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從入微觀察中挽回了生命———重證肝癰
診斷現(xiàn)場
楊某，男，48歲，初診日期：1972年11月23日。腹痛，發(fā)燒半年余，進行性消瘦。
半年前因一次長時間勞累并暴食狂飲后感全身不適、腹痛、腹瀉，每日最多時瀉近10次，瀉出物帶高粱色，患者系彝族，體質(zhì)素壯，故未即治療。遷延近兩個月，上癥未減，始于鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生處診治，給予黃連素、痢特靈等治療，似見好轉(zhuǎn)。而每于勞累后腹痛、腹瀉即加重，且漸消瘦，發(fā)燒不停，于村衛(wèi)生室多次測體溫均在37.8℃～38.2℃之間，又予土霉素、四環(huán)素、阿托品等治療，藥后稍見好轉(zhuǎn)，故每于難以堅持時即前往治療，赤腳醫(yī)生亦均給上藥對付，如此病程已達四個多月。一日又因連夜勞作后發(fā)現(xiàn)右上腹痛，服阿托品等不見緩解，至此上腹隱痛不斷，咳嗽時痛牽同側(cè)胸脅。
因無錢診治，漸不能起床并逐漸明顯消瘦，不能向左側(cè)睡臥，咳嗽、寒冷，如此折磨兩個多月終至水米不進，骨瘦如柴。因氣息尚存，在同村鄉(xiāng)鄰的幫助下，抬往某縣轄區(qū)剛成立的區(qū)醫(yī)院治療。
該院醫(yī)師捫及肝臟腫大，并觸到其表面隆起之包塊，斷言系晚期肝癌，惡病質(zhì)表現(xiàn)。堅決拒絕治療，并明確告其家屬謂，10日內(nèi)必死亡，抬回家中，早備后事。
當時我工作在一場鎮(zhèn)的公社衛(wèi)生院，村民們商議，要死也得死在醫(yī)院，不能抬回。遂抬來我診室，在根本無法推脫的情況下，只好收入簡陋之觀察病房。
刻診：患者消瘦至極，確如所謂“皮包骨頭”，面色蒼黃而略浮腫。閉目則形如僵尸。不時咳嗽，咳時以手護按右上腹，體溫38.5℃，肝臟腫大，可捫及不平腫塊，壓痛明顯，氣短，納呆。
脈細數(shù)，舌紅微干少苔。
辨證論治
學生甲：我們民族地區(qū)之最基層醫(yī)院，無檢查設(shè)備，沒有診治這樣重癥的能力，前醫(yī)又已診為晚期肝癌，臨床癥狀也甚支持，恐怕只能勉強應(yīng)對，以盡人道。
老師：采用扶正祛邪之法，即西醫(yī)所謂之支持與對癥治療。予生脈飲加膈下逐瘀湯一劑，囑頻頻喂飲。是夜，余放心不下其藥能否服下，復臨病榻，看望喂藥情況。在服下數(shù)匙藥后，患者被藥汁嗆咳，而隨之嘔吐出數(shù)口高粱色膿液。頓時，我心中一驚，肝癌怎會吐膿！趁患者被扶助側(cè)轉(zhuǎn)嘔吐之機，令以被蓋卷塞于腹部，身伏其上，以頂壓腹部，隨即吐出大量棕褐色膿液，病人睡下后，甚感舒適。在極為意外的情況下發(fā)現(xiàn)肝癌系誤診后，我?guī)缀蹰W電般地思考了其病歷：壯年男子，嗜酒好飲，病于勞累后起，復因勞累加重，腹痛腹瀉，瀉出物帶高粱色，遷延達4個月不愈后，方繼發(fā)右上腹痛，且病情隨之日重。這不正符合阿米巴痢疾繼發(fā)肝膿腫的全部特征嗎？阿米巴肝膿腫易向周圍器官穿破，大量吐膿系穿破至胃的結(jié)果。
乃急忙疏方，并叫來藥房人員，連夜司藥煎喂。
予仙方活命飲合黃芪鱉甲散化裁
