病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的：
　　傳染病，按病原學(xué)分類，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。

　　一、病原學(xué)
　?。ㄒ唬┘仔透窝撞《荆?/SPAN>HAV）
　　屬微小核糖核酸病毒科中的嗜肝RNA病毒，直徑27～32nm大小的20面對(duì)稱體顆粒。 HAV無包膜，電鏡下可見實(shí)心和空心兩種顆粒。實(shí)心顆粒有傳染性，空心顆粒具有抗原性但無傳染性。
　　HAV主要在肝細(xì)胞漿中復(fù)制，經(jīng)膽汁從糞便中排出。只有1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。感染后產(chǎn)生的IgG抗體，可存在多年，有保護(hù)力。IgM抗體僅存在3～6個(gè)月，有現(xiàn)癥感染意義，故可用做診斷方法。已有組織培養(yǎng)，便于疫苗制備。
　　（二）乙型肝炎病毒（HBV）
　　屬嗜肝DNA病毒科，有8個(gè)基因型。
　　1.形態(tài)： HBV感染著血清中有三種形式的顆粒
　　大球形顆粒，直徑42nm，亦稱Dane顆粒。分包膜和核心兩部分，包膜即表面抗原（HBsAg），核心部分有核心抗原（ HBcAg）、e抗原（HBeAg）、HBV-DNA以及DNA多聚酶。
　　2.基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白 雙股環(huán)狀DNA，由3.2kb核苷酸組成，有4個(gè)開放讀碼框架（ORF），分別編碼HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA多聚酶。
　　HBV有3個(gè)抗原抗體系統(tǒng)：
　　①HBsAg和抗HBs抗體：急性病人HBsAg可持續(xù)存在數(shù)周，慢性病人則可持續(xù)陽性多年。HBs抗體出現(xiàn)于HBsAg陰轉(zhuǎn)后數(shù)周到數(shù)月，持續(xù)陽性可10年左右，為有保護(hù)性的抗體。
　　②HBeAg和抗HBe抗體：HBeAg陽性，說明HBV在復(fù)制?？?/SPAN>HBe抗體出現(xiàn)于HBeAg陰轉(zhuǎn)后。如果HBeAg陰轉(zhuǎn)、抗HBe抗體出現(xiàn)，同時(shí)HBV-DNA也陰轉(zhuǎn)，則說明HBV復(fù)制減少或停止；但如HBV-DNA仍持續(xù)陽性，則說明HBV發(fā)生了變異，病毒仍在復(fù)制，仍有傳染性。
　　③HBcAg和抗HBc抗體：核心抗原存在于受染肝細(xì)胞核中，血液中無游離的HBcAg，故臨床上一般不做HBcAg檢測(cè)，而檢測(cè)其抗體。IgM型核心抗體只出現(xiàn)于急性乙肝和慢性乙肝急性發(fā)作時(shí)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，代表有現(xiàn)癥感染存在。IgG型核心抗體則可長(zhǎng)期存在。這2種核心抗體均無保護(hù)力，不影響HBV的復(fù)制。如果只有低滴度的抗HBc IgG存在，說明既往感染過HBV。
　　HBV-DNA存在于病毒的核心部分，血清中檢出HBV-DNA和HBeAg，說明病毒在復(fù)制，其中HBV-DNA為最敏感最直接的HBV感染指標(biāo)。
　?。ㄈ┍透窝撞《荆?/SPAN>HCV）
　　屬黃病毒科、丙型肝炎病毒屬。病毒直徑50nm左右，核心部分為33nm?；蚪M為單股正鏈RNA，9.4kb長(zhǎng)，有6個(gè)基因型及多種亞型。中國南方以1b多見，北方以2a多見。
　?。ㄋ模┒⌒透窝撞《荆?/SPAN>HDV）
　　是一種缺陷病毒，其復(fù)制需HBV輔佐，必須借助HBsAg個(gè)包裹才能成為感染性病毒顆粒，直徑35～37nm，基因組為單股負(fù)鏈RNA，病毒定位于肝細(xì)胞核中. HDVAg是HDV唯一的抗原成分，因此HDV僅有一個(gè)血清型。
　?。ㄎ澹┪煨透窝撞《荆?/SPAN>HEV）
　　屬萼狀病毒科，直徑32～34nm，無包膜，基因組為單股正鏈RNA，有2個(gè)基因型。病毒主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽汁隨糞便排出。

　　二、流行病學(xué)
　?。ㄒ唬﹤魅驹?/SPAN>
　　甲型肝炎：甲型肝炎無病毒攜帶狀態(tài)，傳染源為急性甲型肝炎患者和亞臨床感染者。糞便排毒期在起病前2周到血清ALT高峰后1周，少數(shù)患者可延長(zhǎng)至起病后30日仍具有傳染性。
　　乙型肝炎：急、慢性乙型肝炎患者及病毒攜帶者。后二者由于病毒長(zhǎng)期存在血液中，為更重要的傳染源。急性乙肝患者的傳染期從起病前數(shù)周開始，持續(xù)整個(gè)急性期。HBsAg陽性的慢性患者和無癥狀攜帶者的傳染性大小與e抗原、HBVDNA及DNAP是否陽性有關(guān)。
　　丙型肝炎：急、慢性丙肝病人及無癥狀病毒攜帶者，只要血中有HCV-RNA存在，均可為傳染源。
　　丁型肝炎：
　　戊型肝炎：急性戊型肝炎病人起病前9日到病后8日均有傳染性
　　（二）傳播途徑
　　甲型肝炎和戊型肝炎主要通過糞-口途徑傳播。食物和水源被污染可引起暴發(fā)流行，生活密切接觸可引起散發(fā)病例。
　　乙肝：含HBV體液或血液經(jīng)破損的皮膚和粘膜進(jìn)入機(jī)體而感染
　　①母嬰傳播
　　②血液、體液傳播
　　丙肝：病毒血中含量較乙肝病毒少，故輸血傳播最為主要，其他途徑較乙肝為少。
　　（三）人群易感性
　　甲肝：人類對(duì)HAV普遍易感，我國大多在幼兒、兒童及青少年時(shí)期獲得感染，以隱性感染為主。感染后可獲持久的免疫力。
