（2012年7月重新修訂）

一、雙人法成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作流程

假設(shè)心肺復(fù)蘇模 型人為一名當(dāng)場目擊倒地的成人心搏驟?；颊撸▋H針對急診急救從業(yè)人員），或者非目擊的成人心臟停搏（適用于全員醫(yī)護(hù)專業(yè)人員考核）。要求醫(yī)生與護(hù)士各一人參加操作考核，將第一施救者稱為A角、第二施救者稱為B角，彼此不分主角與配角，互為AB角色，臨上場時(shí)抽簽決定擔(dān)任A角或B角。按照最新CPR’2010國際指南的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)配合共同完成第一個(gè)CABD共四個(gè)環(huán)節(jié)（全員考核只做CAB三步曲、不需實(shí)施D電擊除顫）的技能操作（要求全程戴保護(hù)手套）。

場景病例：分別設(shè)置4個(gè)不同的成人心搏停止案例，假設(shè)急診急救從業(yè)人員遇到的都是當(dāng)場目擊的突然倒地患者，心搏驟停的臨終心電圖改變屬于“可電擊心律”（必須盡快實(shí)施電擊除顫）；而假設(shè)醫(yī)院全員醫(yī)護(hù)專業(yè)人員考核面臨非目擊的成人心臟停搏，患者的臨終心電圖一律為“不可電擊心律”（不需要電擊除顫），由考核對象隨機(jī)抽簽其中一個(gè)病例進(jìn)行針對性技能操作。

標(biāo)準(zhǔn)的操作流程與細(xì)節(jié)手法詳述如下：（依據(jù)CPR’2010國際指南）

1、評估現(xiàn)場環(huán)境是否安全：發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或者突然意識喪失必須立即施救。第一施救者（A角）首先上場看天看地（巡視上下左右4個(gè)點(diǎn)），判斷周圍環(huán)境是否安全，牢固樹立自我保護(hù)意識，并針對現(xiàn)場危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的安全保護(hù)措施，脫離危險(xiǎn)以后方才開始實(shí)施醫(yī)療急救。然后A角做看表動(dòng)作，記錄開始搶救的時(shí)間（考官同時(shí)掐秒表，開始對操作考核計(jì)時(shí)）。

2、A角檢查意識：A角到達(dá)患者身邊，跪于右側(cè)，就地?fù)尵?。?yīng)盡量靠近患者身體，雙膝分開、距離與自身肩部同寬，左膝蓋平患者肩部水平；跪的位置保持固定，膝蓋無來回移動(dòng)。判斷是否昏迷的方法為呼喚、拍肩，要求湊近病人耳旁5公分，分別對著左、右兩個(gè)耳朵各大聲呼喊一遍：“喂、喂，你怎么啦？”、“喂、喂，你醒醒！”，同時(shí)用手拍打患者的雙肩，不能擊打或搖晃其它部位，限時(shí)2秒鐘完成。發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)，然后用右手的大拇指甲掐壓患者“人中”穴，確認(rèn)意識喪失。

3、A角觀察呼吸：A角在掐人中的同時(shí)，用眼睛掃描患者的口鼻及胸部，觀察呼吸是否正常（例如有無呼吸急促、呼吸緩慢甚至臨終前異常呼吸），而不用檢查有無自主呼吸。要求規(guī)范數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)“一千零一、一千零二……一千零六”，觀察呼吸和掐人中的并行動(dòng)作限時(shí)6秒鐘完成（前2秒掐人中、后4秒手指著胸部，全程用目光自上而下地掃描式觀察患者呼吸）。

4、A角啟動(dòng)BLS：一旦發(fā)現(xiàn)患者連呼吸也不正常，立即高聲呼救：“患者無反應(yīng)、呼吸不正常，快來人吶、準(zhǔn)備搶救！啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，攜帶急救物品！”。現(xiàn)場分工指派任務(wù)，吩咐第二施救者（B角）趕快準(zhǔn)備AED、氧氣面罩-復(fù)蘇球囊、氧氣袋、急救箱和搶救車等急救物品，站在場邊等候上場。AED可暫時(shí)不用攜帶，由考官扮演第三施救者C角適時(shí)送達(dá)患者身邊；為了保證操作考核的絕對安全，AED應(yīng)選擇專供訓(xùn)練使用的模擬機(jī)（不會真的放電），而不用真能電擊的AED治療儀。

5、擺放體位：A角將患者體位擺放成標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，置于平整的地面上，理順患者身體，保持身體平直、四肢無扭曲；同時(shí)，A角自身的跪姿和體位也保持正確。在擺體位的同時(shí)，B角攜帶氧氣面罩-復(fù)蘇球囊、氧氣袋和急救箱共計(jì)4樣急救物品迅速上場，跪在患者的頭頂部，提醒告訴A角：“我已到達(dá)”。

6、A角判斷循環(huán)征象：A角用右手食指和中指，規(guī)范手法在正確部位觸摸患者的右側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)（如果正確，模型人顯示器的頸部指示燈將會點(diǎn)亮綠光），同時(shí)眼睛沿順時(shí)針方向巡視患者四肢，檢查肢體是否還在抽動(dòng)，最后將目光停留在臉部看有無咳嗽反射（順便觀察病人面色）。數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)（從“一千零一”數(shù)到“一千零六”），時(shí)間剛好控制在6秒鐘完成。

7、A角建立人工循環(huán)（步驟C）：一旦判斷患者無心跳，立即解開患者上衣、暴露胸部，盡快由A角實(shí)施第一輪胸外心臟按壓（必須在看表后30秒內(nèi)開始第一次胸外按壓）。在做第一輪心臟按壓動(dòng)作的同時(shí)，A角不斷下達(dá)一系列口頭醫(yī)囑（待B角完成一個(gè)后、方才下達(dá)另一個(gè)醫(yī)囑）：“面罩-球囊、接通氧氣”、“檢查清理口腔”、“開放氣道、保持暢通”、“固定氧氣面罩”、“球囊通氣兩次！”。A角一邊按壓一邊下達(dá)上述5個(gè)口頭醫(yī)囑，B角應(yīng)逐一回應(yīng)醫(yī)囑“是”，并做相應(yīng)動(dòng)作。注意，第一輪胸外心臟按壓只對流程質(zhì)量作主觀評估（只由考官憑肉眼觀察選手的操作步驟和手法，對操作過程進(jìn)行評分），而不用電腦進(jìn)行終末質(zhì)量客觀評價(jià)，A角也不用邊按壓邊數(shù)數(shù)，即不管第一輪胸外按壓的次數(shù)有多少。

徒手做胸外心臟按壓的規(guī)范要點(diǎn)（六要素）：

（1）按壓部位——胸骨正中線的中、下三分之一段交界處，建議用單手快速定位。單手快速定位的方法為“掌根部居中、左手中指剛好平患者兩乳頭之間的連線”，但對體型異常者應(yīng)改用雙手定位法——“胸骨下切跡之上兩橫指”。每個(gè)輪回周期按壓之前都要求先用左手單手定位，部位準(zhǔn)確、動(dòng)作清晰；按壓過程中，施救者的左手掌根部應(yīng)始終緊貼患者胸壁皮膚，做到“放松不離位”，牢牢將左手掌固定在正確的按壓部位上，不得進(jìn)行跳躍式按壓。

（2）正確手勢——快速定位后，施救者馬上將右手搭在左手的手背上，雙手重疊并十指交叉、相互扣起來；只能用左手的掌根部與患者的胸骨接觸（面積越小越好），左手五個(gè)指頭必須全部翹抬起來，不允許接觸到患者的胸部皮膚，理由是不可將按壓力量作用于患者的兩側(cè)肋骨上，以免造成肋骨骨折。

（3）按壓姿勢——施救者雙膝跪地，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)、腰部挺直，雙肩位于雙手正上方，用上半身的重量往下施壓（利用杠桿原理），而不是靠兩個(gè)手臂的力量發(fā)力。因此雙臂必須繃直，肩、肘、腕三關(guān)節(jié)呈一條直線（尤其肘關(guān)節(jié)不得彎曲），無晃動(dòng)或搖擺；并且手臂這條直線必須與患者胸部形成90°直角、不能傾斜，以施救者的自身重量垂直向下按壓。按壓過程中要求平穩(wěn)、有規(guī)律，用力均勻，不可使用瞬間力量，不得進(jìn)行沖擊式按壓，動(dòng)作輕松美觀；操作者的目光應(yīng)始終盯著患者臉部，全程觀察其面部表情和面色改變，以便及時(shí)評估胸外按壓是否有效。

