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一、概述 煙霧病又稱自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是一種以頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為特征的疾病，約有1/3的病例還累及基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。該病因代償擴(kuò)張的血管在動(dòng)脈造影時(shí)形似“煙霧”故而得名。而煙霧在日語(yǔ)里發(fā)音為“moyamoya”，所以又稱moyamoya病。后者被國(guó)際疾病分類組織采用，作為該病的專用名稱。  圖1 煙霧病典型的腦血管造影表現(xiàn) 二、流行病學(xué) （一）發(fā)病率及患病率 煙霧病的發(fā)病存在地區(qū)、年齡、性別等差異。地區(qū)分布上以亞洲人群多發(fā)，歐美及非洲、拉美等地區(qū)的人群發(fā)病率較低。日本曾進(jìn)行了四次全國(guó)范圍的流行病學(xué)調(diào)查。最近一次（2004年）的調(diào)查顯示日本的患病率為6.03/10萬(wàn)，年發(fā)病率為0.54/10萬(wàn)/年。韓國(guó)2012年的多中心調(diào)查顯示韓國(guó)的患病率和年發(fā)病率分別為9.1/10萬(wàn)和1/10萬(wàn)/年。中國(guó)雖然沒(méi)有全國(guó)范圍的多中心調(diào)查，但目前全國(guó)各地均有煙霧病患者被發(fā)現(xiàn)。南京地區(qū)的區(qū)域性調(diào)查顯示其患病率和年發(fā)病率分別為3.92/10萬(wàn)和0.43/10萬(wàn)/年，臺(tái)灣地區(qū)的年發(fā)病率為0.48/10萬(wàn)/年。歐洲地區(qū)的患病率約為日本的1/10，美國(guó)的年發(fā)病率約為0.086/10萬(wàn)/年。煙霧病的發(fā)病率處于逐年上升的趨勢(shì)，檢出率的增加一方面與對(duì)煙霧病認(rèn)識(shí)的不斷加深有關(guān)，另一方面要?dú)w功于檢查技術(shù)的進(jìn)步，特別是核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等無(wú)創(chuàng)性血管檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用。 （二）性別比 煙霧病患者中女性的發(fā)病率稍高于男性，日本男女性別比為1：1.8，韓國(guó)為1：1.4，中國(guó)約為1:1。北美地區(qū)成人患者男女比例為1：2.78。 （三）發(fā)病年齡 中國(guó)煙霧病患者有兩個(gè)發(fā)病年齡高峰，分別為5-9歲和30-40歲，總體上講成人多于兒童，比例在3:2左右。日本的兒童患者居多，兒童與成人的比例在5:2左右，男性患者有3個(gè)發(fā)病年齡高峰，分別為10-14歲，35-39歲，55-59歲，女性為20-24歲和50-54歲。韓國(guó)患者發(fā)病年齡高峰與中國(guó)相似。美國(guó)同中國(guó)一樣以成人患者居多，成人病例報(bào)告中沒(méi)有顯示明顯的年齡高峰。 三、病因 煙霧病的病因至今不明，可能與以下因素有關(guān)： （一） 遺傳因素 煙霧病主要發(fā)病于亞裔人群，流行病學(xué)調(diào)查顯示有6-12.1％的患者有家族史，同卵雙胞胎同時(shí)罹患煙霧病的概率為80％，煙霧病患者同胞及其后代罹患煙霧病的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群分別要高42和34倍。這些均提示遺傳因素可能在煙霧病的發(fā)病中占居重要地位。 目前，通過(guò)微衛(wèi)星標(biāo)記基因組掃描和單核苷酸多態(tài)性標(biāo)記基因組（Single nucleotide polymorphism，SNP）掃描，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了包括D6S441，3p24.2-26、8q23、17q25.3等在內(nèi)的多個(gè)基因位點(diǎn)與家族性煙霧病相關(guān)，且部分基因的相關(guān)度很強(qiáng)。責(zé)任基因位于不同的基因位點(diǎn)，提示煙霧病的發(fā)病可能為多個(gè)疾病易感基因共同作用所致。近幾年隨著DNA 測(cè)序技術(shù)自動(dòng)化程度和基因分型技術(shù)的不斷提高，全基因組關(guān)聯(lián)研究（Genome-wide association study，GWAS）被應(yīng)用到煙霧病的遺傳學(xué)研究中。2011年在17號(hào)染色體上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的易感基因RNF213。