抽動穢語綜合征

抽動穢語綜合征（TS）——以不自主的突然的多發(fā)性抽動、伴有暴發(fā)性發(fā)聲和穢語的抽動障礙

l       男性多見，男女之比為3:1

l       90%以上于2~12歲之間起病

l       發(fā)病原因目前尚不十分明了

l      往往存在多種共病情況，如注意多動缺陷障礙(ADHD)、強迫障礙（OCD）、行為問題等

【臨床表現(xiàn)】

l         起病于21歲之前，大多數(shù)在2-15歲之間

l         多種抽動動作和一種或多種不自主發(fā)聲，兩者出現(xiàn)于病程某些時候，但不一定同時存在

l         抽動癥狀一天反復出現(xiàn)多次，但在數(shù)周或數(shù)月內癥狀程度有變化

l         病程至少持續(xù)1年，且在1年之中癥狀緩解不超過2個月以上

l         抽動癥狀先從面、頸部開始，逐漸向下蔓延

l         患兒不自主喉鳴出現(xiàn)較晚,僅20%在早期出現(xiàn)，60%在起病后的6~7年出現(xiàn)

l         抽動于精神緊張時加重，注意分散時減輕，入睡時消失，

l         無意識障礙，亦不發(fā)生癲癇樣痙攣

【發(fā)病機制】

1、 很多研究認為遺傳因素在該病發(fā)生中起重要作用

l         65%～90%的抽動穢語綜合征病例是家族性的

l         單卵孿生抽動穢語綜合征的發(fā)病率(53%～56%)明顯高于雙卵孿生(8%)

l         男性外顯率高(0.5～0.9)，女性外顯率低(0.2～0.8)

l         出現(xiàn)強迫性癥狀或行為障礙較為常見，家族中精神病病史也較多見

2、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質性損傷的抽動穢語綜合征

l         大腦的影像學改變主要在基底核

l         難產(chǎn)、窒息、早產(chǎn)、頭部外傷等造成的兒童器質性腦損傷，可能是導致抽動穢語綜合征發(fā)病的危險因素

l         約50%的患者有肌張力改變或精細運動缺損等神經(jīng)系統(tǒng)體征

l         腦電圖可見非特異性的異常改變

3、 中樞神經(jīng)遞質系統(tǒng)異常

l         多巴胺活動過度或多巴胺受體超敏

l         性激素及興奮性氨基酸的作用

l         去甲腎上腺素(NE)功能失調——小劑量可樂定可使癥狀減輕

4、 精神因素

l         精神創(chuàng)傷、生活事件、過度緊張可誘發(fā)或加重抽動癥狀

l         抽動可能是愿望被壓抑和反抗心理的表現(xiàn)

