廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

   更新時(shí)間：2012-12-20 18:07:36

已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的人員，從參保繳費(fèi)的次月開始按規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病及普通門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

一、普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

符合普通門診目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及診療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

★已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2％的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

二、指定慢性病門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

目前，廣州市指定慢性病病種有以下17種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。

參保人患有上述慢性病的，在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門診專科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)，由基金按規(guī)定比例支付，每一種指定慢性病每月支付最高上限為150元，當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)，參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基金支付比例如下：

三、門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及基金每月最高支付限額

*最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。

*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，當(dāng)次急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算。

四、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費(fèi)用：

●自費(fèi)費(fèi)用；

●自付費(fèi)用(即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費(fèi)用)；

●起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用；

●共付段自付費(fèi)用；

●超過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額部分的費(fèi)用。

（二） 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）

※患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定精神病專科醫(yī)院或精神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）共付段基金支付比例及個(gè)人自付比例（%）

（四） 住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（元）

五、基本藥物待遇標(biāo)準(zhǔn)

凡屬于國(guó)家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品，參保人在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，基金的支付比例在本市醫(yī)保相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%，增加后支付比例最高不超過95%。

六、統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額（封頂線）

在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2012年社保年度為344808元。

七、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)

享受重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇無(wú)需申請(qǐng)。參保人員在一個(gè)社保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過最高支付限額（封頂線）后，所發(fā)生的住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%比例支付，指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，最高支付限額為15萬(wàn)元。

八、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

已參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特定項(xiàng)目待遇的基礎(chǔ)上享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，一個(gè)社保年度內(nèi)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人先自付部分費(fèi)用（不含“三個(gè)目錄”規(guī)定應(yīng)由個(gè)人先自付部分費(fèi)用），累計(jì)2000元以上部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70%。