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肛管直腸癌 [辨證] 肛管直腸癌的早、中期以實證多見，晚期以虛證或虛實挾雜證為主。 1 氣滯血瘀證 大便帶血，色紫暗，里急后重，排便困難，腫塊隆起，堅硬如石， 舌質紫，脈沉澀。 2 濕熱蘊結證 肛門墜脹，便次增多，大便帶血，色澤暗紅，或挾粘液，或有里急 后重，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 3 脾腎兩虛證 肛門墜脹，便次增多，便血色暗，伴面色少華，形體消瘦，食欲不 振，脘腹飽脹，便溏，舌淡紅，苔薄白，脈虛弱。 [治療] 早期癌腫較小，患者體質尚可，宜盡早行癌根治性手術；晚期癌癥無法行根治術而 有腸梗阻者，可行結腸造瘺術。但無論手術與否，都應進行綜合治療，如中醫(yī)辨證施治、 放射治療、化學治療及免疫治療等。 1 內治法 1．1 辨證論治 1．1。1 氣滯血瘀證 治宜活血祛瘀，解毒抗癌。方用桃仁9g，麻仁9g，乳香3g，沒 藥3g，地榆18g，槐角18g，當歸18g，紫花地丁24g，金銀花24g，連翹24g，鳳尾草12g， 紫草15g。水煎服，每日1劑，吞服小金片4片。 1．1。2 濕熱蘊結證 治宜清熱利濕，解毒抗癌。方用：生地9g，熟地9g，黃連3g， 黃柏9g，黃芩9g，黨參9g，蒼術9g，白術9g，地榆9g，烏梅9g，紅藤30g，薏苡仁30g， 龍葵30g，甘草6g。水煎服，每日1劑． 1．1。3 脾腎兩虛證 治宜健脾補腎，益氣養(yǎng)血．方用補中益氣湯或參苓白術散合四 神丸加減。 氣虛者，可加用四君子湯；血虛者，可加用四物湯；氣血兩虛者，可用十全大補湯。 1．2 單驗方 可選用葵樹子60g，蜜棗30g，文火久煎，分2次服，每日工劑；或 白花蛇舌草、半枝蓮各60g，文火煎服，每日1劑。 1．3 化療 應用5一氟尿嘧啶或環(huán)磷酰胺等?；熍浜细涡郧谐g，可提高5年生 存率。 2 外治法 2。l 外敷 潰爛者，外敷九華膏或黃連膏。 2．2 灌腸 敗醬草30g，白花蛇舌草30g，水煎80ml，保留灌腸，每日2次，每次 40ml。 2．3 放療 較晚期的直腸癌可先在手術前進行放療，使一部分原不能手術的病人， 能因此而行根治性切除。直腸癌術后局部復發(fā)多見于會陰部，放療可以抑制其生長，但 不能根治。 2。4 局部治療 適用于癌腫較小(直徑<3em)，部位低，病人不能接受根治性手術 切除；也適用于低位癌腫造成腸管狹窄者，作為姑息性治療。常用電灼、液氮冷凍和激 光燒灼治療，可改善癥狀。 3 手術療法 根治性手術是直腸癌的主要治療方法，根據腫瘤及病人的全身情況可 在手術前進行化療或放射治療，可以提高療效。 。 凡能切除的直腸癌及無禁忌癥者，應盡早施行直腸癌根治術。根治性手術包括切除 全部癌腫、足夠的兩端腸段、四周可能被浸潤的組織，以及相關的腸系膜和淋巴結，此 僅適用于癌腫局限于直腸壁，而只有局部淋巴結轉移者。如已侵犯子宮、陰道壁，可同 時切除。對孤立性肝轉移者，可同時行肝葉切除或楔形切除，而得到較好的療效．根治 性切除手術主要有以下四種。 3．1 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(miles手術) 適用于距肛門7em以內的直腸癌。切 除范圍包括乙狀結腸下部及其系膜和直腸全部，腸系膜下動脈和周圍淋巴結、肛提肌，坐 骨直腸窩內脂肪，肛管和肛門周圍皮膚約5em直徑以及全部肛管括約肌。乙狀結腸近端 在左下腹部壁做永久性人工肛門，此法切除范圍較廣泛、徹底，治愈率高。