金匱腎氣丸所治病證析

昵稱535749 2014-09-05

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2014-09-04 08:55:54

金匱腎氣丸所治病證析+ 金匱腎氣丸加味.支氣管哮喘緩解期+腎氣丸加味.腎功能衰竭

金匱腎氣丸所治病證析

1、《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》篇:“崔氏八味丸:治腳氣上入,少腹不仁?！贝藯l僅載“腳氣上入,少腹不仁”,未列其他癥狀,然從清·尤在涇《金匱要略心典·卷上·中風歷節(jié)病脈證并治》篇“崔氏八味丸”條下“腎之脈起于足而入于腹,腎氣不治,濕寒之氣隨經上入,聚于少腹,為之不仁。是非驅濕散寒之劑所可治者,須以腎氣丸補腎中之氣,以為生陽化濕之用也”的論述可以推測,其證除“腳氣上入,少腹不仁”外,當有足脛浮腫,行動不便,麻木疼痛,肢體重著,腰部酸痛或沉重,小便不利等腎氣不足、水濕不化的臨床表現,故以金匱腎氣丸補益腎氣,溫化水濕,而收水濕得化,腳氣得除之功。

2、《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！彼^虛勞,是指多種原因所致的,以臟腑虧損,氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性衰弱證候的總稱?！把?腎之府,轉搖不能,腎將憊矣”(《素問·脈要精微論》) ,故腎虛則腰痛。腎與膀胱有經脈相互絡屬,腎氣不足,則膀胱氣化失權,少腹拘急,小便不利。故以八味腎氣丸助陽之弱以化水,滋陰之虛以生氣,使腎氣振奮,諸癥自愈。

3、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之?！蹦I氣虛弱,氣化失司,不能化水,則水泛心下而為短氣。腎氣不足,膀胱氣化無權,則可見小便不利。“當從小便去之”,是說本證治法,宜化氣利水,使氣化水行,飲有出路,則短氣自除。故用金匱腎氣丸溫腎化水以增強腎的氣化功能,從而達到小便利、微飲去、短氣平的治療目的。

4、《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》篇:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！北緱l所論屬下消證治。腎臟陽氣虛弱,氣化失常,不能蒸騰津液以上潤,故渴而飲水。膀胱氣化失司,開合無權,蓄泄失常,其貯尿和排尿的生理功能發(fā)生障礙,致使開多合少,故小便反多。故以金匱腎氣丸補腎之虛,溫腎之氣,以恢復其蒸津化氣的生理功能,則消渴小便多諸癥自然痊愈。

5、《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇:“問曰:婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也? 師曰:此名轉胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！贝藯l所述婦人轉胞之證的病機是腎氣虛弱,膀胱氣化不行。由于病不在胃,故飲食如故;病在于膀胱,故臍下急痛,小便不通;水氣不行,濁陰上逆,虛陽上擾,故煩熱不得臥而反倚息。治以金匱腎氣丸振奮腎氣,恢復膀胱氣化功能, 使小便通利,則婦人轉胞不得溺之證隨之而解。

