調(diào)脂、降壓、抗血小板治療

動(dòng)脈粥樣硬化的治療應(yīng)以調(diào)脂、降壓、抗血小板等治療為基礎(chǔ)，以控制多重危險(xiǎn)因素。相關(guān)指南指出，所有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者均應(yīng)接受他汀、降壓和抗血小板的“三大藥物”卒中二級預(yù)防策略，因此以上三大藥物構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化的治療基石。

SAMMPRIS研究是迄今首個(gè)前瞻性、隨機(jī)、由美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院牽頭，比較積極藥物治療和聯(lián)用支架成形術(shù)對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的研究，2011年其結(jié)果在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上公布。

SAMMPRIS研究人群包含因顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄率70%~99%所致發(fā)病30 d內(nèi)的非致殘性缺血性卒中患者，隨機(jī)接受積極藥物治療或聯(lián)合Wingspan支架置入術(shù)，其中積極藥物治療組包括氯吡格雷和阿司匹林治療90 d、降壓、調(diào)脂、控制血糖以及生活方式的改變。研究由美國共50家中心參與研究，計(jì)劃納入764例患者，然而451例的中期報(bào)告發(fā)現(xiàn)支架組30 d內(nèi)卒中或死亡率高達(dá)14.7%，顯著高于藥物治療組5.8%，導(dǎo)致研究被提前終止。比較兩組1年終點(diǎn)事件發(fā)生率可見，支架組的年終點(diǎn)事件率為20%，而積極藥物治療組僅12%（P=0.009）。因此，SAMMPRIS研究結(jié)論證實(shí)，積極藥物治療對癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的獲益較支架組更有優(yōu)勢，而氯吡格雷在積極抗栓治療中具有重要的地位。

他汀類藥物

多項(xiàng)研究證實(shí)療效和安全性俱佳

多項(xiàng)研究顯示，他汀治療能通過降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、抗炎癥、抗氧化等多種途徑穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊。

SPARCL研究 主要對象為卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史但無冠心病史的患者，研究以卒中為主要終點(diǎn)，心血管事件為次要終點(diǎn)。結(jié)果顯示，他汀類藥物治療可明確降低卒中等事件的發(fā)生。其中頸動(dòng)脈狹窄亞組調(diào)查了其中1007例（21%）頸動(dòng)脈狹窄患者，對這些患者的阿托伐他汀80 mg/d治療和安慰劑事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。與安慰劑相比，阿托伐他汀80 mg/d強(qiáng)化調(diào)脂治療，可使卒中合并頸動(dòng)脈狹窄患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低33%，冠心病事件和主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低42%。而在SPARCL研究中，卒中事件風(fēng)險(xiǎn)降低16%，主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低35%。由此，阿托伐他汀可更大幅度地降低合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn)。

ASAP研究 該研究評估了他汀對消退頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）治療效果。結(jié)果顯示，阿托伐他?。ňw型）80 mg/d強(qiáng)化調(diào)脂，顯著逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT 0.031 mm（P=0.0017）；而辛伐他汀標(biāo)準(zhǔn)調(diào)脂組頸動(dòng)脈IMT仍在進(jìn)展。因此，阿托伐他汀80 mg/d強(qiáng)化干預(yù)可逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)程。

LCAS研究 納入429例患者，女性占19%，214人服用氟伐他汀20 mg/d，215人服用安慰劑。年齡35~75歲，至少有一處冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)30%~75%，未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA），LDL-C為 115~190 mg/dl。研究結(jié)果顯示，氟伐他汀可減輕低高密度脂蛋白患者冠脈狹窄。

SCAT研究 共460例患者，230例服用辛伐他汀，230例服用安慰劑；平均年齡（61 ± 9）歲；均查出至少3處已確定的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊；總膽固醇水平 4.1~6.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇< 2.2 mmol/L；左室射血分?jǐn)?shù)>35%。采用血管內(nèi)超聲評價(jià)其結(jié)果顯示：辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積。另外采用高分辨率磁共振成像觀察不同劑量他汀對大動(dòng)脈斑塊消退作用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過24個(gè)月的治療，動(dòng)脈斑塊明顯縮小，并且劑量越大則低密度脂蛋白控制越好。

ATROCAP研究 針對他汀對斑塊影響進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、平行、安慰劑對照研究，入選59例雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，分別給予阿托伐他?。ňw型）20 mg/d或安慰劑治療。平均治療4.5個(gè)月，比較治療前后頸動(dòng)脈斑塊中組織因子含量/活性、巨噬細(xì)胞和炎癥細(xì)胞含量的平均改變。結(jié)果證實(shí)，阿托伐他?。ňw型）20 mg/d治療可減少頸動(dòng)脈斑塊中組織因子、巨噬細(xì)胞和炎癥成分，從而穩(wěn)定斑塊，降低斑塊破裂和血栓形成的幾率，積極預(yù)防心腦血管事件。

