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肖小河（教授，302醫(yī)院） 療效是中醫(yī)藥存續(xù)和發(fā)展的根本，提高中醫(yī)藥療效是振興中醫(yī)藥事業(yè)的首要之策。提高中醫(yī)藥臨床療效是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其中最重要的舉措之一就是合理增加中藥劑量。也許這是一個(gè)很突兀且大膽的提法，但其有不可忽視的現(xiàn)象或事實(shí)為格據(jù)： （1）從西藥的臨床劑量設(shè)定反觀中藥傳統(tǒng)劑量設(shè)定有欠嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)。西藥臨床用量通常是幾毫克到幾百毫克，也就是說不同西藥用量通常是幾十到幾百倍的差異。而中藥用量一般是6~9或者5~15，也就是說不同中藥用量通常只有1~3倍的差異。這種用量規(guī)定設(shè)置，幾乎是忽視了中藥的量效關(guān)系，或者說默許了絕大多數(shù)中藥的有效劑量是近同的。 （2）從中藥或天然藥物制得的有效成分藥品的有效劑量來看，中藥傳統(tǒng)用量往往難以達(dá)到有效劑量范圍。如青蒿素治療瘧疾，口服1000mg/日有效，青蒿中青蒿素含量約0.5%，折算為藥材用量約200g日，而藥典規(guī)定青蒿用量為4.5~9g。從有效成分藥品的有效劑量推測中藥的劑量，雖然有失偏頗，但多少可折射中藥傳統(tǒng)劑量規(guī)定是有一些局限性的。 （3)中藥品種變遷論。野生變家種，盲目引種生產(chǎn)，同一中藥不同品種、不同產(chǎn)地來源的藥效成分往往相差懸殊，但用量規(guī)定卻未有區(qū)別。 （4）患者耐藥性普遍增加。 （5）中藥大劑量應(yīng)用在臨床上往往有上佳表現(xiàn)。在傳統(tǒng)文獻(xiàn)記載中，中藥大劑量應(yīng)用屢見不鮮，如《千金翼方》中單味黃芩治淋、下血諸證，每日劑量為四兩，折合公制為57.68g?，F(xiàn)代醫(yī)家甚至有大劑量應(yīng)用中藥的趨勢,并往往收到意想不到的治療效果。如解放軍302醫(yī)院著名中西醫(yī)結(jié)合肝病專家汪承柏教授采用涼血活血法重用赤芍治療淤膽型肝炎取得顯著療效，其中赤芍用量達(dá)200g；20世紀(jì)60年代著名老中醫(yī)岳美中教授重用金錢草210g為印度尼西亞領(lǐng)導(dǎo)人治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，解決了其多年罹患多年的病痛。上述大劑量用藥往往是常規(guī)用量的幾倍甚至幾十倍，卻取得了奇效，并且未發(fā)現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。 應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)，加大中藥用量、提高中醫(yī)藥臨床療效的設(shè)想和做法并不適用于所有的中藥和/或所有的患者病證，具體品種、具體病癥應(yīng)該具體分析，區(qū)別對待。加大中藥用量，提高中醫(yī)藥臨床療效，不可隨意加大劑量，必須以科學(xué)依據(jù)特別是臨床試驗(yàn)結(jié)果作為支持。本人還建議，國家應(yīng)加緊立項(xiàng)開展中藥劑量關(guān)鍵科學(xué)問題的研究，為中醫(yī)臨床合理用藥提供科學(xué)支持?！吨腥A人民共和國藥典》（以下簡稱《藥典》）應(yīng)取消“性味、歸經(jīng)、功能、主治、用量用法”等標(biāo)準(zhǔn)，而將其收錄到《藥典》之《臨床用藥須知》中，供臨床醫(yī)生參考而不作為硬性規(guī)定，使臨床醫(yī)生從中藥傳統(tǒng)劑量局限和束縛中解脫出來。中醫(yī)臨床處方盡可能“味少而劑重”，這樣既可以以“藥專而力宏”地針對性治療疾病，也有利于進(jìn)一步的開展其新藥開發(fā)和基礎(chǔ)研究。 仝小林（教授，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院） “中醫(yī)不傳之秘在于藥量”，《傷寒論》成書距今1700余年,歷經(jīng)度量衡之變革，使經(jīng)方本源劑量成為千古疑案。張仲景一兩究竟折合多少克，至今爭論不休。