嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)，病變部位在食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰管和膽道，當(dāng)血液積留胃內(nèi)引起嘔吐反射，即可出現(xiàn)嘔血。嘔血常是某些腫瘤疾病引發(fā)的急癥、重癥，需要及時(shí)診斷原發(fā)病癥，采取有效治療措施。
一、發(fā)病原因
嘔血是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的癥候，多種疾病原因都可引起嘔血，本文主要敘述惡性腫瘤也是引發(fā)嘔血的原因。
（一）上消化道腫瘤引發(fā)的嘔血
食管、胃、十二指腸、上端空腸癌及平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、類癌、胃泌素瘤等均可引起嘔血，但以胃癌最為多見(jiàn)。
（二）上消化道毗鄰器官的癌種
原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝癌破裂，破入上消化道或膽道引起嘔血。膽管癌等損傷或血管、瘤體破裂，引起嘔血。胰腺癌引起的嘔血?？v隔腫瘤破入上消化道也可引發(fā)嘔血。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)中認(rèn)為嘔血是胃絡(luò)受損而致。臨床分為胃中積熱、肝火犯胃、氣虛血溢、瘀毒內(nèi)結(jié)四型。
二、臨床表現(xiàn)
嘔血一般是指上消化道急性大量出血的表現(xiàn)，當(dāng)出血使胃內(nèi)儲(chǔ)血量達(dá)250~300ml時(shí)可引起嘔血，嘔血引起的臨床癥狀常與失血量的多少和失血速度有關(guān)。嘔血的顏色，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量又大，來(lái)不及經(jīng)胃酸的充分作用，嘔血的顏色常是鮮紅色。嘔血常可伴有黑便。
嘔血，尤其出血量較多或出血速度較快時(shí)，可導(dǎo)致急性周?chē)h(huán)衰竭，常見(jiàn)的癥狀有頭昏、頭暈、惡心、心悸、口渴、暈厥；皮膚蒼白、濕冷；全身乏力、精神萎靡、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊等，嚴(yán)重者血壓降低、休克，甚至死亡。
大量嘔血后，有部分病人在24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，原因可能是血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素所致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)將嘔血分為：
1．胃中積熱：胃脘灼熱作痛，嘔血色紅或紫暗。
2．肝火犯胃：嘔血紅或紫暗，脘脹脅痛。
3．氣虛血溢：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡。
4．瘀毒內(nèi)結(jié)：嘔血紫暗或血塊較多，胃脘刺痛拒按，舌質(zhì)紫暗。
三、診斷與鑒別診斷
（一）詢問(wèn)病史
1．腫瘤患病及治療情況  患腫瘤疾病，突然發(fā)生嘔血者，了解原患何種腫瘤，治療效果如何，目前腫瘤是處于好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或是進(jìn)展期，發(fā)生嘔血的可能性多大。
2．嘔血的情況  注意嘔血是急性還是慢性，嘔血量大還是較小，嘔血伴隨的臨床癥狀，有無(wú)容易引起嘔血的常見(jiàn)消化系統(tǒng)腫瘤及癌前病變的表現(xiàn)等。
（二）體格檢查
檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，有無(wú)貧血貌，消瘦、休克癥狀的出現(xiàn)等。肝病面容、肝臟腫大、肝質(zhì)較硬、脾大、腹水等體征，注意是否肝癌引起的嘔血。捫及上腹部包塊伴有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大者，嘔血很可能為胃癌引起。黃疸進(jìn)行性加深并發(fā)嘔血者，應(yīng)考慮胰頭癌、壺腹周?chē)?、膽管癌?BR>（三）實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)檢查有助于了解貧血的程度；血清膽紅素的檢查，明顯升高者應(yīng)考慮是否壺腹腫瘤、膽道腫瘤引起；腫瘤標(biāo)志物的檢查，AFP、CEA、CA19-9的明顯升高考慮是患有肝癌、胃癌、胰頭癌引起。
（四）內(nèi)鏡檢查
對(duì)于嘔血的病人，尤其是疑患腫瘤引起嘔血者，內(nèi)鏡，主要是胃鏡，檢查是確定病因診斷的重要方法。一般在嘔血后24-48小時(shí)，排除血容量不足或休克情況，應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，現(xiàn)在也有許多醫(yī)院對(duì)急性嘔血者在12-24小時(shí)內(nèi)作緊急胃鏡檢查，對(duì)胃癌的發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。
（五）影像學(xué)檢查
疑有上消化道毗鄰器官腫瘤引發(fā)嘔血者，如肝癌、膽管癌、胰腺癌等，進(jìn)行B超、CT、磁共振檢查均有助于腫瘤的診斷。