（4）用力按壓——按壓深度應(yīng)使成人胸骨下陷幅度超過5厘米以上（至少需要施加30kg的力量，考核標(biāo)準(zhǔn)限定最多不超過6cm，電腦自動(dòng)統(tǒng)計(jì)150次按壓的平均深度為5~5.5厘米），而兒童為5厘米、嬰幼兒4厘米；簡便、直觀的評估指標(biāo)為每次按壓都能觸摸到患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，同時(shí)面色逐步變紅潤。每次下壓后手臂的力量都要松解，保證壓力釋放、充分放松，讓患者胸廓完全回彈，使得心臟能充分舒張受血。

（5）快速按壓——按壓頻率要達(dá)到100次/分鐘以上（考核標(biāo)準(zhǔn)限定在110±10次/分范圍），但由于還要交替做人工呼吸，故每分鐘不可能壓夠100次；具體地說15~17秒鐘要完成30次按壓，即每次按壓用時(shí)不超過0.6秒，往下按壓與向上放松的時(shí)間要保持基本相等；應(yīng)通過數(shù)數(shù)來掌握節(jié)奏，規(guī)律為個(gè)位數(shù)加多一個(gè)尾音（如“1下、2下、3下…10下…11…21、22、23…30”），數(shù)數(shù)始終發(fā)兩個(gè)音，建議施救者大聲地?cái)?shù)出來，以便助手配合，做到胸外按壓與人工通氣兩者之間無縫交替。

（6）持續(xù)不斷——心肺復(fù)蘇過程中不管做任何操作，都要求盡量不要中斷心臟按壓，盡可能持續(xù)不斷地進(jìn)行；如果不得不中斷胸外按壓（例如交替做人工呼吸、電擊除顫放電、相互交換AB角色、氣管插管暴露聲門裂或者將患者過床時(shí)），中斷按壓的時(shí)間最好能控制在5秒鐘以內(nèi)、最多不允許超過10秒鐘，以免影響人工循環(huán)效果，降低心肺復(fù)蘇的搶救質(zhì)量。

8、B角徒手開放氣道（步驟A）：由B角跪在患者頭頂部實(shí)施，B角上場后聽從A角指揮，逐一執(zhí)行A角下達(dá)的口頭醫(yī)囑。在開放氣道之前，先裝配好面罩-球囊并將復(fù)蘇球囊接通氧氣；接著檢查口腔有無異物或者分泌物，假定該患者口腔內(nèi)有分泌物，應(yīng)小心地將患者的頭側(cè)向一邊，用食指探入口腔內(nèi)清除干凈。然后采取“托舉雙頜法”或“推額抬頦法”使患者頭部往后仰，徒手開放氣道，解除昏迷者舌根后墜，從而保持呼吸道暢通；要求徒手清理口腔與開放氣道的動(dòng)作規(guī)范、輕柔，開放氣道應(yīng)該一步做到位（病人下頜、耳廓之間的聯(lián)線與地面垂直呈90°）；并且在操作全程盡量用左手維持住患者頭后仰姿勢，管理好患者氣道，使頭部穩(wěn)定保持正確的后仰位置，無移動(dòng)、無回位，B角也沒有為患者反復(fù)做頭后仰的動(dòng)作。

9、B角用器械實(shí)施人工呼吸（步驟B）：在A角下達(dá)“球囊通氣兩次”的醫(yī)囑后，由B角負(fù)責(zé)采用左手“E-C”手法固定、扣緊氧氣面罩，右手使用復(fù)蘇球囊捏皮球通氣二次，用時(shí)控制在5秒鐘（緩緩吹氣各2秒、中間換氣1秒），不能通氣過快以免造成胃脹氣，也不能超過10秒鐘延誤胸外按壓。施救者在人工通氣時(shí)應(yīng)緊盯患者胸部，以看到患者胸部起伏為人工呼吸的有效指標(biāo)，只要一看見胸廓抬起，就應(yīng)停止吹氣；如果胸廓無起伏，說明人工呼吸無效，必須馬上查找原因并給予糾正。

究其原因不外乎三個(gè)，一是氣道不暢通，可多次嘗試用規(guī)范的“E-C”手法（而不能用其它手法）反復(fù)開放氣道，必要時(shí)放置口咽通氣管；二是氧氣面罩漏氣，應(yīng)以患者鼻梁根部作為參照點(diǎn)重新覆蓋氧氣面罩，適當(dāng)施加壓力將氧氣面罩與患者口鼻部密閉扣合，避免出現(xiàn)縫隙（但不要使盡全力扣緊面罩），氧氣面罩氣囊密封圈的充氣也不可過脹；排除這些因素之后，剩下的最后一個(gè)原因就是通氣量不夠，可加大捏皮球力度增加潮氣量（有氧供時(shí)最多不超過10ml/Kg）。每兩次通氣結(jié)束以后，B角可將扣緊的氧氣面罩從患者面部完全移開或者稍微松開（必須留出一條縫隙），以利于排出二氧化碳，但仍然保持患者開放氣道的頭后仰姿勢。

同樣，第一輪人工通氣只對流程質(zhì)量作主觀評估，不用電腦進(jìn)行終末質(zhì)量客觀評價(jià)。對于當(dāng)場目擊的成人心搏驟停，在首輪兩次通氣完成后，B角應(yīng)將氧氣面罩從患者面部挪開放置于地面，避免氧氣經(jīng)患者胸前流過，并從患者頭頂部移位改跪到左側(cè)，轉(zhuǎn)而拿取除顫儀準(zhǔn)備進(jìn)行電擊除顫（此時(shí)AED已經(jīng)送到患者身邊）。

10、B角電擊除顫（步驟D）：國際指南規(guī)定，對于當(dāng)場目擊的成人心搏驟停，電擊除顫越早越好，只要除顫儀一到達(dá)病人身邊，就應(yīng)盡快開始實(shí)施電擊除顫，無論30 : 2做了幾個(gè)周期、無論胸外按壓是否做夠30次都不管，此時(shí)電擊除顫是第一優(yōu)先。但對于非目擊的成人心臟停搏或者兒童發(fā)生猝死，不要急于電擊除顫，必須嚴(yán)格遵循CAB→D的操作程序，先做夠5個(gè)周期的CPR，然后再考慮是否需要進(jìn)行除顫。

在基礎(chǔ)生命支持階段，國際指南推薦除顫設(shè)備選用全自動(dòng)體外除顫儀（簡稱AED），其操作十分簡單，開機(jī)后還有語音提示，故把AED稱之為“傻瓜除顫儀”，非醫(yī)護(hù)專業(yè)人員不需培訓(xùn)都可以使用；而高級生命支持只能采用專業(yè)的半自動(dòng)除顫監(jiān)護(hù)儀（屏幕示波動(dòng)態(tài)顯示、人工識別心電圖，除顫能量和同步模式供手動(dòng)選擇，人工按鍵才能充電），操作相對復(fù)雜，非醫(yī)護(hù)專業(yè)人員不可能操縱它。

如果是當(dāng)場目擊的成人心搏驟停，當(dāng)做完了第一輪胸外按壓與人工通氣周期后（必須在20秒鐘以內(nèi)完成），由考官扮演第三施救者拿取AED上場，將AED放在患者頭部的左側(cè)，并大聲提示“AED到”。此時(shí)應(yīng)盡快開始電擊除顫，A角一邊做胸外按壓一邊下達(dá)口頭醫(yī)囑：“打開AED、粘貼電極片”，而跪在患者左側(cè)的B角立即回應(yīng)并執(zhí)行醫(yī)囑，首先開啟除顫儀的電源開關(guān)on，AED即開始發(fā)出全程語音提示，B角必須聽從AED的語音提示實(shí)施電擊除顫操作。但是，如果面對非目擊的成人心臟停搏，則應(yīng)先做心肺復(fù)蘇CAB三步曲，暫緩實(shí)施電擊除顫D，操作考核對此規(guī)定不需要進(jìn)行電擊除顫，因此可以省略AED的操作步驟，AB角也不用交換角色。

針對急診急救從業(yè)人員考核，在A角繼續(xù)胸外按壓的同時(shí)，由B角迅速擦干患者的胸前皮膚，按照圖示將專用的一次性除顫電極片粘貼于正確位置，即前電極片（主電極）放在患者右上胸，鎖骨下方貼胸骨右緣；而側(cè)電極片放在左下胸，上緣不超過病人乳頭連線、電極片的中心點(diǎn)平腋前線。除顫電極片必須緊貼患者的胸壁皮膚，至少施加10Kg以上的力量壓牢粘平，保持平整、平順、牢固、無起翹，電極片與皮膚之間無可見縫隙。粘貼除顫電極片之前，必須清理干凈患者胸部皮膚表面的汗珠、水跡或者濃密體毛，揭除皮膚上粘貼的硝酸甘油膏藥貼劑。如果除顫對象是8歲以下的兒童，最好選擇可衰減能量的兒童專用電極片。

