裘沛然用藥配伍經(jīng)驗
 
□ 洪文旭 陜西省中醫(yī)藥研究院
 
 

　　裘沛然常采用辛散苦泄之法治療胃脘痛寒熱互結(jié)、升降失司，并認(rèn)為苦寒藥非但不“敗胃”，而且可降上逆之胃氣，清泄胃中之蓄熱，同時有健胃之功；以甘緩和中或加酸收之法治療久病脾胃虛弱，此法師仲景甘草瀉心湯證治，一破“甘令中滿”之偏見。

　　慢性肝炎與肝硬化代償期的基本病機是正虛邪戀，有陰虛與濕熱并存、血熱與血瘀互結(jié)、肝與脾同病之特點。治療時宜虛中求實，補瀉結(jié)合，根據(jù)病情選用方劑。

　　裘沛然（1913-2010），生前系上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師。從醫(yī)70余載，倡導(dǎo)寒溫一體論，在治療脾胃、肝腎、心肺疾病方面有豐富的經(jīng)驗。專著有《裘沛然醫(yī)論醫(yī)案集》、《中醫(yī)各家學(xué)說》、《壺天散墨》等。筆者通過學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其用藥配伍經(jīng)驗簡介如下。

　　祛毒利濕治腎病

　　慢性腎炎屬“水腫”范疇，并有“其本在腎，其制在脾，其標(biāo)在肺”之說。裘氏認(rèn)為本病多為表里夾雜，寒熱錯綜，虛實并存，脾腎氣血虧虛與風(fēng)邪、水濕、熱毒、瘀血夾雜。治療有以下四法：

　　表里合治  選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬蛻、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白術(shù)、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等，對因感冒而急性發(fā)作者有一定療效。方中既有辛散祛邪之品，又集解毒、泄?jié)帷⒔∑?、利水諸藥；其中，羌活入太陽、少陰二經(jīng)，與黃芪相伍，預(yù)防感冒效勝玉屏風(fēng)散。

　　現(xiàn)代研究證明，辛散祛風(fēng)藥如蟬蛻、蒼耳草、白芷等，不僅可疏解表邪，且能調(diào)整機體的免疫功能，有抗過敏作用，對減輕或抑制感染后變態(tài)反應(yīng)性損害，消除蛋白尿等有一定作用。

　　寒熱兼施  選用生熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、茯苓、麥冬、龍膽草、炮附子、肉桂、生姜、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸等。對伴高血壓且呈陰陽兩虧、上盛下虛者，不僅可改善臨床癥狀，而且對改善腎功能有一定幫助。

　　利澀同用  選用生薏仁、茯苓、豬苓、防己、大黃、玉米須、生白術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草等，與覆盆子、芡實、金櫻子、五味子、烏梅、補骨脂、肉蓯蓉、楮實子、牡蠣配伍，對控制蛋白尿有效。因此，通利水濕與固攝腎精，兩者不可偏廢。

　　補瀉并投  選用黃芪、黨參、巴戟天、仙靈脾、黑大豆、炮附子、干姜、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等。一般用量偏重，中病減其制，本病至此已入險途，應(yīng)引起注意。以上各法可相機參合應(yīng)用，不可拘執(zhí)，方不致以偏概全。

　　辛散苦泄療胃炎

　　慢性胃炎屬“胃脘痛”范疇，病機涉及到胃、脾、肝、膽等臟腑。他認(rèn)為其病機特點為虛實夾雜，寒熱交錯。虛重在脾胃氣(陽)虛；實主要是氣滯、血瘀、濕阻等；寒多由飲食生冷，積冷成寒，或脾胃陽氣虛弱，寒從內(nèi)生；熱結(jié)因嗜食辛辣酒醴，濕熱內(nèi)蓄或脾胃陰分不足，陰虛而生內(nèi)熱等。

　　在治療方面，他常采用以下二法：辛散苦泄之法為寒熱互結(jié)、升降失司而設(shè)，選用辛藥半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚樸；苦藥黃芩、黃連、龍膽草，并認(rèn)為苦寒藥非但不“敗胃”，而且可降上逆之胃氣，清泄胃中之蓄熱，同時有健胃之功；稍佐柴胡、木香、小茴香、香附等。采取以通為補，苦以降逆，順應(yīng)了胃的生理特征，冀收溫中散痞，清胃泄火，疏理肝膽，調(diào)暢氣機之功效。

