路志正教授運(yùn)用臟腑相關(guān)理論救治心腦

血管病經(jīng)驗(yàn)舉要

魏華，路潔，王秋風(fēng)

全國著名老中醫(yī)路志正教授素有“雜癥圣手、國醫(yī)大師”之稱，精通中醫(yī)典籍，對心腦血管危急重癥的治療不拘于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的器官功能認(rèn)識，而擅長以中醫(yī)臟腑相關(guān)理論指導(dǎo)臨床辨證論治，不僅臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，且理論見解獨(dú)到，屢起沉疴。特舉數(shù)則急癥案例以明示中醫(yī)藥救治危重急癥之大旨要義。

l.從肺腎論治頑固性心力衰竭

黃某，女性，51歲，2003年12月16日初診。肢體水腫15年，喘咳5年，加重1月?；颊?SPAN lang=EN-US>15年前因雙下肢輕度水腫、乏力，在某醫(yī)院確診為“風(fēng)濕性心臟病，二尖辦狹窄并關(guān)閉不全，Ⅱ度心衰”，予地高辛、雙氫克尿塞等藥治療，病情好轉(zhuǎn)。近5年來病情日漸加重，每遇冬季寒冷天氣發(fā)病，漸至全身水腫，咳喘氣促，不能平臥，動則喘甚，每年需住院治療以緩解病情。1月前因受寒病情再次加重，肢體重度水腫，嚴(yán)重呼吸困難，咳吐大量泡沫稀痰，不能平臥。再次住院，西醫(yī)診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖辦病變，重度難治性心力衰竭，心房纖顫，淤血性肝硬化，腎功能不全”。經(jīng)治1月，病情未能控制，并下病危通知。急邀路師會診，癥見全身重度水腫，大腿及以下俱腫，腹大如鼓，兩顴暗紅晦滯(二尖辦面容)，唇甲紫紺，極度呼吸困難，張口抬肩，不能平臥，咳吐大量泡沫樣清稀痰，語聲低微、斷續(xù)，畏寒肢冷，額上豆大汗出，手足冰冷至肘膝。大便3日未行，舌淡紫、苔白滑，脈沉細(xì)欲絕、

至數(shù)難明。路師云“此乃腎陽虛衰，寒水射肺之征，恐有陰陽離絕之兆，急宜溫腎利水，瀉肺平喘，以求挽救于萬一”。即以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：制附子10g(先煎)，茯苓20g，生白術(shù)15g，白芍12g，干姜lOg，炒葶藶子15g(包)，杏仁lOg，人參15g，桂枝lOg，五味子3g，炙甘草lOg，大棗5枚。3劑，水煎，每日1劑，水煎分3次溫服。藥后小便量漸增，水腫稍減，手足較前溫暖，額上汗出即止。既見效機(jī)，仍宗上法。原方去干姜，加麥冬lOg，益母草20g，生姜10g。再進(jìn)5劑。藥后諸癥悉減，休息時(shí)咳喘基本消失，仍動則喘甚，小便量多，大便日一行。宗上方略有變化，共服30余劑水腫大減，僅下肢微腫，而腹水盡消，已能平臥，帶上方藥，出院回家調(diào)養(yǎng)。1年后其丈夫告知，回家后遵醫(yī)囑繼續(xù)服上方中藥，原方稍有加減，病情穩(wěn)定，已能做輕微家務(wù)。

按：本例患者因感受寒邪而病，日積月累，久病及腎，腎主水液，腎陽衰微，不能蒸騰氣化，以致水液泛濫而為水腫；寒水射肺則為喘咳；陽虛陰盛，肢體失于溫煦，故冰冷以至肘膝；寒水阻滯，氣血不運(yùn)，故顏面唇甲紫紺；腎陽衰微，將成陰陽離絕、虛脫之勢，故額上冷汗如豆。路師獨(dú)具匠心，從肺腎人手，標(biāo)本兼顧，方用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯，溫陽利水、瀉肺平喘，加干姜、桂枝、人參以回陽固脫。由于切中病機(jī)，病情雖較其危重，但收效良好。