然后由B角把除顫電極片的導(dǎo)線插頭插入機(jī)器面板的亮燈處，將電極片與AED連接起來，患者心電圖訊號通過導(dǎo)線傳輸?shù)綑C(jī)器內(nèi)。AED即會自動(dòng)捕捉并分析心電圖，如果機(jī)器辨認(rèn)是“可電擊心律”——僅僅包括“室顫”或者“無脈性室速”兩種，AED馬上便自動(dòng)充電（除顫能量固定為雙相波200J、不可調(diào)節(jié)，且無同步放電模式），并給予相應(yīng)語音提示，整個(gè)過程都是全自動(dòng)的。相反，如果機(jī)器識別出是“不可電擊心律”——除了前述兩種以外、其它任何心律改變都是不可電擊除顫的，絕對不允許進(jìn)行非同步電除顫（同步電復(fù)律另當(dāng)別論），AED也始終不會自動(dòng)充電。

為了避免對AED自動(dòng)分析心電圖造成人為干擾，機(jī)器會在開始識別心電圖時(shí)發(fā)出語音提示：“正在分析心電圖，請不要碰觸病人”，B角隨即大聲喊叫：“暫停胸外按壓，閃開！”，提醒A角暫時(shí)中斷胸外心臟按壓。此時(shí)A角應(yīng)停止胸外按壓，利用AED分析心電圖的空閑機(jī)會，從患者右側(cè)換位移動(dòng)到頭頂部，由A負(fù)責(zé)管理氣道并準(zhǔn)備人工呼吸；A角換位后應(yīng)吩咐B角“繼續(xù)按壓”，以保證中斷胸外按壓的時(shí)間不超過10秒鐘，從而完成第一次相互交換AB角色。在B角做胸外按壓時(shí)，已跪在患者頭頂部的A角，應(yīng)張開雙臂，用自己身體組成人墻，隔離和保護(hù)圍觀群眾。

如果是可電擊的心律，機(jī)器將語音提示“病人室顫，正在充電，請稍候，請不要接觸病人身體”，一旦AED自動(dòng)充電完畢（大約需要等待10秒鐘左右），機(jī)器便會發(fā)出聲光報(bào)警，面板上桔紅色的放電鍵背景燈立刻點(diǎn)亮并不停閃爍，同時(shí)語音提示“放電、放電！”，此時(shí)B角馬上停止胸外按壓，由B角迅速按下放電鍵完成一次電擊除顫。注意，B角在按下放電鍵之前，必須張開雙臂、再次大聲喊叫：“請大家都離開！”，并用目光巡視四周，提醒和確定周圍無任何人與患者身體接觸，避免除顫引起的觸電意外；而在按下放電鍵以后，隨即大聲報(bào)告：“除顫完畢、關(guān)機(jī)！”。

如果是可電擊心律，電擊除顫要求越快越好，從B角打開除顫儀電源開關(guān)那一刻起開始計(jì)時(shí)，經(jīng)過粘貼電極片→插入導(dǎo)線插頭→分析心電圖→自動(dòng)充電→直到按下放電鍵完成除顫為止，時(shí)間必須控制在40秒以內(nèi)，期間中斷心臟按壓的時(shí)間不得超過10秒鐘。一旦除顫操作超過40秒即判定動(dòng)作緩慢，認(rèn)為使用AED不合格。

按照國際指南規(guī)定，基礎(chǔ)生命支持階段只需要除顫一次，不用反復(fù)多次地進(jìn)行電擊除顫（高級生命支持仍可多次除顫）。放電以后也不用馬上檢查患者的生命征象，不要急于評估除顫效果，而應(yīng)即刻由B角開始進(jìn)行胸外按壓，繼續(xù)實(shí)施雙人法的心肺復(fù)蘇。此時(shí)A角順手關(guān)掉AED電源開關(guān)，可以不拆撕除顫電極片，仍保留在模型人身上以備核查（真的病人不用關(guān)機(jī)，可將AED臨時(shí)當(dāng)作心電監(jiān)護(hù)儀使用）。

11、除顫后給予五個(gè)周期的CPR并交換角色：電擊除顫完成以后（或者分析心電圖不需要電擊除顫），B角應(yīng)繼續(xù)跪在患者左側(cè)、立即開始做胸外按壓，而已經(jīng)換位到患者頭頂部的A角則負(fù)責(zé)管理氣道并實(shí)施人工呼吸，按照30 : 2的比例交替進(jìn)行胸外按壓與人工呼吸。待做完三個(gè)輪回后（考核假設(shè)已經(jīng)做夠5個(gè)周期），A角與B角第二次“交換角色”（由A角下達(dá)口頭醫(yī)囑），即A角重新跪到患者右側(cè)負(fù)責(zé)胸外按壓，而B角又從患者左側(cè)回到頭頂部，接管開放氣道和人工呼吸，2分鐘左右交替換人有利于實(shí)施高質(zhì)量的胸外按壓。兩人換位時(shí)不能從患者身體上跨過，或者互相碰撞在一起，應(yīng)該以患者頭頂部為軸心，沿著同一方向同時(shí)往左或往右移動(dòng)來交換位置。操作考核全程共換位二次，A角為右側(cè)→頭頂部→回到右側(cè)、B角是頭頂部→左側(cè)→回到頭頂部。兩人換位時(shí)請注意氣道管理的手法交接，應(yīng)始終保持患者氣道開放，保證頭后仰位置正確和穩(wěn)固，無明顯回位、也不能反復(fù)做壓頭抬頦動(dòng)作。

AB角第二次交換角色以后，繼續(xù)按30 : 2交替進(jìn)行胸外按壓與人工呼吸，再做二個(gè)輪回，即電擊除顫后總共做了5個(gè)周期CPR（胸外按壓累計(jì)150次、人工呼吸累計(jì)10次）。但全員CPR考核不用交換角色，AB角始終固定各自的角色和位置。

僅僅針對這5個(gè)周期的CPR操作質(zhì)量，才啟用電腦進(jìn)行終末質(zhì)量客觀評價(jià)，根據(jù)電腦記錄打印的報(bào)告單當(dāng)場對結(jié)果量化評分，包括交替比例、輪回次數(shù)、人工呼吸總數(shù)、人工呼吸正確率、人工呼吸流速過快、胸外按壓總數(shù)、胸外按壓平均深度、胸外按壓平均頻率、胸外按壓部位錯(cuò)誤、胸外按壓力度不足以及放松回彈釋放不全等評價(jià)指標(biāo)；而流程質(zhì)量仍由評委憑肉眼觀察實(shí)時(shí)作出主觀評估。終末質(zhì)量與流程質(zhì)量的評估權(quán)重各占50%，即電腦評分40分（從40分往下減，扣完為止）、秒表計(jì)時(shí)10分（一旦延誤時(shí)間就扣分，扣完10分封頂）與評委評分50分（從50分往下減，逮住錯(cuò)誤扣分，每個(gè)評分細(xì)節(jié)因子都有最高扣分的數(shù)值限制）。全員CPR考核由于不做電擊除顫，秒表計(jì)時(shí)與評委評分的考點(diǎn)和評分細(xì)節(jié)分值將做相應(yīng)調(diào)整。

整個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作考核采取秒表分段計(jì)時(shí)，用時(shí)間指標(biāo)客觀評價(jià)動(dòng)作的熟練程度及兩人配合的默契度。全程共設(shè)有五段計(jì)時(shí)，即①開始實(shí)施胸外按壓的時(shí)間：從A角上場看表至開始做第一次胸外按壓所花的時(shí)間，限定在30秒鐘以內(nèi)完成；②開始進(jìn)行電擊除顫的時(shí)間：從A角第一次做胸外按壓到B角打開AED電源開關(guān)所用的時(shí)間，限時(shí)在20秒鐘內(nèi)開始；③完成AED電擊除顫的時(shí)間：自B角打開AED電源開關(guān)到自動(dòng)充電完畢按下放電鍵為止，限時(shí)40秒以內(nèi)結(jié)束；④中斷胸外按壓的時(shí)間：僅針對電擊除顫期間，抽查中斷按壓的時(shí)間不得超過10秒鐘；⑤除顫后5個(gè)周期的CPR操作用時(shí)：從除顫后第一次胸外按壓開始、至完成5個(gè)輪回做完第十次人工呼吸結(jié)束，采取電腦計(jì)時(shí)，00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000。以這五個(gè)限時(shí)標(biāo)準(zhǔn)作為計(jì)時(shí)評分的衡量基數(shù)，其中開始實(shí)施胸外按壓、開始進(jìn)行電擊除顫和完成AED電擊除顫的3段時(shí)間如有延誤則扣分，而中斷胸外按壓的時(shí)間超過10秒鐘扣分，除顫后5個(gè)周期的CPR操作用時(shí)超出標(biāo)準(zhǔn)范圍通通扣分（不管提前還是延后）。上述5段計(jì)時(shí)相加即為考核的全程用時(shí)（中斷胸外按壓的時(shí)間如果不超過10秒就不計(jì)算在內(nèi)，但超時(shí)累計(jì)），而全員考核CPR時(shí)因不需要除顫，只能設(shè)三段計(jì)時(shí)（取消②和③段時(shí)間）。

