妊娠合并甲狀腺功能亢進

　　中醫(yī)學(xué)無甲狀腺功能亢進(簡稱“甲亢”)病名，據(jù)其癥狀可屬于“癭氣”、 “癭瘤”、“肝火”等范疇。發(fā)于妊娠婦女，亦有稱為“子癭”者。
　　早自《靈樞．刺節(jié)真邪》即有“癭瘤”記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》中有海藻治“癭瘤氣”。晉代葛洪《肘后方》首次用海藻酒療癭?！缎∑贩健穼Ρ静∫延性敿氄撌觯骸鞍`病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央，偏兩邊也”，隋代《諸病源候論．癭候》曰：“癭者由憂恚氣結(jié)而生，亦曰飲沙水，沙隨氣人脈，搏頸下而成之?！敝赋霭`的病因主要為情志內(nèi)傷和水土瘴氣為患，并說：“癭有三種，有血癭，可破之；有息肉癭，可割之；有氣癭，可具針之”。為最早的外治法。孫思邈《備急千金要方．癭病》首次提出以動物的甲狀腺“靨”治療癭病，并以軟堅散結(jié)藥物如昆布、海藻、海蛤粉等組方治療癭病。唐代王燾在《外臺秘要》中記載了36種癭病治方。宋代《圣濟總錄》提出癭癥“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也，”到明清兩代，在前人基礎(chǔ)上對本病的病因病機和分類做了全面論述，并按五癭分類辨證論治，對當(dāng)前臨床仍有指導(dǎo)意義。如明代陳實功《外科正宗》認為癭的發(fā)病，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成，依據(jù)病程長短，有虛實之分，其所制“海藻玉壺湯”至今仍在使用。《瘍醫(yī)大全》的四海解郁丸也沿用至今。
　　近代亦每多研究。鐘永亮在“肝主疏泄與甲亢病機關(guān)系初探”一文中，從中醫(yī)肝的臟腑功能角度對甲狀腺功能與肝功能的關(guān)系進行了觀察，檢測53例甲亢患者一些肝功能指標(biāo)，結(jié)果甲亢患者的血清GG了和ALP均升高，與T3、T4的升高呈正相關(guān)，尤以GG丁的升高更為顯著，明顯超過正常值，表明甲亢患者有部分肝功能異常。根據(jù)中醫(yī)理論，肝疏泄失?？赡芘c甲亢的發(fā)病機理有一定關(guān)系。
　　潘文奎在“從氣治甲狀腺機能亢進”一文中指出，甲亢的病理實質(zhì)，陽亢為表象，氣虛乃本質(zhì)，他從陽亢表現(xiàn)的久暫、癭瘤的大小和質(zhì)地、突眼的時限和程度、甲亢疾病的表現(xiàn)四個方面，分析出氣虛的存在，從而確立“補氣當(dāng)主帥，消法佐使”的治療大法，效果明顯，且無演變?yōu)榧诇p之虞。
　　西醫(yī)認為，甲狀腺功能亢進是由于自身免疫反應(yīng)等因素使甲狀腺激素分泌過多而引起的疾病，可出現(xiàn)機體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高，代謝亢進的癥狀。妊娠期間因母體各分泌腺處于活躍狀態(tài)，由于抗促甲狀腺激素受體抗體存在，作用于促甲狀腺素受體，通過激活三磷酸腺苷酸，加強碘的攝取，使甲狀腺素(74)及三碘甲狀腺原氨酸(T，)分泌增加，易出現(xiàn)甲亢癥狀。再因精神情志變化或其它疾病的影響，而
誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥。妊娠期甲亢有原發(fā)與繼發(fā)的不同，妊娠期甲亢發(fā)病率為0．2％一o．9％．正確診斷與處理對母嬰健康和優(yōu)生優(yōu)育都很重要。
　　[病因病機]
　　《雜病源流犀燭》云：“癭瘤者，氣血凝滯……其癥皆隸五臟，其源皆由肝火……血涸筋攣，又或外邪搏擊，故成此二癥”。甲亢多由七情內(nèi)傷所致，肝氣郁結(jié)，郁熱熏蒸則惡熱，自汗出；移熱于胃，則消谷善饑；郁久化火，或暴怒煩躁，面紅目赤，或五志化火，耗傷心陰，心失所養(yǎng)，神不守舍，則心悸，心煩，失眠多夢，亦可因心陰虛，心腎不交而失眠，疲乏無力；疏泄失常，橫侮中宮，則大便溏泄，便次增多；痰濕內(nèi)生，肝氣夾痰上逆，痰氣交結(jié)，結(jié)于頸項，則成癭瘤。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動，則手足、舌體顫抖。
　　總之癭病的發(fā)病，多由情志內(nèi)傷所致，正氣不足，外邪入侵，飲食失調(diào)和水土失宜等因素，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁凝滯，出現(xiàn)一系列癥狀。妊娠婦女由于聚血以養(yǎng)胎，正氣易虛，故易于發(fā)病或加重病情。
