美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療最新指南（2002年版）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ＲＡ）是一種病因不明的自身免疫性疾病，以對(duì)稱性、侵蝕性滑膜炎為特征，有些患者還有關(guān)節(jié)外受累的表現(xiàn)。ＲＡ的治療指南和藥物治療監(jiān)測(cè)始于１９９６年。２００２年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ＡＣＲ遵循循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合ＲＡ治療的進(jìn)展，對(duì)１９９６版的ＲＡ治療指南作了更新。２００２版的ＲＡ治療指南包括治療目標(biāo)、起始評(píng)估、疾病活動(dòng)評(píng)估、藥物及非藥物治療、各級(jí)醫(yī)師在ＲＡ治療中所承擔(dān)的責(zé)任以及費(fèi)用考慮等多方面內(nèi)容，現(xiàn)摘譯如下。
    ＲＡ的治療目標(biāo)

圖１． ＲＡ治療示意圖。粗線框代表治療過程的關(guān)鍵點(diǎn)。ＭＴＸ反應(yīng)欠佳指ＭＴＸ 不能耐受，劑量加大至２５ｍｇ／周仍療效不滿意，或者有藥物禁忌證。ＤＭＡＲＤｓ：緩解病情抗風(fēng)濕藥，ＮＳＡＩＤｓ非類固醇類抗炎藥

    ＲＡ治療的最終目標(biāo)是防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。圖１總結(jié)了ＲＡ治療的途徑。治療開始時(shí)要向病人進(jìn)行有關(guān)疾病的教育，為控制癥狀，可適當(dāng)選用非類固醇類抗炎藥ＮＳＡＩＤｓ、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素、并用或單用小劑量潑尼松。大多數(shù)新近診斷為ＲＡ的病人應(yīng)該在明確診斷３個(gè)月內(nèi)開始改善病情的抗風(fēng)濕藥物ＤＭＡＲＤｓ治療。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ見表２。　

     因?yàn)椋模停粒遥模笞饔弥饕歉纳撇∏?，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治療將是一個(gè)不斷反復(fù)的過程。患者應(yīng)該定期隨診，評(píng)估疾病活動(dòng)情況以及治療效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治療期間出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作、不可接受的疾病活動(dòng)如在接受最大強(qiáng)度的治療方案３個(gè)月后病情仍進(jìn)行性發(fā)展、或關(guān)節(jié)進(jìn)行性的破壞，則須考慮對(duì)原治療方案進(jìn)行調(diào)整。如果病情活動(dòng)僅限于一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)，局部注射糖皮質(zhì)激素可能有效。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，須盡早全身使用糖皮質(zhì)激素，或可在短期內(nèi)加大劑量。終末期關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致的難以忍受的關(guān)節(jié)疼痛或由于關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯著改變而導(dǎo)致的功能受限，可行外科整形手術(shù)治療。
     經(jīng)過足療程單獨(dú)或聯(lián)合使用ＤＭＡＲＤｓ治療后病情仍在進(jìn)展，提示病情頑固。ＲＡ最終治療目標(biāo)是達(dá)到病情完全緩解，完全緩解的定義如下：①炎癥性關(guān)節(jié)痛消失并非機(jī)械性關(guān)節(jié)痛；②無晨僵；③無疲勞；④關(guān)節(jié)檢查中未發(fā)現(xiàn)滑膜炎；⑤影像學(xué)資料不提示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞；⑥血沉ＥＳＲ及Ｃ－反應(yīng)蛋白ＣＲＰ水平正常。如病情不能完全緩解，則應(yīng)控制疾病的活動(dòng)性盡可能地減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛、維持從事日?；顒?dòng)的能力和改善生活質(zhì)量。緩解疼痛的治療中要避免麻醉性止痛藥物的依賴。
