楊淑蓮教授治療再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)輯要

楊淑蓮系河北醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院——廊坊市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師.河北省首屆名中醫(yī)，“十二五”國家臨床重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)血液?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。楊師致力于中醫(yī)血液病的教學(xué)、科研及臨床診療工作，現(xiàn)任中國中醫(yī)血液專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合血液專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員.第4批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。筆者師從楊淑蓮教授，深感其對(duì)再生障礙性貧血(以下簡稱再障)辨證論治具獨(dú)到之處，受益匪淺，現(xiàn)將楊老師治療急、慢性再障經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并分述如下。

1.急性再障

1.1  病因病機(jī)  楊師認(rèn)為急性再障乃造血之源腎精枯竭，髓枯精竭血少加之外感溫、熱、毒邪而發(fā)病，短期之內(nèi)血虛之象進(jìn)行性加劇。邪毒內(nèi)蘊(yùn)，交阻髓道，耗損腎精，傷及腎氣，髓不生血，精不化氣，無以化生血液，進(jìn)一步加重血虛；邪毒燔灼，灼傷營陰，深陷血分，傷精耗髓.下及肝腎，可出現(xiàn)反復(fù)高熱、出血、貧血表現(xiàn)，類似溫病熱人營血之重癥，概括為“急勞髓枯溫?zé)帷?。髓枯精虧為本，溫、熱、毒邪為?biāo)。

1.2急性再障組方規(guī)律根據(jù)急性再障病因病機(jī)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，楊師等于國內(nèi)首倡清熱涼血解毒治則，以清熱解毒為主，涼血止血為輔。擬定涼血解毒湯治療本病，可有效減低死亡，縮短病程，減輕感染、出血等并發(fā)癥。針對(duì)急勞髓枯的病本選用《衛(wèi)生寶鑒》補(bǔ)腎瀉火的三才封髓丹；針對(duì)標(biāo)證的上焦外感溫?zé)岫喟氤霈F(xiàn)齒鼻衄血投《濟(jì)生方》蒼耳子散；溫?zé)嶂皟?nèi)陷營血，取《千金要方》犀角地黃湯，諸方合用，合理化裁，組成清熱解毒、涼血止血的涼血解毒湯，其基本藥物組成為羚羊角粉(沖服)1g，牡丹皮10g，赤芍10g，生、熟地黃各15g，天門冬10g，茜草10g，黃芩6g，貫眾15g，蒼耳子10g，辛夷10g，生龍骨、生牡蠣各30g，三七粉(沖服)3g，黃柏10g，甘草6g。同時(shí)臨床上靈活運(yùn)用，隨證加減：外感表證，邪在衛(wèi)表加金銀花(后下)10g，連翹10g等；邪在氣分加生石膏30g，知母10g等；熱入營血給予紫雪散、安宮牛黃丸；實(shí)熱出血可選自擬大黃止血方(組成：大黃6g，代赭石15g，甘草6g)，仙鶴草30g，白茅根15g，側(cè)柏葉10g等，上消化道出血所致嘔血、黑便者予自擬的四味止血散(組成蒲黃炭、白及粉、阿膠珠、漢三七，各等份以藕粉調(diào)服，每次10g，每日3次)。

1.3臨證備要

1.3.1涼中兼散葉天士云“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。急性再障多見熱盛?dòng)血.治療以清熱涼血為要，但注意用藥以涼但切勿過于苦寒。因苦能燥而傷陰，寒能清更易冰伏其邪。用藥注意涼中兼散，多用水牛角、羚羊角等。

1.3.2證變法亦變急性再障治療過程中，隨證調(diào)整腎之陰陽是治療成功的關(guān)鍵。急性再障并非千篇一律皆是“急勞髓枯溫?zé)嵝汀保糠旨毙栽僬仙≈?，就診較早，素有陽虛體質(zhì)，雖病變程度尚輕，僅有血象、骨髓象的典型表現(xiàn)，但開始就呈現(xiàn)一派“急勞髓枯虛寒”之象.治療上亦應(yīng)施溫補(bǔ)腎陽、填精益髓的參芪仙補(bǔ)湯。部分急性再障清熱涼血解毒治療后熱退血止亦可出現(xiàn)典型慢性再障之初、中、后、末期之表現(xiàn)，亦應(yīng)按涼、平、溫、熱之規(guī)律用藥治療。