必須強(qiáng)調(diào)，心肺復(fù)蘇是從胸外按壓開始的，故CPR交替比例一定排列成按壓在先、吹氣在后，稱之為“30 : 2”，最后結(jié)束于兩次人工呼吸。30 : 2這個(gè)比例僅適用于基礎(chǔ)生命支持階段，而一旦氣管插管成功以后，胸外按壓與人工呼吸就不需要再交替。也就是說進(jìn)入高級生命支持后，30 : 2不復(fù)存在，胸外按壓與人工呼吸各唱各的調(diào)，按壓次數(shù)每分鐘就是壓夠了100次以上，而人工呼吸每隔6~8秒鐘捏皮球一次（即通氣頻率為8~10次/分鐘，有自主心跳后再增快2次/分鐘）。大量證據(jù)證明，胸外按壓比人工呼吸更加重要，應(yīng)該避免過度通氣，因此國際新指南要求先壓后吹、多壓少吹、重壓輕吹、快壓慢吹、急壓緩吹，甚至只壓不吹（僅僅針對非專業(yè)人員，現(xiàn)場旁觀者可以只用手進(jìn)行單純的胸外按壓、而不需要做口對口人工呼吸，稱為Hands-only CPR）；全程應(yīng)保證胸廓充分回彈，盡量持續(xù)不斷地進(jìn)行心臟按壓。

12、檢查評估復(fù)蘇效果：心肺復(fù)蘇每做夠5個(gè)周期的30 : 2輪回，大約歷時(shí)2分鐘左右，應(yīng)利用交換角色的暫停機(jī)會，由胸外按壓者動(dòng)態(tài)實(shí)施一次檢查評估。要求重點(diǎn)檢查患者的頸動(dòng)脈搏動(dòng)與自主呼吸（必須做動(dòng)作、用時(shí)8~10秒鐘），以及神志瞳孔、末梢循環(huán)和重要生命體征數(shù)值變化，尤其是十二導(dǎo)聯(lián)心電圖正規(guī)描圖和24小時(shí)持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)（考核時(shí)可以省略、不用真地去做），全面評估基礎(chǔ)生命支持的搶救效果。如果基礎(chǔ)生命支持搶救失?。ㄅR床實(shí)際大多如此），重要標(biāo)志是心電圖未恢復(fù)竇性心律，無論是可電擊或者不可電擊的臨終心電圖改變，都應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入高級生命支持（第二個(gè)ABCD），立刻實(shí)施緊急的經(jīng)口明視下氣管插管術(shù)。

本案例假設(shè)電擊除顫后或不需要除顫者，再給予5個(gè)周期的CPR，即告復(fù)蘇成功。操作考核時(shí)只需要檢查患者的呼吸和心跳（用8~10秒鐘時(shí)間），由A角實(shí)施檢查后大聲報(bào)告：“患者呼吸心跳恢復(fù)，現(xiàn)場心肺復(fù)蘇成功！”。

最后，AB角配合整理病人，穿好衣服，收拾物品，擺放側(cè)臥位（恢復(fù)體位），全程操作應(yīng)充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。可口述面罩吸氧，送醫(yī)院ICU繼續(xù)搶救，進(jìn)入心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步處置階段（第三個(gè)ABCD）。A角舉手示意“操作完畢”。

二、雙人法成人氣管插管與機(jī)械通氣操作流程

假設(shè)這一名成人心搏驟?；颊呓?jīng)過基礎(chǔ)生命支持復(fù)蘇失敗，由急診急救從業(yè)人員一對醫(yī)生和護(hù)士接替搶救，在繼續(xù)心肺復(fù)蘇的同時(shí)，立即實(shí)施高級生命支持（ALS）的標(biāo)志性技術(shù)——緊急氣管插管。要求醫(yī)生與護(hù)士各一人參加考核，彼此不分主角與配角，互為AB角色，臨上場時(shí)抽簽決定擔(dān)任A角或B角。參照全國急救技能大賽的標(biāo)準(zhǔn)，在氣管插管的成人頭部模型上，由醫(yī)護(hù)配合共同完成緊急的“經(jīng)口明視下氣管插管術(shù)”操作，并且使用簡易呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣（要求全程戴保護(hù)手套）。

1、擺放體位：

成人氣管插管頭部模型放置于標(biāo)準(zhǔn)搶救床上。第一施救者（A角）站立在床頭，位于模型的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步；而第二施救者（B角）站在床頭左側(cè)，假設(shè)在患者右側(cè)還有一名醫(yī)務(wù)人員（第三施救者）正在持續(xù)不斷地進(jìn)行胸外心臟按壓。A角首先輕柔地將患者頭后的枕頭去掉，取“去枕平臥位”，全程操作應(yīng)一直體現(xiàn)人文關(guān)懷。

2、開放氣道：

A角用“推額抬頦法”或“雙手托下頜法”使患者頭部充分往后仰，打開口腔檢查并且清除口腔內(nèi)假牙和異物（本案例假設(shè)口腔無異物），同時(shí)暢通氣道、顯露喉結(jié)，使患者口軸線與喉軸線盡量保持平行，注意動(dòng)作溫柔、一步到位。通氣與插管過程中，應(yīng)全程保持患者頭后仰的體位穩(wěn)定，始終無回位（B角需從旁協(xié)助），以便充分開放氣道。

3、加壓給氧：

A角使用氧氣面罩-復(fù)蘇球囊加壓給氧通氣2次，要求“E-C”手法規(guī)范，球囊固定位置適當(dāng)、密閉無漏氣，先完成兩次有效的人工呼吸（可見雙側(cè)模擬肺膨脹）；然后將面罩-球囊交予B角，由B角繼續(xù)捏皮球、6秒鐘通氣一次，每次均見雙側(cè)模擬肺膨脹，爭取患者的血氧飽和度能維持在95%以上。在交換面罩-球囊過程中，AB角之間必須先采取“E-C”手法過渡，固定好氧氣面罩，然后右手旋轉(zhuǎn)復(fù)蘇球囊進(jìn)行交接，應(yīng)始終保持患者氣道開放，保證頭后仰位置正確和穩(wěn)固，無明顯回位、也不能反復(fù)做開放氣道動(dòng)作。

4、準(zhǔn)備物品：

臨床實(shí)施緊急氣管插管術(shù)操作，一定是先處理病人、穩(wěn)定病情，給予開放氣道和正壓通氣給氧以后，再去做插管的物品準(zhǔn)備；一邊搶救病人、一邊準(zhǔn)備物品。

在B角繼續(xù)人工通氣搶救病人的同時(shí)，由A角負(fù)責(zé)插管前的物品準(zhǔn)備，要求A角一人獨(dú)立完成（B角不得在旁邊提醒）。準(zhǔn)備順序依次為：①在患者頭部的左右兩側(cè)，分別放置2個(gè)器械盤，上面覆蓋無菌治療巾；②選擇成人規(guī)格的氣管導(dǎo)管一根（要求內(nèi)徑至少8.0 mm）；③用10 ml注射器檢查導(dǎo)管套囊是否漏氣（成人充氣5～8 ml），考核會故意設(shè)置套囊有細(xì)小破口的漏氣導(dǎo)管，應(yīng)仔細(xì)充氣檢查、不可錯(cuò)選；④在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)引鋼絲并塑型，確認(rèn)導(dǎo)絲距管口至少有1.0 cm距離；⑤在氣管導(dǎo)管前1/3段（包括尖端和套囊處）涂好無菌潤滑油，沿上下左右和斜面充分涂抹，放置于右側(cè)無菌治療巾上備用；⑥正確丈量鏡片長度（從患者口角量至喉結(jié)處），選擇適當(dāng)大小的彎形喉鏡片，檢查喉鏡光源亮燈后關(guān)閉，放置于左側(cè)無菌治療巾上備用；⑦一個(gè)尖端呈斜面的帶翼牙墊，放置于右側(cè)無菌治療巾上備用；⑧二條固定膠布，撕好長度適宜的膠布備用；⑨吸引器連接吸痰管，試運(yùn)行良好后放置于床旁備用；⑩操作者在胸前掛上聽診器。從打開無菌器械包開始秒表計(jì)時(shí)，到最后掛好聽診器、大聲報(bào)告“物品準(zhǔn)備完畢”結(jié)束，整個(gè)準(zhǔn)備過程限時(shí)2分鐘以內(nèi)完成、延遲扣分。物品準(zhǔn)備順序不能顛倒，要求動(dòng)作輕柔，擺放有序，不掉落物品；注意無菌操作，不能污染氣管導(dǎo)管和吸痰管。