    ＲＡ患者的初始評(píng)估
    ＲＡ患者的初始評(píng)估應(yīng)記錄疾病活動(dòng)的癥狀、功能狀態(tài)、疾病活動(dòng)的客觀證據(jù)如由觸痛及腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)評(píng)定的滑膜炎、ＥＳＲ及ＣＲＰ水平、機(jī)械性關(guān)節(jié)損害如：運(yùn)動(dòng)功能喪失、骨摩擦音、關(guān)節(jié)不固定、關(guān)節(jié)對(duì)線不良以及關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)外疾病的表現(xiàn)以及影像學(xué)破壞的表現(xiàn)表１。醫(yī)師和病人對(duì)于疾病活動(dòng)情況的整體評(píng)估采用視覺模擬量表對(duì)病人的疼痛、功能或生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，這些參數(shù)在疾病的治療過程中非常有意義。這些基礎(chǔ)資料在很大程度上方便了疾病進(jìn)展和治療效果的評(píng)估?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估表１包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、類風(fēng)濕因子ＲＦ、ＥＳＲ和ＣＲＰ的測(cè)定，以及雙手、雙足及其它受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)基礎(chǔ)資料。
     治療方案的選擇有賴于對(duì)預(yù)后進(jìn)行的評(píng)估。以下情況提示預(yù)后不佳：發(fā)病年齡早、高滴度ＲＦ、ＥＳＲ增高、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)＞２０個(gè)。此外，ＲＡ的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、干燥綜合征、表層鞏膜炎和鞏膜炎、間質(zhì)性肺疾病、心包受累、系統(tǒng)性血管炎，以及Ｆｅｌｔｙ’ｓ綜合征，都提示預(yù)后不良。
    ＲＡ疾病活動(dòng)性評(píng)估
    醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一個(gè)隨診的ＲＡ患者進(jìn)行病情活動(dòng)性評(píng)估表３。炎性關(guān)節(jié)疾病的癥狀包括晨僵時(shí)間和疲勞時(shí)間的延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性滑膜炎提示病情活動(dòng)，應(yīng)考慮更換治療方案。需定期監(jiān)測(cè)ＥＳＲ和ＣＲＰ水平，檢查關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，以及進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查。關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的評(píng)定可通過問卷的形式進(jìn)行，如關(guān)節(jié)炎影響健康程度問卷ＡＩＭＳ和健康狀況評(píng)估問卷ＨＡＱ。 　

      ＡＣＲ制定了ＲＡ的病情改善及臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用于臨床試驗(yàn)的預(yù)后評(píng)估，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床治療。臨床改善２０％的ＡＣＲ標(biāo)準(zhǔn)ＡＣＲ２０要求腫脹及觸痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)改善達(dá)２０％，且下列５個(gè)參數(shù)中有３個(gè)改善達(dá)２０％：病人的整體評(píng)估、醫(yī)師的整體評(píng)估、病人對(duì)疼痛程度評(píng)估、功能喪失的程度、急性期反應(yīng)物的水平。這些標(biāo)準(zhǔn)被擴(kuò)展用于５０％及７０％ＡＣＲ５０，ＡＣＲ７０標(biāo)準(zhǔn)臨床改善評(píng)估。也有應(yīng)用包括Ｐａｕｌｕｓ標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的其他標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)估。最近，影像學(xué)的進(jìn)展如Ｓｈａｒｐ評(píng)分也被用于評(píng)估預(yù)后。
