運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

一身頭目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力。

隨證加減

· 濕重于熱者，加茯苓、澤瀉；

· 熱重于濕者，加黃柏、龍膽草；

· 肋痛明顯者，加柴胡、川楝子。

上一節(jié)課我們講到茵陳蒿湯是臨床運(yùn)用和它的辯證要點(diǎn)，下面我們討論它的隨證加減。由于茵陳蒿湯證屬于濕熱黃疸，所以前面我們談到濕熱，往往要考慮他的濕熱偏重，是濕重于熱？還是熱重于濕？茵陳蒿湯是個基礎(chǔ)方，它的主治證候是典型的濕熱并重。如果遇到濕熱有偏重的，比如濕重于熱，要加強(qiáng)利濕，增加利濕的力量。加茯苓、澤瀉、豬苓，這一類淡滲利濕之品。如果屬于熱重于濕，熱像較重，可以加黃柏、龍膽草；如果由于濕熱阻滯肝經(jīng)，肋痛明顯，加柴胡、川楝子。

茵陳蒿湯是個基礎(chǔ)方，也可以結(jié)合其他的治療黃疸的方劑聯(lián)合使用。

茵陳蒿湯，茵陳四逆湯，梔子柏皮湯比較

常用于黃疸的附方，我們比較一下。

要比較它們的病機(jī)差別，才能正確運(yùn)用。

主證分析

濕熱淋證。

這祛濕劑我們前面講到，它的重點(diǎn)方、一類方比較集中。茵陳蒿湯、八正散都是一類方。八正散是治療濕熱淋證的一張常用方。

從濕熱病這個淋證，它總的一個病機(jī)是濕熱下注，濕熱下注影響到膀胱氣化，所以有的又叫濕熱下注膀胱。濕熱壅滯在膀胱，造成膀胱氣化不利，水道不利。它的基本表現(xiàn)尿頻、尿急、小便澀痛、淋漓不暢、甚至于癃閉。這是八正散主治證候。它的主癥。是由于濕熱下注，阻滯在膀胱，導(dǎo)致水道不利，所以造成尿頻、尿急、尿痛、淋漓不暢，甚至于癃閉。這個濕熱蘊(yùn)積在下焦，阻滯氣機(jī)，下焦本身有個分清濁的作用，比如小腸要泌別清濁，清濁不分可以造成小便混濁，當(dāng)然濕熱阻滯下焦，下焦少腹氣機(jī)阻滯可以急滿，加上小便不通、不暢，少腹可以急滿，濕熱，本身熱邪要傷津，熱證伴隨一定的口燥咽干，舌脈呢，舌像往往舌苔黃膩，體現(xiàn)濕熱的特點(diǎn)。脈滑數(shù)，說明這個偏于實(shí)證，是濕熱的淋證。這是八正散主治濕熱淋證的一些病機(jī)分析。證候分析，臨床表現(xiàn)。

濕熱淋證，中醫(yī)歷來把淋證分為五類，有五淋之說。淋證共同特點(diǎn)是涉及到濕濁下注以后，水道不利，小便的病變。五淋有氣淋、血淋、砂淋、膏淋、勞淋。五淋。氣、血、砂、膏、勞。其中氣淋、血淋、砂淋、膏淋都和熱邪特別是濕熱，濕熱下注，熱邪阻滯有關(guān)。阻滯氣機(jī)以疼痛為特點(diǎn)。那是氣淋。血淋是由于熱邪灼傷血絡(luò)，造成淋證又兼有小便尿血。砂淋是有砂石；膏淋小便混濁不清，嚴(yán)重的有小便尿如膏糊，濃濁。所以濕熱引起的氣、血、砂、膏四類淋證，都和濕熱有關(guān)，都屬于熱淋范圍。而勞淋是往往正氣不足偏虛，不屬于熱淋范圍。偏虛，虛證。

