黃金昶   王澤英  中日友好醫(yī)院

    在中醫(yī)腫瘤的治療中，辨證論治非常重要，而以我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)來說，辨證論治首推舌脈，尤以脈學(xué)為主，望聞問切雖切脈在最后，是取其一錘定音之意。切脈的要點(diǎn)為：位、數(shù)、形、勢(shì)。

    位是位置，位置為三部九候，所對(duì)應(yīng)臟腑各家看法大抵相同，唯尺脈眾說紛紜，意見不一，我在后面會(huì)細(xì)講。書本上的知識(shí)這里暫且不給大家復(fù)習(xí)了，在這里只說說我個(gè)人的臨床點(diǎn)滴心得。有幾個(gè)部位脈象許多書中沒有論及，一是寸前脈，位置在寸脈之前靠掌的位置；一是關(guān)前與關(guān)后脈。寸前多代表頭頸面部的疾病，關(guān)前則側(cè)重胸部的疾病，關(guān)后代表腹部疾病。如我評(píng)判患者是否愛吃甜食，就是通過摸右關(guān)后脈診出的，這是一個(gè)我們憑脈辨證的小技巧，結(jié)合了病機(jī)特點(diǎn)悟出的。

    若某種脈象同時(shí)出現(xiàn)在兩個(gè)或兩個(gè)以上的部位，又代表著什么呢？在臨床又有著怎樣的意義呢？這在教材中沒有提及，可臨床確確實(shí)實(shí)存在。例如肝陽上亢的患者，往往可見脈從尺部直沖上關(guān)部，位在尺關(guān)。又如六部脈脈散滑如珠，則代表痰濕彌漫。是礞石滾痰丸證。寸關(guān)尺五部以上的弦脈則代表著水飲，可用苓桂劑加減。痰飲濕不可混為一談，飲的特點(diǎn)是局限，例如肝臟周圍有水，脾臟周圍有水都是飲邪的表現(xiàn)。

    就病勢(shì)而言，內(nèi)經(jīng)中有：“脈大主病進(jìn)。”何種脈大則主病進(jìn)呢？據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)來講，往往是弦脈。

1.先來講位、數(shù)、形、勢(shì)的“位”。

    歷代醫(yī)家對(duì)尺部歸于何臟腑均有爭(zhēng)議，有人說“左腎右命門”，有人說“左膀胱右大腸”，以我來看：

   （1）關(guān)尺同時(shí)出現(xiàn)弦細(xì)脈，在左部為水蓄膀胱，五苓散證；

   （2）左尺部出現(xiàn)滑脈，為腎陰虛。

   （3）尺脈出現(xiàn)弦脈，為腰部疼痛。

   （4）右尺脈沉取出現(xiàn)弦脈，此人往往有婦科病，為子宮肌瘤或者卵巢囊腫，子宮肌瘤較為多見。

   （5）右邊尺脈為滑脈的時(shí)候，往往表現(xiàn)為濕疹等皮膚病，有的人表現(xiàn)為腸道疾病，男同志年齡較大的考慮可能有前列腺炎。

    摸脈是取得病人信任的一大要素，而病人的信任往往會(huì)直接影響其療效，所以無論對(duì)于診斷還是治療，切脈都是非常重要的一部分，除了掌握切脈的基本要素以外，收集各家切脈的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于青年醫(yī)師的成長(zhǎng)也很重要。  

2.接下來講位、數(shù)、形、勢(shì)的“數(shù)”。

    在教材數(shù)即是指快慢，我們一般的觀點(diǎn)是數(shù)脈代表的是熱，遲脈代表的是寒，然而數(shù)脈也有寒癥，病機(jī)多為寒包火，遲脈也有熱癥，多為火郁于內(nèi)。此臨床不可不知。