據(jù)統(tǒng)計(jì)《傷寒論》113方，藥味數(shù)分布于1~14味之間，平均每方僅4.18味藥，以4味藥方劑最多，共24首占21%。2~8味的方劑占總方的90%。我們隨機(jī)抽取了廣安門醫(yī)院2007年9~10月病房9個(gè)不同科室（內(nèi)科、腫瘤科）的開發(fā)、口服湯劑處方，藥味分布于16~22味之間，平均單劑18.3味，重282.6g?？梢姟秱摗方?jīng)方單味藥物用量雖大，但藥少而精、藥專力宏，而現(xiàn)代臨床湯劑處方藥味數(shù)及總藥量均大于張仲景經(jīng)方。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無前人之朗識(shí)，分量減而藥味漸多，譬猶廣設(shè)攻圍，以庶幾于一遇也。然品類太繁，攻治必雜，能無宜于此，而不宜于彼呼？”我們對《傷寒論》藥物劑量進(jìn)行考證后認(rèn)為，《傷寒論》1兩相當(dāng)于今15.625g; 方藥實(shí)測研究亦證明《傷寒論》經(jīng)方實(shí)際藥量較現(xiàn)代常用量大;通過合理配伍，重視藥物的炮制、煎煮和服用方法可以提高用藥安全。如何準(zhǔn)確把握經(jīng)方的藥物劑量，臨床療效是檢驗(yàn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，故對《傷寒論》本源劑量的研究最終必須回歸臨床。多年來以經(jīng)方為基礎(chǔ)治療數(shù)萬人次的臨床實(shí)踐告訴我們：（1）將《傷寒論》1兩折合為15.625g應(yīng)用于臨床，在治療急危重癥和疑難病時(shí)，確能取得較好的臨床療效。（2）通過合理配伍、重視藥物的煎煮和服用方法，能夠大大提高大劑量用藥的安全性。（3）回歸張仲景經(jīng)方本源劑量，可能成為突破中醫(yī)藥療效瓶頸的重要途徑之一。目前《傷寒論》藥物劑量研究尚缺少藥物量——效——毒關(guān)系的系統(tǒng)研究。因此應(yīng)該以臨床研究為核心，以藥理研究為依據(jù)，以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，從而選擇出有效、經(jīng)濟(jì)、安全的藥物劑量 張炳厚（教授，北京中醫(yī)醫(yī)院） 正確使用藥物藥量的依據(jù)有12個(gè)，分別為(1)因氣候、地理、性別、體質(zhì)制宜；(2)熟悉歷代度量衡及藥量度量衡的演變；(3)根據(jù)藥物的質(zhì)量（產(chǎn)地、野生栽培、代用品）；(4)根據(jù)藥物的毒性；(5)根據(jù)臨床的主病主證；(6)根據(jù)藥物的使用目的；(7)根據(jù)辨證論治的精確；(8)根據(jù)藥物的配伍反佐；(9)根據(jù)藥物的煎煮時(shí)間；(10)根據(jù)藥物的煎煮工具（煎藥機(jī)或小鍋煎）；(11)根據(jù)歷代前賢用藥的體會(huì)和相關(guān)文獻(xiàn)；(12)根據(jù)自己的用藥經(jīng)驗(yàn)和臨床體會(huì)。就現(xiàn)行藥典的規(guī)定劑量來講，我個(gè)人存有疑義，并且認(rèn)為限制用量過小無疑會(huì)對臨床療效和中醫(yī)藥的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。因氣候的改變、生活條件的改善、體質(zhì)的增強(qiáng)等各方面的因素，使現(xiàn)代劑量的規(guī)定不可在拘泥于古代文獻(xiàn)，而是要結(jié)合現(xiàn)代具體情況具體使用。如桂枝湯中的桂枝，《傷寒論》、《金匱要略》用藥的原劑量為三兩；建國初期全國名老中醫(yī)通過古今度量衡的換算、考證共識(shí)的劑量為三錢；我在臨床使用中，在解表、調(diào)和營衛(wèi)時(shí)一般用10g，而在利用其溫通經(jīng)脈治療痹證時(shí)一般用至20～30g，治療目的不同，劑量便不同。其他如小青龍湯、麻杏甘石湯中麻黃的劑量，麻黃附子細(xì)辛湯中細(xì)辛的劑量，白虎湯中生石膏的劑量，炙甘草湯中炙甘草的用量等等都是如此?？傊?span href="tag.php?name=%E5%AD%A6%E4%B9%A0">學(xué)習(xí)和運(yùn)用方劑的學(xué)術(shù)思想就是師其方，不泥其法，不泥其量，治貴權(quán)變 王孝濤（研究員，中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所） 藥物同保健食品的區(qū)別，關(guān)鍵在于劑量，藥物的要求是安全、有效，所謂安全即是指劑量而言。