    ＲＡ的治療
    一、 ＲＡ的非藥物治療
     非藥物治療是指對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者積極參與制訂治療方案。指導(dǎo)其如何保護(hù)關(guān)節(jié)、如何保持體能、如何進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以及增力訓(xùn)練等。
    二、 ＲＡ的藥物治療
     治療ＲＡ的藥物通常包括ＮＳＡＩＤｓ、ＤＭＡＲＤｓ和（或）糖皮質(zhì)激素，使用劑量及作用時(shí)間見表２。
     １． ＮＳＡＩＤｓ是治療ＲＡ的基本藥物，這類藥物雖具有止痛和抗炎的特性從而可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，但不能改變疾病進(jìn)程或阻止關(guān)節(jié)破壞，因此不能單獨(dú)用于ＲＡ的治療。
     ＮＳＡＩＤｓ通過抑制劑環(huán)氧化物酶的異構(gòu)體，即ＣＯＸ－１和（／或）ＣＯＸ－２來抑制前列腺素的產(chǎn)生。有資料表明選擇性的ＣＯＸ－２抑制劑同非選擇性的ＮＳＡＩＤｓ相比，能顯著地降低嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率，但其療效并不比非選擇性的ＮＳＡＩＤｓ高，且費(fèi)用高于傳統(tǒng)ＮＳＡＩＤｓ。
     同樣使用ＮＳＡＩＤｓ治療，ＲＡ患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率是骨關(guān)節(jié)炎患者的兩倍。 導(dǎo)致ＮＳＡＩＤｓ相關(guān)胃十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)因素有高齡＞７５歲、潰瘍史、合并使用類固醇激素或抗凝藥、ＮＳＡＩＤｓ劑量過大、聯(lián)合使用多種ＮＳＡＩＤｓ，或者有嚴(yán)重的潛在疾病。對(duì)具有發(fā)生嚴(yán)重胃腸不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的患者，在使用ＮＳＡＩＤｓ時(shí)可考慮采取以下方法：使用小劑量潑尼松代替ＮＳＡＩＤｓ、用去乙?；乃畻钏崴幬?、用高選擇性的ＣＯＸ－２抑制劑，或使用ＮＳＡＩＤｓ與胃黏膜保護(hù)藥的聯(lián)合制劑。但并不推薦常規(guī)應(yīng)用Ｈ２受體拮抗劑防止消化不良或ＮＳＡＩＤｓ導(dǎo)致的胃腸疾患。臨床試驗(yàn)表明，使用選擇性ＣＯＸ－２組病人的胃腸事件顯著降低，但有出現(xiàn)心血管事件的危險(xiǎn)性。為降低心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)，在使用選擇性ＣＯＸ－２抑制劑時(shí)，應(yīng)同時(shí)加服抗血小板聚集藥物如小劑量阿司匹林。
     ２． ＤＭＡＲＤｓ 所有的ＲＡ患者都應(yīng)考慮接受ＤＭＡＲＤｓ治療。任何確診為ＲＡ 的患者，如果具有進(jìn)行性的關(guān)節(jié)疼痛、明顯的晨僵或疲勞、活動(dòng)性滑膜炎、ＥＳＲ和ＣＲＰ持續(xù)高水平、或影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)損害，不論使用ＮＳＡＩＤｓ是否能充分緩解癥狀，都應(yīng)在確診后３個(gè)月之內(nèi)開始ＤＭＡＲＤｓ治療。對(duì)于任何存在持續(xù)性滑膜炎以及關(guān)節(jié)破壞而未治療的患者，都應(yīng)即刻開始ＤＭＡＲＤｓ治療以防止和減緩進(jìn)一步破壞。
     常用于ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ包括羥基氯喹ＨＣＱ、柳氮磺胺吡啶ＳＳＺ、甲氨蝶呤ＭＴＸ、來氟米特、ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ詳見表２。較少使用的ＤＭＡＲＤｓ有硫唑嘌呤ＡＺＡ、Ｄ－青霉胺Ｄ－Ｐｅｎ、金鹽，美滿霉素以及環(huán)孢霉素?；趯?duì)藥物的安全性、方便性以及費(fèi)用的考慮，許多風(fēng)濕病醫(yī)師首選ＨＣＱ和ＳＳＺ，但對(duì)于病情明顯活動(dòng)或提示預(yù)后不良的患者，推薦使用ＭＴＸ或聯(lián)合用藥。對(duì)于使用ＭＴＸ有相對(duì)禁忌以及由于療效不佳其劑量已達(dá)２５ｍｇ／周或不能耐受的ＲＡ患者，推薦使用生物制劑或其他ＤＭＡＲＤｓ，可單獨(dú)或聯(lián)合使用。育齡婦女使用ＤＭＡＲＤｓ時(shí)必須采取有效的避孕措施，計(jì)劃懷孕期間或哺乳時(shí)須調(diào)整治療方案。