5、 感染及免疫因素

l         昏睡性腦炎伴動眼危象和皰疹腦炎的患者可有抽動穢語綜合征的臨床表現(xiàn)，

l         病理解剖和影像學檢查發(fā)現(xiàn)顳葉、基底核丘腦中腦蓋部及中腦水管周圍有病變

l         鏈球菌感染后自體免疫過程可能與兒童抽動及強迫癥狀有關

l         成人抽動穢語綜合征患者鏈球菌M12、M19抗體滴度升高

【診斷】——主要根據(jù)病史和臨床癥狀

1、病史：

l         有家族遺傳傾向

l         發(fā)病年齡2～18歲，多在4～12歲起病，青春期后逐漸減少

l         癥狀呈波動性，數(shù)周或數(shù)月內可有變化，病程較長為慢性病程，至少持續(xù)1年

2、 抽動：

l         多發(fā)性抽動是早期主要癥狀

l         首發(fā)于面部，逐漸向上肢軀干或下肢發(fā)展

l         表現(xiàn)眼肌、面肌、頸肌或上肢肌反復迅速的不規(guī)則抽動

l         如眨眼、撅嘴、皺眉、抽動鼻子、扮鬼臉、甩頭點頭、頸部伸展、聳肩等癥狀

l         加重后出現(xiàn)肢體及軀干暴發(fā)性不自主運動，如上肢投擲運動轉圈、踢腿頓足、軀干彎曲和扭轉動作等

l         抽動頻繁每天可達10余次甚至數(shù)百次

l         情緒激動精神緊張時加重精神松弛時減輕睡眠時消失。

3、發(fā)聲：

l         發(fā)聲痙攣是本病另一特征

l         30%～40%患兒因喉部肌肉抽搐發(fā)出重復暴發(fā)性無意義的單調異常喉音

l         如犬吠聲、吼叫聲、嘿嘿聲、咂舌聲、喉鳴聲、“喀噠”、“吱”“嘎”等聲響

l         有的患兒無意識刻板地發(fā)出咒罵，粗俗淫穢語言、模仿語言、模仿動作、重復語言

4、行為紊亂

l         約85%的患兒出現(xiàn)輕中度行為紊亂

l         不安、躁動、易激惹

l         半數(shù)伴注意力缺乏多動癥，

l         可有反復洗手和檢查門鎖等強迫行為

l         可有拽頭發(fā)、挖鼻孔、咬指甲、咬嘴唇或舌等自殘行為

l         可發(fā)生感覺性痙攣，如壓力感、癢感、熱感、冷感

l         穢褻行為，過度挑釁和暴力行為

5、 智力：

l         患兒智力一般不受影響

l         有時學習能力下降、閱讀書寫及作文困難，甚至不能完成正常學業(yè)，學習與ADHD有關

l         患者有一定的控制力可遏制不自主抽動數(shù)分鐘或更長時間

l         檢查通常不能發(fā)現(xiàn)其他異常體征

l         病程有緩解復發(fā)

【鑒別診斷】——注意與兒童期可能出現(xiàn)運動障礙和抽動的疾病鑒別

①     習慣性痙攣：

l         見于5～10歲男孩

l         為不良習慣、精神因素或模仿他人行為

l         多動較局限和時間短，可自行消失

l         無言語障礙及智力減退

②     小舞蹈病：

l         近期若無風濕熱、關節(jié)炎病史，以及心臟受累證據(jù)較難鑒別

l         小舞蹈病一般無發(fā)聲痙攣

l         為自限性疾病常在3～6個月消失抗風濕治療有效

③     Wilson病：

l         肝臟受累

l         角膜K-F環(huán)

l         血清銅和銅藍蛋白異常

④     擺動頭綜合征：

l         進行性腦積水

l         出現(xiàn)快速節(jié)律性頭部擺動。

抽動穢語綜合征尚需與Huntington舞蹈病、手足徐動癥肌陣攣等疾病鑒別

【檢查】

實驗室：

l         血腦脊液常規(guī)化驗多正常

l         血生化一般正常

l         有時發(fā)現(xiàn)5-HT水平降低

電生理

l         腦電圖——50%～60%可有慢波或棘波增加，但無特異性

l         動態(tài)腦電圖——異常率可達50%

l         心電圖——多正常

腦CT——多正常

腦MRI

l         可能發(fā)現(xiàn)兩側基底核體積不對稱

l         雙尾狀核、豆狀核平均體積較正常小

l         伴有注意缺損的抽動穢語綜合征患者左蒼白球明顯小于右側

腦SPECT

l         可見顳葉、額葉、基底核局限性血流灌注減低區(qū)

l         發(fā)作期間病灶部位局部血流灌注減少；發(fā)作期則增多，此與癲癇的SPECT圖像特點相似

【治療原則】

l         一般癥狀較輕的患者可無須治療

l         對已經(jīng)確診者則應早期采用藥物療法

l         治療原則為；初始小劑量、緩慢增加藥量、尤其應用神經(jīng)阻滯藥或可樂定時更重要

l         治療要有一定療程、適宜的劑量，不宜過早更換藥物

l         當使用單一藥物僅部分癥狀改善或抽動穢語綜合征有復雜的伴隨癥狀時可考慮聯(lián)合用藥

l         由于藥物治療是對癥性的，故應維持治療，輕者需6～12個月，重者應1～2年或更長時間

l         維持治療量一般為治療量的1/2～2/3

【藥物治療】

氟哌啶醇：

l         為選擇性中樞多巴胺受體阻滯藥

l         為首選藥物療效可達60%～90%

l         主要對運動和發(fā)聲有效，可使許多抽動穢語綜合征患者恢復常態(tài)