量效關(guān)系，無論對醫(yī)家還是藥物學(xué)家來講，都是一個(gè)很值得探討的問題，而中藥療效的關(guān)鍵影響因素之一即是其炮制方法和質(zhì)量。中藥炮制不好、質(zhì)量不合格，一定會(huì)影響療效。另一方面，方劑學(xué)中的藥物劑量都是有臨床依據(jù)的，也就是說藥物學(xué)家對劑量的掌握其根據(jù)是臨床醫(yī)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 現(xiàn)行《藥典》亦有幾點(diǎn)需要指出。第一，應(yīng)明確劑量的含義，是指飲片劑量還是藥材劑量。就古代中醫(yī)文獻(xiàn)而言，醫(yī)方、方劑著作中大都是指飲片，如明確提出了“咀”、“粗末”等。但從近期有關(guān)文獻(xiàn)資料來看，很多研究中兩者界定不清相互混淆。如2005版《藥典》凡例第11條“藥材未注明炮制要求的，均指生藥材”，“某些毒性較大或者必須注明生用者，在藥材炮制及制劑處方中的藥材名前加注‘生’字，以免誤用”，還有第12、13、14、17、18條等等其內(nèi)容中所指均是藥材。眾所周知，藥材必須是經(jīng)過炮制后達(dá)到飲片標(biāo)準(zhǔn)方能入藥組方的，所以以藥材劑量來做劑量標(biāo)準(zhǔn)是不切合實(shí)際的。故建議藥物劑量包括其藥性、歸經(jīng)、功能主治等都應(yīng)指飲片而非藥材。第二，用量單位宜統(tǒng)一。無論古方還是時(shí)方，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些比較特殊的用量單位，如烏梅、大棗用“枚”，生姜用“片”等，這在臨床實(shí)際運(yùn)用中會(huì)造成較大差異，故應(yīng)規(guī)定統(tǒng)一合理的劑量單位。第三，一劑藥的總劑量不宜過大。因?yàn)椴煌幬锏娜芙舛炔煌?，一劑藥物的劑量過大勢必會(huì)給煎出藥物的有效成分帶來困難，或者是使煎出藥液的總量過大而造成服用不便和資源的浪費(fèi)。 除此之外，建議就以下幾個(gè)方面進(jìn)一步立項(xiàng)研究，一是藥典中70余種毒性中藥的劑量安全問題；二是《藥典》中142種多來源品種藥物的鑒別和質(zhì)量問題；三是大劑量與飲片質(zhì)量的關(guān)系，建議加大飲片質(zhì)量的監(jiān)管力度，尤其“三甲”醫(yī)院應(yīng)建立“飲片質(zhì)量鑒定室”，以提高飲片質(zhì)量，使大劑量在臨床應(yīng)用中的安全系數(shù)得到保障和提高。 傅延齡（教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)） 關(guān)于《傷寒雜病論》用藥劑量，考證結(jié)果紛繁復(fù)雜。比如其1兩折合今日多少？考證結(jié)果有十多種，從1.2g到16.875g，離散度很大。古代文獻(xiàn)比較復(fù)雜。唐·李淳風(fēng)《隋書·律歷志》：“古稱三斤為一斤?！碧啤O思邈《千金藥方》：“吳人以二兩為一兩，隋人以三兩為一兩，今以四分為一兩秤為定。”宋·沈括《夢溪筆談》：“求秦漢以前度量斗升，計(jì)六斗當(dāng)今一斗七升九合，秤三斤當(dāng)今十三兩，一斤當(dāng)今四兩三分。”明·李時(shí)珍《本草綱目》：“古今異制……古一兩，今用一錢可也。”明·張介賓《景岳全書》：“古一兩為六錢，古一升為三合三勺?！鼻濉ば祆`臺(tái)《醫(yī)學(xué)源流論》：“漢晉升斗權(quán)衡，以今較之，不過十之二。即仲景一兩，謂合今之二錢。”目前全國統(tǒng)一教材《傷寒論講義》謂張仲景1兩今用1錢（3g）。日本學(xué)者對張仲景藥量有獨(dú)特見解，粟島行春認(rèn)為1兩約為1.6g；大種大冢敬節(jié)認(rèn)為1兩約為1.2g；龍野一雄認(rèn)為1兩約為1.0g。各家考據(jù)皆有所據(jù)，其根據(jù)主要有幾個(gè)方面：1、根據(jù)東漢貨幣進(jìn)行考證；2、依據(jù)東漢嘉量進(jìn)行考證；3、根據(jù)東漢衡器進(jìn)行考證；4、用漢代累黍之法進(jìn)行考證；5、依據(jù)水的比重進(jìn)行考證；6、依據(jù)黃金比重進(jìn)行考證；7、依據(jù)藥材實(shí)物進(jìn)行考證。