銀花30g 敗醬30g 紅藤30g 苡仁30g
鱉甲15g 白頭翁20g 黃芪30g 秦艽12g
黃柏15g 甘草10g 地丁草30g 白人參15g
甲珠10g（沖）當歸10g 沒藥10g 鴉旦子45粒（去殼，元肉包裹，每次15粒，藥汁送服）
2劑，水煎，日服1劑。
配合西藥肌注依米丁，口服氯化喹啉、滅滴靈，常規(guī)補液。
11月25日二診，情況好轉(zhuǎn)，可少量進食稀粥，面糊，稍有精神，能輕聲應(yīng)答。
續(xù)上方3劑，西藥同前。
11月29日三診，體溫正常，右上腹疼痛大減，壓痛已不明顯，納食大增，能緩慢自行翻身坐起。
再續(xù)上方4劑，停用依米丁。
12月3日四診，已能起身行走，氣尚能續(xù)，時有輕微咳嗽，納食正常，面已略有神彩。
改用四君子湯合五味消毒飲。停用所有西藥。
白人參10g 茯苓12g 炒白術(shù)12g 炙甘草12g
忍冬藤30g 連翹15g 地丁草30g 紫背天葵15g
敗醬30g 蒲公英30g 野菊花30g
12月25日，五診，上方服15劑后，納食健，神采漸旺，肌肉復生，已無不適。
帶上方5劑回家續(xù)服。囑戒酒，勿暴飲暴食，近期不可勞累。
病名 主癥 辨證 治法 選方
肝癰 肝膿腫
極度消瘦 氣血阻滯
血敗肉腐 排膿解毒
清熱扶正 仙方活命飲
黃芪鱉甲散
思辨解惑
學生甲：生命的挽回因于發(fā)現(xiàn)了吐膿，由吐膿所改變的診斷和治療，乃因于靈感，而靈感的獲得緣由躬身臨床，夜臨病榻。此案的救治成功具有太多的啓迪意義。能先從思維角度給我們講講嗎？
老師：從發(fā)現(xiàn)患者吐膿的那瞬間開始，我?guī)缀跷从邪朦c猶豫地推翻了肝癌的診斷，并立即采用了改弦易轍的治法。從思維學角度而論，這確是靈感思維使然。靈感思維的出現(xiàn)與對問題的專心探研有著內(nèi)在聯(lián)系,一般分為醞釀——頓悟——驗證三個階段，核心是頓悟。余所以夜間復臨病榻，乃因并未放棄救治成功的一線希望而專心探究，這才一見吐膿便立生頓悟，再通過驗證而終獲成功。臨床靈感思維常出現(xiàn)在注意力高度集中，思維活躍，情緒熱忱時。醫(yī)生的臨床思維能力雖不是技術(shù)水平的標志，但它卻可以直接影響技術(shù)水平的發(fā)揮和實現(xiàn)。因而作為臨床醫(yī)生注意訓練職業(yè)靈感，是提高臨床整體水平一個不可或缺的方面。
學生乙：研究這例病案，我們似乎不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)德力量在某種特定情況下，有時可大于治療作用。該病獲救的根本原因在于老師夜臨病榻，悉心體察。似我們下班則下班也，很難會有誰再犧牲休息時間回到這種又臟又臭的瀕亡病人床前的。而要是那樣，怎能發(fā)現(xiàn)挽轉(zhuǎn)病情的“生命按扭”。