此外，臨床實(shí)際操作時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備導(dǎo)管固定器、插管鉗、麻醉噴霧器和纖維支氣管鏡等用物，并且確認(rèn)復(fù)蘇球囊是否接通氧氣（考核時(shí)不需要做）。必要時(shí)快速麻醉誘導(dǎo)下插管。

5、開始插管操作：

氣管插管操作由A角負(fù)責(zé)實(shí)施。當(dāng)物品準(zhǔn)備完畢以后，A角蹲弓步、身體盡量往下沉，吩咐B角“準(zhǔn)備插管，暫停通氣，開放氣道！”；B角回應(yīng)醫(yī)囑、放下面罩-球囊，用“壓頭抬頦”法全程協(xié)助開放氣道。然后，A角左手拿起喉鏡，一旦打開喉鏡并且亮燈，聽到“喀嚓”聲響即掐下秒表開始操作計(jì)時(shí)。

6、正確置入喉鏡：

A角用右手拇指與食指保護(hù)患者口唇，交叉撥開病人上下牙齒及嘴唇；左手正確手勢握持喉鏡柄（握持鏡柄的中下部、豎起大拇指），保持視線與患者咽軸線平行，從右側(cè)口角把鏡片送入口腔內(nèi)，左手尾指順勢將病人下嘴唇推開，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后在口腔內(nèi)將喉鏡向左移動(dòng)、推開舌體，使喉鏡位于口腔正中線上，保持居中位、不得偏斜，方能避免舌體阻擋視線、妨礙暴露聲門裂。喉鏡居中以后，A角應(yīng)及時(shí)將右手移至患者前額，用虎口往下壓住額頭，始終維持病人頭后仰狀態(tài)。

7、充分暴露聲門：

強(qiáng)調(diào)在解剖標(biāo)志的引導(dǎo)下逐步深入喉鏡，依次以懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）與會厭（第二解剖標(biāo)志）為指路航標(biāo)，爾后充分暴露聲門裂。A角左手緩慢地將喉鏡沿中線向前推進(jìn)，過懸雍垂后在原位上翹喉鏡，即可看到舌根部的會厭；把鏡片放置于會厭的上面（即會厭在鏡片的下方），持喉鏡在會厭和舌根之間繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會厭谷盲腔底部。

待喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部后，即可向前上方用力提喉鏡（45°角合力上提），從而抬起會厭，充分暴露下方的聲門，立馬看清楚左、右聲帶及其之間的裂隙。只有同時(shí)滿足了下列三個(gè)條件：（1）喉鏡必須居中（2）喉鏡必須在會厭的上方（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會厭根部，才能開始發(fā)力做“上提喉鏡抬起會厭”的動(dòng)作，不允許操作者用前臂壓住患者額頭借力。

暴露聲門裂是氣管插管操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求整個(gè)動(dòng)作一氣呵成、一步到位，喉鏡在口腔內(nèi)不能有來回進(jìn)退、左右移動(dòng)和反復(fù)尋找等重復(fù)動(dòng)作，也不能以患者的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙（插管模型會發(fā)出“喀嚓”的報(bào)警聲）。

8、插入氣管導(dǎo)管：

充分暴露聲門裂以后，A角用右手握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處)，將導(dǎo)管前端的斜口面朝左，沿著鏡片右側(cè)的金屬凹槽送入口腔，直視下對準(zhǔn)左右聲帶之間的裂隙，輕柔地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地通過聲門裂插入氣管內(nèi)，要求一次性送入導(dǎo)管，插管一次成功。插管過程中如果聲門暴露不滿意，可請B角從旁用Sellick手法輕壓患者喉結(jié)，或?qū)⒑斫Y(jié)向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。

如果氣管插管操作不順利，連續(xù)三次送入導(dǎo)管仍未成功，或者誤將導(dǎo)管錯(cuò)插到食道內(nèi)，說明第一次插管失敗，必須立即暫停插管并退出喉鏡，改用球囊-面罩加壓給氧；等人工通氣充氧2~3分鐘以后，才能嘗試第二次插管，絕不允許反復(fù)進(jìn)行插管操作，以免加重病人缺氧。

9、調(diào)整插管深度：

當(dāng)氣管導(dǎo)管過聲門裂1.0 cm后，立即吩咐B角拔除管腔中的導(dǎo)引鋼絲，A角繼續(xù)將導(dǎo)管再往里面送入5.0 cm，調(diào)整并確認(rèn)導(dǎo)管刻度距門齒讀數(shù)在21~23cm之間；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（最好拍攝床旁X光胸片證實(shí)）。注意插管時(shí)不允許帶著導(dǎo)引鋼絲一次插到底，必須先由助手拔除導(dǎo)絲、同時(shí)再前進(jìn)導(dǎo)管送到位（聲門裂下6.0 cm），以避免堅(jiān)硬的導(dǎo)引鋼絲對患者氣管造成強(qiáng)烈刺激和損傷；氣管導(dǎo)管也不可以進(jìn)入過深，務(wù)必防止導(dǎo)管抵住氣管隆突，甚至進(jìn)入一側(cè)支氣管（往往為右側(cè)）而造成單肺通氣。

10、確認(rèn)導(dǎo)管位置：

插管深度調(diào)整到位并讀數(shù)報(bào)告后，A角立即用注射器給導(dǎo)管套囊充氣5~8ml，捏壓小的指示氣囊確認(rèn)膨脹適中（軟硬度如同捏壓鼻尖的感覺），隨即下達(dá)口頭醫(yī)囑：“球囊通氣！”。由B角盡快將復(fù)蘇球囊連接氣管導(dǎo)管，開始第一次捏皮球，進(jìn)行有效的人工通氣（可見雙側(cè)而不是單側(cè)的模擬肺均勻膨脹），此刻即停止秒表計(jì)時(shí)；單純的插管操作過程限時(shí)20秒鐘內(nèi)完成，提早可加分（加到8秒為止）、延誤則扣分（扣分無底限）。在間斷捏皮球通氣的同時(shí)，由A角肉眼觀察雙側(cè)胸廓是否均勻隆起，用聽診器聽診上腹部有無氣過水聲，并將聽診器移至左右肺底和肺尖部，自下而上檢查雙肺呼吸音是否清晰、對稱一致（共聽診5個(gè)點(diǎn)），一邊檢查一邊口述報(bào)告，由此判斷插管位置正確無誤：“導(dǎo)管在氣管內(nèi)”。

11、然后固定導(dǎo)管：

A角先往口腔內(nèi)放入牙墊、再將喉鏡取出，即先放牙墊、再退喉鏡，順序一定不能反。牙墊的兩片固定翼應(yīng)置于患者的牙齒與口唇之間，牙墊尖端的斜面朝前（即背對舌面）放置；輕柔地將喉鏡放回器械盤內(nèi)，不應(yīng)發(fā)出聲響，隨手關(guān)掉喉鏡燈光。退出喉鏡以后，應(yīng)該及時(shí)將患者的頭復(fù)位，由頭后仰的姿勢改為平仰位，要求動(dòng)作輕柔、頭復(fù)位過程中無撞擊發(fā)出響聲。B角始終扶持并固定住氣管導(dǎo)管，由A角用兩條膠布以“八字法”將牙墊與導(dǎo)管固定于面頰部，要求粘貼牢固、美觀、長短適宜；為了防止松脫，第一條膠布應(yīng)先將導(dǎo)管與牙墊分開各纏繞一圈，然后再捆綁固定到一起。妥善固定好氣管導(dǎo)管以后，由A角實(shí)施一次真實(shí)而且正確的氣管內(nèi)吸痰，然后A角接管復(fù)蘇球囊，繼續(xù)進(jìn)行有效的人工正壓通氣。

12、準(zhǔn)備機(jī)械通氣物品：

由B角負(fù)責(zé)準(zhǔn)備壓力驅(qū)動(dòng)式機(jī)械通氣所需要的全部物品，包括2Kg氧氣瓶、流量表、通氣連接管道、簡易呼吸機(jī)頭和模擬肺，檢查無誤。操作考核使用簡易的O-Two定壓式呼吸機(jī)。

13、連接機(jī)械通氣裝置：

B角先將流量表安裝在氧氣瓶接口上，用通氣連接管道依次把氧氣瓶-呼吸機(jī)頭-模擬肺連接在一起，要求安裝有序、準(zhǔn)確無誤、動(dòng)作輕柔、連接緊密，所有接頭均無漏氣。然后開啟氧氣瓶的氣閥，選擇簡易呼吸機(jī)的工作參數(shù)，比賽設(shè)定為15/400模式（即呼吸頻率15次/分、潮氣量400 ml，每分通氣量6.0升）。