但結(jié)果出入很大。分析原因有：1、各地衡制標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，國家雖然頒布了標(biāo)準(zhǔn)，但是由于戰(zhàn)亂、地域隔離、人為的地方保護(hù)等多方面的原因，真正做到統(tǒng)一并不容易。2、各家考證時(shí)所依據(jù)的實(shí)物不同，出土東漢權(quán)衡器物大多無自銘重，小量值的權(quán)數(shù)較多，量值分散，最輕200g，最重275g，難以由此推算出東漢一兩之重。3、各家考證時(shí)所用推算方法亦有不同。4、錯(cuò)把《湯液經(jīng)》作漢籍。若《湯液經(jīng)》為商周人伊尹所作，則其劑量當(dāng)用商制。若《湯液經(jīng)》并非商朝著作，而是周書、戰(zhàn)國或秦朝時(shí)期的著作，那可能它把原著者時(shí)代的衡制帶到了東漢。我的博士研究生黃英杰根據(jù)《傷寒論》柴胡加芒硝湯方后注“半夏二十銖，本云五枚”，以及《金匱要略》射干麻黃湯方中注“射干十三枚，一法三兩”二條線索，對藥材實(shí)物稱重，進(jìn)行考證，得到有參考意義的結(jié)果，即1枚半夏重1.44g-1.9g，平均1.67g；1兩重8.64g-11.4g，平均10.02g。射干1兩重7.80g-13.69g，平均10.8g。由此而論，張仲景方1兩約為10g?！皟伞币彩且粋€(gè)貨幣單位，它總是處在不斷貶值的通道中，“一兩”之重也越來越少?！板X”作為衡制單位的出現(xiàn)，十錢為一兩，這個(gè)變化非常關(guān)鍵。年代久遠(yuǎn)，受諸多因素的影響，中藥用量逐漸減少。然古代藥材多為野生，其力雄厚，尚且大劑使用。而今藥材氣力薄弱，又小制其劑，效果難以得到保證。臨床用藥劑量的大小是值得認(rèn)真思考和深入研究的問題。 馬融（教授，天津中醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 兒科用藥有其自身的特殊性，我們在臨床中對經(jīng)方的應(yīng)用也較為普遍，故對其用藥劑量有些體會(huì)。兒科藥量的計(jì)算方法，西醫(yī)是按千克體重或體表面積計(jì)算，中醫(yī)則按年齡估算，如《中醫(yī)兒科學(xué)》中指出：1-3歲的兒童應(yīng)用成人藥量的三分之一，3-6歲可用成人藥量的二分之一，6-12歲可用成人藥量的三分之二等；按《藥典》記載的用量麻黃2-9g；杏仁4.5-9g；桂枝3-9g；白芍6-15g；柴胡3-9g，黃岑3-9g；生牡蠣9-30g等。從多年的臨床用藥來看，我院兒科處方的用量超出了《藥典》中成人用量，分析原因主要有：1、小兒生病，無論從家長還是醫(yī)生的角度，都希望疾病能很快痊愈，特別是外感疾病。因此，在用藥方面往往劑量偏重，以期達(dá)到快速的療效。2、特殊的煎服藥方法：為了解決兒童服用水煎劑的困難，兒科一般采用濃煎頻服法，即用傳統(tǒng)的中藥煎煮方法后，將藥汁重新放回砂鍋中濃縮至小于1歲60-80mL；1-3歲100-120mL；3-6歲120-150mL。頻服：每次10-15mL，每日5-10次。如此，可使患兒血中持續(xù)維持一定藥物濃度，而不至于形成一個(gè)藥物高峰，導(dǎo)致副作用的出現(xiàn)。3、服藥過程中浪費(fèi)：由于患兒服藥時(shí)大部分有哭鬧、拒服的現(xiàn)象，因此家長在喂藥時(shí)可造成一定的浪費(fèi)，一般3歲左右浪費(fèi)10%，一歲以下在20%左右。4、擔(dān)心藥品質(zhì)量：古代的中藥材是天然的，而現(xiàn)代的藥品大部分是人工栽培的，尤其是使用化肥后產(chǎn)量增加了，但質(zhì)量能否與古代藥品相比心中無數(shù)。 鑒于以上的原因兒科醫(yī)生所用藥量往往偏大，但是我們在臨床中體會(huì)超劑量用藥的療效確實(shí)比使用常規(guī)劑量的療效有較大的提高，盡管有的患兒出現(xiàn)了一些副作用，但停藥后副作用很快消失。本人曾對30余例出現(xiàn)不良反應(yīng)的患兒進(jìn)行肝功能和心電圖的檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常改變。