抑郁癥的中醫(yī)辨證論治

丁元慶 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，教授

古代沒有抑郁癥之名，但從歷代文獻中可以見到許多與本病臨床表現(xiàn)近似的描述，如《傷寒論》和《金匱要略》中記載的多種疾病及其證候與抑郁癥有諸多相似之處，故相關(guān)內(nèi)容散見于郁證、百合病、臟躁、癲證等病證的記載之中。當(dāng)代醫(yī)家則從不同角度闡述各自對抑郁癥病因病機的認識與實踐。 

一、當(dāng)代中醫(yī)治療抑郁癥的方法 

（一）疏肝解郁法 氣郁為諸郁之始，治郁先治氣，調(diào)氣先疏肝。多數(shù)學(xué)者在這一理論的指導(dǎo)下，以疏肝理氣解郁為基本方法，從肝論治抑郁癥，常用方劑如柴胡疏肝散、逍遙散等。 

（二）理氣化痰開郁法 用于痰濁郁閉，清竅蒙蔽之老年人抑郁癥。滌痰湯燥濕化痰，理氣和中，滌痰開竅；常用方劑如半夏厚樸湯行氣散結(jié)，降逆化痰，痰熱證用溫膽湯。

（三）補腎疏肝法 乙癸同源，肝腎互生。腎虛肝郁證，以補腎為主，兼以疏肝解郁，以標本兼治，常用方劑如滋水清肝飲。 

（四）宣陽開郁法 陽氣不達是抑郁癥的基本病機，指出對抑郁癥的治療當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、宣陽開郁為基本方法，同時配伍和營、調(diào)神之法，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、陽氣宣達從而諸證或可愈。治療抑郁癥應(yīng)重視溫通陽氣和溫補陽氣，肝脾之陽氣虛弱，其功能漸衰，因陽氣虛衰，肝用不強，氣不攝血，肝血失調(diào)，肝陽虛弱，肝氣的激發(fā)動力不足，疏泄無力，不能條達氣機，抑郁諸癥勢必加重，此時非溫通、溫補不能宣達。 

（五）調(diào)氣和中法 脾胃為氣機升降的樞紐，脾胃失調(diào)，升降失司，運化無力，從而產(chǎn)生氣郁、痰阻等病理因素以及氣血不足的病機變化；此外，土壅木郁，肝氣不舒，治療應(yīng)當(dāng)調(diào)氣和中，暢利中焦氣機，振奮陽氣，用《溫病條辨》桂枝半夏湯加減。 

（六）利肺治肝法 抑郁癥具有一定的季節(jié)性，秋季是抑郁癥好發(fā)或加重的時間。肺合皮毛，肝主疏泄，五臟以肺應(yīng)秋，肺屬金，金能制木，有學(xué)者介紹臨床用辛溫解表、宣肺平喘的麻黃湯加減調(diào)治肝氣郁結(jié)所致抑郁癥，取得了很好的療效，并指出解表寬中法適用于由外邪而致的氣機郁閉，情志郁結(jié)病。  簡而言之，當(dāng)代醫(yī)家大多將抑郁癥等同于郁證，因而，將抑郁癥的基本病機歸于肝氣郁結(jié)，進而可以發(fā)生肝氣乘脾、肝損及腎，氣滯痰凝、血瘀，因?qū)嵵绿摰炔C變化；治療則以疏肝解郁為中心。柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散、小柴胡湯以及甘麥大棗湯等成為臨床治療抑郁癥常用方劑。 

二、關(guān)于抑郁癥的治療 

（一）宣陽開郁是抑郁癥證治關(guān)鍵 “陽郁神頹”是抑郁癥的基本病機，神形兼病，神病為主，是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)。抑郁癥臨床表現(xiàn)雖然復(fù)雜，不出神形兼病之范圍，并且主要表現(xiàn)為功能活動呈現(xiàn)出抑制性的變化，其中神機頹廢是其特征性的改變。而陽氣郁痹，生發(fā)異常是抑郁癥之病機核心。陽氣郁痹，則生發(fā)之機抑遏，表現(xiàn)為功能活動減弱。功能活動減弱的特征是晝不能精，且至夜則不能寐。進而提出暢達陽氣作為治療抑郁癥的基本方法，通過暢達陽氣以求達到舒暢氣機，鼓舞臟腑氣化，振奮神機，寧神定志之目的。心為陽中之太陽，主血脈，藏神明，又為人身精神心理活動之總司。因此，通陽可以治心，治心可以調(diào)神。 

（二）抑郁癥證治 以《內(nèi)經(jīng)》陽氣理論為指導(dǎo)，應(yīng)用經(jīng)方治療抑郁癥。在《內(nèi)經(jīng)》陽氣理論的指導(dǎo)下，緊密結(jié)合抑郁癥發(fā)病原理，創(chuàng)立宣陽開郁，振奮神機之證治大法，形成抑郁癥證治的基本思路。

1.肝氣郁結(jié)證 精神抑郁，情緒低落，胸脅脹痛，痛無定處，納呆少寐，脘悶噯氣，大便不調(diào)，苔薄白或薄膩，脈弦。治法：疏肝理氣，解郁安神。常用方劑：四逆散合茯苓甘草湯。柴胡15g、白芍15g、枳實12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝12g、川貝母9g、生姜12g、旋覆花12g。

2.氣郁化火證 性情低落，急躁易怒，失眠頭痛，胸脅脹痛，口苦而干或目赤耳鳴，或嘈雜吞酸，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝解郁，瀉火安神。常用方劑：四逆散合梔子豉湯加減。柴胡12g、白芍24g、枳實12g、炙甘草12g、梔子9g、淡豆豉15g、川貝母9g、當(dāng)歸15g、夏枯草15g、郁金15g、生地15g。