2.從肝膽治療胸痹心痛

何某，男性，56歲，干部，2003年9月12日初診。陣發(fā)性心前區(qū)憋悶疼痛1年余，加重2月?；颊邚?SPAN lang=EN-US>2002年6月初于飲酒較多后發(fā)作心前區(qū)憋悶疼痛，伴左上臂內(nèi)側(cè)放射痛，在某醫(yī)院確診為“缺血性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛”，經(jīng)住院治療半月緩解出院。2002年7月中旬始，常于凌晨反復(fù)發(fā)作心絞痛，持續(xù)約10—20min，坐起含服速效救心丸或硝酸甘油片可緩解．偶因劇烈運(yùn)動或情緒激動而發(fā)作。后經(jīng)多家醫(yī)院查心電圖、彩超，并行冠狀動脈造影等檢查，確診為“缺血性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛”。屢用中西藥物治療，病情始終未能有效控制。近2個月來，因家務(wù)煩擾，心情不佳，而發(fā)作增多，且每于凌晨5時(shí)發(fā)作，程度加重。雖經(jīng)住院月余，靜滴硝酸甘油和口服消心痛、心痛定、復(fù)方丹參滴丸及中藥瓜蔞薤白半夏湯、冠心2號方等藥，終未見減，擬急行冠脈支架植入術(shù)，但因患者懼怕手術(shù)而拒絕，慕名轉(zhuǎn)請路師診治。癥如上述，并伴胸脅脹滿，郁悶不舒，善太息，頭昏沉，心煩熱，夜眠差，口干苦，不多飲，納谷欠馨，二便尚調(diào)，形體肥胖，平素喜煙酒，舌暗略紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)滑。證屬肝膽郁滯，少陽經(jīng)樞不利，痰瘀痹阻之胸痹心痛。治以疏利肝膽，和解少陽，化痰祛瘀，寬胸理氣。方擬小柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯加減：柴胡15g，黃芩12g，人參10g，法半夏15g，石菖蒲lOg，郁金15g，全瓜蔞25g，薤白lOg，水蛭10g，川芎8g，丹參15g，炙甘草lOg，生姜5片，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎2次取汁去滓，再合煎lOmin，早、中、晚分服。并囑適當(dāng)運(yùn)動，保持心情舒暢，禁煙酒膏粱厚味之品。因過多輸液有聚濕釀痰阻絡(luò)之虞，建議停用。2003年9月20日二診，藥后發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度也較前為輕，舌脈同前。上方去丹參，加雞血藤20g，再進(jìn)14劑。藥后諸癥消失，查心電圖大致正常。上方略有變化，兩日l劑，再進(jìn)lO劑，以鞏固療效。隨訪1年病情未復(fù)發(fā)。

按：患者形體肥胖，久坐少動，喜食煙酒肥甘，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痹阻經(jīng)脈，血行不暢，故發(fā)胸痹心痛；復(fù)因情志抑郁，肝氣郁滯，故見胸脅脹滿，喜太息；肝旺克脾，故食納欠佳；氣滯則濕阻瘀停，因而病情漸漸加重；本病多發(fā)于凌晨少陽之時(shí)，且“休作有時(shí)”，加之患者口苦，頭暈，胸脅脹滿，故以小柴胡湯和解少陽，疏肝利膽；瓜蔞薤白半夏湯、寬胸理氣滌痰；加石菖蒲、郁金、水蛭、川芎、丹參以增化痰祛瘀之力。路師審時(shí)度勢，權(quán)衡達(dá)變，遵古而不泥于古，擅用經(jīng)方，雖病勢急重，然獲良效。

