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另外,張仲景在其《傷寒論》中,將病機(jī)屬于寒熱不調(diào)的一類證,不管在哪一經(jīng)出現(xiàn),不論是寒熱互結(jié),還是上熱下寒,盡管在具體病證中,病變部位不同,寒熱多寡不一,皆本《內(nèi)經(jīng)》旨義,治法與組方用藥,都以寒熱并用、辛開苦降為原則。諸如上述各方都是根據(jù)這一治則組合的。正如清·何夢瑤《醫(yī)碥》所云:“寒熱并用者,因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi),不得不用寒熱夾雜之荊,古人每多如此,昧者訾為雜亂,乃無識(shí)也?！贝四酥嗅t(yī)治病求本之根本法則也?？v觀當(dāng)今諸病,慢性雜病已躍居首位,此類病證,病因病機(jī)大都寒熱夾雜,虛實(shí)兼有,單純用溫、清、消、補(bǔ)等法已很難奏效,只有針對復(fù)雜病機(jī),施以復(fù)雜之治法和相應(yīng)的方藥,才能取效。[4]仲景此法是很值得我們深入領(lǐng)會(huì)、研究應(yīng)用。 2 對3個(gè)瀉心湯及“辛開苦降(泄)”法的認(rèn)識(shí) 仲景在《傷寒論》中創(chuàng)立了許多著名方劑,選藥精當(dāng),配伍嚴(yán)謹(jǐn),療效顯著,沿用兩千年而不衰。其中,不少方劑體現(xiàn)了辛開苦降之法。具有辛開苦降作用的用方大致可分為辛苦溫與辛苦寒兩類。 《傷寒論》中的5個(gè)瀉心湯,都是針對“心下痞”而設(shè),其中大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證,屬“熱痞”范疇;半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證屬“寒熱錯(cuò)雜痞”范疇。這里重點(diǎn)討論半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。 寒熱錯(cuò)雜痞的成因,是脾與胃的升降之機(jī)不利所致。脾主升,胃主降,中焦氣機(jī)調(diào)和。若脾升與胃降兩個(gè)方面失調(diào),則氣機(jī)痞塞于中焦,出現(xiàn)心下痞證。換言之,心下痞證的成因關(guān)系著脾和胃兩個(gè)方面,所以在認(rèn)識(shí)半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證的寒熱錯(cuò)雜之情時(shí),既不能離開脾,也不能離開胃,不能單純責(zé)之于脾之不升或胃之不降,而應(yīng)該同時(shí)考慮。在認(rèn)識(shí)寒熱之邪錯(cuò)雜于中時(shí)也應(yīng)如此。首先應(yīng)明了,所謂“寒熱錯(cuò)雜于中”,絕不是寒與熱兩種邪氣同時(shí)存在于脾和胃,而是寒與熱兩種邪氣分別存在于脾和胃,存在于不同的臟腑中。對于半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證來說,所謂“寒熱錯(cuò)雜于中”,不是脾寒胃熱,就是胃寒脾熱。以藥測證,這3個(gè)瀉心湯中,均有辛熱之干姜和苦寒之黃芩、黃連。仲景用干姜溫中補(bǔ)脾陽(見理中湯)、以黃連、黃芩清胃熱(見大黃黃連瀉心湯)[5]。所以,所謂半夏瀉心湯類的寒熱錯(cuò)雜心下痞,實(shí)際上是脾寒與胃熱兩個(gè)方面的錯(cuò)雜。脾寒則清陽不升而腹瀉下利,胃熱不降則嘔,脾胃升降之機(jī)失司則氣機(jī)痞塞于中,心下痞乃成。因而寒熱錯(cuò)雜的心下痞證的臨床表現(xiàn)為上見嘔(惡心),中見痞,下見利。應(yīng)當(dāng)依據(jù)不同的情況使用。 2.1 半夏瀉心湯證(痰氣痞) 臨床表現(xiàn):心下痞塞不適,嘔吐或惡心,腹瀉、每日2~3行、不成型,脈弦滑,按之無力,舌苔白膩。 治法:和胃滌痰,調(diào)中消痞。 方藥:半夏瀉心湯(半夏、黃連、黃芩、人參、炙甘草、大棗)。 方義與分析:《傷寒論》所載半夏瀉心湯,主要用于治療傷寒因誤下以致脾胃升降失調(diào),寒熱互結(jié),出現(xiàn)心下痞滿的病變。本方辛開苦降,補(bǔ)瀉兼施,寒熱并用,治療心下痞滿頗有佳效。屬于“八法”中的“和”法。它與小柴胡湯僅一藥之差,小柴胡湯多一味柴胡,半夏瀉心湯無柴胡而多一味黃連。所以,一和少陽之氣,一和脾胃之氣,為后世醫(yī)家開辟了和解法的治病途徑。半夏瀉心湯又是治心下痞的代表方,因?yàn)榘胂挠兄巍皞疅?、心下?jiān)”的特長,而成為“心下痞”的代表方中不可缺少的藥物。 “心下痞”由脾胃陰陽之氣不調(diào)而起,陰不得陽則生寒,脾寒不升則作瀉;陽不得陰則生熱,胃熱之不降則上逆。溯其原因,又在于脾胃的斡旋無力,樞紐廢弛之所致。因此,方中半夏辛開以散痞氣之結(jié),起到和胃降逆作用;干姜辛散溫中;黃芩、黃連既可苦泄苦降,又可清熱燥濕,用以降胃氣之逆;人參、炙甘草、大棗以溫補(bǔ)中氣、健脾益氣,以助升降之力;七藥合用共奏辛開、苦降、溫補(bǔ)之能,和解心下寒熱之糾紛,以利二氣往來之路。所以,方中寒熱并施、補(bǔ)瀉并賅,以調(diào)和脾胃,則心下痞自已,下利自止。 半夏瀉心湯是一首集辛開苦降、寒熱補(bǔ)瀉于一體的方劑。方中半夏、干姜味辛性溫,能行能走,能散能通,可助脾氣升。在方中相須為君,則以辛助辛,辛甚氣烈,辟陰通陽,藥宏力專,其暢通氣機(jī),開泄?jié)駶嶂τ让?。輔以黃芩、黃連,苦寒沉降,下氣燥濕,助胃氣以降,使垢濁滯氣以下而泄,氤氳之濕隨燥而化,且二藥寒涼,性存于味,既能防患于未然,遏制辛燥之藥化熱之勢,又可救弊于已成,清泄?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)中焦之征。四藥相合,辛開苦降,燥濕和胃,協(xié)同發(fā)揮燮理中焦,恢復(fù)中焦氣機(jī)正常升降的作用。此外,由于誤下傷胃是諸證產(chǎn)生的根本,故當(dāng)在重劑祛邪的同時(shí),兼以扶正補(bǔ)虛,顧護(hù)胃氣。故仲景以人參、甘草、大棗為佐使,味甘補(bǔ)中、和胃健脾,在方中聯(lián)合應(yīng)用,可迅速恢復(fù)受損之胃氣,助脾胃之氣運(yùn)轉(zhuǎn)舒展。胃氣得充,中焦得健,則升降復(fù)常藉氣機(jī)流轉(zhuǎn)之力開痞散結(jié);且氣催藥勢,助半夏、干姜、黃芩、黃連之屬苦降辛通。全方配伍,辛開苦降甘調(diào),瀉不傷正,補(bǔ)不滯中。使脾胃調(diào)和,氣機(jī)暢通。升降復(fù)其原職,清濁歸還本位,最能體現(xiàn)仲景組方用藥的圓機(jī)活法,也能展示辛開苦降法的精義所在[6-7]。 |
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