老師：細究仲景于《傷寒論》所論之112方，不知有多少方的癥狀相近相似，而用方卻完全不同;亦有一些貌似相近的癥狀，卻有著生死不同的預后?？梢韵胂螅舴侵倬跋玛菏?，守候病床，焉能有如此分辨;而若非其終生不輟，矢志不移的堅持，又焉能從散亂之臨床中找到規(guī)律，再將其厘定為可遵之條文。我們的師輩，師祖輩，都曾被各地臥床病者請往家中診治。一臨病家即行診脈處方，爭取時間，病家去取藥熬藥時，醫(yī)生才得餐飲。是夜留宿病家，必頻頻看望，緊盯變化，直至次日或二三日病情大有起色時方可離開。這是醫(yī)患間的緊密相依，而同時也是對醫(yī)生醫(yī)德和醫(yī)術(shù)的嚴格考驗。今天，可能早把這當成作坊似的操作，小農(nóng)經(jīng)濟時代的醫(yī)療模式，抑或是民間郎中的應(yīng)診方式而拋入歷史。然當我們再讀《傷寒論》和古代著名醫(yī)案，直至總結(jié)這例醫(yī)案時，未嘗不該怦然猛悟，其實我們所丟失的是為醫(yī)者不可缺少的“火線考驗”環(huán)節(jié)和濟世救人的根本精神。
學生丙：平凡和奇跡是那么遙遠的距離，而有時又是那么的接近。這樣危重的病人，在那樣的條件下用那么簡單的治法獲救，誰能否認它的奇跡意義。
老師：1997年我在黃山參加學術(shù)會，某晚同室會友們閑談，浙江某市一位院長談到該市一位身份顯貴之病人，病危欲絕，所講病情與本案完全相同，云市里組織全市著名專家大會診。未等講完，我脫口而出說，是阿米巴肝膿腫，該院長驚奇地跳起身來，連問你是怎么知道的。當聽說我曾僅憑癥狀治愈過同樣病情的一個病人后，他連稱奇跡。而更讓他稱奇的我卻沒告訴他，即那是25年前在西南落后的邊遠彝鄉(xiāng)，由一個30出頭的青年中醫(yī)，僅憑靈感而取得的療效。講述這些在于昭告中醫(yī)莘莘學子，中醫(yī)之驗簡便亷特點真的太突出了。只要練好扎實的基本功和注意提高思維素養(yǎng)，老老實實躬身臨床，奇跡有時可能會在你平凡的手中一次次出現(xiàn)。
學生丙：作為瀕臨死亡的病人，在簡陋得連放射、化驗都沒有的條件下得救，從治療學角度看，也有著不少值得總結(jié)的地方，如中西藥并用，特效藥的選用等等。
老師：確實是這樣。平心而論，本案如不使用依米丁、氯喹寧、滅滴靈等治療阿米巴疾病的特效西藥，療效如何，尚難定論。而中藥除遣方外，值得一提的是鴉膽子。張錫純云：其“為涼血解毒之要藥……最能清血分之熱及腸中之熱，防腐生肌，誠有奇效?！币蚨兄潦サぶQ。現(xiàn)代認為其對阿米巴原蟲有殺滅和抑制作用。這種對中西藥特效藥的選用，其實反映了一個問題，即對西醫(yī)理論的采納。這是一個極為寬泛的話題，而我所說的是，以中醫(yī)之軀，采百味滋養(yǎng)，必能身強體健。拒采百家，身必贏弱;采而異化自身，則異存而反身亡也。
中醫(yī)豈僅長于功能性疾病———怔忡
診斷現(xiàn)場
趙某，男，64歲，初診日期1994年3月30日。心悸一年余。
1993年元月某日，因興奮飽食后突然發(fā)生胸悶脹窒息感，胸中隱痛，心悸恐懼感，后昏迷達4小時，本單位職工醫(yī)院以冠心病、高血壓收住院，經(jīng)搶救蘇醒，病情尚穩(wěn)定。但心悸胸悶，頭昏時暈眩、嘔逆，全身軟弱無力等癥總不消失，稍多進食即胸悶痛，致長期半臥床，一直不能出院，至今已住院一年又兩個月。醫(yī)院除用降壓藥、丹參片、心得安，胸悶痛甚時含化硝酸甘油片及對癥治療外，中藥則長期以六君子湯，天王補心丹、杞菊地黃丸等交替使用，兼用地奧心血康等成藥。因無新的治療措施，而上癥又一直纏身，故轉(zhuǎn)診于余。
刻診：心悸時作，惕然動而不安，胸悶時痛，頭昏，倦怠，眩暈常作，發(fā)時視物不清，天旋地轉(zhuǎn)，咯吐濃稠痰，口中常泛清涎。形體豐胖，脈遲而無力，乍疏乍密，舌苔黃。心電圖：心房纖顫，完全性左束支房室傳導阻滯。