　　西醫(yī)學(xué)認為，妊娠后母體垂體前葉促甲狀腺和胎盤分泌的促甲狀腺釋放激素和絨毛膜促性腺激素共同引起甲狀腺組織增生肥大，血運增加，新生腺泡腺腔膜樣物增多，使甲狀腺激素合成和分泌增加。因此妊娠期生理上甲狀腺功能活躍，且隨妊娠周期而明顯，若因情志變化極易誘發(fā)甲亢。有資料研究表明，該病與自身免疫功能障礙有關(guān)。資料顯示：輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中重度甲亢及癥狀未控制者的流產(chǎn)及早產(chǎn)率高于正常。圍產(chǎn)兒死亡率>5％，其妊高征發(fā)生率為正常10倍，這是由于甲亢使?fàn)I養(yǎng)要素消耗過多，或影響胎盤功能所致。新生兒初生后，可出現(xiàn)一過性甲亢或甲亢危象，或胎兒畸形，這是因為母體內(nèi)長期釋放促甲狀腺物質(zhì)、藥物可經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)所致。亦可由惡性腫瘤或遺傳促使甲亢發(fā)生。
　　[診斷與鑒別]

　　正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)及功能的改變，基礎(chǔ)代謝率增高，血內(nèi)T3、T4濃度增加，致許多方面有類似甲亢的臨床表現(xiàn)，應(yīng)與妊娠合并甲狀腺功能亢進詳細辨之。 ’
　　一、診斷要點
　　1。病史 有原發(fā)與繼發(fā)之別，應(yīng)辨甲亢發(fā)于妊娠前或妊娠后。
　　2．臨床表現(xiàn)
　　(1)易興奮，心情急躁，多疑多慮，多言多動，失眠多夢，個別亦有情緒抑郁，少言寡語。
　　(2)心動過速，心悸，氣短或氣促胸悶，活動后癥狀明顯，有時心率不齊，甚則房顫，且血壓不穩(wěn)。
　　(3)消谷善饑，食欲亢進，消瘦，乏力，孕婦體重不增加或增加很少。個別脾虛者可出現(xiàn)食欲減少，大便溏泄或便次增多。
　　(4)身熱，自汗。
　　(5)甲狀腺增大，呈彌漫性或結(jié)節(jié)性增大，有震顫及雜音。
　　(6)突眼，眼球突出。
　　(7)手、舌震顫或抖動。
　　3．輔助檢查
　　(1)甲狀腺超聲波檢查：以確診甲狀腺大小及性質(zhì)(彌漫性、結(jié)節(jié)性、彌留性)。
　　(2)實驗室檢查：以血清甲狀腺功能測定為主。妊娠期甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清總甲狀腺素(TT4)≥180。6nmol／L(14~g／d1)，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)≥3．54nmol／L(230ng／d1)，游離甲狀腺素指數(shù)(n<)≥12．8。TT．最高水平<180．6nmol／L正常上限值者為輕度甲亢；>180．6nmol／L正常上限值者為中度甲亢；有危象、甲亢性心臟病、心衰、心肌病等為重度甲亢?；A(chǔ)代謝因特異性差，目前少用碘試驗，且屬于妊娠禁用。
　　二、鑒別
　　1．神經(jīng)官能癥 尤其伴有單純甲狀腺腫時，雖有興奮、失眠、乏力等癥狀，但無食欲亢進，消瘦，血清T3、T4增高，其心慌、心動過速為間歇性，且與精神狀況有關(guān)，而甲亢為持續(xù)性。
　　2．單純性甲狀腺腫大 一般無明顯癥狀及體征。
　　[辨證論治]
　　一、辨證要點
　　本病病位在肝、腎、心、胃，尤與肝關(guān)系密切，臨證首應(yīng)辨肝經(jīng)病證變化，予以分證治療。若甲狀腺腫大，質(zhì)軟，煩躁不安，多疑易怒，自汗，手顫，為肝氣郁結(jié)，肝火上沖；若自汗乏力，心悸不寧，五心煩熱，腰膝酸軟，甲狀腺輕度腫大，為氣陰兩虛；若甲狀腺隨情志變化增大或縮小，焦躁不安，易怒，面紅目赤，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，心悸出汗，為陰虛肝旺。此外，患者既往病史、素體情況、心理狀態(tài)、休養(yǎng)環(huán)境等，亦是辨證重要依據(jù)之一，如心理狀態(tài)不穩(wěn)定，易怒多疑，則易肝氣郁結(jié)，肝火亢盛，以此類推，逐層分析。
　　二、治療原則
　　治療甲亢，以疏肝理氣，泄火清肝為主要原則，再依據(jù)累及腎、脾、胃不同，虛實互見之病理，分別采用益氣養(yǎng)陰，滋補心腎，養(yǎng)陰清胃，補益心脾，柔肝潛陽之法。在以上治則中，清泄肝火是關(guān)鍵。