此外，我們感覺一些藥物的速效是和副作用同時(shí)出現(xiàn)的，因此建議在確保安全的前提下，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)增加兒科藥物用量。反之，有些患兒因體制和基礎(chǔ)性疾病不適用某些藥物的，則堅(jiān)決不能使用，如脾虛患兒不宜用大黃等攻下藥，病毒性心肌炎在用麻黃時(shí)要慎重等，即使非用不可時(shí)也應(yīng)減量使用，且不可加量。同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辯證用藥及藥物間的合理配伍，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。兒科醫(yī)生超過《藥典》規(guī)定藥量使用藥物，只是醫(yī)生根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)而為，還缺乏科學(xué)依據(jù)，今后應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理、毒理及藥效學(xué)研究進(jìn)展，探求藥物的確切計(jì)量和安全范圍，達(dá)到安全、規(guī)范、合理用藥。 余灜鱉（研究員，中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)史文獻(xiàn)研究所） 經(jīng)方的臨床應(yīng)用在現(xiàn)代有個(gè)趨勢，即相對來講比例是有所下降。但我們臨證施治，無論是經(jīng)方還是時(shí)方，其藥物使用劑量最早的參考依據(jù)就是《傷寒雜病論》。當(dāng)前中藥處方的劑量就是張仲景著作中的劑量根據(jù)現(xiàn)代的換算方法及文獻(xiàn)根據(jù)換算出來的。在臨床應(yīng)用中并沒有取得完全一致的意見。對此我有以下幾點(diǎn)看法:①對張仲景著作中所載劑量，后世換算有欠統(tǒng)一，我認(rèn)為當(dāng)前藥物劑量的主要依據(jù)還是要以現(xiàn)代出版刊行之藥典為準(zhǔn)，雖然現(xiàn)行藥典中仍有可商之處，但與臨床實(shí)際還是基本相符。②就個(gè)人實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)而言，我用張仲景經(jīng)方基本上是根據(jù)原著所載劑量的十分之一，如葛根湯中麻黃三兩、芍藥、甘草各二兩，我基本上用三錢、二錢。③藥物劑量的古今對比差距較大，從古代文獻(xiàn)特別是元、明、清這一時(shí)期的歷史文獻(xiàn)中可以看出，歷史越久用量與張仲景原方用量越接近，反之則與現(xiàn)代用量相當(dāng)。舉例而言，我們翻閱明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中引證古代方劑時(shí)，仍沿用原方劑量，而明代經(jīng)驗(yàn)方其用量則與現(xiàn)代相當(dāng)。故從文獻(xiàn)角度可以看出，古今藥物用量差距較大?？傊?，在藥物劑量的使用問題上，要更多考慮現(xiàn)代藥典所規(guī)定的用量，在辨證與辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)際調(diào)整并斟酌用量，才能使臨床、科研水平得到全方位提高。 周超凡（研究員，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所） 《傷寒論》的小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯，同由大黃、枳實(shí)、厚樸組成，只因用量（指成人一日的用藥量）比例存在差異，其主治就有攻下、除滿、寬胸瀉飲的不同；金銀花、連翹少量疏風(fēng)解表，大量解熱解毒；柴胡少量升陽舉陷，中量疏肝解郁，大量和解退熱，中藥的毒性反應(yīng)多與劑量有關(guān)，這些可窺用量問題舉足輕重之一斑。然而影響藥物用量的因素有很多，所以藥物的用量問題很值得高度重視?！