辨證論治
老師：這例病人住院一年多而不能出院，一畏再度暈厥發(fā)生意外，二因尚有諸多癥狀纏身，老處于半臥床狀態(tài)。你們先各自談?wù)勛约旱奶幚硪庖姟?BR>學生甲：本病為怔忡。怔忡多因于心血虧虛。如《濟生方?怔忡論治》云：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡?！薄兜は姆?驚悸怔忡》篇亦云：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多?！惫时静‘斠责B(yǎng)血寧心，益氣安神為治?？煞窨紤]用歸脾湯合安神定志丸加減。
學生乙：本病屬西醫(yī)之冠心病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病機是氣滯血瘀。其冠脈阻塞，血瘀脈絡(luò)的病理改變?yōu)橹形麽t(yī)所共同首肯?！端貑?痹論》篇云：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心?！辈⒃疲骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓?！币嗑鶑娬{(diào)了脈絡(luò)為瘀血滯阻的基本病機，加之病程已一年多，久病必瘀，故似應(yīng)著眼于祛瘀活血，兼顧其他?？煞癫捎谩端剽轴t(yī)案》之桃仁紅花煎加味。
學生丙：怔忡一證雖有虛實不同，痰火之別，血瘀血虛之辨，以及病程階段之異和兼夾證之殊等等情況，而該患從癥狀到脈象，一派虛寒。若補血，恐緩難濟急，若祛瘀又恐愈虛其正。建議用參附湯回陽逐陰，益氣扶正。效離照當空陰霾自散之理，或許可在陽回正復之時，不治怔忡諸癥而諸癥可失。
老師：大家剛才從不同角度對本案進行了辨治，均不無道理，但思維似有些受病名診斷所囿。其實我們?nèi)绻炔话颜?、冠心病這類診斷放在首位考慮，而仍從辨證論治入手，是能很快撥云見天地發(fā)現(xiàn)病證癥結(jié)的。其頭暈目眩，心悸筑筑，泛吐清涎，乃痰飲內(nèi)伏所致;胸悶胸痛，乃濁陰不降，氣滯血瘀所生;長期頭昏并曾暈厥，乃清陽不升之象;脈遲細，乍疏乍密，乃心陽虛損之征。證屬心陽虛損，痰飲中阻，清陽不升，濁陰不降之怔忡、眩暈證。
治宜溫通心陽，散寒蠲飲，升清降濁
苓桂術(shù)甘湯合麻辛附子湯加味：
紅參12g 麻黃10g 生附片（先熬半小時）20g 北辛15g
澤瀉30g 白術(shù)15g 茯苓20g 桂枝10g
白芥12g 甘松12g 枳實10g 半夏20g
生姜12g 安息香3g（沖）
水煎，日1劑，6劑。
4月7日二診。藥后初時矢氣頻頻而再服則不再矢氣。甚感舒適，怔忡明顯減輕，清涎減少。
4月12日三診。有時尚感心悸。而泛吐清涎全止，頭眩消失，可自行漫步庭院，僅稍覺頭昏。出院回家。停用抗高血壓以外之所有西藥及中成藥。隔一月半月由家人前來帶藥一次，一直以上方加減維持，一年后已能從事家務(wù)勞動。
1995年3月23日自行乘車從數(shù)十里外之老家來診，云一年多來僅偶有欲昏感，輕微胸悶痛和泛清涎現(xiàn)象，均約10分鐘左右即自行消失。而只要堅持服上方數(shù)劑則可控制半月以上。觀其舌底血管青紫，前方加水蛭10g，囑三五日服用一劑。