金匱腎氣丸在《金匱要略》中所治之五種病證,除《中風歷節(jié)病脈證并治》篇“腳氣上入,少腹不仁”未明確指出與小便有關外,其他如虛勞、痰飲、消渴以及婦人轉胞等病證均明確提到與小便有關:其中虛勞、痰飲、婦人轉胞不得溺為小便不利;消渴則為小便反多。同一方劑何以既治腳氣、虛勞、痰飲、消渴,又治婦人轉胞不得溺? 何以既治小便不利,又治小便反多。究其原因,上述病證的臨床表現雖不盡相同(甚或相反) ,但其病機均為腎氣虛弱、氣化不利、開合失司、小便蓄泄無常,故均以金匱腎氣丸溫化腎氣而收“異病同治”之效。從方藥構成來講,金匱腎氣丸由干地黃八兩,山藥、山茱萸各四兩,丹皮、茯苓、澤瀉各三兩,桂枝、炮附子各一兩組成。方中滋陰藥與助陽藥并用,滋陰藥的數量超出助陽藥之上。可見仲景立方本意不在補腎回陽以扶陽之不足,而在于填精化氣以復腎臟氣化:從滋陰以戀陽的角度,補納腎中真陽之氣,以恢復其氣化功能,這從方名不曰“腎陽丸”而曰“腎氣丸”亦能窺其一二。故以干地黃、山藥、山茱萸等大劑滋陰藥補腎填精,少佐桂枝、炮附子辛散溫通、助陽化氣,正合《內經》“少火生氣”之旨。誠如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論·卷二》轉引柯琴所言“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一,意不在補火,而在微微生火,即生腎氣也”。仲景名方金匱腎氣丸,藥雖僅8味,但組方用藥精妙,內容博大精深,囊括乾坤天地之道,陰陽氣血升降之機,臟腑氣化之理,五行制化之妙。倘能潛心揣摩,認真體會,明了其中滋味,則醫(yī)道思過半矣。正因為本方內涵豐富,療效確切,其臨床應用范圍日益擴大。凡腎之陰陽不足,水火不交諸證均可選用。其現代應用,據文獻報道,除主要用于糖尿病、冠心病、動脈硬化、哮喘、慢性腎病、性功能障礙、不育、更年期綜合征、老年白內障、前列腺綜合征外,還可用于骨質疏松癥、腰痛、強直性脊柱炎、骨結核及適合臨床撤減激素等。隨著對其研究認識地不斷加深,其臨床應用前景將更為廣闊。歷代醫(yī)家經過長期的實踐探索,不斷將本方的臨床適用范圍加以擴展,使其成為至今仍在中醫(yī)臨床被廣泛應用的一張名方。

自金匱腎氣丸問世之后,后世醫(yī)家在臨床運用的過程當中,將方中藥物做了變動:干地黃八兩變?yōu)槭斓攸S八兩,桂枝變?yōu)槿夤?而且桂、附二味的用量均變成原方的二至三倍,從而增強了金匱腎氣丸的溫陽之功,致使人們將金匱腎氣丸當成一張溫補腎陽的代表方劑。

1、熟地黃替代干地黃,認為:“腎氣丸若果按古方修制,地黃用干地黃,桂用桂枝,且止為丸劑,而不作湯劑,用之得當,誠有效驗。蓋生地能逐血痹,而熟地無斯效也。桂枝能調營衛(wèi),而肉桂無斯效也。血痹逐,則瘀血自消,營衛(wèi)調,則氣血自理。腎氣丸為補腎之藥,實兼為開瘀血之藥,故列于《金匱》虛勞門,而為要方也。其止為丸劑,而不作湯劑者,誠以地黃經水火煎熬,則汁漿稠粘,性近熟地,其逐血痹之力必減,是以《神農本草經》謂地黃生者尤良也?！卑粗倬霸街髦畏秶?尤其治虛勞血痹者,方中應以干地黃為妥。后世醫(yī)家在臨床實踐的過程當中,將金匱腎氣丸適用范圍日益拓展,而以熟地黃替代干地黃,致使人們認為金匱腎氣丸是一首溫補腎陽的名方。

2、以肉桂替代桂枝

仲景原著中金匱腎氣丸所用為桂枝,宋代《太平惠民和劑局方》中將之改為肉桂。桂枝與肉桂均能溫陽,但同中有異。桂枝功擅通陽,其性走而不守,故對水飲停聚、水濕泛濫、氣血凝滯等證宜用桂枝;肉桂長于納氣,引火歸元,其性守而不走,故對下元虛寒、虛陽上越、腎不納氣之證應以肉桂為佳。從仲景金匱腎氣丸立方本意來看,在干地黃、山藥、山茱萸等大劑量滋陰藥中,少佐桂枝、炮附子以“少火生氣”,正是重在補益腎氣而不在于溫補腎陽觀仲景原書對“短氣有微飲”者,以利小便之法治之,先主以苓桂術甘湯,意在用桂枝通陽化氣,以行痰飲水濕之邪;而“腎氣丸亦主之”,盡管二方組成不同,但在桂枝的用法上,兩者是相同的。因此,仲景金匱腎氣丸中所用桂枝,乃取其辛散溫通、助陽化氣之性,誠如清·張璐于《張氏醫(yī)通·卷十六·祖方》“濟生腎氣丸”條下所云:“詳金匱腎氣用桂枝而不用肉桂者,陰氣固結于內,勢必分解于外,則腎氣得以流布周身?！焙笫泪t(yī)家在使用金匱腎氣丸的過程當中,或更改藥量,或變更藥味,均有悖于仲景原旨,致使人們將本方認作是一首溫補腎陽的代表方劑,與仲景立方本旨相距甚遠。