    １ ＨＣＱ和ＳＳＺ 研究證實(shí)ＨＣＱ和ＳＳＺ能有效改善癥狀，尤其對(duì)于早期、病情較輕的患者。ＨＣＱ不能減緩影像學(xué)方面的破壞，但早期使用可顯著影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。ＨＣＱ通常耐受良好，不需要定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但患者需要定期進(jìn)行眼科檢查以早期發(fā)現(xiàn)可逆的視網(wǎng)膜損害，超過６ｍｇ／ｋｇ的劑量將增加視網(wǎng)膜的損害。ＨＣＱ起效時(shí)間通常是１～６個(gè)月。
     ＳＳＺ起效比ＨＣＱ更快，有時(shí)可在開始治療１個(gè)月后即起效， 并可減緩ＲＡ的影像學(xué)進(jìn)展的速度。ＳＳＺ通常耐受性良好，但有較多的副作用，包括惡心、腹部不適、偶見白細(xì)胞減少。若治療４個(gè)月仍未見效，應(yīng)考慮換藥。
    ２ ＭＴＸ 許多風(fēng)濕病專家選擇ＭＴＸ作為ＲＡ的ＤＭＡＲＤ初始治療。隨機(jī)臨床試驗(yàn)已明確了ＭＴＸ治療ＲＡ的有效性，尤其是對(duì)那些病情較重的患者。ＭＴＸ被用作評(píng)價(jià)新的ＤＭＡＲＤｓ療效的參照標(biāo)準(zhǔn)。有超過５０％的患者連續(xù)服用ＭＴＸ超過３年，這比其他任何ＤＭＡＲＤ的使用時(shí)間都長(zhǎng)。ＲＡ患者停用ＭＴＸ治療更多地是因?yàn)楦弊饔枚钳熜Р患?。服用葉酸或合并使用四氫葉酸治療可以降低口腔炎、嘔吐、腹瀉以及脫發(fā)等不良反應(yīng)，而不會(huì)明顯降低ＭＴＸ的療效。肝酶升高是ＭＴＸ最常見的不良反應(yīng)，必須監(jiān)測(cè)肝功能。其他少見的不良反應(yīng)包括肺毒性、潛在的致畸作用等。使用ＭＴＸ的相對(duì)禁忌證包括已經(jīng)存在的肝病、腎損傷、嚴(yán)重的肺部疾患以及酗酒。
    ３ 來氟米特 幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，來氟米特可以替代ＭＴＸ作為單劑治療的藥物，尤其是對(duì)那些不能耐受ＭＴＸ或使用ＭＴＸ療效不明顯的患者。來氟米特控制病情活動(dòng)及取得影像學(xué)改善的效果等同于相應(yīng)劑量的ＭＴＸ。如果全劑量的ＭＴＸ療效不滿意，聯(lián)合使用來氟米特可增強(qiáng)療效。５％使用來氟米特和６０％以上聯(lián)合使用ＭＴＸ和來氟米特的患者可出現(xiàn)肝酶升高。由于腸肝循環(huán)在來氟米特的代謝中起重要作用，故其半衰期很長(zhǎng)。如不以消膽胺樹脂作為清洗方案，該藥的清除期將長(zhǎng)達(dá)兩年。來氟米特有潛在的致畸作用，故服用來氟米特而又準(zhǔn)備懷孕的婦女必須停藥并在試圖懷孕之前進(jìn)行考來烯胺消膽胺清洗。梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重免疫缺陷、妊娠和正在服用利福平可增加來氟米特的血清濃度的患者都應(yīng)禁用來氟米特。
    ４ 環(huán)孢素 環(huán)孢素單劑治療有效，其短期療效類似于Ｄ－Ｐｅｎ。但環(huán)孢素的毒副作用限制了它的使用，尤其是高血壓和劑量依賴性的腎功能損害。許多藥物能增加環(huán)孢素的血清水平從而增加其腎毒性。因此，環(huán)孢素主要限于治療難治性ＲＡ。
    ５ 四環(huán)素類 最近通過隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)米諾環(huán)素能改善ＲＡ的臨床指標(biāo)。且其中一項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)其能改善ＲＡ的長(zhǎng)期預(yù)后，并能減輕ＨＬＡ－ＤＲ４陽性組ＲＡ患者的影像學(xué)進(jìn)展。米諾環(huán)素治療ＲＡ的確切作用有待于進(jìn)一步研究。
    ６ 其他ＤＭＡＲＤｓ 嘌呤類似物ＡＺＡ、Ｄ－Ｐｅｎ、金制劑等也能控制ＲＡ病情，但因使用不便，或因毒副作用而在臨床上較少使用。