抗血小板藥

證據(jù)支持雙聯(lián)策略

評估不同類型卒中患者早期、短期雙聯(lián)抗血小板治療的研究有三項(xiàng)：CARESS、CLAIR和TOSS Ⅱ。

CARESS研究 納入新近3個(gè)月有TIA或卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，分別給予氯吡格雷+阿司匹林和阿司匹林單藥。結(jié)果顯示，氯吡格雷+阿司匹林治療7 d可顯著降低MES陽性率達(dá)37.3%；阿司匹林單藥治療組有4例卒中復(fù)發(fā)，而氯吡格雷+阿司匹林組未發(fā)現(xiàn)大出血或致死性出血。

CLAIR 研究 本項(xiàng)前瞻性、國際多中心的研究比較了氯吡格雷+阿司匹林與安慰劑+阿司匹林的療效，入選人群包括顱內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄，以及用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測診斷為MES 陽性急性缺血性卒中或TIA患者。研究證實(shí)，在以顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄為主的急性缺血性卒中或TIA 患者中，氯吡格雷+阿司匹林治療較單用阿司匹林可顯著減少M(fèi)ES陽性率。氯吡格雷75 mg+阿司匹林治療第2 d，MES的陽性率顯著降低達(dá)42%；治療第7 d，MES陽性率進(jìn)一步顯著降低達(dá)54.4%，提示聯(lián)合治療較單藥治療有降低卒中復(fù)發(fā)的趨勢。CLAIR研究為亞洲卒中人群二級預(yù)防中早期、短程應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療提供了新的證據(jù)，對卒中二級預(yù)防策略的選擇具有重要指導(dǎo)意義。

TOSSⅡ研究 該研究對比急性缺血性卒中發(fā)生14 d內(nèi)使用西洛他唑+阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林的療效，主要終點(diǎn)為磁共振靜脈血流成像提示癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄進(jìn)展；次要終點(diǎn)為經(jīng)磁共振成像證實(shí)的新發(fā)缺血病灶、任何卒中事件和嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。結(jié)果顯示，與氯吡格雷+阿司匹林組相比，西洛他唑+阿司匹林并不能更顯著減少癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展；在氯吡格雷組新發(fā)非癥狀性腦缺血灶更少；兩組血管事件和出血并發(fā)癥類似。

降壓藥

延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化

鈣拮抗劑效果最優(yōu)

研究發(fā)現(xiàn)，降壓藥物的應(yīng)用可在降壓的同時(shí)起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。另外，不同降壓藥逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT的效果不同，氯沙坦和氨氯地平為佼佼者。

氨氯地平 PREVENT研究納入825例冠心病患者，研究氨氯地平對動(dòng)脈粥樣硬化影響情況。結(jié)果顯示氨氯地平可以顯著延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。

ARES研究進(jìn)一步表明，氨氯地平在消退高血壓患者IMT 方面明顯優(yōu)于依那普利：藥物干預(yù)隨訪2年，依那普利組患者頸動(dòng)脈IMT 減少0.08 mm，而服用氨氯地平的患者頸動(dòng)脈IMT 減少0.11 mm， 有顯著性差異。

氯沙坦 LIFE研究顯示，氯沙坦相比阿替洛爾更能有效改善頸動(dòng)脈IMT。其中LIFE亞組研究比較了氯沙坦和阿替洛爾對頸動(dòng)脈IMT的影響，結(jié)果顯示第3年時(shí)，氯沙坦逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT明顯優(yōu)于阿替洛爾。這一點(diǎn)具有重要意義，因?yàn)镮MT已被用于動(dòng)脈粥樣硬化的替代指標(biāo)。這些數(shù)據(jù)提示，氯沙坦治療可能通過逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管重構(gòu)和降低動(dòng)脈粥樣硬化的形成來降低卒中的發(fā)生率，更有效逆轉(zhuǎn)IMT的效果，并且獨(dú)立于降壓作用。

療效比較 薈萃分析鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）對頸動(dòng)脈IMT的影響發(fā)現(xiàn)，與ACEI相比，CCB每年能更多地減少頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展23μm（P=0.02）。

總之，不同降壓藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)如下：（1）各種長效CCB減緩頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展結(jié)果高度一致；（2）長效CCB減緩頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展在頸總動(dòng)脈和分叉部位高度一致；（3）長效CCB抗動(dòng)脈粥樣硬化作用在頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈不同血管床的結(jié)果高度一致；（4）頸動(dòng)脈IMT和冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲結(jié)果一致顯示，長效CCB優(yōu)于ACEI；（5）ACEI對頸動(dòng)脈IMT的研究結(jié)果離散而不一致。目前各種抗高血壓藥物在減少IMT方面，只有鈣拮抗劑有明確的證據(jù)。ACEI與血管緊張素Ⅱ受體抑制劑均證據(jù)不足，從而進(jìn)一步說明CCB是降壓聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)。

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