3、利水濕以通陽氣

尤在涇認為腎氣丸“補陰之虛可以生氣,助陽之弱可以化水”( 《金匱要略心典》) 。但對茯苓、澤瀉、丹皮功用多忽略不提; 或據[1]六味地黃丸之方解:“澤瀉清瀉腎火,并防熟地黃滋膩;丹皮清泄肝火,并制山萸肉之溫;茯苓淡滲脾濕,以助山藥健運”,又將其習稱為“三瀉”藥。若據“三瀉”觀點釋腎氣丸用途,便會對理解該方產生諸多困惑,因從其所治五種疾病證候看,并不具有肝腎之火,也與桂枝、附子補命火之說發(fā)生矛盾。澤瀉、茯苓為淡滲利濕藥,用于腎陽虛,其意何在? 腎者水臟,主宰機體水液氣化排泄,當腎陽虛虧時,必有水液氣化排瀉失調,如《素問·水熱穴論》云:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為月付腫”,月付腫即腎虛水液氣化排泄失調的明證。茯苓甘淡平入腎經利水滲濕《, 藥品化義》云:“茯苓最為利水除濕要藥”;澤瀉甘淡寒,入腎、膀胱經,善除下焦水濕濁邪《, 本草蒙筌》云:澤瀉“瀉伏水,去留垢”。茯苓、澤瀉合用淡滲水,開通水道,以消除腎陽虛所產生的水濕痰濁,此二味當為佐藥。另外,茯苓、澤瀉與桂枝、附子相合其溫陽利水化痰作用更好,如腎氣丸治微飲咳喘、腳氣沖心、婦人轉胞,其中茯苓、澤瀉以及桂枝、附子對消除痰飲水濕就起重要作用。因此,茯苓、澤瀉之用實乃祛邪以扶正之舉,祛除水濕濁邪使陽氣通暢,故有利于腎陽的復蘇,亦即利水以通陽之法,正如葉天士所說:“通陽不在溫,而在利小便”是也。

4 、活血脈以助陽行

腎氣丸方中的丹皮,方劑學家多持清瀉肝火的觀點, “丹皮清泄肝火”。丹皮苦辛微寒,歸心肝腎經,既能清熱涼血又能活血散瘀?！侗窘洝吩?丹皮“除堅疒徵瘀血留舍腸胃,安五臟,療癰瘡?！薄督饏T要略》治疒徵積的桂枝茯苓丸,用丹皮與桂枝活血通脈;治腸癰的大黃牡丹皮湯用丹皮與桃仁活血祛瘀。如果說腎氣丸用丹皮清肝火與其所治病證、方義不相吻合,那么從肝腎關系、精血關系、水血關系,并結合經筋血脈變化解釋丹皮之用,似較合理。肝主藏血,主宗筋,其經脈抵達少腹繞陰器;腎主藏精,主前后二陰與水液,為作強之官。腎虛之人往往肝腎精血俱虧,經脈澀滯或瘀阻,陽氣通行受阻,故宗筋血脈難以充盈作強,在補益腎氣時,佐以少量丹皮與桂枝相合,以活血通脈,血脈通則陽氣亦通。《金匱·水氣病》云:“經為血,血不利則為水”,“經水前斷,后病水”,揭示了水氣與經血互為因果的病理關系,即:經血瘀阻,血脈不通,可致水氣停留;水氣停留,使血脈不通,可致經血瘀阻。據此可知腎陽虛水濕停留者,可伴有肝腎肺經脈瘀阻病理。如腎氣丸治虛勞、痰飲、消渴、婦人轉胞,就不能排除腎與督帶經脈、腎與膀胱經脈、肺腎經脈瘀阻不通之病理聯系。腎氣丸中的“丹皮舒血,調治絡脈之滯”。蒲氏更直接地指出:腎氣丸的功能在于補腎從對氣的生理與病理的認識來看,氣虛,特別是腎氣虛,本質上是精、血、津液內質之失,必致火衰水虧并存,虛實相兼,并在此基礎上從氣到血、從氣化到升降均可出現失調,只不過相對主次、出現先后不同而已,這其中不僅涉及諸臟,產生內邪,而且還可能有外邪之參與。