2001年9月7日，因清晨突發(fā)偏癱，昏迷中風死亡。
服上方治療近8年的時間里，其怔忡一直得以很好的控制，最后也未成為其致死病因。
病名 主癥 辨證 治法 選方
怔忡 心悸眩暈
胸悶胸痛 心陽虛損
痰飲中阻 溫通心陽
散寒蠲飲 麻黃附子細辛湯
苓桂術(shù)甘湯
思辨解惑
學生甲：本例治驗之奇，在于一方貫用始終。在一年多的治療過程中，初用諸癥頓失，繼用鞏固療效，再用防止了復發(fā)。說明本方與該證有著某種深層次的全方位切合。
老師：此因于緊扣了根本病機。本案雖病涉怔忡、胸痹、眩暈和痰飲四證，而仔細研究前三證均因痰飲而起，故仲景說：“心下有支飲，其人苦冒?！?，又曰“膈間有水，眩悸。”《證治匯補，驚悸怔忡》謂：“ 痰居心位，此驚悸之所以肇端也”。《丹溪手鏡》更云：“有停飲者飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也。凡治悸者，必先治飲?！倍碉嬘忠蜿柼摱手灰プ仃柤纯芍翁碉?，故仲景說：“病痰飲者，當以溫藥和之?！币毁固碉嫷没瘎t諸證自除也。是方以麻黃附子細辛湯合苓桂術(shù)甘湯加味而成。麻黃附子細辛湯雖為仲景用治少陰兼表證之方，然其溫而兼通，驅(qū)陰霾而通脈道，近代將之移用治心陽虛證確顯其力峻而效宏。苓桂術(shù)甘湯則為仲景治痰飲之名方。專主飲阻于中，清陽不升之頭眩暈。不僅如此，方中還寓有四方：澤瀉湯、小半夏加茯苓湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、枳術(shù)湯。前兩方為仲景對飲邪中阻，癥見“苦冒眩”和“眩悸”所出之方;后兩方為仲景對陽虛陰凝，積留心下所出之方。因枳術(shù)湯兼有健脾行氣之功，故患者初服后矢氣頻頻。通過以上認識，可以清楚地看到，該方以溫通心陽，蠲飲除痰為主治，兼有扶正益氣，通調(diào)氣機之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于該患任何一個階段均收良效。
學生乙：這例病人確如以上分析，涉及數(shù)種證候，故病情較為復雜。即使單就其心跳這一主癥看，亦有怔忡、心悸、驚恐之別，它們在內(nèi)科學中都是單例的病證，而治療時似未加以特別區(qū)分，這是為什么？
老師：這是因為心悸和怔忡，主要是程度上之區(qū)別，而驚恐則多為二者之伴見證。如《醫(yī)學正傳?怔忡驚悸健忘證》篇云：“驚悸者，驀然而跳躍，驚動而有欲厥之狀，有時而作者是也。”“怔忡者，心中惕惕然，動搖而不得安靜，無時而作者是也。”故程國彭于《醫(yī)學心悟》中干脆將驚悸恐合論。明確提出“方書分為三門，似可不必。”為什么呢，他指出“此三者皆發(fā)于心，而肝腎因之?！闭J為“驚雖屬肝，然心有主持，則不驚矣。心驚然后膽怯，乃一定之理……悸為心動，謂之怔忡，心筑筑而跳，揺揺而動也……恐為腎志，亦多由心虛而得?！笨梢娙C之由皆關(guān)乎心，而三證之治亦重在心。分之，僅究其病證側(cè)重，合之，乃總攬其病因病機。病證側(cè)重僅需兼顧，而針對病機則為治病之本也。