3.第三個(gè)講位、數(shù)、形、勢(shì)的“形”。

    教材中將脈形分為28種，然而無論書本上有多少種脈象，只有掌握了才是屬于咱們自己的，此時(shí)可以不拘泥于名稱，而應(yīng)著重于臨床病癥的對(duì)比研究。摸脈需要注重脈理，脈在解剖學(xué)上來看屬血管，脈的搏動(dòng)大小取決于血管的充盈程度，而充盈程度又取決于人體的陰津和陰血是否充足，以此來進(jìn)行分析，脈細(xì)的患者身體必然在物質(zhì)層面上是匱乏的，在中醫(yī)上講代表陰血不足，因?yàn)檫B血管都無法充盈，又何談滋養(yǎng)其他的組織器官呢。繼而摸脈有力無力，這代表著陽氣夠不夠，在能量層面上是否充足。我個(gè)人常用的脈象為浮沉、數(shù)遲、弦滑、澀、細(xì)、微等幾種，在這里面我重點(diǎn)講滑脈與弦脈。

    （1）腫瘤科病人有兩個(gè)獨(dú)特的脈象，一個(gè)是硬脈，一個(gè)是郁脈，硬脈切之如石，無半分緩和之象，代表寒極，陽氣虧于內(nèi)，則脈象不柔，此時(shí)用藥需要大劑量附子、川烏、草烏溫陽散寒；郁脈雖未到澀的程度，卻脈行不暢。郁脈分三類，一為寒郁，一為氣郁，一為火郁，寒郁則弦緊，氣郁則脈行不暢，火郁則躁動(dòng)，趙紹琴老師對(duì)脈燥的解釋是“不安分”，李士懋老師則很形象生動(dòng)的比喻為“如同馬兒生氣時(shí)尥蹶子”。

    （2）滑脈往往是痰證、濕證、食證、熱證的脈象表現(xiàn)：

    1）脈寸前滑則為火，或?qū)嵒蛱摶蚋侮柹峡骸?/p>

    2）脈寸前弦則為寒，臨床表現(xiàn)為項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，葛根湯證。

    3）脈寸滑非痰即火，病位左寸在心、右寸在肺。

    4）脈左關(guān)滑則有火，病位在肝膽，臨床表現(xiàn)為脾氣急躁；

    5）脈右關(guān)滑則有痰和/熱，病位在脾胃，小陷胸湯證、大黃黃連瀉心湯證。

    6）脈右關(guān)后滑有濕，病位在脾胃又往下，患者喜吃甜食?；瑒t為濕，濕性趨下，必有飲食偏好，濕屬脾，在味為甘，右關(guān)后脈滑，此人好吃甜食。

    7）脈左關(guān)后滑，則此人易腹脹。

    8）脈尺滑在前面已經(jīng)論述。

    摸尺脈的時(shí)候，若無成竹在胸，輕易不要下結(jié)論，我曾經(jīng)在這上面吃過虧。大學(xué)畢業(yè)后曾回高中母校探望數(shù)學(xué)老師，老師說既然你是學(xué)中醫(yī)的，那么給我摸摸脈吧。摸完之后……尺脈滑，

    我問：“腰疼？”    答：“不疼?！?/p>

    我問：“肚子脹么？”答：“不脹?！?/p>

    我問：“老師你到底哪里不舒服??？” 老師笑而不語。

    幾經(jīng)周折，老師終于回答說：“我飯后需要松腰帶?！?/p>

    再思脈象，我發(fā)現(xiàn)他尺脈滑，舌苔根部厚膩，方知有濕，飯后熱食熏蒸，濕氣下迫，才會(huì)出現(xiàn)飯后腹脹，需要松解腰帶。從此才知道了尺部脈滑又舌根厚膩，往往表現(xiàn)為飯后腹脹，是己椒藶黃丸證。

   （3）弦脈。

    1)弦細(xì)脈五部以上，為有飲邪。

    2)弦緊脈，為有寒邪。

    3)弦急脈，或?yàn)樘摶?，或?yàn)楦侮幉蛔悖问B(yǎng)弦急之象。

    一位患者GX女士，脈弦急，證屬肝腎陰虛，肝陽上亢，其脈象不收而反見張開之勢(shì)，對(duì)比寒脈多向內(nèi)收，是因陰虛有火則易外放，呈弦急之形態(tài)。