八正散是廣泛用于熱淋，一張代表方。經(jīng)過加減化裁，就熱淋各類淋證，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治療。八正散針對濕熱淋證，要首先清熱，熱邪影響到水道，濕熱互結(jié)，所以清熱瀉火，利水通淋，是八正散體現(xiàn)的功用和治法。

功用

清熱瀉火，利水通淋。

方解

八正散的用藥，滑石木通為君藥，木通清熱利水，滑石是清利濕熱常用的一個藥，還能滑利竅道，使水道、氣機(jī)通暢。特別是在對于砂淋這一類更為適合?；就ㄗ骶?，以清熱利水通淋為主。

萹蓄、瞿麥、車前子作為臣藥。和滑石木通相配，這個方集中了大量的清熱利水藥，而且它兼顧了，從用藥來看，它既針對了腎和膀胱，膀胱水道被濕熱阻滯，水道不通，利膀胱之濕。又能清心和小腸之熱，像木通車前，這些清利心和小腸之熱，這有利于泌別清濁。

這個方的佐藥，用梔子和大黃，梔子可以清熱利水，大黃可以清熱通腑，這也就是說，這個結(jié)構(gòu)是祛除下焦?jié)駸岙?dāng)中，類似于茵陳蒿湯里梔子大黃的運(yùn)用。使?jié)駸釓拇笮”闩懦?。這樣配合前面的清熱利水通淋藥。使全方有較強(qiáng)的從下焦排出濕熱的作用。

這方中甘草一般用生甘草，生甘草既能清熱瀉火，清熱解毒，又能保護(hù)脾胃。防止這么多寒涼利水瀉下，這些藥物傷脾胃。燈心作為藥引，也增加清熱利水清心這個作用。這是八正散的方義分析。

要注意，八正散不是八味藥，其中八味藥之外，用法里面有燈心作為藥引。也是方中運(yùn)用的一味藥。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

尿頻尿急，溺時澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

八正散是治療濕熱淋證的一個常用方。所以它是以小便的尿頻尿急尿痛，作為它辨證要點(diǎn)。尿頻尿急尿痛，又伴隨有濕熱的其他見證。特別在舌象、脈象方面，舌苔的黃膩，脈的滑數(shù)，結(jié)合小便的尿頻、尿急、尿痛，是它使用的基本根據(jù)。

隨證加減

針對淋證產(chǎn)生的具體情況，完整的八正散，它是治療熱淋的一種通用方。

· 血淋(尿頻、尿急、尿痛，尿中帶血)，加生地、小薊、白茅根。(增加清熱涼血止血藥)

· 石淋(細(xì)小為砂淋)，加金錢草、海金砂，石韋。(增加排石的力量)

· 膏淋(清濁不分，小便混濁)，加萆薢、菖蒲。(泌別清濁，交通心腎，因?yàn)樾暮托∧c相表里，增加小腸泌別清濁，而且萆薢也是治療小便混濁，治膏淋的一個常用藥)

上面討論的是八正散，也使一類方劑。八正散是治療濕熱淋證的一張通用方劑。

主證分析

濕重于熱證。

三仁湯是個名方，一類方。溫病學(xué)派吳鞠通的《溫病條辨》。這個三仁湯是濕熱病?！稖?zé)峤?jīng)緯》曾經(jīng)提到，濕熱的形成，有外感、內(nèi)傷兩類?！稖?zé)峤?jīng)緯》這段話講它的成因。

太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。(《溫?zé)峤?jīng)緯》)

這段話簡單的講了濕熱形成的兩個途徑，一個太陰內(nèi)傷，也就是說脾胃內(nèi)傷，不能正常運(yùn)化濕邪，濕飲就可以停聚，這是產(chǎn)生內(nèi)濕的一個基礎(chǔ)。客邪再至，那由于氣候因素，或者居住環(huán)境等因素，造成外來的濕邪侵犯人體，客邪再至，這樣內(nèi)在的濕邪和外來的濕熱之邪相結(jié)合，內(nèi)外相引，故病濕熱。所以它提出了濕熱產(chǎn)生有內(nèi)外兩類因素。這前面我們也提到過。濕熱侵犯人體，特別是跟外濕有關(guān)，又引動內(nèi)濕，內(nèi)外結(jié)合的。這里我們要區(qū)分它的濕熱的輕重。