學生丙：本患系冠心病，完全性房室傳導阻滯和持久性心房顫動，屬器質(zhì)性病變。而人們常謂中醫(yī)長于治療功能性疾患，弦外之音是治器質(zhì)性疾病則不行。本患之器質(zhì)性疾患不可謂不重，而療效又不可謂不佳，系偶然獲效還是中醫(yī)亦長于治器質(zhì)性病變。
老師：器質(zhì)性病變未有不以功能病變?yōu)楸憩F(xiàn)的，然任何治療又都是矯正、恢復或固護其功能。除外科外，可以說任何藥物治療都絕不是對臟器之器質(zhì)病變作形態(tài)的改變。故若僅從疾病之一種粗型分類言，分器質(zhì)性疾病和功能性疾病是可以的。然從治療學論之，則斷無旨在改變“器質(zhì)”從而祛其病變之治法。而一經(jīng)將疾病治療還原至這種本來面目時，中醫(yī)對所謂器質(zhì)性疾病一樣具有確切的良效，也就成了不爭的事實。
克服思維惰性，有時是奪取成功的決定因素---晚期肝癌伴熱瀉吐咳
診斷現(xiàn)場
何某，男，55歲。初診日期：1996年10月21日。
半年前發(fā)現(xiàn)上腹痛，反復治療不止。3個月前方行CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝癌，隨即住入某市級“三乙”綜合醫(yī)院行化療等治療。近月來開始持續(xù)發(fā)熱，體溫一直波動在38~40℃，肝區(qū)疼痛，口苦，納呆，腹脹，大便黑而稀溏，西藥治療無效。同室一劉姓肝癌患者，先期住院，當時亦持續(xù)高熱不退，請余出診，見其舌質(zhì)干紅光剝無苔，脈細數(shù)，乃以一貫煎加三甲，2劑即熱退。家屬十分稱奇，遂向本患者家屬推薦，請往診治。
刻診：患者臥床懶動，倦極神疲，上腹疼痛，發(fā)熱，肝在肋下4橫指，可觸到其表面之小結(jié)節(jié)。脈弦細而數(shù)、舌體胖大，質(zhì)暗，兩側(cè)有瘀斑，舌底顯著瘀滯。
辨證論治
學生甲：本例雖系已明確診斷之晚期肝癌，治難生效，但其高熱等伴發(fā)癥如此頑固地存在，卻急需治療。因為它已嚴重影響著患者的生存質(zhì)量和生命安全。它是癌癥病情發(fā)展的表現(xiàn)而復又會加速癌癥的快速惡化。這是典型的熱毒為患，攻其毒則熱可退，退其熱則毒勢減，故宜采用清熱解毒法。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒能控制腫瘤周圍炎癥和其他感染，而炎癥和感染往往是促進腫瘤變化和發(fā)展的因素之一。因而，清熱解毒法不僅能減輕癥狀，且能在一定程度上控制腫瘤發(fā)展，起到祛除病因和調(diào)整機體抗病能力的雙重作用。建議用黃連解毒湯加紫草、牡丹皮、赤芍類治療。
學生乙：肝癌有“癌中之王”的說法，其惡變程度在晚期表現(xiàn)得尤為快速，無論中西藥。冀求見效，此時恐怕均屬困難，只好以清熱解毒藥一試，倘能清退其熱，則屬幸也。
學生丙：在一些大型綜合醫(yī)院里，有兩類疾病常找中醫(yī)。一類是常見病多發(fā)病，另一類是頻臨死亡或醫(yī)學界公認的難治之癥，后者多為西醫(yī)推薦找中醫(yī)。這種推薦，有對中醫(yī)寶庫的足夠估價和對中醫(yī)治療奇跡的熱情期盼，當然也有對自身醫(yī)療手段的彌補和對患者安慰的需求。其實在晚期肝癌這類患者的面前，中醫(yī)和西醫(yī)一樣，能力也可能是微弱的。