14、開機(jī)試運(yùn)行：

    B角檢查氧氣流量和連接管道，觀察模擬肺膨脹是否滿意，共觀察三次模擬通氣，一邊觀察一邊大聲報(bào)告“氧氣量充足，連接管道無漏氣，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正?！?。

15、呼吸機(jī)連接病人：

B角檢查無誤后，去掉模擬肺，A角停止復(fù)蘇球囊手動(dòng)通氣，正式將簡易呼吸機(jī)與模型人的氣管導(dǎo)管連接起來，轉(zhuǎn)入呼吸機(jī)正壓通氣給氧治療。再次判斷氣管導(dǎo)管的插入深度是否有移位，評估胸廓?jiǎng)佣群碗p肺呼吸音是否均勻一致，必要時(shí)監(jiān)測吸入氣氧濃度與呼出氣二氧化碳峰值。最后再觀察三次模型人雙肺通氣情況，大聲報(bào)告：“患者通氣改善，操作完畢！”，舉手示意結(jié)束比賽。

為了客觀、公平地評價(jià)氣道插管操作的熟練程度及兩人配合的默契度，比賽用秒表全程計(jì)時(shí)，從擺放體位做去枕動(dòng)作開始、至連接呼吸機(jī)后舉手示意操作完畢為止，要求在3分半鐘（210秒）以內(nèi)完成，提早可加分、延后則扣分，分值為每提早或者延誤1秒鐘分別加/減0.1分。

三、3人法脊柱傷的現(xiàn)場固定與搬運(yùn)操作流程

假設(shè)事發(fā)現(xiàn)場一名男性成人高處墜落傷，呈仰臥位倒地、不能動(dòng)彈，神志清楚、生命體征平穩(wěn)，懷疑脊柱傷（疑似胸椎骨折）。由考評小組統(tǒng)一提供真人扮演“標(biāo)準(zhǔn)傷員”，要求院前出診的醫(yī)生、護(hù)士與救護(hù)車司機(jī)共計(jì)3人參加操作考核，事先確定各自所擔(dān)任的角色，參照全國急救技能大賽標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)司配合共同完成脊柱傷的現(xiàn)場固定與搬運(yùn)操作（要求全程戴保護(hù)手套和口罩）。

1、第一步  前期準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：全身脊柱固定板（Spine Long Board）、頭部固定器鎖止基座以及三條配套的固定約束帶，由3名考核對象攜帶上場，放置在傷員身體的一側(cè)（一般選擇左側(cè)）；而頸托和頭部固定器則放置于傷員另一側(cè)的頭部附近，頸托有四個(gè)高度的尺碼供隨意調(diào)節(jié)。

（2）救護(hù)人員：三名醫(yī)療救護(hù)人員參與，包括醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)各一人，明確規(guī)定由醫(yī)生擔(dān)任指揮員，護(hù)士與司機(jī)分別擔(dān)任第一助手和第二助手，事先固定角色、不用臨時(shí)抽簽決定。

（3）觀察周圍環(huán)境：指揮員首先上場，觀察周圍環(huán)境是否安全（眼光巡視上下左右4個(gè)點(diǎn)）；確定現(xiàn)場安全后，要求指揮員從傷員視力所及的方向正面接近傷員。

（4） 安慰并詢問傷員：指揮員先正面到達(dá)傷員身邊，主動(dòng)向傷員表明身份、安慰傷員，詢問傷勢（包括受傷部位、清醒程度、有無呼吸困難，以及肢體運(yùn)動(dòng)與感覺功能）；隨即要求傷員整個(gè)身體保持靜止，大聲吩咐：“不要移動(dòng)、請配合治療”，然后繞到傷員頭頂部。

（5） 作出疑似診斷：對所有凡倒地不起、不能動(dòng)彈的傷員，都應(yīng)毫無例外地懷疑可能存在脊椎骨折，須妥善給予脊柱固定，以防止“二次創(chuàng)傷”造成脊髓受損；故指揮員下達(dá)第一個(gè)口頭醫(yī)囑：“懷疑脊椎骨折，準(zhǔn)備脊柱固定”，其余2名救護(hù)人員聽到口令后方才上場施救。

（6） 固定占位：指揮員始終跪在傷員的頭頂部（操作場地可加軟墊保護(hù)）；第一助手（簡稱一助）跪于傷員右側(cè)、與傷員胸部平齊（處在最接近指揮員的位置），第二助手（簡稱二助）依次挨著第一助手，跪于傷員右側(cè)，兩名助手都位于同側(cè)。

2、第二步  擺正體位

（1）自體穩(wěn)定：第一助手首先將傷員的雙手和肘部放置在傷員胸腹前，迅速對傷員做好自體穩(wěn)定（即所謂“從穩(wěn)定到不穩(wěn)定”，From stable to unstable）。

（2）“頭鎖”手法固定：指揮員隨即使用“頭鎖”手法（Head Grip）徒手固定住傷員的頭部。注意，實(shí)施任何徒手鎖法，都要求操作者（包括指揮員和助手）首先做好自身的“自體穩(wěn)定”，即雙肘部必須先放置于地面或者身體部位，尋找可靠的依托支撐、牢牢固定住自己，雙肘部無懸空跡象，然后才能去接觸傷員的身體，以免晃動(dòng)而造成傷員二次受傷。

（3）理順軀干與四肢：與此同時(shí)，在第二助手的協(xié)助下，由第一助手小心理順傷員的軀干與四肢，擺正仰臥體位，保持傷員整個(gè)身體平直無扭曲。

（4）調(diào)整頭部位置：第一助手隨即將右手食指放在傷員胸骨正中線上，作為調(diào)整定位的準(zhǔn)星標(biāo)志。在第一助手的手勢引導(dǎo)下，指揮員采用“頭鎖”手法，先后沿著頸軸向“旋轉(zhuǎn)”與舉頦向“仰頭”，小心地調(diào)整好傷員頭部位置。

（5）放置正確頭位：最終將傷員的鼻尖、胸骨正中線準(zhǔn)星與大腳趾“三點(diǎn)”調(diào)整為一條直線，然后適當(dāng)把傷員頭部小心地往后仰（不是開放氣道），擺放成雙眼平視上方的自然解剖頭位（即虛擬的傷員眼睛視線與其身體的縱軸心呈90o直角）。

3、第三步  頸托固定后查體

（1）正確丈量頸部高度：擺正傷員頭部位置后，由第一助手用手指正確丈量傷員頸部的長短（從下巴的最低點(diǎn)量至肩部斜方肌的最高點(diǎn)），大聲報(bào)告測量出的傷員頸部長短為幾橫指，避免頸部被過分伸展。

（2）選擇合適的頸托：第一助手選擇并調(diào)節(jié)合適高度的頸托，確保使用的尺碼適當(dāng)，與手指丈量的高度保持一致，遵循“寧低勿高”原則。

（3）“頭鎖”手法固定：指揮員始終用“頭鎖”手法徒手固定并維持傷員頭部位置，避免向任何方向移動(dòng)。如果傷員系頭面部受傷，可改用“肩鎖”手法固定之。

（4）正確放置頸托：第一助手對頸托進(jìn)行彎曲塑形后，小心地將頸托從傷員頸后部穿過，移出傷員耳朵和衣領(lǐng)，避免被頸托圈壓??；在第二助手協(xié)助下放置頸托于下巴正中位置，確保傷員的下巴剛好被頸托的中央扣子承托。

（5）妥善固定頸托：魔術(shù)貼固定頸托，確認(rèn)頸部被箍牢且松緊無誤，指揮員詢問傷員是否感覺舒適，避免頸托圈得過緊，頸部沒有被過分伸展，報(bào)告“呼吸平穩(wěn)”。

（6）檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)：上好頸托后，由第一助手檢查傷員的頸動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

（7）檢查全身傷勢：仍由第一助手自上而下地快速觸摸檢查傷員全身，確認(rèn)其它部位有無出血和骨折；如有則先對其施行止血、包扎與固定處理。（本案例假設(shè)其它部位無受傷）。

4、第四步  整體翻身

（1）交換固定手法：必須在第一助手做好“頭胸鎖” 手法（Modified Sternal Grip）固定的前提下， 指揮員才能改用“頭肩鎖”（Modified Trap Squeeze）徒手固定傷員頭頸部（注意長、短手方位），指揮和助手的雙肘部都要尋找可靠依托支撐。所有操作者在完成任何徒手鎖法固定以后，都應(yīng)隨即大聲提醒同伴:“穩(wěn)定”。

（2）采用“螳螂手”準(zhǔn)備：一助二助均全部跪在傷員的右側(cè)同一邊，采用“螳螂手”分別扶持壓住傷員的上肢、胸部、髖部和下肢（形似螳螂前肢著地），一助的右手與二助的左手相互交叉疊壓，做好翻身前的準(zhǔn)備，用語言提示“穩(wěn)定”。