　　乙肝：抗HBs陰性者。嬰幼兒是獲得HBV感染最危險(xiǎn)的時(shí)期，高危人群HBsAg陽性母親的新生兒， HBsAg陽性者的家屬、反復(fù)輸血、血液透析、多個(gè)性伴侶、靜脈藥癮者、接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者等。感染后或疫苗接種后出現(xiàn)抗HBs者有免疫力。
　　丙肝：類似乙肝，主要通過胃腸道外途徑傳播。但體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力較低，其傳播較乙肝局限。
　　戊型肝炎亦普遍易感，但兒童多表現(xiàn)為隱性感染，成年人特別是老年人多表現(xiàn)為顯性感染。
　　（四）流行特征
　　我國甲型和乙型肝炎高發(fā)，HBsAg攜帶率9.8%，男多于女。

　　三、臨床表現(xiàn)
　　臨床分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎；慢性肝炎；重型肝炎；淤膽型肝炎。
　　潛伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。
　?。ㄒ唬┘毙渣S疸型肝炎
　　黃疸前期：甲肝、戊肝起病較急，乙、丙、丁肝起病多較緩。出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、乏力等癥狀，類似感冒。急性乙肝患者早期可有皮疹、關(guān)節(jié)痛，
　　伴有食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等。肝功能主要是ALT升高。此期可持續(xù)5～7天。
　　黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，逐漸加重，2周左右達(dá)高峰。同時(shí)各項(xiàng)肝功能出現(xiàn)明顯的異常。肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。本期可持續(xù)2～6周。
　　恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，各項(xiàng)肝功能逐漸恢復(fù)正常，癥狀和體征也隨之消失。本期持續(xù)1～2個(gè)月。
　?。ǘ┘毙詿o黃疸型肝炎
　　無黃疸，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似，但起病較緩，癥狀較輕，病程多在3個(gè)月內(nèi)，臨床癥狀不明顯者易被忽視。
　　急性丙型肝炎無黃疸型占2/3以上。
　　（三）慢性肝炎
　　急性肝炎病程超過半年不愈者稱為慢性肝炎。病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。臨床表現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞、時(shí)輕時(shí)重，數(shù)年、十?dāng)?shù)年遷延不愈，亦有表現(xiàn)為多次急性發(fā)作者。
　　輕度：乏力、頭暈、食欲減退、厭油、肝區(qū)不適、肝脾可有輕度腫大，肝功能1或2項(xiàng)指標(biāo)輕度異常。
　　中度：癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。
　　重度：明顯或持久的癥狀，乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，病程久者血清白蛋白減少，脾可腫大，面色發(fā)暗，尚可出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣。B超可發(fā)現(xiàn)門靜脈和脾靜脈的寬度增加，有向門脈高壓發(fā)展的可能。如不能盡早清除病毒，則可發(fā)展成肝硬化。
　　（四）重型肝炎（又稱肝衰竭）
　　1.急性重型肝炎又稱急性肝衰竭。
　　以急性黃疸型肝炎起病，多有勞累、精神刺激、妊娠等誘因。病情發(fā)展迅猛，黃疸急劇加深、消化道癥狀明顯加重、肝臟迅速縮小、出血傾向嚴(yán)重，并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷，即肝性腦病的臨床表現(xiàn)。凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%者。
　　2.亞急性重型肝炎又稱亞急性肝衰竭。
　　發(fā)生于急性黃疸型肝炎病期2周到6個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為極度乏力、食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹明顯、黃疸進(jìn)行性加重等重型肝炎的表現(xiàn)。肝細(xì)胞壞死明顯，但同時(shí)伴有增生，故肝臟無明顯縮小。可并發(fā)腦水腫、消化道大出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂等。PTA＜40%，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)。如出現(xiàn)肝腎綜合癥，預(yù)后極差。
　　3.慢性重型肝炎
　　臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，有發(fā)病基礎(chǔ)①慢性肝炎和／或肝硬化病史；②慢性HBsAg攜帶者；③不具備上述；① ②但有慢性肝病體征及生化檢測(cè)改變等④肝穿刺支持。
　　按新標(biāo)準(zhǔn)又分為：