2.慢性再障

2.1病因病機(jī)《靈樞》載“人始生，先成精，精成而腦髓生.骨為干……血?dú)饽诵小?。血?dú)庵危墒加诰?，而“腎藏精，生髓”，故“精血同源”。楊師認(rèn)為脾胃為后天之本.腎精有藏必賴于后天水谷精微的不斷充養(yǎng)。后天脾之化源虧乏，血不得賴氣化生則血虧，先天腎水陰虧則精不足，骨髓枯竭、精不化血、脾腎不得相協(xié)，腎陰虧則陰不斂陽，相火妄動(dòng)，熱從內(nèi)生，熱入陰血，迫血妄行而血從外溢或瘀血留滯，病久陰損及陽或陽損及陰，引起腎陰腎陽俱損，出現(xiàn)氣血虧虛，陰陽失調(diào)。故認(rèn)為慢性再障病程長，病久不復(fù)，以腎虛為本，脾腎虛損為主。

2.2治療原則  楊師將慢性再障辨為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽俱虛型施治，分為初、中、后、末4期，遵循涼、平、溫、熱獨(dú)特用藥規(guī)律。

2.2.1  初期——以涼為主楊師認(rèn)為慢性再障之初，伴隨造血功能減退和全血細(xì)胞減少而出現(xiàn)代償性功能亢進(jìn)的不同程度的陰虛表現(xiàn)，腎不藏精，精不化血，陰虛血少而呈現(xiàn)五心煩熱、夜出盜汗、虛煩不眠、口于舌燥、齒齦滲血、舌質(zhì)淡干少津、脈弦細(xì)數(shù)。治療上應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎、填精益髓為主，佐以涼血止血。這一階段證候不穩(wěn)定，用藥以涼為主，忌用大劑溫補(bǔ)，反致虛不受補(bǔ)。

2.2.2  中期——以平為期  經(jīng)滋補(bǔ)腎陰施治后，陰虛火旺證候漸除，患者病情相對(duì)穩(wěn)定，陰虛證已不明顯.或不典，型的陰虛癥狀與陽虛癥狀交替出現(xiàn)或同時(shí)存在。治療上應(yīng)該把滋補(bǔ)腎陰與溫補(bǔ)腎陽方藥同時(shí)兼顧。本階段用藥以滋陰濟(jì)陽之平補(bǔ)藥物為主，過涼則傷陽。過溫則傷陰，體會(huì)這一階段為時(shí)不長，患者較快就會(huì)轉(zhuǎn)為病情穩(wěn)定，脈證相符的腎陽虛證型。

2.2.3后期——以溫為貴后期之腎陽虛證及或素以陽虛為主，病變之初就屬腎陽虛者，治療上就應(yīng)予以溫補(bǔ)腎陽，填精益髓，促進(jìn)陽生陰長化生精血，用藥以溫補(bǔ)腎陽為主，但仍應(yīng)注意陰陽互根互用，于陰中求陽、陽中求陰，陽生陰長為要。故用藥多溫而不燥.補(bǔ)而不峻。

2.2.4末期——以熱為要末期陰陽漸趨平衡，但尚未達(dá)“陰平陽秘”，陰、陽虛損癥狀多不明顯，舌、脈象接近正常，往往難于辨證，造血恢復(fù)多出現(xiàn)一個(gè)停滯平臺(tái)期，粒紅兩系多已正?；蚪咏?，血小板雖上升但多難于完全恢復(fù)。本期用藥應(yīng)重用辛熱藥物，選擇附子、肉桂等峻補(bǔ)腎陽為要。

2.3辨證組方規(guī)律楊師等總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，以本院自擬參芪仙補(bǔ)系列方劑(I、Ⅱ、Ⅲ號(hào)方)序貫治療慢性再障，取得良好療效13_。方中以人參、黃芪、仙鶴草、補(bǔ)骨脂為基本構(gòu)架，為不可輕易之藥。

