【摘要】  對歷代醫(yī)家關(guān)于小兒脾胃學(xué)說的理論進行探討，即錢乙“脾主困”思想、楊士瀛“脾常不足”、萬密齋的“中和”之道及江育仁“脾健不在補貴在運”思想，旨在為臨床實踐提供諸多借鑒及指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】  脾胃學(xué)說；錢乙；楊士瀛；江育仁；小兒

    １  錢乙“脾主困”的思想

    兒科之圣——北宋醫(yī)家錢乙特別重視小兒脾胃病，提出小兒“五臟六腑?熏成而未全?熏全而未壯”、“臟腑柔弱”的生理特點，特別在小兒脾胃病理方面，提出了“脾主困”的重要學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為脾胃病的證候特點是脾氣困遏、運化失職、升降失司。 《小兒藥證直訣·五臟所主》云?押“脾主困?熏實則困睡，身熱飲水，虛則吐瀉生風(fēng)?！崩死ё?、疲乏之義，困阻屬實，疲乏屬虛，脾主困既包括了小兒脾胃病胃熱盛迫、脾為濕困、飲食停滯等實的一面，又包括了脾胃虛弱、食欲不振等虛的一面。由此可見，脾主困較好地概括了小兒脾胃病的病理特點。這一觀點，后世萬密齋、王肯堂、薛己等皆相沿用。如萬密齋在《育嬰家秘》說：“脾屬土，其體靜，故脾病喜困。” 在《幼科發(fā)揮》中說：“脾主困，謂疲憊也，吐瀉主同生風(fēng)，飲食傷則成疲，易重疲憊。”

    針對小兒“臟腑柔弱，五臟六腑成而未全，全而未壯”的生理特點及“易虛易實，易寒易熱”的病理特點，錢氏經(jīng)過長期臨證實踐，創(chuàng)制了許多治療脾胃病的有效良方。如七味白術(shù)散、益黃散、瀉黃散、異功散、豆蔻香連丸等。七味白術(shù)散以人參、白術(shù)、茯苓、甘草為基礎(chǔ)，健脾益腎，促進脾胃的運化功能；加入藿香、木香等芳香之品以調(diào)理氣機；配葛根甘淡升清之品，以鼓舞胃氣上升而使津液上承除煩渴，從而達到養(yǎng)胃生津液的目的。用來治療小兒脾胃虛弱、津液耗損、虛熱作渴、肌肉消瘦等證。異功散亦以人參、白術(shù)、茯苓、甘草為基礎(chǔ)，由于加味不同而使功效相殊。此方則是在四君子湯基礎(chǔ)上加陳皮一味以收補而不壅、補而不滯之功，更符合小兒脾胃病的特點。《小兒藥證直訣·下卷·諸方》中說?押“異功散溫中和氣，治吐瀉不思乳食，凡小兒虛冷病，先與數(shù)服，以助其氣?！卞X氏自制的益黃散，又名補脾散，以陳皮、青皮、訶子肉、炙甘草、丁香組合，溫中化濕、理氣悅脾，不用一味補藥，而名曰“補脾、和脾、和胃”，寓意深刻。脾臟喜燥而惡濕，濕困脾胃，則不思飲食，濕傷為腫為黃，吐瀉不止。錢氏以此方燥濕健脾，治療脾胃虛弱引起的腹痛泄利、不思乳食、嘔吐腹脹、神疲面黃及疳證等脾虛濕困之證。

    錢氏除藥物治療十分重視脾胃外，亦重視飲食護理，他提出了“忌口”、“慎口”、“不可令饑”、“頻與乳食”等觀點。《小兒藥證直訣·瘡疹候》認(rèn)為，“凡瘡疹當(dāng)乳母慎口，不可令饑”，“疹為脾所生，脾虛而肝旺乘之”，“治療上注意脾胃之氣”。在飲食護理上應(yīng)注意：一是忌早食；二是忌冷食、寒食，以免阻遏中陽；三是“不可令饑”，饑亦傷脾，生化無源，則不能鼓舞正氣。

    ２  楊士瀛的“脾常不足”思想

    南宋著名醫(yī)家楊士瀛所著《仁齋小兒方論》認(rèn)為：“小兒臟腑嬌嫩?熏易實易虛?熏易冷易熱?！薄胺踩艘晕笟鉃楸荆┲尾∫嗳?。胃氣有虛有實，虛則有嘔吐不食之證，實則有痞滿內(nèi)熱之證。虛者益之，實者損之，欲得其平則可矣。”脾胃為氣血生化之源，胃氣以氣血為本，對小兒脾胃病的論治十分重視辨別其虛實、寒熱、氣血的變化，遣方用藥始終貫穿著“脾常不足”的兒科指導(dǎo)思想。