　?。?/SPAN>1）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。
　　（2）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。
　　4.淤膽型肝炎：
　　主要表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎較長(zhǎng)期（2～4個(gè)月或更長(zhǎng)）肝內(nèi)梗阻性黃疸，黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或凝血酶原活動(dòng)度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象。臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白，肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

　　四、診斷
　　1.流行病學(xué)史：
　　①秋冬季節(jié)或夏秋季節(jié)出現(xiàn)肝炎流行高峰。食物和水型暴發(fā)流行資料均有利于甲型和戊型肝炎的診斷。
　　②有與乙型肝炎患者密切接觸史，特別是HBV感染的母親所生嬰兒及有注射、輸血、使用血制品等歷史，對(duì)乙型肝炎的診斷有重要價(jià)值。與丙型肝炎患者密切接觸史和有注射、輸血、使用血制品等歷史有助于丙型肝炎的診斷。
　　2.各型肝炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
　?。?/SPAN>1）急性肝炎：
　　①有與確診病毒性肝炎患者密切接觸史；
　　②指近期內(nèi)出現(xiàn)如乏力、食欲減退、惡心等癥狀；體征有肝大并有壓痛和叩痛，輕度脾大；
　　③化驗(yàn)血清ALT升高。血清膽紅素 >17.1μmol／L，診為急性黃疸型肝炎；否則為急性無黃疸型肝炎。
　?。?/SPAN>2）慢性肝炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)同前臨床表現(xiàn)所述，病程超過半年未愈者。
　?。?/SPAN>3）急性重型肝炎：
　　①既往無同型病原的肝炎病史；
　　②起病14日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
　　③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點(diǎn)和淤斑等體征和出血傾向；
　　④黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol／L（1mg／dl）以上；
　　⑤凝血酶原活動(dòng)度低于40%。
　　（4）亞急性重型肝炎：
　　以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol／L，同時(shí)凝血酶原活動(dòng)度低于40%，并排除其他原因者。
　?。?/SPAN>5）慢性重型肝炎：具備以下三點(diǎn)中的兩點(diǎn)可以診斷：
　　①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上；
　　②無臨床肝病史（隱匿發(fā)病的慢性肝炎），但具有慢性肝病體征和（或）慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果；
　　③出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。
　　3.病原學(xué)診斷
　?。?/SPAN>1）甲型肝炎：凡有以下情況任何一項(xiàng)可確診為HAV近期感染
　　①血清抗-HAVIgM陽性；
　　②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAVIgG）有4倍以上增長(zhǎng)；
　　③糞便經(jīng)免疫電鏡找到HAV顆粒或用ELISA法檢出HAVAg；
　　④血清或糞便中檢出HAV RNA。
　　（2）乙型肝炎：有以下現(xiàn)癥HBV感染指標(biāo)任何一項(xiàng)陽性可診斷為HBV感染：
　　①血清HBsAg陽性；
　　②血清HBV DNA陽性；
　　③血清抗-HBcIgM陽性；
　　④肝內(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。血清HBsAg從陽性轉(zhuǎn)為陰性，并出現(xiàn)抗-HBs者可診為急性乙型肝炎；臨床符合慢性肝炎，并有一種現(xiàn)癥感染標(biāo)志陽性者可診為慢性乙型肝炎；慢性HBsAg攜帶者指無任何癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上。
　?。?/SPAN>3）丙型肝炎：臨床表現(xiàn)為急性和慢性肝炎，血清HCV RNA和抗HCV陽性。
　?。?/SPAN>4）丁型肝炎：急性丁型肝炎的診斷
　　①急性HDV、HBV同時(shí)感染：急性肝炎者，除HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗-HDVIgM陽性，抗-HDVIgG低滴度陽性。
　　②HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和（或）HDV Ag陽性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG陽性。
　　慢性丁型肝炎的診斷：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清抗-HDV IgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽性。