（六）鑒別診斷
1．腫瘤引發(fā)嘔血與非腫瘤性疾病引發(fā)嘔血的鑒別。非腫瘤性疾病發(fā)生嘔血者，主要是上消化道疾病，如消化性潰瘍，應(yīng)激性潰瘍及一些急、慢性胃炎。另一類是門(mén)脈高壓引起，如門(mén)靜脈性、壞死后性、酒精性等各種肝硬化所致。還有些少見(jiàn)的急性感染，如流行性出血熱；血液病中的白血病、血友病等。通過(guò)胃鏡、B超、CT及有關(guān)的血液學(xué)檢查都不難做出鑒別。
2．腫瘤引發(fā)嘔血的鑒別  腫瘤引起嘔血的疾病主要是兩類，一種是上消化道的腫瘤，胃鏡檢查?？纱_診；另一類是上消化道毗鄰器官的癌種，B超、CT等影像學(xué)及腫瘤標(biāo)記物配合，診斷并不困難。
四、中西醫(yī)處理
腫瘤引發(fā)的嘔血，尤其是量大者，是惡性腫瘤并發(fā)的急性癥狀，需要緊急處理。
（一）一般處理
突發(fā)嘔血時(shí)，應(yīng)囑病人不要緊張，臥床休息，保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息，嘔血量大時(shí)暫禁食，并觀察血壓、脈搏、出血量等病情變化的指標(biāo)。
（二）防止出血性休克的發(fā)生
當(dāng)血紅蛋白和血壓下降，疑有休克癥狀發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予全血輸入或液體的補(bǔ)充，以避免出血性休克的發(fā)生。
（三）止血處理
胃內(nèi)降溫是通過(guò)胃管以10-14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫，使其血管收縮，血流減少，達(dá)到止血的目的。內(nèi)鏡下止血是在胃鏡觀察下胃癌部位有較明顯的小血管出血時(shí)，可局部噴灑5%Monsell液（堿氏硫酸鐵溶液），使出血面周?chē)苁湛s，達(dá)到止血。氣囊壓迫是多年來(lái)應(yīng)用的可以暫時(shí)性控制出血的有效方法，對(duì)于胃癌引發(fā)的嘔血，其嘔血部位明顯者也可應(yīng)用。
（四）藥物止血
對(duì)于腫瘤引發(fā)的嘔血，其出血部位不太具體明確時(shí)，可應(yīng)用止血?jiǎng)?，如凝血酶、立止血、垂體后葉素等，有時(shí)也能收到一定的效果。
（五）引發(fā)嘔血腫瘤的處理
對(duì)于腫瘤引起嘔血的一般處理效果往往不理想，一是止血的效果不好，再者是嘔血很容易再次發(fā)生。這就需要對(duì)發(fā)生嘔血的原發(fā)腫瘤進(jìn)行處理，才能達(dá)到治療嘔血的較好效果，爭(zhēng)取及時(shí)腫瘤的手術(shù)切除等是常用的方法。
（六）中醫(yī)藥治療
1．胃中積熱：胃脘灼熱作痛，嘔血色紅或紫暗，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃而干燥，脈數(shù)。
治法：清胃瀉熱，涼血止血。
方藥：瀉心湯合十灰散加減。大黃、黃芩、黃連清瀉胃火，梔子瀉火止血，大小薊、側(cè)柏葉、荷葉、白茅根、丹皮涼血止血，棕櫚炭收斂止血。方中大黃導(dǎo)熱下行，為胃中實(shí)熱吐血的要藥。如口干而渴，加玉竹、沙參、麥門(mén)冬、天門(mén)冬、石斛以滋陰養(yǎng)胃；胃中積熱，惡心欲嘔者，加旋覆花、代赭石、竹茹和胃降逆。
2．肝火犯胃：嘔血色紅或紫暗，脘脹脅痛，煩躁易怒，目赤口干，寐少多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清肝瀉火，涼而止血
方藥：龍膽瀉肝湯加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、三七。方中龍膽草清瀉肝火，黃芩、梔子瀉火止血，丹皮、生地黃涼血止血，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸引寫(xiě)歸經(jīng)。疼痛明顯者，加玄胡索、香附以疏肝理氣，活血止痛。
3．氣虛血溢：嘔血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。
治法：益氣攝血。
方藥：歸脾湯加減。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，黃芪、當(dāng)歸益氣生血，龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)血養(yǎng)心安神，木香理氣醒脾?？杉优诮繙仃?yáng)止血，阿膠養(yǎng)血止血，烏賊骨收斂止血。
4．瘀毒內(nèi)結(jié)：嘔血紫暗或夾雜有較多血塊，胃脘刺痛，痛時(shí)拒按，心下痞塊，肌膚甲錯(cuò)，大便色黑，或呈醬色，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白或薄白，脈沉澀或細(xì)。
治法：解毒祛瘀  活血止痛
方藥：失笑散合桃紅四物湯加減。方中生蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、當(dāng)歸、元胡、川芎活血止痛。加白花蛇舌草、半支蓮、仙鶴草、露蜂房解毒祛瘀；若出血兼舌質(zhì)光紅，口咽干燥，脈細(xì)數(shù)者，加沙參、生地、麥冬滋陰養(yǎng)血；失血日久，心悸少氣，失眠多夢(mèng)，體倦納差，舌淡，脈虛弱，加酸棗仁、黃芪、遠(yuǎn)志補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神。