l         但對抽動穢語綜合征的伴隨癥狀效果不明顯

l         初始0.25～0.5mg  Bid，或0.5mg睡前一次服用，每隔3～5天增加1次

l         有效量往往達5～30mg/d，一般2～10mg/d

l         癥狀控制后劑量應逐漸減少至每天維持量在10mg以下

l         約半數(shù)患者不能耐受其不良反應，如情緒惡劣、嗜睡、錐體外系、認知遲鈍、心臟傳導阻滯等

l         動作徐緩及靜坐不能是氟哌啶醇治療最主要的不良反應。應同時并用苯海索以減少錐體外系反應

l         開始用藥或加藥過程中會出現(xiàn)動眼危象，用東莨菪堿(海俄辛)肌注可緩解

l         氟哌啶醇最低有效濃度為2.0ng/ml，血藥水平超過6.0ng/ml可出現(xiàn)不良反應

l         不應成為兒童用藥的首選藥

匹莫齊特(哌咪清)：

l         療效與氟哌啶醇相似，但無鎮(zhèn)靜作用，易被患者接受、現(xiàn)作為二線藥物已得到廣泛的應用

l         藥物作用時間長、單次口服時間為24h，故日服1次即可

l         初始量為0.5～1mg/d最好晨服；以后每周可小量增加直至抽動癥狀被控制

l         一般兒童2～6mg/d，最大用量0.2mg/(kg·d)，成人4～12mg/d，維持量為3～6mg

l         引起心臟傳導阻滯較氟哌啶醇更常見，可T波倒置、u波出現(xiàn)、Q-T延長、心率過緩

l         故用藥前和治療過程中每隔1～2個月應進行心電圖檢查一旦出現(xiàn)T波倒置、u波出現(xiàn)等應停藥

l         Q-T間期延長不很明顯時可繼續(xù)用藥但不能再量。長期使用可出現(xiàn)焦慮情緒

硫必利(泰必利)：

l         本品療效不如氟哌啶醇

l         優(yōu)點為不良反應輕。對氟哌啶醇不耐受者可改用此藥

l         不良反應有嗜睡頭昏、無力，大劑量可出現(xiàn)惡心嘔吐

l         開始劑量為50～100mg/d分2～3次口服，根據(jù)病情漸加量

l         常用劑量為200～300mg/d，兒童一般不超過600mg/d

l         大多數(shù)病例的療效出現(xiàn)于用藥1～2周后

舒必利：

l         對控制抽動癥狀也有較好效果

l         抗抽動劑量為200～400mg/d

l         主要不良反應有困倦抑郁、焦慮、輕度震顫、性欲降低

五氟利多：

l         經(jīng)氟哌啶醇和匹莫齊特治療未見效者服用五氟利多可獲療效，

l         不良反應輕，尤其嗜睡較其他藥物輕

鹽酸可樂定：

l         α2-腎上腺素能受體阻滯藥

l         藥理作用可能是抑制藍斑區(qū)突觸去甲腎上腺素的釋放從而使抽動癥狀減輕

l         是一種安全有效的抗抽動癥藥物，有效率為22%～70%

l         起效時間較氟哌啶醇慢，需3周或更長時間才有效

l         對伴有注意缺陷和多動的治療可首選可樂定

l         可樂定有片劑和皮膚貼片兩種

l         口服開始劑量為0.025～0.075mg/d，分2～3次口服，緩加量，日量不超過0.5mg，或按3μg(kg·d)計算

l         兒童可用貼片，每片含2mg，貼于兩側耳后，每次可貼0.5～1片，每周更換1次

l         不良反應有嗜睡口干、頭痛頭昏、易激惹、心率增快、血壓下降等

l         治療中應監(jiān)測血壓和脈搏情況，定期行心電圖檢查

l         治療過程中不可驟停藥物，否則可出現(xiàn)急性停藥反應