此后多項(xiàng)研究證實(shí)RNF213基因序列中存在著多個(gè)與煙霧病相關(guān)的SNP位點(diǎn)，且中國(guó)人與日本人的煙霧病相關(guān)SNP位點(diǎn)并不相同。同時(shí)針對(duì)于RNF213基因的SNP位點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)RNF213基因的R4810K位點(diǎn)突變顯著增加缺血型煙霧病的患病風(fēng)險(xiǎn)，而位點(diǎn)A4399T可能與出血型煙霧病相關(guān)。但這一結(jié)果仍有待于大樣本量的研究確認(rèn)。 （二） 免疫因素 煙霧病沒(méi)有找到明確的發(fā)病機(jī)制，但臨床上種種跡象表明可能與免疫功能異常有關(guān)。首先，煙霧病患者體循環(huán)內(nèi)的自身抗體如甲狀腺自身抗體、抗心磷脂抗體、抗α-胞襯蛋白抗體等抗體水平較正常人增高；其次，對(duì)煙霧病患者血管病理切片的免疫組化研究中發(fā)現(xiàn)，受損的血管內(nèi)彈力膜中有IgG等免疫復(fù)合物沉積，S100A4蛋白在內(nèi)膜及中膜平滑肌細(xì)胞中表達(dá)增強(qiáng)。因此免疫介導(dǎo)的病理改變可能參與了煙霧病的發(fā)病過(guò)程。2013年利用高通量蛋白陣列芯片技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了6種與煙霧病相關(guān)的免疫自身抗體，分別為β-淀粉樣蛋白/A4蛋白 (Amyloid beta A4 protein, APP), G蛋白通路抑止因子1(G protein pathway suppressor 1, GPS1), 13－維甲酸刺激因子（stimulated by retinoic acid 13，STRA13）, β-連環(huán)蛋白1（catenin beta 1，CTNNB1）, 受體酪氨酸激酶樣孤兒受體1（receptor tyrosine kinase-like orphan receptor 1，ROR1） 和 Discoidin I樣域蛋白3（discoidin I-like domains 3, EDIL3）。這些抗體的過(guò)表達(dá)機(jī)制尚不清楚，其臨床相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究，但這一發(fā)現(xiàn)更加有力的證實(shí)了煙霧病的發(fā)病機(jī)制與免疫功能異常密切相關(guān)。 （三）其他 過(guò)去曾認(rèn)為煙霧病的發(fā)病與EB病毒或鉤端螺旋體感染相關(guān)，但目前缺乏大樣本的證據(jù)支持EB病毒感染與煙霧病的發(fā)病相關(guān)，鉤端螺旋體感染引起的動(dòng)脈炎也被證實(shí)與煙霧病是兩種不同的疾病。除感染、炎癥因素外，多種生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平，隨著煙霧病的出現(xiàn)而升高，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF), 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor, bFGF) 和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor beta, TGF-β)等等，但目前尚無(wú)與這些細(xì)胞因子表達(dá)相關(guān)的蛋白質(zhì)組學(xué)的深入研究。 （四）病理 煙霧病的主要病理表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端的狹窄或者閉塞。頸內(nèi)動(dòng)脈末端管壁中膜平滑肌細(xì)胞的衰退和血管平滑肌細(xì)胞的大量死亡導(dǎo)致中膜變薄；內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力層高度屈曲，部分變薄、斷裂、崩解，間質(zhì)中壞死細(xì)胞成分的累積以及血管平滑肌的增生均導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚和血管官腔狹窄，這些均為導(dǎo)致血管閉塞的原因。 大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈等構(gòu)成Willis環(huán)的動(dòng)脈，也可出現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜纖維細(xì)胞增厚、內(nèi)彈力膜扭曲和中膜退化現(xiàn)象，引起血管狹窄或閉塞。部分病例的病理改變可延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈的起始段，基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。 