    楊氏根據(jù)錢乙臟腑辨證理論，提出了脾驚、脾疳之說，以生胃氣、和胃氣、益脾氣為治法，體現(xiàn)了其小兒脾胃常不足的思想。如在慢驚風(fēng)治法大要中指出：“然慢驚風(fēng)雖屬陰，亦須準(zhǔn)校陰陽虧虛淺深如何，不可純用溫藥及燥熱太熱之劑，惟于生胃氣中加以截風(fēng)定搐……”在諸疳方論中指出：“小兒臟腑嬌嫩，飽則易傷，乳哺飲食，一或失常，不為疳者鮮矣。”“脾疳即食疳，由乳食不節(jié)，脾胃受傷所致也。”治療上“貴在酌量，但以小小分劑與之，夫是之為平胃?！睂β@風(fēng)的諸風(fēng)抽搐，關(guān)竅不通，認(rèn)為“皆由痰塞中脘，留滯不節(jié)所致。痰之所為潮塞者，氣實使之?！敝委焺t“蓋使氣下則痰下，痰下則關(guān)竅自通。”提出和胃助氣治法，用生氣散、銀白散、石蓮肉、二陳湯、異功散。認(rèn)為痘疹是“毒壅于皮肉間與脈絡(luò)之處”，“氣血并隆能制毒”。方用保元湯?穴人參、黃芪、甘草?雪，性味甘溫，專補中氣而能瀉火，故虛火非此不去也。楊士瀛針對痘疹內(nèi)陷乃氣血虧虛之病機，善用溫補的人參、黃芪、甘草調(diào)補脾胃，化生氣血，托毒外出，從脾胃立論治療久治不愈的痘疹諸證。

    此外，楊士瀛十分重視臟腑間的關(guān)系，常以溫脾益脾治療他臟疾病，亦體現(xiàn)了小兒脾胃常不足的思想。如治肺虛痰實證，曰：“治法當(dāng)下，故下必先益脾，然后瀉肺?！边@是欲瀉其子，先補其母之法。如腎虛之瘡疹證，楊氏認(rèn)為“瘡發(fā)于肌肉，陽明主之，此證雖由腎虛引發(fā)，但是與脾胃有關(guān)，故治療時先宜宣風(fēng)散邪，后宜溫補脾胃。曰：“脾土一溫，胃氣隨揚，獨不可消勝已泄之腎水乎？”楊士瀛針對痘疹內(nèi)陷乃氣血虧虛之病機，善用溫補的人參、黃芪、甘草調(diào)補脾胃，化生氣血，托毒外出，從脾胃立論治療久治不愈的痘疹諸證。由于脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃失調(diào)、脾常不足是導(dǎo)致兒科多種疾病的重要原因，所以楊士瀛在論述兒科病的臟腑辨證論治時，尤其重視顧護脾胃、補脾益胃。

    ３  萬密齋的“中和”之道

    兒科大家萬密齋十分注重調(diào)理小兒脾胃，節(jié)飲食、適寒溫是其調(diào)理脾胃之關(guān)鍵，調(diào)理有度是其目的。萬氏《育嬰家秘》曰：“萬物五行皆籍土，人身脾胃是根基，四時調(diào)理和為貴，胃氣常存怕?lián)p虧?！贝怂木漤嵏杩梢愿爬ㄆ渲饕獙W(xué)術(shù)思想。萬密齋重視脾胃，治療尊“中和之道”，妙在補瀉為施。

    脾胃為后天之本，脾主升清，喜燥而惡濕，喜溫而惡寒；胃主降濁，以通為順，喜潤而惡燥，喜清而惡熱。為氣機升降之樞，脾胃功能正常，氣機升降有序，則脾胃運化水谷，化生氣血，濡養(yǎng)周身，生命得以正常維持。小兒臟腑嬌嫩，脾胃之病尤多，萬氏認(rèn)為“脾胃之病多傷飲食……傷之輕，損谷則愈；傷之重者，則消導(dǎo)之”。脾胃之病宜補瀉兼施，以達中和之道。萬氏載一病案?熏以七分補養(yǎng)、三分消導(dǎo)之肥兒丸治脾胃素虛且常傷食之證，將補瀉用于一方以保中和之氣。并曰：“今之調(diào)脾胃者，不知中和之道，偏之為害，喜補而惡攻。害于攻者大，害于補者豈小哉！”

    《難經(jīng)》云：“補其脾者，節(jié)其飲食，適其寒溫，誠調(diào)理脾胃之大法。”飽則傷胃，饑則傷脾，熱則傷胃，寒則傷脾。調(diào)理關(guān)鍵是一個“度”字，這個度就是要達到陰陽平和。萬氏在《育嬰秘訣》脾臟論治中又將“調(diào)理”之含義闡述為：“胃愛清涼脾愛溫，難將脾胃一般論，陰陽相濟和為貴，偏寒偏熱不可憑。”這里陰陽相濟即為調(diào)理之法，也即中和之法。偏寒則傷胃，偏熱則傷脾，二者皆非中和之道。要做到“陰陽相濟”，虛補實瀉，勿犯虛虛實實之戒。

