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鄭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革
2011-9-24 18:03:35 查看次數(shù):0
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的任務(wù)、原則
改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。改革的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。概括起來就是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。
二、繳費比例
根據(jù)國務(wù)院的規(guī)定我市確定對用人單位參保繳費比例要求每月按個人工資收入的2%。，單位工資總額的9%收繳（含%1的生育保險）。退休人員較多的單位要為超過30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的80%一次性繳納過渡性基本醫(yī)療保險費。個體勞動者按上年度全市職工平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險費（個體勞動者不建立個人帳戶）。
三、建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶
國務(wù)院規(guī)定，基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例為用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的30%左右。
我市規(guī)定，個人帳戶主要包括兩個部分：一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按不同年齡段以不同比例劃入個人帳戶：45歲以下的在職職工按本人繳費工資的1%劃入；45歲以上（含45歲）的在職職工按本人繳費工資的2%劃入；退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費的4.5%劃入。國家公務(wù)員和全供事業(yè)單位人員，除以上兩部分外，還有以下兩個部分，一是原公費醫(yī)療定額標(biāo)準(zhǔn)個人結(jié)余部分；二是公務(wù)員醫(yī)療補助部分，在基本醫(yī)療保險制度實施前三年，每年對國家公務(wù)員個人帳戶劃入鋪底資金，其數(shù)額不超過本人一個月的工資或退休金。
統(tǒng)籌基金和個人帳戶要明確各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。個人帳戶資金歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
四、住院基本醫(yī)療保險待遇
國務(wù)院規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用應(yīng)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人負擔(dān)；最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)每年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY由勞動保障行政部門向社會公布。根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，我市確定起付標(biāo)準(zhǔn)按不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)劃分，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)計算：一類、二類、三類定點醫(yī)療機構(gòu)分別為5%、10%、15%（為了切實降低參保人員的負擔(dān)，目前我市起付標(biāo)準(zhǔn)仍以1999年度全市職工平均工資7587元為計算基數(shù)，一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為379元、759元、1138元）。參保人員在一個年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為本市上年度職工平均工資的4倍（為30348元）。
國務(wù)院規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用主要由統(tǒng)籌基金支付，職工個人也要負擔(dān)一定比例。我市規(guī)定，參保人員在一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)住院，對于在職人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、80%；對于退休人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為92%、90%、88%。
五、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用的解決辦法
國務(wù)院規(guī)定，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用可以通過商業(yè)補充醫(yī)療保險解決。我市規(guī)定：一是參加基本醫(yī)療保險的人員（包括退休人員）每人每年一次性繳納80元，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以團體方式向中國人壽保險公司鄭州市分公司投保，參保人員發(fā)生超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用時，進入商業(yè)補充醫(yī)療保險。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，商保公司賠付醫(yī)療費用的90%，個人負擔(dān)10%；參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，商保公司賠付醫(yī)療費的85%，個人負擔(dān)15%；在一個保險年度內(nèi)商業(yè)保險公司的最高賠付額為18萬元。二是商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險同步實施。三是商業(yè)補充醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法與基本醫(yī)療保險相同。
六、公務(wù)員醫(yī)療補助
國務(wù)院規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補助政策。鄭州市按上年度職工工資總額的6%籌集市直國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費，補助經(jīng)費主要用于以下三個方面：一是用于基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費補助，在職職工補助85%，退休人員補助90%，副縣級人員（含已退休）補助95%，正縣級及其以上人員（含已退休）補助98%；二是用于支付商業(yè)補充醫(yī)療保險的保費；三是基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額以內(nèi)醫(yī)療費個人自負部分補助60%；超過商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額以上的醫(yī)療費補助90%。
七、企業(yè)補充醫(yī)療保險
為了建立多層次的醫(yī)療保險體系，減輕參保人員的負擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院《決定》，市政府頒布了《鄭州市企業(yè)補充醫(yī)療保險管理暫行辦法》（鄭政辦[2002]2號），規(guī)定建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)，應(yīng)向市勞動保障行政部門提出申請，市勞動保障行政部門會同市財政部門提出審核意見。企業(yè)補充醫(yī)療保險由企業(yè)自行管理。國家規(guī)定，補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分可以直接從成本中列支。
八、離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇
離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保障待遇按照《鄭州市市屬企業(yè)、自收自支、差補事業(yè)單位離休干部醫(yī)療保障管理暫行辦法》（鄭辦[2004]24號）執(zhí)行。
九、因工（公）負傷、女職工生育醫(yī)療費用問題
因工（公）負傷的醫(yī)療費用和女職工生育的醫(yī)療費用，不屬于基本醫(yī)療保險范圍，應(yīng)分別按職工工傷保險和職工生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十、用藥管理辦法
為了規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥行為，國家制訂了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉帯⒅谐伤?、中藥飲片?！端幤纺夸洝穼⑽魉幒椭谐伤幏譃榧?、乙兩類?！凹最惸夸洝庇蓢医y(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進行調(diào)整，增加和減少的品種之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》的藥品所發(fā)生的費用按以下原則支付：使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
十一、診療項目管理辦法
國家將基本醫(yī)療保險診療項目分為準(zhǔn)予支付費用的診療項目、支付部分費用的診療項目和不予支付費用的診療項目。醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)由省物價和省衛(wèi)生行政部門確定。