     ＤＭＡＲＤＳ聯(lián)合治療 簡(jiǎn)單使用一種ＤＭＡＲＤｓ常不能滿意地控制臨床癥狀并阻止病情進(jìn)展，因此人們?cè)絹碓蕉嗟剡x用ＤＭＡＲＤｓ聯(lián)合治療。對(duì)于如何開始聯(lián)合治療仍存在爭(zhēng)議，一種意見是對(duì)病情持續(xù)活動(dòng)而單劑治療無效的患者采用連續(xù)的“上臺(tái)階”方案；另一種意見是疾病早期即開始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開始減藥的“下臺(tái)階”方案。早期開放試驗(yàn)顯示多種ＤＭＡＲＤｓ聯(lián)合治療的結(jié)果前景喜人，但也有報(bào)道藥物間協(xié)同作用無增加而副作用增加以及由于聯(lián)合治療中單一藥物的劑量小于其最佳治療劑量，故聯(lián)合治療作用并不優(yōu)于單獨(dú)使用一種ＤＭＡＲＤ。
     環(huán)孢素和ＭＴＸ聯(lián)合應(yīng)用較單用ＭＴＸ有效，但長(zhǎng)期隨診發(fā)現(xiàn)此方案有高血壓和肌酐水平升高的副作用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示ＭＴＸ、ＨＣＱ和ＳＳＺ三聯(lián)治療，其療效顯著高于單用ＭＴＸ和ＨＣＱ與ＳＳＺ聯(lián)用，且副作用并不增加。
     最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用“下臺(tái)階”方案，比較單用ＳＳＺ和ＳＳＺ＋ＭＴＸ＋潑尼松三聯(lián)方案，其中潑尼松大劑量短期使用，６個(gè)月內(nèi)逐漸減量。結(jié)果顯示，與單用ＳＳＺ的患者相比，接受三聯(lián)治療方案的患者因藥物毒性和無效而退出的人數(shù)較少，疾病活動(dòng)評(píng)分降低，影像學(xué)進(jìn)展緩慢。
     ３．生物制劑 抗腫瘤壞死因子α治療Ａｎｔｉ－ＴＮＦ α
     當(dāng)前，選擇性細(xì)胞因子阻滯劑一類的基因工程制劑是ＲＡ治療方面的重大進(jìn)展。研究表明臨床療效最好的抗細(xì)胞因子制劑是ＴＮＦ－α的拮抗劑。目前有兩種抗ＴＮＦ－α藥物在美國(guó)上市：可溶性的ＴＮＦ－Ｆｃ融合蛋白ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和人鼠嵌合的抗ＴＮＦ單克隆抗體ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ。
     隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ治療ＲＡ患者能達(dá)到ＡＣＲ２０、ＡＣＲ５０和ＡＣＲ７０改善標(biāo)準(zhǔn)。早期ＲＡ患者和那些病情活動(dòng)而使用ＤＭＡＲＤｓ治療無效患者對(duì)ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ有效。使用足量ＭＴＸ不能控制的進(jìn)行性活動(dòng)性的ＲＡ患者，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ聯(lián)合使用有效，目前推薦單獨(dú)使用ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ或其與ＭＴＸ聯(lián)合治療。
     盡管隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料未顯示兩種ＴＮＦ－α拮抗劑會(huì)增加嚴(yán)重感染或惡性腫瘤等不良事件的發(fā)生率，但這類制劑的近期和遠(yuǎn)期安全性仍應(yīng)繼續(xù)觀察。ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ上市后使用情況顯示，因這兩種藥物治療而住院和死亡的病例都源于嚴(yán)重感染。因此，對(duì)于存在任何感染易感因素，或有結(jié)核病史者都應(yīng)慎用ＴＮＦ－α拮抗劑；存在嚴(yán)重的慢性感染者應(yīng)避免使用，而所有患者在合并急性感染期間都應(yīng)停用ＴＮＦ－α拮抗劑。
     除缺乏遠(yuǎn)期的安全性資料外，胃腸外給藥、藥物費(fèi)用昂貴也是ＴＮＦ－α拮抗劑的不足之處。并非所有的ＲＡ患者都對(duì)ＴＮＦ－α拮抗劑有效，而且停藥后病情會(huì)反復(fù)。