五、臨床特征 煙霧病的臨床癥狀根據(jù)顱內(nèi)供血?jiǎng)用}狹窄程度與代償性側(cè)枝循環(huán)形成程度的不同而表現(xiàn)各異。煙霧病的首發(fā)癥狀可分為：短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischaemic attack ,TIA)型、頻發(fā)性TIA型（每月發(fā)作兩次以上）、癲癇型、頭痛型、梗死型、出血型、無(wú)癥狀型及其他型。但總的來(lái)說(shuō)可將煙霧病的臨床表現(xiàn)分為缺血性癥狀、出血性癥狀兩大類。兒童患者主要表現(xiàn)為缺血性癥狀，發(fā)生腦出血的較少見。成人患者的臨床表現(xiàn)各地區(qū)有所差異，目前數(shù)據(jù)表明中國(guó)成人患者以腦梗死為最常見臨床表現(xiàn)，韓國(guó)以腦出血為最常見癥狀，而日本成人患者同樣以缺血癥狀為主要表現(xiàn)，出血患者所占比例介于中、韓之間。歐美地區(qū)的成人患者盡管出血比例高于兒童（7:1），但仍以缺血性癥狀發(fā)病為主。 （一） 缺血性癥狀 1. TIA ：最常見的缺血性臨床癥狀。可根據(jù)缺血區(qū)域不同表現(xiàn)為肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不清，視力視野改變，意識(shí)不清。雖然反復(fù)發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，就醫(yī)或入院時(shí)臨床癥狀常完全消失，沒(méi)有遺留不適癥狀。煙霧病患者TIA發(fā)作常因吹奏樂(lè)器、吃辛辣食物等導(dǎo)致過(guò)度換氣動(dòng)作引起，兒童患者中多為長(zhǎng)時(shí)間哭鬧或劇烈運(yùn)動(dòng)后起病。除此之外情緒激動(dòng)、過(guò)度緊張等也可引起TIA發(fā)作。 2． 腦梗死：以腦梗死為首發(fā)癥狀的患者因梗死部位不同會(huì)引起相應(yīng)功能區(qū)的臨床癥狀，包括肢體無(wú)力，失語(yǔ)，精神癥狀，視力下降，視野缺損等。 （二） 出血性癥狀 出血型煙霧病患者的出血類型主要包括腦室內(nèi)出血、單純腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)、以及腦實(shí)質(zhì)出血破人腦室。出血型患者的臨床癥狀主要與出血類型、出血部位及出血量有關(guān)，輕者可出現(xiàn)頭痛，或出血部位相應(yīng)功能區(qū)癥狀，重者可出現(xiàn)意識(shí)不清，甚至短時(shí)間內(nèi)危及生命。出血型煙霧病患者出血前常伴有情緒激動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)等病史，但也有部分患者在休息狀態(tài)下起病。此外，煙霧病引發(fā)腦出血與其他類型腦出血如高血壓腦出血相比較，再出血率很高，大約有一半的死亡患者是由再次出血引起。 煙霧病患者腦出血的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與3種因素有關(guān)：1).脈絡(luò)膜前動(dòng)脈破裂出血：隨著頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始端管腔的逐漸狹窄，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈作為頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支承受的血流負(fù)荷逐漸增加，并逐漸擴(kuò)張於曲，最終導(dǎo)致出血；2).異常增生的煙霧狀血管破裂出血：隨著煙霧病病情的進(jìn)展，代償出現(xiàn)大量的煙霧狀血管，新生的異常血管網(wǎng)隨著負(fù)荷增高逐漸增粗迂曲，易造成破裂出血；3).煙霧病合并動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)脈瘤破裂出血：煙霧病病變部位血管形態(tài)隨著病情的變化而改變，這種形態(tài)的改變?cè)斐傻木植垦苁芰Ω淖円仔谐蓜?dòng)脈瘤，并導(dǎo)致出血。 （三） 其他癥狀： 1. 頭痛：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭部脹痛、針刺樣或搏動(dòng)性疼痛。頭痛部位以額、頂部多見。頭痛是煙霧病患者較常見的臨床表現(xiàn)，頭痛的病因目前考慮與腦缺血發(fā)作或腦膜血管代償性擴(kuò)張有關(guān)，確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。 2. 