吨腥A人民共和國藥典》2005年版一部（下稱《中國藥典》）飲片用量明顯偏小，據(jù)報(bào)道，選取某院10762張?zhí)幏街械?0味藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，臨床實(shí)際用量與《中國藥典》規(guī)定用量相比，完全符合率僅26%，現(xiàn)今各類飲片實(shí)際用量符合《中國藥典》規(guī)定的只占11.9%。因此，目前飲片用量規(guī)定不能充分發(fā)揮指導(dǎo)作用，不能反映量效關(guān)系。飲片的“用法與用量”往往同其“功能與主治”有關(guān)。可是《中國藥典》一般不指明“用法與用量”同“功能與主治”的關(guān)系，特地指明的僅見2味藥——麥芽“9-15g；回乳炒用60g”和檳榔“3-9g；驅(qū)絳蟲、姜片蟲30-60g”。影響藥物用量的因素很多，如地域、季節(jié)、病證、體制、年齡、性別、劑型，制劑工藝、用藥反應(yīng)、藥物相互作用，等等，僅僅給出一個(gè)用量范圍，不僅極難達(dá)到指導(dǎo)藥物用量的目的，反而容易掣肘臨床要用的靈活性。要激活飲片劑量研究，我有以下建議：1、將飲片用量（可連同功能主治等藥性內(nèi)容）從《中國藥典》一部撤出，改在與之配套發(fā)行的《中華人民共和國藥典臨床須知》中，對有關(guān)用量（連同用法）同影響用量相關(guān)因素的關(guān)系等問題，在總論和各論中詳細(xì)描述，以便更好地指導(dǎo)臨床用藥。2、將中藥飲片用量研究列入國家級基礎(chǔ)研究和臨床研究重點(diǎn)項(xiàng)目，激活飲片劑量研究和應(yīng)用的氣氛，力爭限期內(nèi)有明顯進(jìn)展。3、利用現(xiàn)代醫(yī)藥科技手段，提供飲片的安全、有效的用量范圍，作為臨床應(yīng)用的參考依據(jù)。4、藥典委員會(huì)設(shè)專人負(fù)責(zé)有關(guān)飲片用量問題的研究、總結(jié)、推廣工作。 姜良鐸（教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院） 要解決劑量問題，考證劑量是一個(gè)方面，中醫(yī)不傳之謎是在藥量，中醫(yī)難傳之謎也在藥量，現(xiàn)在很多醫(yī)生在處方中用藥正確，但是劑量不對，往往導(dǎo)致療效降低。另外，藥材的質(zhì)量、藥材的應(yīng)用習(xí)慣等都可以影響用藥量，總而言之，既不是藥量大好，也不是藥量小好，而是用要適量的問題，例如腸易激綜合征則需要減量，此病患者腸道對任何東西都非常敏感；建議開始少量服藥，再根據(jù)病情的變化慢慢調(diào)整用藥劑量。目前臨床現(xiàn)有的常用劑量是基本可行的。處方用藥藥味的多少、劑量的大小都取決于患者的需求，而不是醫(yī)生的主觀想象。目前有個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，超過《中國藥典》常用量就視為違法，這一點(diǎn)又會(huì)限制臨床醫(yī)生的用藥，導(dǎo)致達(dá)不到臨床理想的療效，實(shí)際應(yīng)該把《中國藥典》用藥量改成參考量。不同的劑量有不同的用途，如栝樓薤白白酒湯，瓜蔞15g就可以起到寬胸散結(jié)的作用，要是取瓜蔞潤腸通便的功效必須用30g，又如補(bǔ)血湯中的芍藥10-12g就可以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，若是緩急止痛必須用15-30g，藥物劑量增加，藥性就會(huì)發(fā)生改變，如芍藥大量效如大黃，不同狀態(tài)下用不同的劑量是一個(gè)基本準(zhǔn)則，適量就是臨床取得最大的療效而避免其可能出現(xiàn)的毒副作用。治外感如將，治內(nèi)傷如相，外感病用藥要比治內(nèi)傷的用藥量要大，但用藥時(shí)間短；治內(nèi)傷重在調(diào)補(bǔ)、緩和。因此，根據(jù)患者所需找出不同狀態(tài)下合適的劑量。 聶惠民（教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)） 臨床中藥處方劑量的選擇是根據(jù)經(jīng)方原著藥物劑量的記載和臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，我認(rèn)為劑量的折合應(yīng)遵循古今劑量的折算法而定，其臨床折算法古時(shí)就有如:明·李時(shí)珍、清·汪昂皆稱“古用一兩，今之一千也”。藥的劑量和藥效基本上成正比的，藥量大則功效明顯。