仲景八味腎氣丸從組成上分析: (1) 桂、附的用量在整個含有桂、附方劑中用量是最小的,在本方中也僅占1/ 8 的比例(又是丸劑) ,所以這里不能理解為單純的補陽,相反理解為溫陽會恰當一些。仲景用桂、附不僅可用于陰寒之勢,也用于發(fā)熱之候。如麻黃細辛附子湯證。芍藥甘草附子湯就是附子配陰藥行陰陽雙補之例證。筆者認為桂、附在八味腎氣丸中起通陽化氣、引火歸原的作用,也是《素問·臟氣法時論》所言“腎苦燥,急食辛以潤之”的體現。

(2) 丹皮、生地主治血證[2 ] ,針對腎虛失攝及血瘀而設。(“血不利則為水”《金匱》十四章十九條) 。(3) 茯苓、澤瀉利小便,與桂附相合通陽利小便故也。(4) 山茱萸與山藥、健脾固腎,先、后天并補,又與茯苓、桂附,一斂一散,相得益彰。諸藥合用,滋而不膩,溫而不燥,切合“胃和之后方言補”之意。大小便好轉,體現氣化功能的恢復,這也是小便多之“消渴”與小便少之“水腫”以及“便秘”與“泄瀉”二者同用一方的原因。金匱腎氣丸證也反復提及“但小便則愈”、“當從小便去之”;且書中指出“腎氣微弱,則水不行”。表面上看,水腫是陽虛,治之需溫陽利水,實際上講,氣虛氣滯、氣虛血瘀才是水停之關鍵。八味腎氣丸,補陰之虛以生氣,助陽之弱以化水。單純溫陽或滋陰不能達到其蒸騰氣化的目的,景岳之右歸丸(不同腎氣丸大量陰藥配少許陽藥) 才是溫補陽氣的最佳方劑。需要強調的是,仲景正是從生少火、歸原火及固腎精、滋津液二方面入手恢復腎氣的功能而達到治療腎虛的目的。另外,仲景“用腎氣丸者五”,也說明病機同而證可不同這一點。八味腎氣丸是名副其實的補腎氣之方,既可以補陽,又可以補陰,陰中求陽,陽中求陰,從陰引陽,從陽引陰[3 ] ,為陰陽雙補開辟了廣闊的天地。腎為氣之根,肺為氣之主,脾為氣之源,仲景從桂枝湯(補肺氣) 到小建中湯(補脾氣) ,再到腎氣丸(補腎氣) 已為我們開了補氣之先河,當然不排除必要的加減(如六味地黃丸) 、擴展(如濟生腎氣丸) 與創(chuàng)新(如右歸丸) 。

金匱腎氣丸加味.支氣管哮喘緩解期

熟地黃20 g，山藥、山茱萸、黃芪各15 g，茯苓、牡丹皮、澤瀉、半夏各12 g，肉桂、附子、沉香、五味子各8g

哮喘屬中醫(yī)“哮病” 、 “ 喘證”范疇，以虛為本，邪實為標。發(fā)時以攻邪治標，平時當以扶正治本。朱丹溪提出了“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急 ”的治療原則。而腎為先天之本、氣之根，腎主納氣，若腎精虧損，攝納無權，則呼吸困難，動則氣促。有研究提示補腎法有較好的控制或減輕氣道炎癥，降低氣道反應性的作用。故可予金匱腎氣丸溫腎助陽，固攝真氣。該方陰中求陽，可達溫補腎陽之目的；加黃芪補肺健脾；半夏降氣化痰；沉香、五味子補腎納氣，用以強化脾腎。