三仁湯證，從原方在原書里提出來，它所主治證候有兩個特點(diǎn)：

1.     濕溫病初起。比如提出它濕溫初起或暑溫挾濕。暑溫，暑天，暑熱，暑天本身多雨。我們說暑多挾濕，甚至于暑必挾濕。所以在暑溫或濕溫初起，或暑溫挾濕證這類證，都跟外來的氣候，外邪特點(diǎn)有關(guān)。跟外邪引起的濕熱有關(guān)。所以外來之邪侵犯人體，人體的肺衛(wèi)、體表首當(dāng)其沖。這第一點(diǎn)要注意的。它多侵犯體表，侵犯上焦為主。所以有的時候三仁湯證把它叫“上焦?jié)駸帷薄?

2.     它濕熱的比例，是濕重于熱。所以說濕重于熱證。濕熱陰陽兩種病邪，它以陰邪濕邪為主的。這個往往在濕熱病的初起時候。外來濕邪侵犯到人體的體表上焦。

這是三仁湯證，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段。有這樣兩個特點(diǎn)。一個多出現(xiàn)表衛(wèi)癥狀。所以有時稱它上焦?jié)駸?，有表衛(wèi)癥狀。一個它是濕重于熱。是它病邪側(cè)重上一個特點(diǎn)。

從臨床表現(xiàn)來看，三仁湯證是一個濕遏衛(wèi)陽，有就是說，從侵犯體表，侵犯上焦，它可以有一組類似于表證，特別有點(diǎn)類似于表寒證，但不是外感風(fēng)寒。頭痛惡寒，身重疼痛，肢體酸痛，有一種表證挾濕，實(shí)際上外來傷濕的初期表現(xiàn)。侵犯到人體體表，侵犯到經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，造成濕邪郁遏體表，頭痛惡寒。往往結(jié)合頭重，身體沉重。疼痛可以酸痛，肢體倦怠，因?yàn)闈裥袄枤?。有一組這個表現(xiàn)。這個表現(xiàn)要和外感風(fēng)寒區(qū)分。等下我們還要來比較的。

第二個，濕邪侵犯人體可以阻滯氣機(jī)，造成胸悶，濕喜歸脾，可以影響到脾胃運(yùn)化。所以產(chǎn)生胸悶不飢，胸悶不想吃東西。濕熱之邪，雖然濕重于熱，畢竟有熱，濕熱交蒸，在一天之中，濕熱比重也會變化。隨著氣候，隨著外界環(huán)境。到午后的時候，整個自然界陽熱偏盛，那內(nèi)外影響，午后濕熱之邪，熱的程度會提高，所以午后就會產(chǎn)生發(fā)熱，午后身熱就明顯。面色淡黃，這里講的主要是濕熱當(dāng)中，偏重于濕重的一個特點(diǎn)。

舌像脈像，苔白是偏重于濕，熱不重，不渴說明傷津不明顯，因?yàn)樗吘蛊赜谑顷幮盀橹?。脈弦細(xì)而濡是濕邪阻滯氣機(jī)，濡脈主濕，濕邪阻滯氣機(jī)可以出現(xiàn)脈弦細(xì)的特點(diǎn)。

從三仁湯證原書提出來主治，是反映出病位偏于表，偏于濕熱，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段，影響到體表期，同時有一定的濕熱阻滯氣機(jī)表現(xiàn)。對于這類證候，我們有的時候要和相關(guān)一些癥狀相區(qū)別。臨床辨證要和一些證候區(qū)別。