（3）翻身成側(cè)臥位：指揮員須先講清楚翻身所轉(zhuǎn)方向和打數(shù)方法；在數(shù)數(shù)口令下，三名救護(hù)人員動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，將傷員往右整體翻身 90o，擺放成標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。

（4）同軸線整體翻身：在翻身過程中必須將傷員的頭、頸、軀干與四肢視為一個(gè)整體， 沿著同一條縱軸線（log  rolling）一起翻身，不得扭曲或失誤。傷員頭部用“頭肩鎖”穩(wěn)妥夾持固定，被指揮員前臂牢牢托??；指揮員的右肘關(guān)節(jié)應(yīng)依托在自己的右膝蓋上，不能放置在地面，以保證傷員頭部不會下垂，側(cè)身臥位仍與脊柱保持一條直線，確保傷員脊柱在翻身和側(cè)臥時(shí)沒有被彎曲，從而避免脊髓受損。

5、第五步 檢查脊柱傷情

（1）檢查每個(gè)椎體：傷員保持側(cè)臥位，由第一助手負(fù)責(zé)檢查傷員的脊柱傷情。自上而下地沿著整個(gè)脊柱，用手掌從頸椎逐一觸摸至骶尾部，檢查每一個(gè)椎體是否有局部壓痛或畸形。

（2）作出初步診斷：大致判斷有無脊柱骨折，作出疑似脊椎骨折的初步定位診斷。本案例脊柱受傷部位假設(shè)在胸椎（自己報(bào)告具體是哪一個(gè)椎體受損）。

（3）保持側(cè)臥位：指揮員和二助平穩(wěn)固定傷員整個(gè)身體，保證側(cè)臥位時(shí)傷員的頭、頸與軀干仍然呈一條直線，處于同一個(gè)水平面，并且體位穩(wěn)定、始終無晃動(dòng)。

6、第六步 滾動(dòng)上固定板

（1）放置脊板合適：一助檢查完畢后，兩名助手迅速將脊柱固定板從左側(cè)拉至傷員的背下；調(diào)整脊板放置的上下位置，使頭部固定器的鎖止基座正對傷員耳部（基座中心線剛好平外耳道孔），指揮員確認(rèn)高低位置擺放合適，避免因脊柱固定板擺放位置不當(dāng)而造成重新翻身調(diào)整。

（2）滾動(dòng)上脊板：在指揮員統(tǒng)一數(shù)數(shù)口令下，救護(hù)人員步調(diào)一致地將傷員整體翻滾到脊柱固定板上，滾動(dòng)過程中不得有扭曲或失誤。此時(shí)傷員仍有一半身體位于脊柱固定板外面。

（3）交換固定手法：必須在第一助手使用“頭胸鎖”手法（Modified Sternal Grip）的前提下， 指揮員才能改換“肩鎖”（Trap  Squeeze）徒手固定傷員頭頸部（注意雙手及前臂用力向內(nèi)牢固夾持），指揮和助手的雙肘部都要尋找可靠依托支撐。

（4）平推至脊板正中：由指揮員統(tǒng)一數(shù)數(shù)發(fā)口令，而一助和二助同時(shí)使用“交叉手”握持住脊柱固定板扶手，用兩前臂平行力量，統(tǒng)一動(dòng)作將傷員直線平推至脊柱固定板的正中，不得有身體扭曲或失誤。

7、第七步 重新調(diào)整頸托

（1）交換固定手法：在第一助手用“頭胸鎖“手法協(xié)助下，指揮員改用“頭鎖”固定傷員頭部，指揮和助手的雙肘部都要尋找可靠依托支撐。

（2）重新調(diào)整頭位：由第一助手松開頸托，用右手食指放在傷員胸骨正中線上定位，引導(dǎo)指揮員重新調(diào)整傷員頭部至自然解剖位。

（3）重新固定頸托：由第一助手重新調(diào)整頸托，修正頸托與下巴的正中位置和松緊程度，固定好頸托、確認(rèn)無誤；再次檢查傷員的頸動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

（4）準(zhǔn)備約束帶：第二助手此時(shí)拿取約束帶，卡在脊柱固定板的相應(yīng)位置，但暫時(shí)還不可拉緊約束帶捆綁傷員。只有當(dāng)頭部固定器妥善固定好傷員頭部以后，才可以將約束帶捆綁在傷員身上，開始拉緊約束帶。

8、第八步 穩(wěn)妥固定傷員

（1）“頭胸鎖”固定：由第一助手接替指揮員繼續(xù)徒手固定，使用“頭胸鎖”固定傷員頭頸部。讓指揮員騰出雙手去安裝頭部固定器，卡在脊板的鎖止基座上。

（2）安裝頭部固定器: 由指揮員一人在傷員頭部的左、右兩側(cè)，緊貼耳部安裝“頭部固定器”（英文簡稱CID，即Cervical Immobilization Device），在頭部固定器的中央空隙中露出傷員的雙耳。

（3）穩(wěn)妥固定頭部: 頭部固定器位置正確、鎖止牢固；然后在傷員下巴和前額，分別用兩條“魔術(shù)帶”粘貼固定，松緊適度，不能壓住傷員的嘴巴和眼睛。只有穩(wěn)妥固定好傷員頭部，確認(rèn)已無法向任何方向移動(dòng)，指揮員和一助才能松開雙手，終止全程徒手鎖法固定。

（4）固定整個(gè)軀干：至少使用三對專用的約束帶，分別纏繞在傷員的上半身、髖部以及膝蓋處，每條約束帶均用“斜十字”交叉法各捆綁一次，將傷員整個(gè)軀干與脊柱固定板牢牢地固定在一起（留有一橫指間隙，檢查正好通過一指頭）。捆綁上半身的約束帶時(shí)，應(yīng)吩咐傷員“吸氣”后才用力拉緊，以免妨礙傷員呼吸。

（5）捆綁傷員手足：最后一助和二助用兩條三角巾，分別將傷員雙手腕與雙足踝“8字”法交叉固定起來，要求松緊適度，打外科活結(jié)。

9、第九步 再次全面查體

（1）檢查生命體征: 指揮員重點(diǎn)檢查傷員的重要生命體征（如神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓等），口頭報(bào)告正常數(shù)值。

（2）檢查傷員肢體：與此同時(shí)，第一助手重新檢查傷員的四肢運(yùn)動(dòng)、皮膚感覺與未稍循環(huán)功能，報(bào)告PMS檢查無異常，而二助整理并檢查傷員軀干的固定帶無誤。

10、第十步  抬擔(dān)架搬運(yùn)

（1）擺好姿勢: 4名救護(hù)人員分別單膝著地（統(tǒng)一為外側(cè)腿下跪），指揮員和第一助手位于傷員的頭側(cè)，第二助手和工作人員位于傷員的腳側(cè)。全體挺直腰身、蹲在擔(dān)架的四個(gè)角，內(nèi)側(cè)單手對稱握持住脊柱固定板的扶手（即統(tǒng)一為內(nèi)側(cè)手握持、外側(cè)腿下蹲）。

（2）抬起脊板: 聽從指揮員的統(tǒng)一口令，4人協(xié)調(diào)一致地抬起脊柱固定板，保持擔(dān)架平衡，不允許出現(xiàn)傾斜或晃動(dòng)。

（3）行進(jìn)方向正確：4人步調(diào)一致搬運(yùn)，移動(dòng)過程中平穩(wěn)，抬擔(dān)架的行進(jìn)方向正確（即傷員的腳沖前、頭朝后），抬起擔(dān)架后再平穩(wěn)放下?lián)?，結(jié)束比賽。

11、終末質(zhì)量整體評價(jià)

（1）保持一條直線：整個(gè)固定過程中，始終保持傷員的鼻尖、胸骨正中線與大腳趾在一條直線上，盡量避免單人或者不必要地順意移動(dòng)傷員頭頸部；翻身成側(cè)臥位以后，傷員從頭到腳仍然要求保持一條直線；不論仰臥還是側(cè)臥，傷員的身體始終處于同一個(gè)水平面。

（2）保持同一軸線：全程始終保持傷員的整個(gè)脊柱在同一個(gè)水平面，不得向任何方向彎曲；并且只允許沿著同一條縱軸線進(jìn)行整體翻身、滾動(dòng)上硬擔(dān)架。

（3）保持手法固定：整個(gè)固定過程中，始終有一名操作者用適當(dāng)?shù)耐绞宙i法固定傷員的頭頸部，并保證雙肘部依托支撐，直至上好頭部固定器為止、方可放手。