癲癇：部分患者以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，此類患者在就診早期多被診斷為原發(fā)性癲癇并進(jìn)行對(duì)癥治療，延誤了診療的最佳時(shí)機(jī)。 3. 不自主運(yùn)動(dòng)：少數(shù)患者以肢體不自主運(yùn)動(dòng)起病，癥狀類似舞蹈病。有效的血管重建手術(shù)治療后部分患者的不自主運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)完全消失或明顯緩解。 （四） 無(wú)癥狀型煙霧病 經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）或MRA診斷為煙霧病，但無(wú)上述臨床表現(xiàn)者被稱為無(wú)癥狀性煙霧病患者。此類患者的自然史尚不明確，但已有的研究報(bào)道顯示，大約20％的患者會(huì)在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)TIA、腦梗死或顱內(nèi)出血等臨床癥狀的進(jìn)展。 六.輔助檢查： （一） 經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler sonography, TCD) TCD因其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、便攜的特點(diǎn)是進(jìn)行易感人群篩查的首選方法。煙霧病患者可在TCD上檢測(cè)到雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞的相應(yīng)頻譜。而對(duì)于術(shù)后患者，也可通過(guò)檢測(cè)顳淺動(dòng)脈等重建血管的顱內(nèi)化頻譜程度，評(píng)估顱內(nèi)外血管重建手術(shù)的效果。TCD的缺點(diǎn)是受操作者本身經(jīng)驗(yàn)及手法的影響較大，操作者需要經(jīng)過(guò)正規(guī)的操作和圖像解讀訓(xùn)練才能避免疾病的漏診和誤診。 （二） 計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography, CT） （1）、頭顱CT是診斷腦血管疾病常用的手段之一。煙霧病患者頭顱CT平掃可無(wú)異常表現(xiàn)，以腦梗死及出血為臨床癥狀的患者會(huì)在CT上表現(xiàn)出相應(yīng)的影像學(xué)特征。 （2）、CT血管成像（CT angiography，CTA），尤其是數(shù)字減影CTA，能清晰的顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端、Willis環(huán)周圍的血管狹窄或閉塞的形態(tài),且能清晰顯示代償增多的煙霧狀異常血管網(wǎng)，是診斷煙霧病的重要檢查方法之一。 （三） 核磁共振 1. 煙霧病在頭顱核磁共振成像（MRI）上典型的表現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)多發(fā)、點(diǎn)狀的流空現(xiàn)象，主要形成原因是異常擴(kuò)張的側(cè)枝循環(huán)。與CT相比，MRI更容易及時(shí)、敏感的發(fā)現(xiàn)小缺血灶，并且有利于判斷缺血灶的新舊程度。另一方面，MRI能夠發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)的微出血灶（microbleeds, MBs）。有研究表明，無(wú)癥狀的多發(fā)MBs是煙霧病患者顱內(nèi)出血的重要危險(xiǎn)因素。  圖2 圖中箭頭所示為血管流空影 2. MRA是可以替代DSA進(jìn)行診斷的檢查方法。MRA典型的表現(xiàn)與DSA相同，為頸內(nèi)動(dòng)脈末段和/或大腦前動(dòng)脈起始段和/或大腦中動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞，并且頸內(nèi)動(dòng)脈末段有異常血管網(wǎng)形成。2005年，有研究者根據(jù)DSA的鈴木分期提出了煙霧病的MRA分期通過(guò)該評(píng)分系統(tǒng)，可以應(yīng)用MRA對(duì)煙霧病的病情進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)估。將1) 至 4) 分?jǐn)?shù)相加. 0-1分為 1期，2-4分為 2期, 5-7分為 3期， 8-10分為4期。 MRA分期中，1期相當(dāng)于鈴木分期的I和II期，2期相當(dāng)于鈴木分期的III期，3期相當(dāng)于造影分期的IV期，4期相當(dāng)于造影分期的V和VI期。MRA不但可以用于判斷血管病變程度，對(duì)于評(píng)估手術(shù)效果、觀察手術(shù)后血管變化情況也十分有效。 （四） DSA DSA目前仍是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)。正規(guī)的煙霧病血管造影檢查應(yīng)包括雙側(cè)頸外動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈。確診的依據(jù)是有煙霧病獨(dú)特的造影表現(xiàn)。1969年日本學(xué)者Suzuki提出了煙霧病的DSA分級(jí)，既鈴木分期用于評(píng)估病情進(jìn)展，該分期標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用至今。  圖3 典型的鈴木分期DSA圖像，圖中標(biāo)注I-VI既為鈴木分期的1-6期 盡管鈴木分期目前被廣泛的應(yīng)用于評(píng)價(jià)煙霧病的病情進(jìn)展情況，但實(shí)際的應(yīng)用過(guò)程中該分期仍存在許多問(wèn)題： 1. 鈴木分期反應(yīng)的是煙霧狀血管的變化過(guò)程，在未將其他路徑的血管代償情況（如頸外動(dòng)脈系統(tǒng)、椎動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈系統(tǒng)等）考慮在內(nèi)的情況下，不能單純依靠鈴木分期來(lái)判斷病情的嚴(yán)重程度，也不能作為手術(shù)的依據(jù)。 2. 煙霧病是一個(gè)緩慢進(jìn)展性的疾病，煙霧狀血管的形成也是一個(gè)從無(wú)到有然后再到消失的過(guò)程，典型的煙霧狀血管只能在病程發(fā)展的中間階段看到，并不是每個(gè)煙霧病患者都能在DSA上發(fā)現(xiàn)典型的異常血管網(wǎng)。 3. 部分煙霧病患者在病程某一階段僅表現(xiàn)為單純的大腦前動(dòng)脈或單純的大腦中動(dòng)脈狹窄，這部分病人很難應(yīng)用鈴木分期進(jìn)行分期和評(píng)價(jià) （五）. 煙霧病的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法  圖4 A為單純大腦中動(dòng)脈閉塞型煙霧病患者的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 正側(cè)位DSA圖像，B為單純大腦中動(dòng)脈閉塞性煙霧病患者的左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位DSA圖像 1. CT灌注（CT perfusion imaging，CTPI）和核磁灌注成像（magnetic resonance imaging perfusion imaging，MRPI）：CTPI和MRPI是對(duì)腦血流評(píng)估的一種有效、簡(jiǎn)便的手段。通過(guò)CTPI或MRPI可以反映微循環(huán)水平的腦灌注情況。在常規(guī)MRI圖像未顯示新發(fā)缺血梗死灶時(shí)，CTPI或MRPI可以發(fā)現(xiàn)與患者動(dòng)脈病變相應(yīng)的腦血流灌注異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估煙霧病患者的腦灌注情況，具有重要的臨床意義。當(dāng)患者腦血流儲(chǔ)備已下降時(shí)，建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療；當(dāng)腦血流儲(chǔ)備尚屬正常范圍時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他臨床資料，審慎考慮及評(píng)估手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和患者可能的受益情況。而在術(shù)后療效評(píng)估方面，術(shù)后腦血管儲(chǔ)備改善不足的患者其預(yù)后較差，同時(shí)隨訪期內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損和腦缺血發(fā)作的概率也相對(duì)較高。 2. 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(Positron Emission Tomography，PET)：SPECT和PET同樣也是煙霧病腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的重要手段。煙霧病患者病情進(jìn)展時(shí)，機(jī)體會(huì)通過(guò)自身調(diào)節(jié)激發(fā)一系列代償反應(yīng)以維持腦氧代謝率，包括增加氧攝取分?jǐn)?shù)和降低腦代謝儲(chǔ)備。