國家規(guī)定，診療項目費用的支付原則是：屬于基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用的診療項目，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人員自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，其費用由個人自費。
十二、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理辦法
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)確定。門（急）診留觀床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。
我市規(guī)定，床位費按普通病房三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，省、市、縣醫(yī)院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)分別為11元、9元、6元。參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自費。
國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
十三、兩個定點管理
國務(wù)院規(guī)定，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。按照方便職工就近就醫(yī)購藥和合理布點的原則，我市確定了54家定點醫(yī)療機構(gòu)和100家定點零售藥店。為了切實引入競爭機制，規(guī)定參保人員門診或住院可以在定點醫(yī)療機構(gòu)任意選擇；參保人員購藥既可在定點醫(yī)療機構(gòu)藥房，也可在定點零售藥店（處方藥應(yīng)憑醫(yī)生開具的處方）。
十四、“門診規(guī)定病種”管理辦法
“門診規(guī)定病種”包括15種：惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）、異體器官移植、急性腦血管病后遺癥、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病、肝硬化（肝硬化失代償期）、心肌梗塞型冠心病、高血壓?、笃?、慢性支氣管炎肺氣腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級）、結(jié)核病、精神分裂癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
“門診規(guī)定病種”辦理程序：
（一）申報：參保人員任選一家一類或二類定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種診療定點醫(yī)院，攜帶《手冊》（或IC卡）在該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦填寫《門診規(guī)定病種申請表》一式兩份，交一寸近期免冠彩色照片3張，提供近期在二類及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料。
（二）初審：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行初審，不符合條件的由定點醫(yī)療機構(gòu)告知申報人員；初審符合條件的，按病種和單位進行分類整理。
（三）體檢：醫(yī)保中心按病種分批組織申報人員參加體檢。定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)通知申報人員所在單位（包括體檢時間、地點和注意事項），所在單位通知各申報人員。
（四）鑒定： 專家委員會對體檢結(jié)果進行鑒定。
（五）辦證：定點醫(yī)療機構(gòu)攜帶符合條件人員的相關(guān)資料及照片到鄭州市勞動保障局醫(yī)療保險處辦理《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》，并將《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》發(fā)給本人。
（六）就醫(yī)：符合條件的人員憑“門診規(guī)定病種就醫(yī)證”和《手冊》（或IC卡），在本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用先由個人墊付，每季度報銷一次。
（七）年度復(fù)審：《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》有效期為一個自然年度。期限屆滿30日前應(yīng)進行復(fù)審，持證人提供近期在二類及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料報定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)保中心復(fù)審，符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，市醫(yī)保中心加蓋復(fù)審章，簽注有效期限，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》可繼續(xù)使用。未經(jīng)復(fù)審，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》不得繼續(xù)使用，發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
十五、轉(zhuǎn)診、急診管理辦法
（一）轉(zhuǎn)診條件
具備下列條件之一的，可以轉(zhuǎn)診：1、經(jīng)所在定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診，仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危、重病癥；2、所在定點醫(yī)療機構(gòu)，缺少參保人員必需的檢查、治療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；3、診斷明確，參保人員要求轉(zhuǎn)入低類別定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療者。
（二）轉(zhuǎn)診程序
1、定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診：對于符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員，由經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診申請表、轉(zhuǎn)出科科主任簽署意見、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核蓋章后即可轉(zhuǎn)診；
2、定點醫(yī)療機構(gòu)向非定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診：符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員到非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地診治，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請表，轉(zhuǎn)出科科主任簽署意見、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核蓋章后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（三）急診管理辦法
急診是指危、急、重病人在門診緊急診治。參保人員經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人帳戶支付；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費用可并入住院費用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其急診費用由個人帳戶支付，費用實行項目結(jié)算，個人賬戶不足部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從統(tǒng)籌基金中報銷80％。
十六、市屬國有破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險
（一）范圍和對象：1、市屬國有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員。2、市屬國有困難企業(yè)的退休人員。指已停產(chǎn)1個自然年度以上、職工已連續(xù)半年以上未發(fā)工資的市屬國有困難企業(yè)的退休人員。對困難企業(yè)的認定實行動態(tài)管理，一年認定一次。3、在失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)的原國有企業(yè)的失業(yè)人員。
（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道：破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費由市財政提供；困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費企業(yè)無力解決的，可由企業(yè)提出申請，經(jīng)市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營好轉(zhuǎn)時由企業(yè)歸還。
（三）享受待遇：享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員不建立個人帳戶，一般門診醫(yī)療費用由個人負擔(dān)，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
（四）申報程序：1、已經(jīng)破產(chǎn)的國有企業(yè)，由原企業(yè)主管部門申報；2、進入破產(chǎn)程序尚未完成破產(chǎn)清算工作的，由清算組申報；3、國有困難企業(yè)由企業(yè)先向主管部門申報；4、在失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)的原國有企業(yè)的失業(yè)人員，向退管機構(gòu)申報。
咨詢電話：67431552
地址：鄭州市伏牛南路209號 |
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