比如說和風(fēng)寒區(qū)別。風(fēng)寒之邪可以惡寒發(fā)熱頭痛，肢體疼痛，有這些表現(xiàn)。前面我們多次講過外感風(fēng)寒，或外感風(fēng)寒挾濕這些證候，他這個病邪主要是濕邪，而不是寒邪。從季節(jié)來說，風(fēng)寒都是冬天為多，寒冷天氣為多，濕邪往往是濕溫初起，暑溫挾濕都是多溫的季節(jié)，所以發(fā)病季節(jié)不同。而這種頭痛惡寒，惡寒程度不重，頭痛也不像風(fēng)寒那么劇烈，而且有沉重、頭脹這種特點(diǎn)。以頭脹、脹痛，頭痛以頭脹特點(diǎn)突出。從發(fā)熱特點(diǎn)，有濕熱交蒸，午后身熱的特點(diǎn)，再加上看舌脈表現(xiàn)，這是一個和風(fēng)寒區(qū)別的。

第二個，由于濕邪阻滯氣機(jī)，往往胃脘部位，比如胸悶，胃脘有時候是濕邪阻滯氣機(jī)嚴(yán)重，也可以出現(xiàn)脹滿。你要和實(shí)邪阻滯相區(qū)別。它這個程度上，在三仁湯證這個階段脹滿不會很嚴(yán)重。因?yàn)椴皇菍儆谶@種濕熱阻滯很重，或者是和有形積滯相合了。不是這種階段。

第三個在區(qū)別當(dāng)中，還要注意和陰虛發(fā)熱相區(qū)別。它午后身熱是由于午后整個自然界天地間陽熱偏盛，所以濕熱雖然是濕重于熱，到午后內(nèi)外相引，引起熱偏高一陣。它不是屬于陰虛發(fā)熱，陰虛發(fā)熱的往往夜間發(fā)熱，而且伴隨有盜汗這些陰虛的其他見癥，舌脈這些都不符合。所以臨床辨證你要仔細(xì)，要和外感風(fēng)寒，要和胃腸道又實(shí)熱積滯，要和陰虛發(fā)熱相區(qū)別。要掌握以濕重濕邪阻滯氣機(jī)，而且病勢較輕淺。在濕溫病初起，暑溫挾濕都是初起階段出現(xiàn)。

功用

宣暢氣機(jī)，清利濕熱。

這個功用反映了濕邪初起，濕重于熱，以阻滯氣機(jī)為主要特點(diǎn)，我們要宣通三焦氣機(jī)，前面說到治濕熱也是要三焦分消，三焦兼顧。中醫(yī)的三焦屬于水道，水道氣機(jī)通暢，有助于津液布散，有助于水濕的排除。清利濕熱這個治法，是給內(nèi)外之濕，特別外濕引動內(nèi)濕，給一條出路。

方解

三仁湯以三個仁為君藥。從君藥的三個仁來看，比較典型體現(xiàn)了治濕的三焦分消方法。臣藥滑石通草竹葉，這三味藥共性都有清熱利水作用。三藥聯(lián)用，加上前面苡仁，這個方我們在臨床使用當(dāng)中體會，祛除水濕的力量很強(qiáng)。用藥還是比較平和。佐藥半夏和厚樸，半夏和厚樸在方中是偏溫的，所以全方寒溫偏頗不大，半夏和厚樸加白蔻仁是偏溫的，滑石通草竹葉是偏涼的，苡仁杏仁基本是平性的。所以整個方經(jīng)過加減變化，靈活運(yùn)用，可以使藥性向溫轉(zhuǎn)化，或向涼轉(zhuǎn)化，可以靈活運(yùn)用。

全方分三組藥，以三焦分消，宣上、暢中、滲下。宣上，開宣肺氣；暢中，暢通中焦，白蔻仁、半夏、厚樸；滲下，苡仁、滑石、通草、竹葉，這些都也淡滲利濕作用。所以體現(xiàn)了三焦分消。清熱利濕力量較大，使?jié)駸釓男”闩懦觥?/font>