    對于調(diào)理，萬氏有言：“調(diào)理之法，不專在醫(yī)，唯調(diào)乳母，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥，使脾胃無傷，則根本常固矣。”此為萬氏調(diào)理脾胃的基本原則，也體現(xiàn)了他的中和之道。調(diào)母乳系針對哺乳期嬰兒言。蓋乳者血所化生，血者水谷精氣所化，母食熱則乳熱，母食冷則乳冷；兒傷熱乳則病熱，兒傷冷乳則病寒。萬氏針對此點，分別給出傷熱乳、傷冷乳之主方，并告誡應(yīng)調(diào)乳母、忌生冷、療母疾來防止小兒患病，從而顧護小兒脾胃，使脾胃無傷。故乳母宜起居有時，飲食慎重，忌食生冷辛辣，情志有節(jié)，勿耗傷氣血。慎醫(yī)藥有三：一者，無病之時不宜服藥，即使補藥亦不宜服用，因藥性有偏，必?fù)p脾胃；二者，有病之時不宜服用峻猛攻伐之劑，藥必對證，中病即止，因小兒臟腑嬌嫩，不可痛擊；三者，久病不可過用藥物，損傷脾胃。調(diào)理脾胃，在顧及脾胃特點的同時，萬氏還照顧到了小兒的不同體質(zhì)。小兒易患脾胃病，然而不同體質(zhì)的小兒即使所處環(huán)境及飲食起居完全一致，所患疾病也是不同的。少食易飽者，胃不能受，脾不能消，宜益胃陽養(yǎng)脾陰。益胃陽者，宜用錢氏異功散；養(yǎng)脾陰者，則用小建中湯。多食易饑者，病在胃，為脾胃邪熱甚之故，以瀉脾胃之火為法則，選用三黃枳術(shù)丸?？梢姡{(diào)理之法，即是小兒養(yǎng)生之法，是在充分考慮小兒脾胃生理功能特點的基礎(chǔ)上，使脾胃功能得以正常發(fā)揮的一種綜合性治法。

    ４  江育仁的“脾健不在補貴在運”思想

    全國著名中醫(yī)兒科學(xué)家江育仁繼承了錢乙“脾主困”的重要學(xué)術(shù)思想，提出“脾健不在補貴在運”的思想。認(rèn)為運脾法是調(diào)整小兒脾胃功能的核心。運脾法體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)著眼于調(diào)整機體平衡統(tǒng)一、恢復(fù)臟腑功能協(xié)調(diào)、健運脾胃、充其后天之本的醫(yī)療特色。

    江老認(rèn)為小兒臟腑功能未全，脾胃虛弱，易虛易實，易寒易熱，故治療小兒脾胃病，必須掌握證候?qū)嵸|(zhì)及其轉(zhuǎn)歸，時時以維護脾氣為要。欲使脾健當(dāng)以調(diào)和脾胃、扶助運化為主要的治療法則。運脾法屬于汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法中的和法，具有補中寓消、消中有補、補而不滯的特點。清·程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·論和法》中曰：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無窮焉?！庇纱丝梢姡谥畏ㄖ?，取其不偏不倚中和之性，即屬和法。江育仁教授從小兒生理病理特點出發(fā)，對小兒脾?穴胃?雪病的治療獨取和法。他認(rèn)為和法“具有補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正的特點”，用于小兒脾不運化、胃不受納諸證，最為適合。使用何種治法，選用何種方藥總以“和”、以“運”為貴。

    江老認(rèn)為運與化是脾的主要生理功能。運者運其精微，化者化其水谷，運化水谷以輸布全身。從現(xiàn)代小兒脾胃病的病因特點看，飲食不足者少，傷于飲食者多，造成滯胃困脾，受納運化失司。這類病證只能用解其脾困、運其脾氣的法則治療。即使對于那些已屬脾胃虛弱的病證，也應(yīng)采用補運兼施法治療，否則易造成補而不受。

    在運脾的治療中，首重蒼術(shù)。指出蒼術(shù)味微苦，氣味芳香而性溫燥，功能芳香悅胃，醒脾助運，開郁寬中，疏化水濕，正合脾之習(xí)性。黃元御曰：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補，蒼術(shù)善行。其消食納谷、止嘔治泄亦同白術(shù)，而泄水開郁，蒼術(shù)獨長?！睆堧[庵進一步指出：“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)；欲補運兼施，則相兼而用……” 江老以蒼術(shù)為主組方治療腹瀉、營養(yǎng)不良、厭食、疳證、慢驚等脾胃疾病，效果良好。同時江老推崇錢乙“脾主困”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為錢乙創(chuàng)立的益黃散是運脾的名方，廣泛用于食不消、吐瀉、疳證、慢驚等多種疾病。

    ５  結(jié)語

    歷代醫(yī)家有關(guān)小兒脾胃的理論在不斷充實、提高，有繼承也有發(fā)展。對小兒稚陰稚陽、臟腑嬌嫩及脾常不足、易虛易實、易寒易熱的生理病理特點的認(rèn)識基本一致，有重胃氣，有重胃陰，有重補脾，有重運脾，所以治療上的側(cè)重點有所不同。小兒之病，多脾胃之病，歷代醫(yī)家有關(guān)小兒脾胃的理論為我們今天的醫(yī)療實踐提供了諸多借鑒，值得深究。