    3)弦在尺部，腰腿痛。左尺弦，五苓散證。

    4)弦中夾雜滑脈，為水熱互結(jié)。

    5)弦滑在尺部，為水熱互結(jié)于腸道。

    腫瘤科病人最怕沒小便，雖然現(xiàn)在也總結(jié)了火針圍刺的有效方法，然而當(dāng)大小便都不通時(shí)，就需要辨證論治：其病機(jī)為水、熱、糞便互結(jié)于腸道，小便不利，大便不通，為己椒藶黃丸（金匱要略）證，此方可通利大小便。

    6)弦在左關(guān)，為肝經(jīng)有寒，烏梅丸證，胸脅、少腹疼痛，或寒疝。 

    7)弦而不緊，為肝氣郁結(jié)。

    8)弦在右關(guān)，為肝氣犯胃。

    9)弦在多部，為水飲內(nèi)停，苓桂術(shù)甘湯證，胃脹而不疼。

    10)弦在左寸，為胸陽不振，或心陽不足，桂枝甘草湯證、瓜蔞薤白白酒湯證。

    11) 弦在右寸，為外感風(fēng)寒，肺氣郁閉，小青龍、麻黃湯、三拗湯證。

    12) 弦在寸前，葛根湯證，癥見頭項(xiàng)僵緊疼痛，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。

    總的來講，弦脈代表“肝膽疼飲瘧”，即為肝病、膽病、疼痛、飲病、瘧疾，瘧疾很少見，多為寒癥，弦脈應(yīng)與舌質(zhì)結(jié)合起來看，則或?yàn)殛柼?，或?yàn)檠??；}多主痰、濕、食、熱，見滑脈時(shí)要結(jié)合舌苔來看，如此辨證正確率會(huì)高一些。

    弦脈與滑脈能不能在一起同時(shí)出現(xiàn)呢？可以的，滑脈為主兼有弦脈多為內(nèi)有痰熱外有寒邪；弦脈為主兼見滑脈，多為寒郁化火，或氣郁化火。

4.第四個(gè)講位、數(shù)、形、勢(shì)的“勢(shì)”。

    最后講脈勢(shì)，腫瘤患者陰陽氣血都虛，如何辨陰陽誰更虛呢？就看脈勢(shì)，來長(zhǎng)去短，去為陰，來為陽，則陰虛偏重；來短去長(zhǎng)，陽虛偏重。

    總結(jié)來講，摸脈首先要明脈理，脈粗脈細(xì)，為陰的物質(zhì)是否充裕，有力無力，是陽氣（能量）是否充裕；脈理清楚，則辨虛實(shí)，“脈有力為實(shí)，無力為虛”也不盡然。除此之外，在脈硬的時(shí)候，固然有力，但往往是極寒的表現(xiàn)，而脈體小的脈，無論如何，此脈也無法呈實(shí)象，因它本身物質(zhì)不足，如何能實(shí)？所以需要辨證的看”有力為實(shí)、無力為虛”這個(gè)問題，再結(jié)合脈來去、時(shí)間長(zhǎng)短的問題，大抵就能以脈知證。

    腫瘤病人痰淤互結(jié)，往往其舌質(zhì)中有很多狀似黏痰的絮狀物。血管淤堵，則組織液外滲而化痰，如同心血管的疾病，脂類沉積在血管壁上，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，慢慢形成斑塊一樣，痰與淤是互為因果，互相轉(zhuǎn)化的，此時(shí)可用甘遂、大戟、馬錢子等活血祛痰重劑。痰瘀輕者可用地龍，地龍既能有通絡(luò)又能祛痰利水。

    最后強(qiáng)調(diào)一下，摸脈時(shí)多以中取為主。

                                     （王澤英 整理）