　　三、分證論治　　　　　使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
　　l。肝氣郁結(jié)、肝火亢盛證。
　　(1)臨床見證：妊娠期間癭瘤腫大質(zhì)軟，眼突，焦躁不安，多疑易怒，自汗手顫，面熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、侔`瘤腫大質(zhì)軟，眼突。
　　②焦躁不安，易怒多疑，自汗手顫。
　?、劭诳?，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：清泄肝火，化痰消癭。
　?、?span id="zlyedxq7" class=STYLE12>梔子清肝湯(《外科正宗》)
　　組成：梔子、丹皮、柴胡、當(dāng)歸、白芍、川芎、牛蒡子、甘草、茯苓。
　　若煩渴、急躁、口苦顯著者加龍膽草清泄肝火。眼突明顯者加澤瀉、浙貝母。風(fēng)陽擾動，手指震顫者，加鉤藤、生牡蠣以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。
　　②舒肝化癭煎(經(jīng)驗方)
　　組成：柴胡、木香、海藻、昆布、海螵蛸、浙貝母、夏枯草、龍膽草、香附、陳皮、白術(shù)、菟絲子、杜仲。
　　心悸、自汗，乏力，加黃芪、黨參、生地、五味子等益氣養(yǎng)陰之品。
　　③平甲煎(經(jīng)驗方)
　　組成：龍膽草12g，梔子12g，柴胡12g，黃芩12g，夏枯草15g，昆布21g，玄參12g，牡蠣21g，麥冬15g，棗仁15g，生地21g。
　　全方清肝泄火、軟堅散結(jié)，兼有養(yǎng)陰安神之功，用于甲亢肝郁化火證。
　　2．陰虛胃熱證
　　(1)臨床見證：頸癭輕度腫大或不大，燥熱，自汗，消谷善饑，煩渴多飲，消瘦疲乏，體倦乏力，舌紅少津或有裂紋，脈細數(shù)。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、侔`瘤輕度腫大或不大。
　?、跓?，大汗出。多食多飲，神疲善饑。
　?、凵嗉t少津，脈細數(shù)。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：清胃瀉熱，養(yǎng)陰生津。
　?、?span id="zlyedxq7" class=STYLE12>白虎加人參湯(《傷寒論》)
　　組成：生石膏、知母、粳米、甘草、人參。
　?、?span id="zlyedxq7" class=STYLE12>清胃養(yǎng)陰消癭方(經(jīng)驗方)
　　組成：知母15g，生地15g，玉竹15g，麥冬12g，生石膏30g，白芍15g，石斛12g，夏枯草20g，山慈菇12g，西洋參12g。
　　3。氣陰兩虛證

　　(1)臨床見證，起病緩慢，癭瘤軟小，多發(fā)于妊娠中晚期，心悸氣短，少寐不寐，五心煩熱，眩暈，消瘦，神疲乏力，咽干口渴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細軟無力。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、倨鸩【?，癭瘤軟小，多發(fā)于妊娠中晚期。
　?、跉舛?，心悸，神疲乏力，咽干口渴，腰膝酸軟。
　?、凵嗉t少苔，脈細軟無力。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：益氣養(yǎng)陰。
　?、?span id="zlyedxq7" class=STYLE12>生脈飲(《內(nèi)外傷辨惑論》)加味
　　組成：人參、麥冬、五味子、沙參、白芍、枸杞子、生地、熟地、白術(shù)、茯苓、甘草、山萸。
　?、诮?jīng)驗方(《當(dāng)代名醫(yī)證治匯萃》)
　　組成：當(dāng)歸10—15g，生黃芪30g，生、熟地各10g，黃芩10g，黃連5g，黃柏10g。
　　甲狀腺腫大者，加夏枯草15g、烏梅10g。眠差加合歡皮10g、白蒺藜10g、生牡蠣15g。心悸加沙參、麥冬各10g，五味子10g。手顫加白頭翁30g，因藥理研究該藥可治震顫。
　　4。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動證
