我們通過復(fù)習文獻，并結(jié)合臨床體會，現(xiàn)就慢性萎縮性胃炎的治則探討如下。

1 升清降濁，開胃為先

慢性萎縮性胃炎，其主要病理變化是固有腺體萎縮，胃黏膜萎縮變薄，胃酸及胃蛋白酶的分泌水平、胃壁的張力及蠕動能力均大為減弱。中醫(yī)表現(xiàn)為脾胃兩虛，納化無權(quán)，脾之清陽不升，胃之濁陰不降。臨床可見食欲不振，或知饑不食，納谷不馨，食后脘腹飽脹，或痞滿作痛，甚則大便不通等癥。本病屬中醫(yī)“胃痞”范疇。慢性萎縮性胃炎本雖虛而不可補，標雖實而不可攻；當務(wù)之急是恢復(fù)脾胃的納化功能，使其在藥物的作用下清升濁降，“納”、“化”有權(quán)。正如《醫(yī)學正傳·痞滿》所說：“故心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之。若全用利氣之藥導(dǎo)之，則痞尤甚。痞甚而復(fù)下之，氣愈下降，必變?yōu)橹袧M鼓脹，皆非其治也。”臨床上我們常宗李東垣“升陽益胃湯”方意，棄用人參、黃芪之壅補，羌活、獨活之升散；選用荷葉、葛根、升麻等清潤之品以升其清陽，兼潤其胃；半夏、黃連、澤瀉等苦辛之品降其濁陰，兼燥其脾。并加砂仁、白豆蔻等醒其脾氣，枳實、綠萼梅等開其胃氣，山楂、神曲、麥芽等化其腐氣。旨在辛開苦降，化腐開痞，以順其性，俾中焦樞機得轉(zhuǎn)，脾胃升降得復(fù)。

2 扶正補虛，剛?cè)嵯酀?/p>

慢性萎縮性胃炎是以正虛為本的疾病，中焦不運，脾胃兩虛、納化無權(quán)、后天乏源是其基本病機。而脾胃為氣血生化之源，如土德日衰，水谷不運，必然導(dǎo)致氣血兩虛，機體失養(yǎng)?；颊呖梢娒纥S肌瘦、少氣懶言、肢體無力、心悸頭暈、動則喘喝、臟器下垂等癥，并可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。而脾胃久病，后天無力充養(yǎng)先天，亦可由脾及腎，導(dǎo)致腎精命火不足。此時可出現(xiàn)腰背酸困、神疲腿沉、畏寒肢冷，或自汗盜汗、手足心熱，小便頻或短少，甚至面浮肢腫、月經(jīng)失調(diào)、精少不育癥。如此，萎縮性胃炎患者后期多呈脾腎同虧、元氣大傷的局面。因此，當中焦的納化功能得到初步恢復(fù)，脾胃有受藥之機，必須繼之以扶正補虛?；蚪∑⒁鏆猓蜓a腎填精，使脾運有權(quán)，腎氣得繼，精生血化，胃黏膜與腺體的萎縮傾向得以抑制或逆轉(zhuǎn)，方是治本之圖。一般來說，本病病位在中焦，脾虛常最先出現(xiàn)并貫穿于始終，故健運脾氣顯得尤為重要。誠如《景岳全書·痞滿》所說：“虛寒之痞，治宜溫補，但使脾胃氣強，則痞開則飲食自進，元氣自復(fù)也。”又說：“脾氣受傷不能運行而虛痞不開者，當專扶脾氣。”在胃氣有復(fù)，脾氣得運的情況下，又當兼及胃體，以血肉有情之品補之，溫腎化氣之品煦之，如此陽蒸陰化，方有可能使萎縮的“胃體”得以恢復(fù)。

然不論補脾抑或補腎，均不可壅補或蠻補。因脾為陰土，喜剛燥，惡陰柔；胃為陽土，喜陰柔，惡剛燥。二者相反相成，共同擔當對飲食的納化與吸收。而慢性萎縮性胃炎為脾胃同病，陰土與陽土均虛，故無論過用剛燥或陰柔，皆非所宜。此時用藥應(yīng)特別注意既悅其脾，又潤其胃，剛?cè)嵯酀?，以順其性。筆者的經(jīng)驗，健脾益氣可選用黨參、黃芪、黃精、山藥、白術(shù)、白扁豆、蓮子等；益胃養(yǎng)陰則選用沙參、石斛、玉竹、麥冬等。二者搭配，氣陰同補，脾胃兼顧，補而不壅，滋而不膩。后期顧及胃體之損，則可參入枸杞子、當歸、何首烏、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天等溫柔補腎之品，既能溫助命火，又能培補精血，實助火以生水也。諸藥同用，脾腎雙補，剛?cè)峒葷?/p>