缺點是手術 損傷較大，分腹、會陰兩個手術組，先后或同時進行手術，必須做永久性人工肛門，術 后終生要用人工肛門袋。 3．2 經腹腔直腸癌切除術(直腸前切除術Dixon手術) 適用于直腸癌下緣距肛門 10cm以上的，手術時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內與乙狀結腸行對端吻合者，此手 術損傷不大，只需在腹部進行并保留正常肛門，是各種直腸癌切除術后控制排便功能最 為滿意的手術。缺點是直腸下端切除組織的范圍有限，根治不徹底，盆腔內吻合技術困 難，術后有一定的并發(fā)癥，如吻合口瘺，出血，狹窄和復發(fā)。用吻合器進行此手術，可 擴大手術的適應證，使更低位的直腸癌(距肛門6~Tem)得以保留肛門，此手術縫合更 方便、整齊及安全。 3。3 經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術(Hartmann手術) 若病人因年老， 體弱等原因不能行Miles手術或一期切除吻合者，可行經腹直腸癌切除，遠端直腸縫合封 閉，近端結腸做人工肛門。此法手術操作簡易迅速，出血及并發(fā)癥少，恢復期短．缺點 是根治性差。 3．4 拉下式直腸癌切除術 適用于直腸癌下緣距肛門在7—10cm之間的病人，腹 部操作與上述手術基本相同。會陰部分可保留肛管，經肛門在齒線上切斷直腸，將乙狀 結腸從肛門拉下，固定于肛門，10b14天后切去肛門外多余的結腸。缺點是此類手術雖 保留肛門，但控制排便效果不滿意，手術徹底性差。 近年來國內有人設計用股薄肌或臀大肌代替括約肌以及做腸管套疊式原位肛門手 術，期望在切除肛管及括約肌的情況下，即在Miles手術時，將近端乙狀結腸拖至會陰切 口處，行一期或二期括約肌成形術。此方法尚須經實踐隨訪及總結。 對于晚期直腸癌，已不能行根治性手術時，當病人發(fā)生排便困難或腸梗阻時，可行 乙狀結腸進口術以解除梗阻。 肛管癌發(fā)生在肛管皮膚，多為鱗狀上皮癌。由于部位淺，易于發(fā)現(xiàn)。肛管癌主要向 兩側腹股溝淋巴結轉移，行根治性手術時必須考慮同時清除已轉移的兩側腹股溝淋巴結。 [預防與護理] 1 注意勞動保護，消除或減少環(huán)境中的各種致癌物質對人體的影響。 2 培養(yǎng)良好的飲食習慣，飲食不可過分精細，不吃發(fā)霉的食物，進食不宜太熱、太 硬、太快。 3 精神舒暢，勞逸結合，保持良好的抗病力和免疫力。 4 積極治療癌前病變，如息肉、濕疣、粘膜白斑，久不愈合的瘺管、潰瘍、炎癥等。 5 普及腫瘤知識，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。 [古籍選粹] 《素問．舉痛論》 寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血行稽 留不得行，故宿昔而成積矣。 《靈樞。水脹》 寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡 氣乃起，息肉乃生，其始生者，大如雞卵。 《靈樞．五變》 人之善病腸中積聚者，……則腸胃惡，惡則邪氣留之，積聚乃傷，腸 胃之間，寒溫不久，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。 《靈樞．百病始生》 厥氣生足愧，……血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則臏 脹，臏脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積．