     ４．糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素小劑量口服以及局部注射對(duì)于緩解ＲＡ患者的病情活動(dòng)非常有效。即使病人接受一種或多種ＤＭＡＲＤｓ治療，活動(dòng)性ＲＡ患者的致殘性滑膜炎可在停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，因此許多患者對(duì)糖皮質(zhì)激素有功能性依賴并須長(zhǎng)期服用。新近的研究證據(jù)表明小劑量的糖皮質(zhì)激素能減緩關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)度，停用后關(guān)節(jié)破壞加重，因此糖皮質(zhì)激素具有緩解病情的潛能。然而，考慮全身使用小劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)必須時(shí)刻權(quán)衡利弊。長(zhǎng)期口服小劑量糖皮質(zhì)激素的副作用包括骨質(zhì)疏松、高血壓、體重增加、體液潴留、血糖升高、白內(nèi)障、皮膚脆性增加以及潛在的過早動(dòng)脈硬化。為長(zhǎng)期控制疾病，糖皮質(zhì)激素用量應(yīng)保持在最小有效劑量，對(duì)大多數(shù)ＲＡ患者來說，潑尼松用量應(yīng)≤１０ ｍｇ／ｄ。
     ＲＡ患者具有糖皮質(zhì)激素治療以外的易患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。服用低至５ ｍｇ／ｄ的糖皮質(zhì)激素仍有增加骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，因此服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)該定期測(cè)量骨密度以評(píng)估骨量丟失情況。接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)給予鈣１５００ｍｇ／ｄ，包括飲食和藥物提供和ＶｉｔＤ４００～８００ ＩＵ／ｄ治療?？构俏账?，尤其是雙膦酸鹽制劑，可以阻止骨丟失，可在開始糖皮質(zhì)激素治療時(shí)使用。
     關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織注射糖皮質(zhì)激素治療安全有效。這一方法在疾病早期使用有時(shí)有顯著療效，但常較短暫。病情復(fù)燃時(shí)如僅限于一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)，可針對(duì)病變關(guān)節(jié)注射激素而無需對(duì)治療方案做大的更改。但并非所有的關(guān)節(jié)復(fù)燃都是由ＲＡ本身引起的，在局部注射糖皮質(zhì)激素前必須除外感染和晶體性關(guān)節(jié)炎。一般情況下，同一關(guān)節(jié)在３個(gè)月內(nèi)勿重復(fù)注射。同一關(guān)節(jié)需重復(fù)注射或需多關(guān)節(jié)注射時(shí)，提示必須對(duì)整體治療方案的強(qiáng)度進(jìn)行重新評(píng)估。
    三、ＲＡ的手術(shù)治療
     對(duì)于疼痛無法耐受、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限以及因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的功能受限可以考慮手術(shù)治療。ＲＡ的外科治療包括腕管松解術(shù)、滑膜切除術(shù)、趾指切除術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)以及關(guān)節(jié)融合。新的假肢材料和固定關(guān)節(jié)假肢的黏合劑在很大程度上阻止了無菌性松動(dòng)、延長(zhǎng)了整個(gè)關(guān)節(jié)假肢的使用壽命。術(shù)前功能評(píng)估是術(shù)后功能恢復(fù)程度的重要決定因素。
    結(jié) 語
    ＲＡ是一種常見的慢性進(jìn)行性致殘性多關(guān)節(jié)炎，常帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。只有早期診斷早期給予ＤＭＡＲＤｓ才可能成功地減少關(guān)節(jié)破壞和功能喪失。治療的目標(biāo)是阻止病情發(fā)展和達(dá)到緩解。雖然病情緩解不易，但患者可通過非藥物治療、藥物治療以及必要的外科手術(shù)干預(yù)而受益?；镜闹委煷胧┌▽?duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行系統(tǒng)的定期評(píng)估、病人的宣教、康復(fù)治療、盡早使用ＤＭＡＲＤｓ、必要的局部或口服小劑量糖皮質(zhì)激素、盡量減少對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響、對(duì)治療方案強(qiáng)度的評(píng)估以及一般的健康支持。

冷曉梅 唐福林