補腎益氣湯.咳嗽變異性哮喘

黨參 20g ，黃芪 20g，炒白術、菟絲子、白芍、益母草各15g，甘草10g，

辨證加減：咳甚者加川貝母 10g、白前

10g；痰黏難咯者加陳皮 10g，法半夏 10g ，茯苓 10g；咽癢者加地龍10g，蟬蛻 10g；鼻塞者加荊芥 10g，防風10g；氣急、胸悶者加瓜蔞 20g，陳皮 10g；有熱象者加黃芩 log，魚腥草 lO g；陰虛者加沙參 10g。

金匱腎氣丸加桃仁、紅花、金錢草、夏枯草、浙貝母（前列腺炎）

參芪桂附地黃湯即腎氣丸加黨參、黃芪。適用于腎陽、腎氣不足而見浮腫小便不利或尿失禁患者。本方為溫補腎陽主劑，腎陽虛，不通溫照膀胱，化氣行水，則小便不利，于本方加參、芪，使腎氣振奮，行氣化之權，則小便得利。反之，尿失禁患者，亦由腎氣虛，固攝無權，用本方有助補益腎氣，固攝下元。

參芪麥味地黃湯（即腎氣丸桂附易麥冬、五味子加黨參、黃芪）此為方老治療尿毒癥的常用方。麥味地黃湯治肺腎陰虛之證，再加參芪補益肺脾之氣，使肺、脾、腎三臟均得其助。尿毒癥患者，脾陽虛衰之癥固多，而陰陽兩虛之證亦不少見，方老認為桂附終屬剛燥，久用恐造其偏，易以參芪甘平微溫之品，益氣亦可補血，強壯體質，改善全身狀態(tài)。而黃芪還有利尿作用，對腎炎水腫、蛋白尿有一定療效，本品古稱有“托毒”作用。據近代研究，黃芪可加強毛細血管抵抗力，擴張血管，改善血行，使久壞之肌細胞恢復活力，對實驗性腎炎有抑制作用，故以此運用于尿毒癥的治療，值得重視。麥冬、五味子均為滋潤收斂，與參芪相輔相成，其中麥冬、五味子、黨參又為治氣陰兩傷的生脈散組方，合而同用更為全面。根據方老用此治尿毒癥的經驗，近用本方治一慢性腎功能衰竭患者，不僅尿少、惡心嘔吐等癥狀消失，腎功能亦得到改善，先后服藥十個月，現已半日工作。

【臨床】（1）肺結核，癥見干咳帶血，午后潮熱，陰虛內熱，盜汗，全身乏力，舌紅少苔或無苔，脈細而快。（2）喘病，癥見氣喘急促而又持久，活動時癥狀加重，少痰或無痰，口干舌燥，舌紅少苔，脈細而快。（3）遺精，癥見腰痛，遺精，手足心熱。（4）消渴?。ㄌ悄虿。?，癥見口渴舌燥，小便頻繁，脈細而快，舌紅少苔。

麥味地黃丸偏于滋腎斂肺，適用于肺腎陰虛之喘嗽。

參芪桃紅歸芍地黃湯（即八味丸去桂附加黨參、黃芪、桃仁、紅花、當歸、白芍）適用于慢性腎炎、腎功能不全患者，不僅有陽氣衰微轉歸，而且每易陽損及陰，出現氣陰兩傷，患者常伴有舌紫間等血瘀征象，方老變八味丸溫陽之劑為益氣養(yǎng)陰活血之劑，對此類證型頗為合拍，尤其是根據久病入絡理論在補腎基礎上加入桃仁、紅花活血化瘀之品，是對腎氣丸運用變化的又一發(fā)展。此方對腎結石，慢性腎炎屬上證型者亦多用之。