2.3.1  腎陰虛組方規(guī)律本型多見于本病初期。楊師認(rèn)為“陽虛易治，陰虛難調(diào)”，腎陰虛型組方應(yīng)兼顧陰虛、精虧及內(nèi)火(熱)之耗散，故以滋腎陰、斂腎精、清虛火而堅(jiān)腎陰為要，楊師臨床中常以3組對(duì)藥相須為用。(1)女貞子、墨旱蓮：兩藥合用名二至丸，均入肝、腎經(jīng).相須為用，互相促進(jìn)，有交通季節(jié)，順應(yīng)陰陽之妙用。功能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，清虛熱，涼血止血，療失眠。本方用之以滋補(bǔ)腎陰，壯水之主。(2)知母、黃柏：知母苦、甘，寒，歸肺、胃、腎經(jīng)；瀉火之中長于清潤。黃柏苦，寒.歸腎、膀胱、大腸經(jīng)；功能清熱燥濕，瀉火解毒，除骨蒸，清虛熱。《景岳全書·本草正》載“古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義。蓋謂黃柏能制膀胱，命門陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，是即所謂滋陰也，古潔古、東垣皆以為滋陰降火之要藥”。兩者相須為用，重在滋陰降火，清腎經(jīng)虛熱，以防腎陰耗散。(3)龍骨、牡蠣：龍骨甘澀，平；人心、肝、腎、大腸經(jīng)；功能鎮(zhèn)靜安神，斂汗固精，止血澀腸，生肌斂瘡。牡蠣咸，微寒：歸肝、膽、腎經(jīng)；有平肝潛陽，益陰之功。龍骨得地陰而長.牡蠣得水液而生，皆有養(yǎng)陰之功。兩者相須為用功能滋陰潛陽，鎮(zhèn)靜安神，益陰固精，止血止帶。本方二藥相須為用重在收斂固澀，以斂腎陰，固腎精。靈活運(yùn)用.隨癥加減：腎陰虛較重者加枸杞、山茱萸肉滋補(bǔ)肝腎之陰：津傷口干苔燥或舌紅無苔者加沙參、麥冬、天冬以滋養(yǎng)陰液；陰虛內(nèi)熱見手足心熱、潮熱、盜汗者加青蒿、地骨皮以清虛熱；骨蒸癆熱者加鱉甲、龜板以入陰搜邪：高熱、出血血色鮮紅者加紫草、茜草、羚羊粉、生地黃以清熱涼血止血；出血夾瘀者活血止血加三七粉。

2.3.2腎陰陽兩虛組方規(guī)律本型多見于本病中期。腎陰陽兩虛重在陰陽雙補(bǔ)，注重陰中求陽，正所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭，”緩慢酌加黃精、菟絲子、淫羊藿、何首烏等平補(bǔ)之品，不用或少用附子、肉桂、干姜等燥熱藥物，并酌減寒涼滋膩之藥。

2.3.3  腎陽虛組方規(guī)律  本型多見于本病后期及終末期，少數(shù)患者可獨(dú)立出現(xiàn)于早期?；颊吆笃?、末期逐漸由平補(bǔ)過渡到溫補(bǔ)或峻補(bǔ)，酌加附子、肉桂、干姜、鹿角膠、鹿茸等，但應(yīng)注重陰中求陽，避免溫燥傷陰，耗傷氣陰之弊?！熬貌”仞觥?，在補(bǔ)腎填精基礎(chǔ)上聯(lián)合活血化瘀治療.重點(diǎn)選擇三七、丹參、雞血藤、當(dāng)歸等藥物改善骨髓造血微循環(huán)，聯(lián)合升陽發(fā)表作用的葛根促進(jìn)造血細(xì)胞由骨髓象外周血釋放，以溫補(bǔ)、活血、升陽為治則可進(jìn)一步提高療效。

3.臨證備要

3,1  注重血肉有情之品  阿膠、龜板膠、鹿角膠、紫河車等可以補(bǔ)助人的精、氣、神三寶，填補(bǔ)人體之下元。達(dá)到調(diào)整陰陽、補(bǔ)益沖任之目的，各期均應(yīng)按其滋陰、濟(jì)陽之偏性酌情選用。

3.2  注重顧護(hù)脾胃  慢性再障患者先天之腎精虧耗.后天之氣血虧虛，脾胃化源不足，本易伴食少，納差等癥，且滋補(bǔ)藥物多寒涼滋膩，更易妨礙脾胃運(yùn)化。故臨床應(yīng)時(shí)刻注重顧護(hù)脾胃，酌加健脾胃、促運(yùn)化、醒脾化濕之藥。納差者加焦三仙、雞內(nèi)金等；苔膩便溏者溫脾

祛濕加白術(shù)、茯苓、陳皮等；納食不香或口淡無味者加藿香、佩蘭等以醒脾。

4.結(jié)語

總之，楊師認(rèn)為再障中醫(yī)治療必須堅(jiān)持辨證論治的原則，區(qū)分急、慢性再障的不同特點(diǎn)，急性再障按急勞髓枯溫?zé)岜嬷危栽僬习茨I虛為本辨治，辨證分型應(yīng)客觀與微觀相結(jié)合，在調(diào)整腎之陰陽的基礎(chǔ)上，做到標(biāo)本同治，不斷探討其規(guī)律，以實(shí)現(xiàn)理論上的創(chuàng)新與療效上的進(jìn)一步提高。