　　而甘緩和中或加酸收之法則針對久病脾胃虛弱而設(shè)，脾胃氣虛者藥用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、大棗；胃陰不足藥用烏梅、訶子與黨參、玉竹、麥冬、甘草等。對于心下痞脹者則用甘藥，如甘草、黨參、大棗等。甘草可用量15～30克，配伍半夏、干姜、黃芩、黃連使痞消結(jié)散，胃脘暢然，此法師仲景甘草瀉心湯證治，一破“甘令中滿”之偏見。

　　苦寒蠲飲除肺疾

　　慢性支氣管炎基本病機為“外邪引動內(nèi)飲”，寒飲與痰熱混雜。當(dāng)發(fā)展到“肺心病”時，則波及心、肺、脾、腎、肝諸臟。而前者主癥是：咳、痰、喘三癥，后者則伴見浮腫、心悸等。病機中心環(huán)節(jié)是“痰”和“氣”，治療大法是化痰飲、調(diào)肺氣，采用辛溫蠲飲、苦寒泄肺之方。

　　裘沛然常用小青龍湯變法，藥用麻黃、桂枝、細辛、干姜、龍膽草、黃芩、五味子（或訶子）、甘草、桃仁、杏仁、半夏、紫菀、前胡、枳殼（或枳實）等；如氣喘較劇加葶藶子、馬兜鈴、蘇子，痰多加竹瀝、南星，浮腫加豬苓、車前子，氣虛加人參、黃芪，腎虛加補骨脂、巴戟天等。

　　對于老年患者，可用景岳金水六君煎隨機加減：痰濕盛而胸脅不快加白芥子、枳殼；大便不實加山藥、白術(shù)；咳嗽不愈加細辛、前胡；表邪寒熱加柴胡；肺熱加黃芩、魚腥草等。

　　發(fā)生“肺心病”時，病機為肺、心、脾、腎陽氣虛乏，伴見飲停、血瘀以及風(fēng)動之證，方用真武湯變通，藥用熟附子、干姜、豬苓、白術(shù)、白芍、葶藶子、細辛、麻黃、五味子、黃芪、桃仁、杏仁、大棗等。氣虛加人參；瘀阻加丹參、紅花；寒痰化熱加黃芩、生石膏、桑白皮；腎虛加補骨脂、沉香；心陽不振加桂枝等。全方補氣溫陽，化飲利水，降逆平喘，對本病出現(xiàn)慢性心衰者有一定療效。

　　補瀉兼施祛肝疾

　　慢性肝炎與肝硬化代償期的基本病機是正虛邪戀，有陰虛與濕熱并存、血熱與血瘀互結(jié)、肝與脾同病之特點。治療時宜虛中求實，補瀉結(jié)合，根據(jù)病情選用方劑。如一貫煎用于肝病見肝陰不足者，納差腹脹加枳殼、雞內(nèi)金、焦楂曲；氣虛加黨參、黃芪、山藥、甘草；黃疸加茵陳、黃柏、黃芩、梔子；肝脾腫大加炙龜板、炙鱉甲、熟地、山茱萸；脅痛加延胡索、炙地鱉蟲、郁金等。

　　大黃蟲丸用于慢性活動性肝炎及肝硬化代償期，以血瘀和癥積為主癥者；肝脾不和加柴胡、白術(shù)、白芍、黨參、枳殼；肝腎不足加熟地、龜板、鱉甲、女貞子、黃柏、山茱萸、巴戟天；氣血兩虛加黃芪、黨參、當(dāng)歸、丹參、大棗、枸杞子、雞血藤、甘草；伴出血加仙鶴草、旱蓮草、丹皮、側(cè)柏葉等。

　　當(dāng)歸六黃湯用于肝病氣陰兩虧、邪熱內(nèi)盛者。肝絡(luò)瘀滯加延胡索、川楝子、丹參、郁金、柴胡；血虛加何首烏、雞血藤、阿膠；肝腎陰虛加女貞子、旱蓮草、枸杞子、牡蠣、龜板、鱉甲；濕盛加蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、豆蔻、厚樸、藿香、佩蘭、茯苓、薏仁等。

　　以上三方，一貫煎寓瀉于補，大黃蟅蟲丸寓補于瀉，當(dāng)歸六黃湯補瀉并重，可結(jié)合氣血陰陽之偏頗，濕熱、邪毒、瘀血之兼夾，隨機權(quán)變，可獲良效。