（4）固定手法正確：固定頭頸部共有5種徒手的鎖法（包括頭鎖、頭胸鎖、頭肩鎖、肩鎖及胸脊鎖，統(tǒng)稱為“五形爪”），每種手法的應(yīng)用范圍和雙手姿勢必須正確，如平臥固定用頭鎖、交換手法用頭胸鎖、翻身用頭肩鎖、平移用肩鎖、坐位解困用胸脊鎖等；交換不同手法時(shí)，必須由第一助手先用“頭胸鎖”交替過渡；接觸傷員身體之前，首先要求操作者自身必須先做好“自體穩(wěn)定”（三個(gè)必須）。

（5）總體印象分：要求三名救護(hù)人員服從指揮、穿戴整潔，口齒清楚、配合默契，精神飽滿、全力投入，團(tuán)結(jié)協(xié)作、步調(diào)一致，全程操作應(yīng)始終體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（6）全程秒表計(jì)時(shí)：整個(gè)操作過程采用秒表計(jì)時(shí)，從指揮員最初上場舉手示意開始、至最后將傷員搬運(yùn)到場邊指定位置放下?lián)芡Ｖ褂?jì)時(shí)；標(biāo)準(zhǔn)限定在5分鐘以內(nèi)完成，提早完成加分而延誤時(shí)間則扣分，每提早或者延誤1秒鐘分別加/減0.05分。

四、雙人法外傷止血、包扎與固定的操作流程

假設(shè)交通事故現(xiàn)場一名成年男人左前臂受傷，傷口呈噴射狀出血，神志清楚、生命體征平穩(wěn)，診斷尺骨和橈骨開放性骨折伴動(dòng)脈出血。由考評小組統(tǒng)一提供真人扮演“標(biāo)準(zhǔn)傷員”，要求院前醫(yī)生與護(hù)士2人參加操作考核，確定醫(yī)生為術(shù)者、護(hù)士為助手，參照全國急救技能大賽標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)配合共同外傷止血、包扎與固定的急救操作（要求全程戴保護(hù)手套和口罩）。

1、評估現(xiàn)場環(huán)境是否安全：

術(shù)者先上場環(huán)顧四周，評估周圍環(huán)境是否安全并大聲報(bào)告：“現(xiàn)場環(huán)境安全”。正面走到傷員身邊，眼睛觀察傷員面部表情，向傷員主動(dòng)表明身份：“我們是120的急救人員，現(xiàn)在為你急救，請配合，請不要緊張”，體現(xiàn)人文關(guān)懷。同時(shí)做看表動(dòng)作，記錄開始急救的時(shí)間。

2、檢查傷情及出血情況：

術(shù)者戴乳膠手套，認(rèn)真檢查受傷部位的傷情及出血情況，大聲報(bào)告：“左前臂中段掌面有一6×10cm 大小軟組織缺損創(chuàng)面，廣泛滲血，中央呈噴射狀出血；傷口深處可見尺骨和橈骨的骨折斷端，未露出傷口皮膚表面。立即急救處理?！敝指鶕?jù)傷情準(zhǔn)備物品（無菌紗布和棉墊各2塊，1根動(dòng)脈止血帶，1卷繃帶，4條三角巾，1個(gè)紙片、筆和弧形別針，用托盤裝好）。

3、迅速采取正確止血措施：

術(shù)者首先用徒手指壓法止血，一只手拿無菌紗布直接壓住傷口出血點(diǎn)，另一只手用大姆指壓迫傷側(cè)上臂的肱動(dòng)脈，同時(shí)將傷肢抬高2分鐘迅速減緩出血。然后由術(shù)者采用止血帶法徹底止血，可以選擇專用的商品化動(dòng)脈止血帶，也可以用粗的橡皮輸液管或者骨科氣囊加壓袖帶替代。術(shù)者負(fù)責(zé)上止血帶，助手接替做徒手指壓法止血，使術(shù)者能夠騰出雙手扎止血帶。

止血帶法止血操作要點(diǎn)：上止血帶的部位必須正確（上肢在上臂的上1/3段，下肢為大腿上2/3段），在扎止血帶的部位先纏繞一條三角巾作為襯墊，然后再扎上止血帶。要求手法規(guī)范，用力均勻，動(dòng)作輕柔，不得使用暴力，以剛好阻斷動(dòng)脈血液流動(dòng)、摸不到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為度。醫(yī)生接著檢查止血效果（捫遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)），大聲報(bào)告：“橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，傷口出血停止”，在紙片標(biāo)示牌上書面記錄扎止血帶的解剖部位和具體時(shí)間（準(zhǔn)確到幾時(shí)幾分），并要求術(shù)者簽名以示負(fù)責(zé)，隨即用弧形別針將止血標(biāo)示牌系掛在傷肢上臂扎止血帶的顯著部位。最后口述：“止血帶必須每隔20~30分鐘松解一次，每次松開2~3分鐘，松解期間可用直接指壓法減緩傷口出血”，防止因扎止血帶的時(shí)間過長而造成肢體遠(yuǎn)端缺血壞死。

4、規(guī)范包扎傷口：

有效止血以后，術(shù)者對左前臂中段的軟組織損傷創(chuàng)面，使用繃帶纏繞加壓包扎法保護(hù)傷口及壓迫止血，應(yīng)始終體現(xiàn)人文關(guān)懷，直到包扎與固定結(jié)束，常規(guī)檢查肢體末端的血液循環(huán)。

繃帶螺旋形纏繞法包扎操作要點(diǎn)：術(shù)者首先檢查傷口，排除異物和骨折外露情況，然后按無菌操作原則（只接觸敷料面不能接觸創(chuàng)面）將棉墊敷料覆蓋在創(chuàng)面上，敷料大小應(yīng)大于創(chuàng)面邊緣至少3厘米，充分包蓋住傷口。再用一卷彈力繃帶進(jìn)行螺旋形纏繞包扎，先在腕部做起始固定圈（即將繃帶頭呈三角反折，環(huán)行纏扎兩圈），接著自下而上、從內(nèi)往外地向上肢近心端螺旋形纏繞包扎；繃帶卷的帶面朝上，每一圈壓住上一圈的三分之二、露出帶面的三分之一，使繃帶邊緣保持整齊一致；最后平繞兩圈，在近肘關(guān)節(jié)的橈側(cè)收帶結(jié)束，用專門金屬扣固定繃帶。應(yīng)適度加壓包扎，用力均勻，使繃帶既不松跨、又不阻礙肢體末梢血液循環(huán)，檢查毛細(xì)血管充盈度小于3秒鐘。包扎過程中助手從旁協(xié)助，雙手扶持患者傷肢，避免晃動(dòng)。包扎完畢后，檢查繃帶面要超過敷料邊沿5厘米，保證敷料不外露，繃帶包扎平整美觀。

5、三角巾自體固定傷肢：

傷口包扎完成后，應(yīng)對左前臂骨折進(jìn)行簡易固定，采用三角巾懸吊上肢法做自體固定，稱之為“大手掛”，目的是固定傷肢、減輕疼痛、避免“二次損傷”。 助手從旁協(xié)助。

“大手掛”固定操作要點(diǎn)：術(shù)者先將傷肢肘關(guān)節(jié)屈曲，與胸部懸吊角度保持80~85°，貼緊傷員自體胸壁，助手托住傷臂。然后把一條三角巾全幅展開，從上肢與胸壁之間插入，頂角伸展至肘關(guān)節(jié)，兩個(gè)底角繞過頸后、覆蓋手和前臂，在傷側(cè)鎖骨上窩處打平結(jié)；三角巾頂角在肘關(guān)節(jié)鷹咀上方扭曲絞緊，尾部掖進(jìn)埋入三角巾內(nèi)將肘關(guān)節(jié)包住，而五根手指末端露出三角巾外面。另外折疊兩條三角巾，分別放置于左右腋下作為襯墊保護(hù)，再環(huán)繞最后一條三角巾寬帶橫跨胸部、在健側(cè)腋前線打平結(jié)，使患者傷肢 與自體胸壁牢固地被捆綁固定在一起。

6、最后常規(guī)檢查PMS：

待左前臂止血、包扎和固定全部完成以后，術(shù)者應(yīng)該常規(guī)檢查雙側(cè)肢體PMS，P指末梢血液循環(huán)（檢查毛細(xì)血管充盈度）、M是肢體隨意運(yùn)動(dòng)（聽令活動(dòng)手指）、S為皮膚感覺功能（觸摸感覺靈敏度），詢問傷員無不適感，觀測生命體征平穩(wěn)，將傷員送入醫(yī)院進(jìn)一步治療。

整套操作要求動(dòng)作流暢、輕柔，不重復(fù)、不交叉、不掉落物品、不阻擋評委視線，口齒清楚，醫(yī)護(hù)協(xié)作好。動(dòng)作熟練，配合默契，在規(guī)定的4分鐘時(shí)間內(nèi)完成全部操作。