3.通腑泄?jié)嶂委煾哐獕耗X病

沈某，男性，66歲，退休干部，2004年5月13日初診。眩暈、頭痛月余。已患眩暈(高血壓病)20余年，常服復(fù)方降壓片等維持血壓在150-170／90-100mmHg。4月6日過生日時(shí)，心情愉悅并飲酒助興。下午5時(shí)在送別親友時(shí)，突感頭痛加劇，伴眩暈、嘔吐，隨即意識不清，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，當(dāng)時(shí)血壓240／120mmHg。立即肌注硫酸鎂等藥，抽搐控制，急住某醫(yī)院，診為“高血壓腦病”，靜滴甘露醇、速尿、硝普鈉、清開靈等藥，6h后意識轉(zhuǎn)清，頭痛好轉(zhuǎn)，但仍眩暈，時(shí)有惡心嘔吐，用甘露醇、速尿可緩解，停用則病復(fù)如初。經(jīng)用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、澤瀉湯等中藥，效果不著。特請路師會診，癥見眩暈，目不敢睜，天旋地轉(zhuǎn)，時(shí)有惡心、嘔吐，心胸?zé)?，脘腹脹滿，口出濁氣熏人，大便10余日未行，小便短赤，面紅目赤，舌紅苔黃厚膩，脈沉弦有力，血壓180／110mmHg。從辨證分析屬痰熱內(nèi)結(jié)陽明，腑氣不通，濁熱上擾之候。治宜小承氣湯合小陷胸湯加味以通腑泄熱化濁，佐以平肝息風(fēng)：大黃10g(后下)，厚樸15g，枳實(shí)12g，全瓜蔞20g，法半夏15g，黃連6g，天麻10g，鉤藤15g(后下)，蔓荊子12g。3劑，水煎服，囑頻頻服用。1劑后患者腹中矢氣頻轉(zhuǎn)；2劑后惡心嘔吐止，眩暈減，矢氣仍頻，味極臭；3劑后下大便10余枚，腹脹頓減。建議停用靜脈輸液，上方大黃減為6g，再進(jìn)3劑諸癥皆逝，察舌微紅，苔薄微膩，脈弦細(xì)滑，血壓150／95mmHg.熱勢見去，腑氣已通，易以健脾化痰、平肝息風(fēng)之半夏白術(shù)天麻湯善其后。半年后隨訪，患者飲食起居及血壓如常。

按：本例高血壓腦病患者屬中醫(yī)學(xué)“眩暈、頭痛”范疇，用甘露醇、速尿等有短暫效果，服澤瀉湯合小半夏加茯苓湯效果不佳，可見與前者脫水利尿機(jī)理并不相吻合。天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯雖為治療高血壓病之常用方，然此例用之無效，可見病機(jī)有異。觀其脈癥，路師認(rèn)為，患者胸腹脹滿，呼吸急促，面目俱赤，口中濁氣熏人，大便十余日未行，舌苔黃厚膩，脈沉有力，顯為陽明痰熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通之候；眩暈、頭痛、時(shí)有嘔惡，乃濁熱上蒸清竅之征。《素問．至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，眩暈亦為濁熱上擾、引動肝風(fēng)之象，故以小承氣湯合小陷胸湯清熱通腑，導(dǎo)痰濁邪熱從大腸而出；加天麻、鉤藤、蔓荊子以平肝息風(fēng).藥后腑氣通，濁熱除，諸癥隨之而愈?？梢娐穾熢\病細(xì)致而人微,用藥膽大而果斷，縱頑疾重癥，亦隨手而效。

4.體會

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對危急重癥中多臟器功能衰竭的認(rèn)識正受到普遍的關(guān)注，而中醫(yī)“臟腑相關(guān)理論”卻一直是中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要組成部分。路師臨證尤其強(qiáng)調(diào)五臟之間、六腑之間、臟腑之間以及與人體四肢百骸、五官九竅等組織器官之間，不僅存在生理性的相互聯(lián)系，病理上更是相互影響。故“治病之道”，路老強(qiáng)調(diào)“不能僅限于生病之臟，還應(yīng)重視與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)連的他臟；不能只注重疾病結(jié)果，還應(yīng)追溯疾病之源，具體分析疾病發(fā)生發(fā)展之機(jī)制”；尤其是危急重癥，只有及時(shí)清除起病之因，果敢截?cái)嗖髦畡?，有效糾正失衡之態(tài)，使已病得除，未病不起，從而迅速恢復(fù)臟腑自身的功能狀態(tài)，才是救急治病取效之本。

〈中國中醫(yī)急病〉