SPECT或PET檢查，特別是利用乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)檢查，可以對(duì)腦缺血嚴(yán)重程度進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，對(duì)判斷是否行手術(shù)治療是一種參考，同時(shí)對(duì)評(píng)估療效和預(yù)后具有重要的臨床意義。需要注意的是因在乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)中可能會(huì)出現(xiàn)缺血加重的情況，因此在對(duì)缺血癥狀嚴(yán)重的患者進(jìn)行激發(fā)檢查時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。 七、診斷 世界上目前沒(méi)有統(tǒng)一的煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)，日本厚生省1996年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)為：（1）、MRA或DSA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端和/或大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞；（2）、腦底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；（3）、病變呈雙側(cè)性改變；（4）、排除全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐒?dòng)脈硬化，鐮狀細(xì)胞性貧血，放射治療后等）所引起的煙霧現(xiàn)象。2012年日本厚生省煙霧病研究委員會(huì)進(jìn)一步修定了該診斷指南。 2012年的診療指南一個(gè)重要的修訂內(nèi)容就是進(jìn)一步規(guī)范了煙霧綜合征的定義。煙霧綜合征，又叫類煙霧病，是指表現(xiàn)為煙霧病典型的影像學(xué)特征但伴有一種以上指南中規(guī)定的基礎(chǔ)疾病。在單側(cè)煙霧病中，如果存在基礎(chǔ)疾病，我們也將其稱之為煙霧綜合征。 2012版指南規(guī)定的煙霧綜合征合并的基礎(chǔ)疾病包括：動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、干燥綜合征）、腦脊膜炎、神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、唐氏綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲亢、先天性卵巢發(fā)育不全、先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良征、威廉姆氏綜合征、假性特納氏綜合征、馬方綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、Ⅰ型糖原累積病、普拉德-威利綜合征、腎母細(xì)胞瘤、原發(fā)性草酸鹽沉積病、鐮狀細(xì)胞性貧血、范可尼貧血、球形紅細(xì)胞增多癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸鹽激酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒（可卡因等）。 日本厚生省制定的煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于規(guī)范和推廣煙霧病起到了重要的作用，但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在許多問(wèn)題： 1.首先，煙霧病和煙霧綜合征的診斷有時(shí)很難鑒別，由于煙霧病患者自然史和病程進(jìn)展的多樣性和不確定性，目前尚無(wú)法斷定成人煙霧病患者發(fā)病后就一定不再發(fā)生動(dòng)脈硬化或其他對(duì)血管有損害的疾病。 2.其次，診斷標(biāo)準(zhǔn)中限定病變部位為“頸內(nèi)動(dòng)脈末段和/或大腦前動(dòng)脈起始段和/或大腦中動(dòng)脈起始段”的狹窄或閉塞，但目前在三分之一的患者中發(fā)現(xiàn)了后循環(huán)的病變。 針對(duì)于以上問(wèn)題，有研究從血管壁的結(jié)構(gòu)研究入手，希望能夠區(qū)分煙霧病與煙霧綜合征，也有研究者提出了后循環(huán)的分期標(biāo)準(zhǔn)，但目前均缺乏廣泛認(rèn)可。因此，目前無(wú)論是在我國(guó)還是在國(guó)際上都迫切需要進(jìn)一步規(guī)范并統(tǒng)一煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。  圖5 煙霧病合并大腦后動(dòng)脈病變患者左側(cè)椎動(dòng)脈DSA圖像 八、治療 （一） 藥物治療 由于煙霧病病因未明，目前還沒(méi)能找到肯定有效的藥物。