3 寓瀉于補，兼顧其實

慢性萎縮性胃炎，不但胃黏膜及固有腺體發(fā)生萎縮性病變，而且還可繼發(fā)胃黏膜不典型增生及腸上皮化生等，且久病人絡(luò)。久病致虛，因虛而致實，故慢性萎縮性胃炎多呈現(xiàn)本虛標實，虛實夾雜的病理格局。另外，有相當一部分慢性萎縮性胃炎患者同時兼有淺表性胃炎，或幽門螺桿菌(HP)呈陽性反應(yīng)。中醫(yī)證候可表現(xiàn)為濕熱、氣滯、瘀血、痰濁等數(shù)端。此時如單補其虛，則易助邪而滯氣。因此，用藥必須兼顧其實。然久虛之體，不耐攻伐，因此，只能補中兼瀉，寓瀉于補，使祛邪而不傷正。筆者常以黃連溫膽湯合丹參飲為基本方，根據(jù)實邪的兼夾情況，隨癥化裁。

對這種由虛致實的“胃痞”證，應(yīng)當采取分步分層用藥治療的方法，絕不可一蹴而就。對此古人亦早有認識，如《證治匯補·痞滿》所說：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾瘀，不能運化為患。初宜舒郁化痰降火，二陳、越鞠、芩連之類；久之固中氣，參、術(shù)、苓、草之類；佐以他藥。有痰治痰，有火清火，郁則兼化。若妄用克伐，禍不旋踵。又痞同濕治，惟宜上下分消其氣，如果有內(nèi)實之癥，庶可疏導(dǎo)?！薄额愖C治裁·痞滿》則說：“痞雖虛邪，然表氣入里，熱郁于心胸之分，必用苦寒為瀉，辛甘為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿，亦有寒熱虛實之不同。”這些論述，仍具有較現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。

4 方簡藥輕，緩以制勝

治療慢性萎縮性胃炎有兩大難點：一是胃不受藥，二是胃體難復(fù)。不能只看到患者病機錯綜復(fù)雜，大虛與大實交結(jié)并存，就眾藥雜投，面面俱到，且劑量偏大，重藥猛投。對胃部的病變，由于藥力可直達病所，故用藥比其他疾病更易取效，但也更易致?lián)p。筆者的經(jīng)驗，慢性萎縮性胃炎用藥既不宜過多，也不宜過重，宜少其藥味，輕其劑量，抓住重點，漸進漸趨，緩以制勝。如脾氣雖虛，但黨參、黃芪、白術(shù)等劑量都不宜超過10g；胃液雖竭，沙參、麥冬、石斛也不宜過用；其他如開胃醒脾之藥，如砂仁、半夏、枳實等也均是如此。至于攻伐之品，則更不宜過重過猛。另外，臨證選方遣藥，只可取其“意”而不可泥其“全”，統(tǒng)籌考量，“法”到為度。

5 病案舉例

于某某，女，58歲，干部。2001年3月21日初診?；颊呒韧新晕秆撞∈?O余年，近年來逐漸加重，形體日漸消瘦，面色蒼白，短氣乏力，上腹飽脹，噯氣頻作，呃聲深沉響亮。納減，大便干結(jié)，數(shù)日一行。中藥稍服補藥則胃脹如鼓，稍服瀉藥又泄瀉無度。脈沉細濡弱，舌暗淡體胖，舌面光紅少苔，有碎裂紋。血常規(guī)：血紅蛋白50g／L，呈中度貧血。胃鏡示：胃黏膜呈花斑狀，胃底部色澤灰暗，血管透見，胃酸分泌功能降低。病理診斷為慢性萎縮性胃炎(中度)，伴腸上皮化生。中醫(yī)辨證：脾胃氣陰兩虛，兼氣滯血瘀。治療：先以升清降濁，開胃為法。處方：荷葉10g，葛根10g，砂仁、白豆蔻各6g(后下)，黃連6g，清半夏10g，枳實10g，炙甘草6g。上藥濃煎，每服半茶杯，每日3次，飯后服。服后臥床半小時，并稍事翻身。4月5日二診：上方服2周，納食稍增，胃脘稍舒，矢氣通，大便仍干，但較前改善。脈仍沉細，舌象如前。前方增損，參以益氣養(yǎng)陰：黨參10g，山藥10g，石斛10g，砂仁、白豆蔻各6g，清半夏10g，炒萊菔子10g，黃連6g，焦檳榔10g。5月8日三診：上方化裁出入，患者服1個月，胃脘飽脹明顯減輕，納食增加，面色較前紅潤，氣力有加，大便已恢復(fù)正常。脈緩稍弱，舌質(zhì)偏暗稍紅、體胖、苔薄白。此為血氣有復(fù)，脾胃升降得調(diào)之征。上方加枸杞子10g，菟絲子10g，桃仁10g，制成水丸，每服6g，每日2次。8月8日四診：患者服上述丸藥近3個月。自覺上腹飽脹基本消失，納食基本恢復(fù)正常，唯不敢進硬食。脈緩，舌淡紅體稍胖、苔薄白。復(fù)查血紅蛋白，已升至90g／L；復(fù)查胃鏡，胃底部黏膜較前改善，色澤淡紅，胃竇部有充血及少量滲出。病理診斷為慢性萎縮性胃炎(胃底部，輕度)，淺表性胃炎(胃竇部)。未見腸上皮化生。2年來根據(jù)上法間斷治療，患者病情一直穩(wěn)定。