　?。?/SPAN>5）戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗HEVIgM陽性，或抗-IgG陽轉(zhuǎn)或由高至低，或斑點(diǎn)雜交法／逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR）檢測(cè)血清和（或）糞便HEV RNA陽性。
　　4.肝炎病毒的基因型檢測(cè)
　　HBV及HCV基因分型有助于判斷治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。目前多認(rèn)為A型對(duì)干擾素治療的應(yīng)答率更高，但尚需要深入的研究加以證實(shí)。
　　5.肝穿刺活體組織學(xué)檢測(cè)
　　對(duì)經(jīng)血清病毒學(xué)檢測(cè)尚不能明確診斷者進(jìn)行肝組織的肝炎病毒基因分析常有助于明確病原學(xué)診斷，而且還可對(duì)炎癥活動(dòng)度以及纖維化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　五、治療
　　（一）慢性肝炎
　　1.按病情適當(dāng)休息、合理飲食。
　　2.藥物治療
　　應(yīng)包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝抗炎及抗纖維化治療，其中最重要的是抗病毒治療，可阻斷病情發(fā)展，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。
　?。?/SPAN>1）抗病毒治療：
　　①干擾素（IFN）：用于治療慢性乙型肝炎及丙型肝炎，如α-干擾素5MU／次，皮下或肌注，每周3次；或長(zhǎng)效干擾素（PegIFNα-2a）180μg，皮下注射，每周1次，療程6個(gè)月～1年。丙型肝炎還需加用利巴韋林。合并有失代償性肝硬化的患者不適用干擾素治療。
　　②核苷（酸）類似物：用于治療慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝炎肝硬化患者，如拉米夫丁100mg／d、阿德福韋10mg／d、替米夫定600mg／d或恩替卡韋0.5mg／d等。核苷類藥物療程至少1年，但長(zhǎng)期應(yīng)用核苷類藥物治療，可使HBV發(fā)生變異而產(chǎn)生耐藥性，尤其是拉米夫定，故應(yīng)定期檢測(cè)HBVDNA和肝功能，及早發(fā)現(xiàn)病毒突變及耐藥的出現(xiàn)，以制訂新的抗病毒治療方案。
　?。?/SPAN>2）按病情需要應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥如胸腺肽、保肝抗炎藥。
　?。ǘ┲匦透窝椎闹委?/SPAN>
　　采取支持、對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療。
　　（1）一般支持療法：包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、靜脈營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
　?。?/SPAN>2）抗肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生療法：可用肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，用法：160～200mg／d，加入10%葡萄糖中靜脈滴注，療程一般為1個(gè)月。
　?。?/SPAN>3）對(duì)癥治療：包括肝性腦病、出血、繼發(fā)感染和腎功能不全的防治。
　?。?/SPAN>4）人工肝支持治療：對(duì)急性、亞急性重型肝炎效果較好，對(duì)慢性重型肝炎可以起到延緩病情進(jìn)展的作用。

　　六、預(yù)防
　　1.控制傳染源：包括對(duì)患者和病毒攜帶者的隔離、治療和管理，以及觀察接觸者和管理獻(xiàn)血員。病人從起病后可隔離3周，以控制傳染源。
　　2.切斷傳播途徑：①推行健康教育制度；②加強(qiáng)血源管理，提倡使用一次性注射器，對(duì)醫(yī)療器械實(shí)行 "一人一用一消毒制"等。③搞好飲食、飲水及個(gè)人衛(wèi)生，搞好糞便管理、食具消毒等。
　　3.保護(hù)易感人群
　?。?/SPAN>1）主動(dòng)免疫：①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有減毒活疫苗和滅活疫苗兩種苗；②乙型肝炎：應(yīng)用基因工程重組酵母乙肝疫苗，高危人群可每次l0～20μg，0、1、6個(gè)月注射；新生兒在首次接種（必須在出生后24小時(shí)內(nèi)完成）后1個(gè)月和6個(gè)月再分別接種1次疫苗，健康母親的新生兒和兒童用10μg／ml；20μg／ml用于阻斷乙型肝炎的病毒圍生期母嬰的傳播。
　?。?/SPAN>2）被動(dòng)免疫：
　　①在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期發(fā)病，或減輕臨床癥狀免疫，但對(duì)戊型肝炎無效。
　　②對(duì)各種原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg陽性母親所分娩的新生兒，可用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），使用劑量為新生兒100IU，成人500IU，一次肌肉注射，免疫力可維持3周。