膽汁返流性胃炎是由于幽門功能紊亂，或胃切除術(shù)后，引起含有膽汁的堿性腸液倒流入胃，破壞胃粘膜粘膜的屏障功能，造成胃粘膜充血、水腫，甚至糜爛、出血，出現(xiàn)胃痛、痞滿、嘈雜、噯氣，甚至口苦、嘔吐粘液苦水的疾病，屬中醫(yī)“膽癉”和“胃脘痛”的范疇，病程遷延，常久治不愈。筆者以清泄肝膽、和胃降逆為主，治療50余例，效果滿意，現(xiàn)將體會報告如下。

1     肝膽郁熱擾胃  宜清泄肝膽  和胃降逆

      膽汁靠肝的疏泄功能而排泄，協(xié)助消化，靠胃氣下行之力，使之下達入腸而不致上逆。肝膽互為表里，且膽腑內(nèi)寄相火，若情志失調(diào)，肝郁化熱，肝熱移膽，則熱邪易于壅盛而上逆犯胃，胃絡(luò)被膽汁灼傷而而出現(xiàn)疼痛、灼熱感，胃氣上逆，膽汁隨之而上犯于口，則出現(xiàn)口苦，甚至嘔吐苦水，即《靈樞》所謂“肝氣熱則膽泄口苦”之意，膽系疾病及心情不好、緊張焦慮者較多見，治宜清泄肝膽、和胃降逆，

     景岳化肝煎為主方。(化肝煎中有三皮、梔勺澤瀉貝母全）舌苔薄白水滑，

     中氣虛弱者合用六君子湯，  舌紅苔黃膩者，合小陷胸湯。

病例1  劉某，女57歲，上腹部疼痛、灼熱感、伴口苦、甚則嘔吐黃綠苦水，反復發(fā)作，近3個月加重，胃脘痞滿、納差，體重明顯下降，久治不愈。胃鏡檢查：胃粘膜廣泛充血、水腫及糜爛，胃潴留液為黃色，幽門陣陣噴出黃綠色帶泡沫的反流液，診為膽汁返流性胃炎?？滔聡I吐頻繁，吐物為淡黃苦水，煩躁易怒，舌邊紅，舌苔薄白水滑，脈弦數(shù)。中醫(yī)診為“膽癉”。系肝膽郁熱犯胃，胃氣上逆之證。治以清泄肝膽，和胃降逆之法。化肝煎合六君子湯加減。藥用：梔子、白芍、丹皮、青陳皮、茯苓、炒白術(shù)各10g，代赭石（先煎）30g黃連3g甘草6g，生姜12g，服5劑后嘔吐止，胃痛及灼熱感明顯減輕，守方加減服用66劑，停藥觀察一周后，仍感覺良好。胃鏡復查，胃粘膜病灶消失，未見膽汁返流。

2  肝熱胃寒錯雜   當寒熱并用   泄肝安胃

平素脾虛胃寒的體質(zhì)，遇有肝熱移膽，膽氣犯胃，腹部常有氣攻沖作痛，肢冷便溏，心下灼熱感，胃痛吐苦，舌邊或紅，舌體胖有齒痕，脈多弦細，為肝熱胃寒，寒熱錯雜，膽系疾病如膽囊切除術(shù)后者多見，治宜苦辛酸以泄肝，辛甘熱以安胃，寒熱并用，補泄兼施，用烏梅丸加減。白芍和川楝子為必用之品，黃連用量宜小，意在抑肝，以3g宜，酌加川芎、莪術(shù)等活血化瘀之品，能促進胃粘膜病灶的修復和再生。

病例2  季某，男，48歲。膽囊切除術(shù)后2年來，胃脘經(jīng)常疼痛，口苦，嘔吐清苦水，食后脘腹脹痛，常覺有氣從左側(cè)腹向上攻沖，形體消瘦，肢冷便溏，舌邊紅，苔薄黃，脈弦細。胃鏡檢查：胃竇部粘膜有丘疹樣隆起，頂部有臍狀凹陷，粘膜剝脫，部分有白苔，糜爛的周圍粘膜有充血水腫。病理檢查：胃粘膜上皮乳頭狀增生。胃潴留液呈黃色，提示為膽汁返流性胃炎。中醫(yī)診為“膽癉”。證屬肝熱胃寒，肝熱移膽，膽氣犯胃，痰瘀凝阻胃絡(luò)。胃絡(luò)受損，胃氣挾膽汁上逆，用苦辛酸以泄肝，辛甘熱以安胃。方用烏梅丸加減。烏梅、當歸、白芍、川楝子、黨參、吳茱萸各10g，黃連3g炮附子、川椒各6g法半夏、代赭石（先煎）各30g茯苓、炒白術(shù)各12g川芎、莪術(shù)各10g炙甘草6g。服5劑后嘔吐苦水止，胃疼及嘈雜明顯減輕。加減連服90余劑后胃脘無不適感，用六君子湯鞏固半月。胃鏡復查，粘膜充血、水腫和糜爛灶全部消失，未見膽汁返流，至今未發(fā)。