l         控制注意缺陷和多動——首選可樂定，可樂定對抽動穢語綜合征伴發(fā)注意缺陷和多動有較好效果

氯米帕明(氯丙咪嗪)：

l         本品可增加腦內5-HT的水平

l         對伴發(fā)的強迫癥狀有效

l         兒童每天3mg/kg，成人起始劑量為25mg/d，據(jù)病情緩加，成人最大劑量為250mg/d

l         不良反應有口干、鎮(zhèn)靜震顫、便秘、排尿困難、性功能障礙等

氟西汀：

l         為新一代抗憂郁劑

l         始量為20mg/d，此后逐漸加至60～80mg/d。

l         兒童對此藥的激活作用較敏感，始量為隔天10～20mg/d

l         較氯米帕明的不良反應較輕、少數(shù)可引起消化不良、惡心、皮疹、輕躁狂

l         研究表明，兒童服用少量氟西汀很安全

利培酮

l         非典型抗精神病藥

l         療效肯定，副作用輕微且極少出現(xiàn)

l         劑量0.5～3.0mg，分早晚兩次給藥，

奧氮平：

l         是一種非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多種受體活性的精神抑制劑

l         能明顯減輕抽動癥狀

l         但對伴隨癥狀無效

l         最終劑量為2.5mg/d，平均10.9mg/d

l         常見不良反應有嗜睡、體重增加、食欲增加、口干、低血糖

l         奧氮平可作為治療運動抽動及抽動穢語綜合征的常規(guī)精神抑制劑

肌苷：

l         可能有效

l         是嘌呤類代謝中間產(chǎn)物，可通過血-腦脊液屏障進入中樞，具鎮(zhèn)靜抗驚厥作用

l         起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗藥的作用

l         肌苷與氟哌啶醇聯(lián)合治療效果更好，且可減少氟哌啶醇的用量，減少不良反應

哌甲酯(利他林)：

l         對治療注意缺陷和多動有爭議

l         因中樞興奮劑可加重抽動癥狀

三氟拉嗪、氟桂利嗪、納曲酮、地西泮、維生素E、維生素B6等藥物可用于抽動穢語綜合征的治療

【聯(lián)合用藥】——多在下列情況下應用

l         用氟哌啶醇單一治療不能控制或不良反應太大不能繼續(xù)治療

l         用可樂定后，運動和發(fā)聲癥狀仍存在

l         常用氟哌啶醇+可樂定，優(yōu)點在于二者均為很小劑量即可達到滿意的效果，而不良反應較少

l         也可氟哌啶醇+硫必利(泰必利)

【心理治療】

支持性心理治療：

l         目的不是直接消除抽動癥狀，主要是消除心理困擾、減少焦慮抑郁情緒

l         藥物治療的同時，應重視學習和生活環(huán)境、及時解決環(huán)境中的應激，并給予心理治療和心理教育

行為療法

l         消極練習法——在15～30min內有意識地重復做某一抽動動作，隨著疲勞，抽動頻率減少，癥狀減輕

l         自我監(jiān)督法——自己對抽動詳細記錄，可增強對抽動的意識并努力去克服、此法適用于成人或較大兒童

l         松弛訓練——學會放松和呼吸調節(jié)，把緊張的肌肉松弛下來可使抽動減輕，對改善焦慮情緒也有作用

l         行為反向訓練——用與抽動相反的或不一致的對抗反應來控制抽動

【外科治療】

l         多采用立體定向進行未定帶、丘腦腹外側核或丘腦中間板毀損術，有顯著的遠期療效