卒然，多飲食，則腸滿，起居不節(jié)，用 力過度，則絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則內溢，血內溢則后血。腸 胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。 《諸病源候論》 癥者，寒溫失節(jié)，致臟腑之氣虛弱而飲食不消，聚結于內，染漸生 長塊段，盤牢不可移動者，是癥也?！?BR> 《備急千金要方．卷十五下、脾臟下》 治月蝕惡瘡息肉方，硫黃、茼茹、斑貓各等 份，右三味下篩，傅瘡上，干者以豬脂和傅之，日三夜一。又方：吳茱萸根、薔薇根、地 榆根各三兩，右三味藥下篩，以鹽湯洗瘡傅之。 《景岳全書．積聚篇》 凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦 不運，腎虛則下焦不化，．正氣不行則邪滯得以居之。 ． 《外科正宗．臟毒論》 又有生平情性暴急，縱食膏粱或兼補術，蘊毒結于臟腑，炎 熱流注肛門，結而為腫，其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內蝕，串 爛經絡，污水流通大孔，無奈飲食不餐，作渴之甚，凡犯此，未得見其有生。 [現(xiàn)代研究] 1 診斷研究 張珊珊等通過觀察發(fā)現(xiàn)腸癌患者的舌質以青紫舌多見，占所有患者的 42．8％，而舌苔則以白膩苔居多，占46。4％。提示舌象對本病的早期診斷有重要參考 價值。 黃賢權應用大承氣湯口服X線快速腸道造影法，檢查了21例可疑腸癌患者，結果發(fā) 現(xiàn)10例右側結腸癌，認為此法有利于提高右側結腸癌的診斷率。 2 臨床研究 ． 2．1 中藥用于術前腸道準備 葉朝文等以大承氣湯為主，加蛇舌草，蒲公英各30g， 銀花、玄參各9g，以水1000ml煎至200ml。每日工劑，口服，連續(xù)3天，至術前晚上將 原方按上法煎成300ml，冷卻后經肛管作一次性灌腸。本組病人均不再服用瀉藥和抗生 素，也不再清結灌腸。準備期間患者的飲食與傳統(tǒng)的腸道準備相同。為38例41—73歲 患者進行腸道準備(Mile術14例，Dixon術4例，Hartman術2例；左半結腸切除術11 例，右半結腸切除術7例)，結果手術結果屬優(yōu)級21例(55％)，良級16例(42％)，差 級1例(3％)，無一例患者并發(fā)切口、腹腔、盆腔感染及吻合口瘺。 2．2 中藥用于增效減毒 王廣等以化療治療消化道惡性腫瘤術后病人102例，將其 隨機分為兩組：參芪注射液配合化療組為治療組，單純的化療組為對照組．其中治療組 中結腸癌18例，直腸癌12例；對照組中結腸癌10例，直腸癌7例。結腸癌和直腸癌的 化療方案為：喃氟啶每次1000mg，靜脈滴入，每周4次，絲裂霉素(MMC)每次4mg， 長春新堿每次lmg，靜脈滴入，每周2次，三聯(lián)藥物5周為1療程．治療組給予參芪注 射液250ml，靜脈滴入，每日工次，完成一個化療療程．結果治療組治療后腫瘤總緩解率 明顯高于對照組，而病變進展率明顯低于對照組；且治療組治療后食欲增加，睡眠改善， 惡心嘔吐減輕，白細胞數(shù)量明顯增加，NK細胞活性增加，淋巴細胞轉化功能增加，巨噬 細胞吞噬指數(shù)升高。說明參芪注射液對腫瘤化療有明顯的增效減毒作用。何永恒等認為 大腸癌根治術后聯(lián)合化療所致的白細胞減少癥，其基本病機為氣血兩虛兼有濕熱，自擬 當歸補血黃柏湯(黃芪80g，當歸40g，黃柏10g)水煎服，用于FMC方案化療患者全 程，并與生白寶口服液、升白胺片進行．臨床對照。