3.氣滯血瘀證 精神抑郁，性情急躁，失眠頭痛，健忘或胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)熱或麻痛感，舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。治法：理氣活血，解郁安神。常用方劑：四逆散合三物白散、桂枝茯苓丸加減。柴胡12g、白芍24g、枳實12g、炙甘草12g、桂枝9g、桔梗12g、川貝母9g、丹參15g、郁金15g、茯苓24g、牛膝15g。 

4.肝郁脾虛證 表情抑郁，胸悶太息，急躁易怒或不言不語，入睡困難，倦怠乏力，便溏不爽，舌苔白膩，脈弦緩。治法：疏肝健脾，行氣安神。常用方劑：四逆散合厚樸生姜半夏甘草人參湯、甘草干姜湯加減。柴胡12g、白芍12g、枳實9g、炙甘草12g、人參9g、生姜9g、厚樸9g、半夏9g、茯苓24g、白術(shù)12g、當(dāng)歸12g。 

5.痰氣郁結(jié)證 精神抑郁，呆滯寡言，胸部悶塞，脅肋脹滿，或表情淡漠，多疑善慮，或喃喃自語，或咽中有物梗塞，吞吐不得，苔白膩，脈弦滑。治法：理氣化痰，解郁安神。常用方劑：《溫病條辨》桂枝半夏湯合滌痰湯加味。半夏9g、厚樸12g、蘇梗12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝9g、白術(shù)12g、石菖蒲15g、郁金12g。

6.痰熱蘊結(jié)證 精神抑郁，煩躁不寧，面赤氣穢，煩躁失眠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱化痰，利氣瀉濁。常用方劑：小陷胸湯合礞石滾痰丸加減。黃連12g、栝樓15g、半夏9g、大黃6g、芒硝3g（化）、炙甘草9g、天竺黃15g、苦參6g、枳實15g、川貝母10g、竹茹18g、鮮竹瀝60g（兌入）。 

7.憂郁傷神證 精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂懶動，或時時欠伸，或煩躁喊叫等多種癥狀，舌淡，脈弦。治法：養(yǎng)心安神，解郁悅志。常用方劑：甘麥大棗湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。炙甘草15g、大棗15枚（掰）、淮小麥30g、桂枝12g、茯苓30g。 

8.心腎陽虛證 精神萎靡，情緒低沉，嗜臥少動，心煩驚恐，失眠多夢，面白無華，形神頹廢，陽痿遺精，舌淡胖苔白，脈沉細。治法：溫補心腎，助陽悅神。常用方劑：金匱腎氣丸合桂枝甘草湯加味。熟地24g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓30g、丹皮9g、澤瀉9g、桂枝15g、附子9g、炙甘草9g、巴戟天12g。 

9.氣血不足證 久病或產(chǎn)后，精神不振，懶言懶動，少食少寐，面色無華，健忘多夢，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白，脈沉細無力。治法：益氣健脾，養(yǎng)血安神。常用方劑：人參養(yǎng)榮湯合桂枝甘草湯加味。人參6g、黃芪24g、白術(shù)12g、當(dāng)歸12g、茯苓24g、炙甘草9g、熟地18g、肉桂6g（后下）、酸棗仁24g、桂枝9g、巴戟天12g、淫陽藿12g。 

（三）臨證注意事項 調(diào)神是抑郁癥證治的重要內(nèi)容。第一，調(diào)神要疏通陽氣，陽氣宣達，神機才能振奮。當(dāng)然，強調(diào)治療抑郁癥應(yīng)當(dāng)重視暢達陽氣，振奮神機，并非否認其它病機的存在與治法的應(yīng)用。相反，在此基礎(chǔ)上，同時應(yīng)當(dāng)重視審察兼夾證病機，適當(dāng)給予治療。第二，需要重視陰精的謐藏，察其陰液之盈虧，陰液充足者，振奮陽氣為要；陰液不足者，養(yǎng)陰為先，陰虧者神無所藏，安神必以養(yǎng)陰為基礎(chǔ)。第三，安神藥物種類繁多，臨證需隨證而施，不可一味追求潛鎮(zhèn)，用之不當(dāng)，反而影響陽氣之生發(fā)，神機被遏，其病纏綿難愈。第四，重視大便通暢與否。便秘是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)之一，保持大便通暢是抑郁癥治療過程中的重要臨床內(nèi)容。大便的排泄以陽氣的鼓舞推動為動力，陽明胃腸的傳導(dǎo)下行是大便排泄的基本臟腑器官，因此，抑郁癥的便秘以宣暢陽氣，暢達氣機為首務(wù)，不可一味苦寒瀉下，雖可求得一時暢快，日后反而越發(fā)秘結(jié)，甚至連一瀉也難得。第五，堅持治療，不可隨意停藥。抑郁癥病程長，易于復(fù)燃，因此，需要堅持用藥，在臨床癥狀控制一段時間之后，可以改為丸劑，方便長期服用，或湯劑1劑分2日服用。第六，注意服藥時間，一般而言，欲宣陽開郁，調(diào)氣化痰，應(yīng)當(dāng)在早晨、中午服藥；滋補安神藥則宜午后、晚間服藥；和胃化濁，暢中調(diào)氣藥，則宜飯前服用。  抑郁癥的發(fā)病率與日俱增，其病機未知尚多；中醫(yī)藥治療抑郁癥雖有一定療效，但仍存在諸多不盡人意之處，如對中重度抑郁癥療效較差，故尚需不斷探索。 

試題： 

１.簡述中醫(yī)宣陽開郁法治療抑郁癥的基本內(nèi)容。

２.簡述中醫(yī)對抑郁癥分型證治的基本思路。

３.簡述抑郁癥的臨證注意事項。

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