張仲景用藥劑量是很明確的，例如《傷寒論》中68個(gè)方子含有甘草、最大量是4兩，最小量是6銖，最大用在炙甘草湯，又名復(fù)脈湯；少的是用來調(diào)和諸藥。歸納可有四大調(diào)和作用：“毒藥得之了其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速”。調(diào)胃承氣湯就是下藥得之緩其速的典型妙用法，每一味藥都有嚴(yán)格的用量，大青龍湯、桂枝二越婢一湯都是表寒里熱證的主方，大青龍湯中石膏如雞子大，相當(dāng)于45-56g的劑量，桂枝二越婢一湯癥輕，故用了24銖，相當(dāng)于1兩；四逆湯用附子一枚，通脈四逆湯用大附子一枚，可見張仲景是十分重視劑量的。再者藥物的配比和功效密切相關(guān)，在臨床上療效是關(guān)鍵，而療效與劑量是緊密相關(guān)的，例如小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯三方藥物組成相同，小承氣湯大黃用了4兩，厚樸三物湯厚樸用了8兩，劑量不同功效就不同。桂枝湯加桂枝2兩就是桂枝加桂湯，加3兩芍藥就叫桂枝加芍藥湯，劑量的配伍亦是關(guān)鍵，若只簡單提出加多大的量是不妥的，中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)不同的體系，都是科學(xué)的，各有自己的方法，中醫(yī)要取得好的療效必須遵守辯證論治的方法來選方、用藥。臨床劑量的應(yīng)用是取效的關(guān)鍵，我總結(jié)在用藥方面有以下四個(gè)規(guī)律：①因地而異。地區(qū)不同，用藥不同，藥物的四氣五味、歸經(jīng)均要和地區(qū)結(jié)合起來，如麻黃湯和桂枝湯在高寒地區(qū)廣泛應(yīng)用；②因人而異。男女體質(zhì)、老少體質(zhì)、強(qiáng)弱體質(zhì)等均有差異，我曾見到給四歲小兒用山豆根15g導(dǎo)致劇烈腹痛、嘔吐者，山豆根15-20g亦導(dǎo)致心律失常，因此在劑量方面要根據(jù)每個(gè)患者的情況而論。③因時(shí)而異。季節(jié)的交換往往會(huì)影響疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和結(jié)局，故需要遵循時(shí)間、季節(jié)的變換而處方用藥。④因病而用。每個(gè)疾病都有其自身的疾病特征，如結(jié)腸癌患者見陽明腑實(shí)證，體質(zhì)較弱，在用小承氣湯時(shí)劑量減量，以免瀉下太過而傷其正。以上這四個(gè)原則，還有待進(jìn)一步探討。 周文泉（主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院） 1、關(guān)于經(jīng)方藥量與現(xiàn)代處方藥量 關(guān)于中藥處方藥量問題，涉及中藥處方的總藥量和單味藥用量兩方面，這兩個(gè)方面又是相互關(guān)聯(lián)的。經(jīng)方是方劑的源頭，也是現(xiàn)代處方中藥用量的重要依據(jù)之一。但經(jīng)方的形成由于年代久遠(yuǎn)，戰(zhàn)亂、朝代更替、度量衡變化等原因，使其用量的本來面目迷糊不清，造成許多誤會(huì)。 目前的經(jīng)方劑量折算方法，漢之一兩折合今之3g，主要是依據(jù)近代藥物一般用量來推測的，并不符合張仲景方藥原用量。如明代李時(shí)珍在《本草綱目》中說：“今古異制，古之一兩今用一錢可也?！鼻宕舭涸凇稖^歌訣》中說：“大約古用一兩，今用一錢是矣?！边@種經(jīng)方一兩折合一錢說對后世影響頗大。1964年出版的中醫(yī)學(xué)院試用教材《傷寒論講義》沿用這個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為“關(guān)于劑量之標(biāo)準(zhǔn)，古今不一，漢時(shí)以六銖為一分，四分為一兩，即二十四銖為一兩。處方應(yīng)用時(shí)，一方面根據(jù)前人考證的量制折算，更重要的依據(jù)是臨床實(shí)踐。凡論中云一兩者，折今約一錢。云一升者，按重量折今六錢至一兩不等，按容量可折60至80毫升?！币院髿v次全國統(tǒng)編《傷寒論》教材一直沿用此說，只是將1錢改為3g而已。隨著東漢出土文物考古工作的深入，經(jīng)方劑量的折算愈來愈顯得明確。