曾有研究采用血管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)激素、抗血小板聚集藥物、改善微循環(huán)藥物、自由基清除劑及神經(jīng)保護(hù)劑等進(jìn)行對(duì)癥治療，但發(fā)現(xiàn)以上藥物治療只能部分緩解急性期的缺血發(fā)作癥狀，對(duì)患者的再卒中率和死亡率等遠(yuǎn)期療效均無(wú)改善。 （二） 外科治療 目前，通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行血管重建可以增加腦血流量，改善低灌注狀態(tài)，進(jìn)而阻止臨床癥狀的進(jìn)展和降低卒中風(fēng)險(xiǎn)已無(wú)爭(zhēng)議。 顱內(nèi)外血管重建術(shù)術(shù)式很多，主要分為直接重建、間接重建和聯(lián)合重建： 1. 直接血管重建術(shù) 直接血管重建是將顱外血管與顱內(nèi)血管行無(wú)張力端-側(cè)吻合，在理論上可即刻增加皮層腦血流。最經(jīng)典的術(shù)式是顳淺動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈（superficial temporal artery-to-middle cerebral artery, STA-MCA）血管吻合術(shù)。該術(shù)式于1973年首次被用來(lái)治療煙霧病，之后被廣泛應(yīng)用。目前是直接血管重建手術(shù)最重要的術(shù)式之一（見圖6、圖7）。除顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈吻合外，顳淺動(dòng)脈也可與大腦前動(dòng)脈分支吻合解決大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域的缺血問(wèn)題。STA-MCA的優(yōu)點(diǎn)是能夠立即提高煙霧病患者局部腦組織灌注，降低腦缺血發(fā)生概率。缺點(diǎn)是：1、由于兒童血管纖細(xì)，依靠現(xiàn)有技術(shù)STA-MCA很難應(yīng)用于兒童；2、STA-MCA對(duì)顯微手術(shù)操作技術(shù)要求高；3、吻合血管血流量的不匹配可能會(huì)引起過(guò)度灌注，并引發(fā)神經(jīng)功能障礙；4、術(shù)中臨時(shí)阻斷大腦中動(dòng)脈可能會(huì)騷擾到已經(jīng)建立代償?shù)钠榆浤X膜側(cè)支血管，增加術(shù)后缺血卒中發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。  圖7 A為STA-MCA術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA圖像；B為術(shù)后右側(cè)總動(dòng)脈DSA圖像 2. 間接血管重建術(shù) 間接血管重建手術(shù)的方法很多，目前常用的有顳肌貼敷術(shù)（Encephalo-myo-synangiosis，EMS）、腦硬膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)（Encephalo-duro-arterio-synangiosis ，EDAS）、腦硬膜顳淺動(dòng)脈顳肌貼敷術(shù)（Encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis ，EDAMS）等等。煙霧病患者可自發(fā)形成側(cè)支血管以部分代償腦缺血，其中包括腦內(nèi)側(cè)支吻合代償、皮層軟腦膜血管吻合代償、硬腦膜血管及顱外血管向顱內(nèi)代償?shù)龋@正是間接血管重建術(shù)的理論基礎(chǔ)。間接手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作難度較小，缺點(diǎn)是不能立即改善患者顱內(nèi)血供，可能需要2周到3 個(gè)月的時(shí)間才能完成代償。在這些術(shù)式中，EDAS因手術(shù)簡(jiǎn)單，有明確血供來(lái)源，是最常見的間接重建手術(shù)術(shù)式，被廣泛應(yīng)用于各種類型的煙霧病手術(shù)中，EADS術(shù)后5年的卒中率最低可達(dá)12.7％，效果良好。 3. 聯(lián)合血管重建術(shù) 有關(guān)直接和間接手術(shù)哪種方法更有效的爭(zhēng)論已經(jīng)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，為了集中兩者的優(yōu)點(diǎn)，尤其是針對(duì)成人患者，有人嘗試將兩種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合血管重建術(shù)是指直接與間接血管重建術(shù)或幾種不同的間接血管重建術(shù)合用。