嘔吐

例1：

黃某，男，64歲。素體虛弱，患胃及十二指腸球部潰瘍1年余未愈。1970年11月，因與鄰里爭(zhēng)吵，是夜自覺胸脘脹悶，似有氣從胃脘上沖，繼之呃逆聲低，持續(xù)不斷。用圓形木托頂于胃脘，才使呃聲稍緩或暫停。飲食難進(jìn)，夜不安寐，頭暈?zāi)X脹，煩躁難耐，大便溏薄，小便色白量少。舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)微數(shù)。經(jīng)某醫(yī)院診斷為神經(jīng)性膈肌痙攣，服中西藥對(duì)癥治療7日，諸證未減。遂會(huì)診，投以：

桂枝15克，炙甘草l0克，生龍牡各15克。

先煎龍、牡20分鐘，再放入桂、甘同煎。每劑水煎3次，合汁200毫升，6小時(shí)服1次，每次50毫升。

服藥5次，呃逆明顯減輕，也拿掉木托，雖還發(fā)作，但瞬時(shí)即過，精神轉(zhuǎn)佳，三餐均能進(jìn)食少許，夜可睡3～4小時(shí)。唯仍覺胸中煩悶，脘脹嘈雜。繼用上方，服法同前。又服6劑而愈。

例2：

于某，女，66歲。素體健康。于1973年秋，因故與人口角后，一日未食，一夜未眠。翌晨自覺頭昏欲仆，煩悶脘脹，不欲食，強(qiáng)食即吐。遂求醫(yī)，以柴胡等疏肝藥冶之，服藥3次，原疾未愈，反增呃逆，時(shí)發(fā)時(shí)止。呃時(shí)時(shí)伴面部肌肉抽動(dòng)，雙上肘揮舞，時(shí)捶胸嘆息，舌淡苔白，脈沉弦，藥用：

桂技15克，炙甘草5克，生龍牡各30克。煎服法同例一。

2劑服盡，呃逆大減，發(fā)作時(shí)間縮短，面部肌肉抽動(dòng)及上肢揮舞癥狀消失，故食增進(jìn)，食后不吐，但脘脹未除繼服上方，改炙甘草為生甘草又服4劑告愈。

例3：

譚某，女，27歲。素體健康，因婚姻不順而憂思焦慮，常感心煩悸，噯氣食少。于1985年5月，因故與人爭(zhēng)吵，在吵鬧中突發(fā)呃逆，連續(xù)不斷，即送某醫(yī)院，診斷為神經(jīng)性膈肌痙攣。經(jīng)中西藥治療月余，仍時(shí)發(fā)時(shí)止，反復(fù)不愈，6月病情加重，呃聲響亮，猶如吼鳴，呃時(shí)彎腰扭背，甚則奔走，光呼不吸，氣憋難忍，痛苦異常，伴頭脹目眩，心煩不寐，胸脅脹滿，月經(jīng)衍期。舌淡苔白，脈弦數(shù)。投本方3劑，藥用：

桂枝20克，生甘草10克，生龍牡各40克。煎服法同例一。

服藥后即效，呃聲漸緩，間歇時(shí)間延長(zhǎng)，心煩脅脹好轉(zhuǎn)，夜能痊愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

討論：

桂枝甘草龍骨牡蠣湯，意取桂、甘合化以溫通心陽，龍、牡潛鎮(zhèn)安神以翕收浮陽，共奏溫心陽、鎮(zhèn)心神之功。依此宗旨，觀臨床多用治風(fēng)心病，神經(jīng)官能癥等見心悸怔忡，煩躁、自汗等屬心陽虛之病變。但根據(jù)病理的相互關(guān)聯(lián)可知，本方在心經(jīng)病變的同時(shí)，肝脾功能亦必失常。四藥相伍，調(diào)肝理脾作用亦甚為重要。

綜上3例，雖素體有別，癥狀有異，但肝氣逆亂，中焦失和機(jī)理則一，故皆以頑固呃逆為主癥，并伴有不同程度的頭目眩暈，煩躁不安甚或肌肉肢體抽動(dòng)等。每惱怒憂郁，易暗耗肝陰，以致肝氣逆急，肝陽偏亢，肝逆挾胃，則胃失和降而呃逆；肝逆陽亢，則魂不收藏而煩躁：風(fēng)陽升動(dòng)，則上擾清陽而眩暈，甚則引動(dòng)肝風(fēng)而肌肉肢體抽動(dòng)。

《臨證指南》云：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或主咸降，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣”。方中，龍、牡鎮(zhèn)肝逆兼斂陰，桂枝振奮脾陽兼散郁，甘草和胃調(diào)中兼緩急。四藥相合，平肝疏肝和中降逆之功顯著。

臨床上肝胃失和所致之呃逆證頗多，一般習(xí)以降胃疏肝法冶之。但是，肝氣郁滯并非其實(shí)質(zhì)，肝逆氣急、肝陽上亢則是其關(guān)鍵，故以鎮(zhèn)肝降肝和中立法。選藥上應(yīng)避免用柴胡、青皮、半夏等香燥易劫肝陰之品，務(wù)遵“忌剛用柔”這原則，縱觀本方組成，最能體現(xiàn)上述旨意，故對(duì)證用之效如桴鼓。