結果表明，當歸補血黃柏湯組和生白 寶口服液組各50例均全部順利完成化療，但服用生白寶口服液者多有口子、口苦、食欲 不振和舌苔黃厚膩等癥狀，而服用當歸補血黃柏湯者則無上述表現(xiàn)或僅有輕微癥狀。 2．3 中藥用于抗癌解毒，消腫止痛 張書林等用槐花，鴉膽子各15g，皂角刺、血 竭各10g，白花蛇舌草、生大黃、敗醬草各40g，水煎2次，二藥混合，取200ml汁，1 次灌腸保留1—2小時，每7日工次；同時內服通幽消堅湯(白花蛇舌草、槐角、槐花各 35g，龍葵、仙鶴草、地榆各20g，當歸、生黃芪、敗醬草各10g，山甲、昆布各15g，三 七參、生大黃各5g，黃藥子30g)，30日為l療程。結果：①未經手術者53例，13例顯 效，20例有效，20例無效．②已經手術者19例，3例顯效，6例有效，10例無效。劉嘉 湘用清腸消腫湯(八月札15g，地鱉蟲9g，烏梅肉9g，瓜蔞仁30g，白毛藤30g，鳳尾草 15g，貫眾炭30g，半枝蓮30g，壁虎4．5g(研末分3次吞服)為主辨證加減，以水煎汁， 每日1劑，1／3保留灌腸，2／3口服。治療50例經病理檢查確診的腸癌患者，其1年、2 年、3年、5年及10年生存率分別為80％、43。5％、31．7％、9．1％。 2。4 中藥用于配合手術治療 郭勇等以手術切除為主配合中藥進行中西醫(yī)結合綜 合治療3工例大腸癌患者，其1年、2年、3年和5年的生存率分別達100％、74．2％、 51．6％、22。6％，平均生存期為37個月，中位生存期36個月，3年內11例復發(fā)。中藥 處方為：黨參、白術、云苓各12g，甘草6g，藤梨根、水楊梅根、野葡萄根各30g，廣木 香、天仙藤、焦三仙各9g，雞內金6g。 3 實驗研究 吳保平等對東亞鉗蝎毒生物提取物對人大腸癌細胞體外抑制作用的 研究。結果表明，0．01％t0．25％蝎毒提取物對人大腸癌細胞體外生長有明顯抑制作用， 經蝎毒作用的癌細胞在相差顯微鏡下表現(xiàn)為細胞稀疏、收縮，胞質拉長，H。E染色可見 明顯細胞內空泡和細胞出泡現(xiàn)象，掃描電鏡顯示：細胞經蝎毒作用后，胞質出現(xiàn)大量空 泡，在透射電鏡下這些空泡主要為擴張的內質網，空泡融合后可向胞膜處潰破。研究結 果提示蝎毒可作為一種有效的抗癌藥物，具有開發(fā)應用前景。 [述評] 本病的發(fā)病年齡趨向年輕化，在我國比歐美要提前工0余年，且年輕患者的惡性程度 較高。總的根治術后5年生存率為50．2工％，癌灶局限于粘膜內的可達97。6％，對本病 的治療重在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 中醫(yī)對本病的認識可參照“積聚”、“腸覃”、“腸風”、“臟毒”等類似腸道腫瘤的有 關論述。其治療強調辨證論治，濕熱、血瘀、脾腎虧虛常相互兼雜，虛實并見，臨床需 正確把握虛實之間的比例，靈活掌握祛邪抗癌解毒與固護正氣的辨證關系，扶正而不留 邪，祛邪而不傷正。雖然，中醫(yī)藥可作為治療本病的重要方法之一，但手術切除仍為目 前治療本病的首選方法，單純以中藥治療腸癌的方法并不可取。本病對化療不很敏感，化 療主要用于手術前、術中、術后的輔助治療及對不能手術和放療的病人作姑息治療，且 應盡量運用聯(lián)合方案給藥化療，然數(shù)藥聯(lián)用必大大增加藥物的毒副作用。中醫(yī)藥在配合 西醫(yī)的手術療法、放療和化療方面，應用價值較大。進一步探討中醫(yī)藥治療本病的規(guī)律， 加強與西醫(yī)治療的有機結合，仍是今后提高本病治療效果的關鍵所在，也是我國防治惡 性腫瘤疾病的一大優(yōu)勢和特色 |
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