這種理論的提出主要是基于單純采用任何一種血管吻合術(shù)，從理論上講對(duì)顱內(nèi)血流的改善有限，都不會(huì)達(dá)到非常滿意的臨床效果。目前以直接吻合加間接吻合相結(jié)合的術(shù)式較受推崇，因?yàn)橹苯友苤亟梢匝杆俑纳凭植磕X灌注不足，而間接血管重建可以最大限度的利用頸外動(dòng)脈系統(tǒng)血供。相關(guān)研究顯示采用直接加間接治療煙霧病長(zhǎng)期隨訪臨床癥狀明顯緩解，血流動(dòng)力學(xué)檢查也顯示術(shù)后顱內(nèi)血供得到明顯改善。此外，部分學(xué)者采用兩種或兩種以上的間接重建聯(lián)合手術(shù)也取得了較好的療效。 盡管很多學(xué)者推薦聯(lián)合血管重建術(shù)，但目前有關(guān)手術(shù)方式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)薈萃分析納入了1966－2004年之間57個(gè)研究的1448患者，其中73％的患者僅接受了間接重建手術(shù)，4％的患者接受了直接重建手術(shù)，23％的患者接受了間接+直接聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后87％（1003/1156）的患者臨床癥狀改善，間接重建、直接重建以及聯(lián)合手術(shù)的療效無(wú)顯著差異。 4. 出血型煙霧病的治療 目前對(duì)于血管重建手術(shù)能夠改善煙霧病患者的缺血癥狀已無(wú)爭(zhēng)議。但對(duì)于出血型煙霧病患者，是否行手術(shù)治療，手術(shù)治療時(shí)機(jī)、方式的選擇以及預(yù)防再出血的效果，目前還存在諸多爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究分析了282例以出血為首發(fā)癥狀的煙霧病患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪期內(nèi)，內(nèi)科保守治療與手術(shù)治療的再出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。而另一項(xiàng)對(duì)24例出血型煙霧病患者的隨訪研究卻發(fā)現(xiàn)血管重建手術(shù)可以明顯降低術(shù)后的再出血率。很多文獻(xiàn)報(bào)道了血管重建手術(shù)能夠減輕頸內(nèi)動(dòng)脈末端的壓力負(fù)荷、減少煙霧狀血管的密度、部分微小動(dòng)脈瘤存在術(shù)后消失的現(xiàn)象等等，以此推斷手術(shù)可能使患者受益。但由于煙霧病的出血原因除了與責(zé)任出血血管的擴(kuò)張有關(guān)外，還可能與血管壁本身的結(jié)構(gòu)異常及Willis環(huán)特殊的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)相關(guān)，目前血管重建手術(shù)能否預(yù)防再出血尚無(wú)定論。日本一項(xiàng)研究小組從2001年開始對(duì)成人出血型煙霧病進(jìn)行了多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，目前的結(jié)果顯示手術(shù)組療效優(yōu)于保守治療組，最終的研究結(jié)果將于2013年完成，相信能為目前的爭(zhēng)議提供有力的證據(jù)參考。 總之，對(duì)于缺血型煙霧病患者，無(wú)論間接重建、直接重建還是聯(lián)合手術(shù)都是阻止臨床癥狀進(jìn)展的有效方法。而對(duì)于出血型煙霧病，有效的血管重建手術(shù)能否預(yù)防再次出血或減少出血風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論。煙霧病手術(shù)指征和術(shù)式的選擇主要取決于患者自身的血管條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，全面評(píng)估腦血流的儲(chǔ)備能力和個(gè)體化的治療方案是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。在未來(lái)，進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究可能為制定規(guī)范的手術(shù)治療方案提供依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)煙霧病的規(guī)范化研究。 |
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來(lái)自： 成靖 > 《中風(fēng)高血圧/腦供血不足等》