補腎化痰丸

淫羊藿,山茱萸,沉香,補骨脂,陳皮,制半夏,茯苓,炙枇杷葉,炒紫蘇子,桑白皮,地骨皮,當歸,黃芪,丹參,甘草。

補腎化痰丸由淫羊藿,山茱萸肉,沉香,陳皮,半夏,茯苓,補骨脂,炙枇杷葉,炒紫蘇子,桑白皮,地骨皮,當歸,甘草,黃芪,丹參組成,以補腎祛痰為主,針對哮喘.腎虛夾痰型病機而組方,其以淫羊藿,山茱萸肉為君藥,具有助腎陽,益精血,補肺氣,定喘嗽之效.沉香,陳皮,半夏,茯苓,補骨脂為臣,共奏祛痰健脾補腎之功,其中沉香具有納氣平喘之功.《本草經疏》云"沉香

治冷氣,逆氣,氣結,殊為要藥".陳皮,半夏,茯苓為二陳湯的主要藥物,其中半夏,陳皮兩藥使脾健,濕去痰化,氣機通暢,咳嗽自除.茯苓功用滲濕利水,益脾和胃,《世補齋醫(yī)書》謂"茯苓一味,為治痰主藥.痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之功,濕也,茯苓又可以除濕；補骨脂具有補腎助陽,固精縮尿,暖脾止瀉,納氣平喘

之效,兩藥配伍共同輔佐君藥以溫腎助陽.納氣平喘。炙枇杷葉,桑白皮,地骨皮合用以清肺化痰止咳?；颊呔貌”睾臍?故加用黃芪以補氣，紫蘇子以降氣。久病必瘀,故加當歸,丹參以化瘀，甘草調和諸藥。全方配伍,共奏益肺健脾補腎,祛痰化瘀平喘之效。

腎氣丸加味.腎功能衰竭

生地黃24g,山藥12g,山茱萸12g,澤瀉9g,茯苓9g,牡丹皮9g,桂枝3g,白術6g,水蛭lOg,大黃lOg,延胡索lOg,丹參lOg,川芎lOg,益母草lOg,石葦lOg,車前子lOg,黃芪15g。

腎功能衰竭屬中醫(yī)”水腫”,”癃閉”,”關格”,”虛勞”,”溺毒”等范疇，在臨床上腎功能衰竭與中醫(yī)腎衰相符合.中醫(yī)辨證多屬脾腎氣虛,以腎虛為主,日久損傷脾胃,脾虛氣血運行無力,易致血行不暢,瘀血,水濕,濁毒等,濁邪留滯絡脈.方中生地黃滋腎養(yǎng)陰,丹皮活血化瘀,澤瀉利水消腫,淮山藥,白術升陽益氣,健脾滲濕;山茱萸補腎固腎,大黃消熱攻積,祛淤通絡;益母草,石葦,車前仁清熱利尿,泄?jié)峤舛?諸藥合用,共奏補腎健脾,活血化瘀,通腑泄?jié)嶂Α?/font>

腎主骨生髓出現骨骼方面病癥時，在用地黃、山茱萸、山藥、肉桂、附子補腎的基礎上加強筋壯骨的藥物如骨碎補、補骨脂、獨活、川斷、桑寄生、豬骨髓、龍骨、牡蠣等。

董某男 65歲，兩膝關節(jié)疼痛5年,行走困難，每走200～300米即需要休息。每勞累后疼痛加重，拍片兩膝關節(jié)明顯增生。脈沉弦，苔薄白。

生地15 山萸肉15 山藥15 肉桂10 熟附子15 獨活15 杜仲15 懷牛膝15 秦艽10 川斷15 骨碎補15

當歸10 川芎10 赤芍10 黃芪15 黨參15 茯苓15 炒白術10

10付量制水丸每次5g 一日三次服藥一劑（2400g，服4個月多），病人疼痛明顯減輕。能連續(xù)走2～3里路，繼以丸劑。

類風濕、強直性脊椎炎等病與風濕有關的可加入五加皮、狗脊等既能補肝腎，又能祛風濕。

六味地黃湯加味.股骨頭壞死

熟地黃24g,山茱萸12g,山藥12g,牡丹皮10g,茯苓12g,澤瀉10g,川芎10g,懷牛膝20g,防己10g,延胡索10g,地龍10g,地鱉蟲10g,雞血藤30g,甘草6g，當歸12g。每日1劑,水煎服。