3  殘胃膽汁返流  宜清泄肝膽   苦降辛開

胃手術(shù)后，尤其是畢Ⅱ氏手術(shù)后，失去了幽門的“定向閥”式的作用，富含膽汁的十二指腸液可自由的返流入胃，幾無例外在引起膽汁返流性胃炎。證見胃脘疼痛、嘈雜、痞滿、噯氣、口苦，甚至嘔吐黃綠苦水，治宜清泄肝膽，苦辛并用以降逆和胃，可以緩解病情戊已丸、金鈴子散合小陷胸湯加減，虛寒性者宜香砂六君子湯加味。

元胡 12g  川楝子10g、黃連各10g，吳萸2g

瓜蔞30g   虎杖20g，梔子10g   法半夏12g

莪術(shù) 12g   內(nèi)金各12g     生姜12g

病例3，史某，男，51歲，因難治性胃潰瘍行胃大部切除術(shù)已一年，近1年來，胃脘部灼熱感，飯后疼痛、痞滿，口苦，甚至嘔吐黃綠苦水，服堿性藥物不能緩解，身體逐漸消瘦，心煩，大便干燥，舌質(zhì)淡紅，苔膩微黃，脈弦滑。胃鏡顯示為膽汁返流性胃炎。中醫(yī)診為“膽癉”。證屬肝膽郁熱擾胃挾膽汁上逆，痰食瘀熱擾胃。治以清泄肝膽，苦降辛開以降逆。藥用梔子、川楝子、黃連各10g，瓜蔞30g吳萸2g虎杖20g，法半夏、元胡、莪術(shù)雞內(nèi)金各12g生姜12g，服7劑后嘔吐苦水止，灼熱感明顯好轉(zhuǎn)，繼服14劑后感覺良好，自動停藥。以后每逢發(fā)作時，服上方5劑后就能緩解。

4  結(jié)語

膽汁返流性胃炎的病位在肝膽胃。肝經(jīng)郁熱及膽、膽氣犯胃，具有類似“定向閥”作用的幽門功能紊亂，胃氣挾膽汁上逆，是口苦和嘔吐苦水的原因，胃痛和嘈雜是返流的膽汁灼傷胃絡(luò)所致。

膽汁返流性胃炎的中醫(yī)診斷：有的屬于“膽癉”，有的屬于“胃脘痛”范疇，其區(qū)別在于口苦和嘔吐苦水的癥狀的有無。這是因為，“膽癉”是指由于膽邪犯胃、膽胃失降所致的臨床以口苦、嘔吐、胃脘灼熱感和脘脅脹痛為特征，或與其他胃脘癥狀并見的一種疾病，而膽汁返流性胃炎不一定出現(xiàn)都會出現(xiàn)口苦的嘔吐苦水，可與一般的慢性胃炎相似，而口苦也不是膽癉所獨有癥狀。

胃鏡下膽汁返流的出現(xiàn)與否，還與醫(yī)師做胃鏡檢查操作時動作的輕緩熟練程度及患者的敏感性、術(shù)中的緊張與否有關(guān)。應(yīng)注意區(qū)別。

膽汁返流性胃炎在肝膽表現(xiàn)為實為熱，在胃則可寒可熱，或虛或?qū)?。其治療則以清泄肝膽實熱，和胃降逆為主，化痰祛瘀為輔，方如化肝煎、烏梅丸、四逆散等加減。和胃須根據(jù)虛實寒熱情況，化痰降逆以半夏和代赭石為優(yōu)，劑量可乃至30g。陽明為多氣多血之經(jīng)，加入活血化瘀藥如三棱、莪術(shù)、和丹參等中的一兩味有益于胃粘膜的修復再生和胃腸運動功能的調(diào)節(jié)。如無明顯的寒熱表現(xiàn)，可用四逆散加半夏、赭石、丹參。

膽汁返流性胃炎病程遷延，須守方堅持治療，病情好轉(zhuǎn)時不宜過早地減輕劑量或停藥，否則易于復發(fā)，，尤其是殘胃的膽汁返流性胃炎，須堅持長期用藥。

經(jīng)常保持大便通暢和良好的情緒有利于本病的康復，大便燥結(jié)和情緒波動，易于復發(fā)。