申請人：(姓名，性別，民族，年齡，職業(yè)，住址，聯(lián)系方式；法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務)
　　被申請人：(名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名，職務)
　　申請人不服被申請人____年____月____日作出的________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請行政復議。
　　復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
　　主要事實和理由：_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　　　　　

                                                   此致
　　

(復議機關名稱)_____________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請人：_______(簽名或蓋章)

_______年______月________日

附：1.申請書副本____份
　　2.其他有關材料____份
　　

    附：

    １．勞動和社會保險行政復議申請書是當事人不服勞動行政機關的行政決定，依法向勞動行政復議機關申請行政復議時提交的法律文書。

    ２．(1) 按照《勞動和社會保障行政復議辦法》的規(guī)定，公民、法人或者其他組織對勞動行政部門作出的下列具體行政行為不服，可以申請行政復議：
　?、?對勞動行政部門作出的警告、罰款、沒收違法所得、沒收非法財物、責令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證等行政處罰決定不服的；
　　② 認為符合法定條件，申請勞動行政部門辦理許可證、資格證等行政許可手續(xù)，勞動行政部門拒絕辦理或者在法定期限內(nèi)沒有依法辦理的；
　?、?對勞動行政部門作出的有關許可證、資格證等變更、中止、取消的決定不服的；
　?、?認為符合法定條件，申請勞動行政部門審批、審核、登記有關事項而勞動行政部門沒有依法辦理的；
　?、?認為勞動行政部門侵犯合法的用人自主權、工資分配權等經(jīng)營自主權的；
　?、?申請勞動行政部門依法履行保護勞動者獲取勞動報酬權、休息權、休假權、社會保險權等法定職責，勞動行政部門沒有依法履行的；
　?、?認為勞動行政部門違法收費或者違法要求履行義務的；
　?、?對勞動行政部門認定工傷的具體行政行為不服的；
　?、?認為勞動行政部門作出的其他具體行政行為侵犯其合法權益的。
　　(2) 公民、法人或者其他組織對下列事項不能申請行政復議：
　　① 勞動者與用人單位之間在執(zhí)行勞動保障法律、法規(guī)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件中發(fā)生的勞動爭議；
　?、?對勞動鑒定委員會作出的傷殘等級鑒定結論不服的；
　?、?對勞動爭議仲裁委員會作出的仲裁決定或裁決不服的；
　?、?向人民法院提起行政訴訟，人民法院已經(jīng)依法受理的；
　　⑤ 法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
　　對縣級以上勞動行政部門的具體行政行為不服的，可以向上一級勞動行政部門申請復議，也可以向本級人民政府申請復議。
　　(3) 勞動和社會保險行政復議申請書的主要內(nèi)容包括：
　　① 申請人身份的基本情況；
　?、?被申請人名稱、地址及法定代表人等情況；
　?、?申請行政復議的具體行政行為；
　?、?復議請求；
　?、?主要事實和理由；
　　⑥ 申請人簽名；
　　⑦ 附件。
　　(4) 制作該文書的基本要求是：“復議請求”是指申請行政復議要達到的目的和要求，應具體寫明?！爸饕聦嵑屠碛伞睉獙懨饔嘘P詳細情況。空格不夠用時，可加續(xù)頁。