根據(jù)考古、度量衡研究新的考證，成書與東漢末年的《傷寒雜病論》一斤約等于220g,一兩約等于13.8g，一升約等于200ml，一合約等于20ml；一尺約等于23.1cm。它作上徑一寸，下徑六寸，深八分。但這一最新成果尚未反映到教材及臨床實(shí)際中來。根據(jù)以上情況，個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)參考度量衡考證研究最新進(jìn)展，恢復(fù)經(jīng)方藥量的本來面目。這對經(jīng)方用量的真正傳承與發(fā)展，對指導(dǎo)目前臨床用藥量的改進(jìn)十分必要。 2、處方中藥味數(shù)量及單味藥劑量與療效的關(guān)系 目前臨床上存在著兩種不合理傾向，一種是似乎藥味越多，效果越好；另一種是似乎單味藥量越大越好，二者都會(huì)帶來浪費(fèi)和毒性增加等諸多問題?？傮w上說，現(xiàn)代醫(yī)師處方較為隨意，處方的味數(shù)與單味藥的藥量差異很大，具有很強(qiáng)的主觀性。而事實(shí)上，中藥處方是一個(gè)非常嚴(yán)肅的問題，處方的量與效直接相關(guān)，一個(gè)療效好而安全的處方不僅要用藥對癥，而且需要單味藥用量合理、處方藥味數(shù)適中。古人在處方時(shí)就十分講究，不僅方中的藥物有君臣佐使的不同，藥與藥之間有協(xié)同、佐助、引導(dǎo)等配伍關(guān)系的考量，而且對處方藥物味數(shù)和劑量也十分注重。 關(guān)于處方的藥味數(shù)，一般隨疾病、病情等的不同而有所不同，并無明確規(guī)定，但總起看來，10-20者為多數(shù)，也較為合理。本人在治療老年病時(shí)，根據(jù)老年人的發(fā)病多本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，標(biāo)本兼治，一般情況下，大抵每方用藥12-14味。經(jīng)方與現(xiàn)代處方因用藥方式不同而味數(shù)有很大差異。經(jīng)方藥味較少，時(shí)方與現(xiàn)代處方藥味則較多，但二者很難說孰優(yōu)孰劣。研究表明，經(jīng)方藥味雖少，但單味藥用量較大，而現(xiàn)代處方藥味雖多但單味藥的用量少，經(jīng)方與現(xiàn)代處方的總藥量卻相當(dāng)。也就是說，現(xiàn)代處方以性味相類的多味藥的協(xié)同小劑量應(yīng)用取代了經(jīng)方中單味專任藥的大劑量應(yīng)用。因此，可以認(rèn)為，經(jīng)方的味數(shù)少而單味藥用量大與現(xiàn)代處方的味數(shù)多而單味用量小是兩種不同的用藥方式，都有其合理性。 僅就單味藥來說，用到多大量才算合適，仍然是一個(gè)需要研究的問題。現(xiàn)代藥典的劑量一般偏小，與臨床實(shí)際用量有較大差距?？紤]到不同地域的氣候和患者的體質(zhì)不同、目前藥物本身的質(zhì)量和藥物配伍關(guān)系的不同、以及患者病情輕重緩急和年齡的差異，同一單味藥的藥量理應(yīng)不同。僅考慮用藥的絕對安全性，而使單味藥用量過少，勢必影響臨床療效。但若按經(jīng)方的實(shí)際單味藥用量（一兩約等于13.8g）用藥，而采用現(xiàn)代藥味多的用藥方式，則一個(gè)處方的總用量將是十分巨大的，很難適合煎煮應(yīng)用，也浪費(fèi)藥材。所以，在單味藥的有效范圍和安全范圍內(nèi)，一般來講，若采用經(jīng)方處方的用藥方式，單味藥的用量宜大，若采用現(xiàn)代處方的用藥方式，單味藥的用量宜小。關(guān)于中藥用量的研究工作當(dāng)務(wù)之急應(yīng)著眼于單味藥的最小有效量和最大安全量的研究和不同藥物配伍后的作用和安全性的研究，給臨床醫(yī)師提供一個(gè)合適的可供選擇的用藥范圍。 綜上所述，對于中藥的用量（包括數(shù)量和劑量），應(yīng)以提高臨床療效為中心，在準(zhǔn)確傳承經(jīng)方劑量的基礎(chǔ)上，從臨床實(shí)際出發(fā)，力求采用規(guī)范、準(zhǔn)確、合理、考究的中藥處方數(shù)量和劑量，充分發(fā)揮中藥的療效。這也應(yīng)該成為今后一個(gè)時(shí)期中醫(yī)藥研究的重要方向。 感謝：李小榮醫(yī)師 資料 |
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