　　(1)臨床見證：頭暈，目眩，耳鳴，咽干15燥，五心煩熱，失眠多夢，煩躁易夢，腰膝酸軟，手抖，舌顫，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、兕^暈?zāi)垦?，煩躁易怒，失眠多夢?BR>　?、谘ニ彳?，手抖舌顫。
　?、凵嗉t少苔，脈弦細數(shù)。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：滋養(yǎng)肝腎，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。
　　杞菊地黃湯(《醫(yī)級．雜病類方》)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減。
　　組成：熟地、枸杞子、女貞子、白芍、龜甲、玄參、麥冬、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤、炒杜仲、牛蒡子、梔子。
　　方宗滋腎養(yǎng)肝、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之法，兩方化裁，集其藥效顯著者于一爐，意在組方不致過于龐雜也。
　　[其他療法]
　　一、針灸療法
　　(一)體針
　　主穴：阿是穴、內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、三陰交、足三里。
　　配穴：心俞、肝俞、脾俞、胃俞。
　　加減：肝氣郁結(jié)加風(fēng)池、豐??；陰虛胃熱加太溪、內(nèi)庭；陰虛火旺加間使、神門；氣陰兩虛加關(guān)元、照海、復(fù)溜；陰虛陽亢加太沖、太溪、復(fù)溜、神門。
　　阿是穴本病位于人迎穴上下各0．5寸，左右共4穴，應(yīng)同時根據(jù)頸腫程度的大小，采用局部多針刺法。
　　手法：中等強度刺激，不宜過強或過弱，尤其不宜進行持續(xù)刺激。以提、插、捻、轉(zhuǎn)為主。留針15—30分鐘，其間行針2—3次。
　　(二)耳針
　　取穴：甲狀腺、內(nèi)分泌、神門、交感、腎上腺、肝、胃、心腎、大腸、肺、膽。手法：中輕度刺激叩打，至皮膚隱隱出血為度，隔日一次。
　　二、藥枕療法
　　取茉莉花、天竺花、菊花、合歡花、槐花、密蒙花、青葙子花、谷精草花8種藥物適量裝入枕中，對緩解癥狀效佳。
　　三、食療
　　1．蕃茄豆腐湯 豆腐4塊，西紅柿150g，木耳、冬筍、豌豆各15g，濕淀粉、食用油各9g，調(diào)味品少許，將幾味共燴湯服食。隔日一次，可做膳食用。
　　2．蠔豉lOOg，甲魚肉50g，柏子仁、昆布、酸棗仁、白芍各25g，大棗去核10個。以上諸味共煮湯服。每日一次溫服。用于甲亢心慌，汗多者。
　　3．粳米60g，柴胡9g，郁金15g，佛手9g，海藻15g，紅糖適量。將后4味藥煎湯，去渣取汁，人粳米、紅糖煮粥，每日1劑，連用15天為一療程。用于甲亢情緒煩躁不安者。
　　[預(yù)防與調(diào)護]
　　一、預(yù)防
　　1．孕前即有甲亢或正在服藥治療者不應(yīng)懷孕，若懷孕屬高危妊娠，應(yīng)定期檢查和隨訪，了解胎兒發(fā)育情況，并控制妊高征。
　　2。精神刺激是誘發(fā)甲亢的主要因素。尤其在妊娠后期及分娩時易發(fā)生甲亢危象，因此應(yīng)使孕婦保持情緒穩(wěn)定、精神放松。
　　3．產(chǎn)時應(yīng)縮短產(chǎn)程，注意血壓、脈搏變化，必要時予以少量鎮(zhèn)靜劑。
　　二、調(diào)護
　　1．安慰病人，消除思想顧慮，保持樂觀情緒，減少外來不良刺激。
　　2．注意觀察患者血壓、脈搏變化，防止妊高征及甲亢危象發(fā)生，還應(yīng)避免感染。
　　3。產(chǎn)后突眼加重者，除增加藥量外，必要時放療，保護角膜，防止損傷。
　　4．飲食方面，應(yīng)慎食含碘量高的海產(chǎn)品，可多食一些具有抑制甲狀腺合成作用的食品如花生米、百合、金針果、大棗、甲魚等。甲亢患者多屬陰虛陽亢體質(zhì)，故忌食溫?zé)崾澄铩Ｒ说粗?，不要過食肥甘厚味，以免助熱、助濕、生痰。尤應(yīng)忌煙酒、油膩、煎炸、辛辣及刺激性食物和飲料，如咖啡等。
　　[療效判定]
　　治愈：癥狀消失，脈率正常，甲狀腺腫大及突眼癥明顯好轉(zhuǎn)或消失，血清TT3、rL、FT4水平正常。
　　顯效：癥狀基本消失，脈率正常，甲狀腺腫大及突眼明顯好轉(zhuǎn)，血清TT3、TT4、FT4水平接近正常。
　　有效：癥狀好轉(zhuǎn)，脈率減慢，甲狀腺腫大及突眼減輕，血清rr3、rL、n4水平好轉(zhuǎn)．

　　無效：癥狀未控制。血清檢查無改善。