老師：剛才甲同學云治難生效，乙同學云“癌中之王”，丙同學云中醫(yī)能力也可能是微弱的，均在肯定病情險惡的同時，遮掩著無奈、無為和無意治療的情緒。而我卻注意到了丙同學提到的一個現(xiàn)象，即頻臨死亡或公認的難治之癥，常被推薦找中醫(yī)，而許多時候推薦者還是西醫(yī)，這是一個中醫(yī)界太值得思考和為之發(fā)奮的信息。它包含著西醫(yī)界對中醫(yī)的厚望，也提出了中醫(yī)界必須對頑難疾病有所作為的時代要求。這當然是一副沉重得讓現(xiàn)有身板彎腰曲背的重擔，但或許又是一種激活劑，一旦全行業(yè)的研究精神被它激活，研究方向被它激醒，將會極大地推進總體學術(shù)水平，使整個身軀碩壯起來。因而，我們的意識太需要激活，我們的思維太需要清理。
本例雖為晚期肝癌并持續(xù)高熱，而只要醫(yī)者的思維不被“不治之癥”禁錮，目光不停留于“高熱”，深入研究其病情，證象是很清楚的：積聚腫塊疼痛，大便下黑，舌質(zhì)晦暗，舌體瘀斑。這一切均表明其系淤血為患。王清任說：“既是血塊，當發(fā)燒。要知血府血瘀必先燒?！惫势涓邿崮艘蛴傺穑钇漯鰺岱娇赏?。
予血府逐瘀湯加味
當歸尾12 生地黃30 桃仁10 紅花10 枳殼12 川牛膝12 川芎12 柴胡10 赤芍12 桔梗10 西洋參12 鱉甲30 廣土鱉蟲10 莪術(shù)10 茯苓20
2劑，水煎，每日1劑。
10月23日二診。服藥第2天體溫漸減，今日已完全正常。頭昏心煩均減，大便已不黑，精神好轉(zhuǎn)，自覺甚舒適。已起床由家人陪護前來我處就診。
舌胖大腫脹減，晦暗色亦略減，脈弦，左三部虛大。
續(xù)上方加山楂10，皂角刺30
10月29日三診。昨日又開始化療，并行切開肝局部給藥?，F(xiàn)嘔吐不止。
予橘皮竹茹丸加味
陳皮10 竹茹10 茯苓15 薏苡仁30 甘草10 法夏10 生姜12 砂仁10 藿梗12 白豆蔻10 天龍10 穿山甲珠10（沖） 白花蛇舌草30 2劑
11月7日四診。上方服2劑吐止，自覺尚適，停藥休息幾天。而昨日開始腹瀉水樣物，日五六次，且嚴重失禁，于病室送往放射科途中，糞水遺于推床上。大便化驗，為真菌感染，已輸液服西藥不效。
予理中湯和胃苓湯加味
炒白術(shù)10 陳皮10 蒼術(shù)10 炙甘草10 豬苓10 茯苓12 澤瀉30 厚樸30 干姜10 白參10 粟殼6 烏梅10 石榴皮15 煨肉豆蔻10
11月9日五診。腹瀉止，大便成形，而又出現(xiàn)劇烈咳嗽。干咳無痰，咳時溢尿，X線攝片為右下肺炎。高熱又起，體溫持續(xù)在39.5~40℃
初診方去莪術(shù)，加百部15，馬兜鈴10，竹瀝100ml（兌服）
11月11日六診。上方服2劑咳基本止，體溫降至37.5℃。脈數(shù)，右三部數(shù)而弦細。舌已不胖大，質(zhì)暗及瘀斑基本消失。
改用參苓白術(shù)散加天龍、白花蛇舌草、鱉甲、莪術(shù)。囑若無新的癥狀出現(xiàn)，即堅持服用。
1997年5月11日七診。云堅持服上方，偶有發(fā)熱時即服初診方。而服初診方后，不僅發(fā)熱即退，且原每次化療后必出現(xiàn)的嘔吐等癥已不再出現(xiàn)。B超顯示：“肝左葉6~5.2cm不規(guī)則稍強回聲團伴聲影”，局部壓痛，余無不適。精神轉(zhuǎn)好，面色紅潤，能騎自行車于30里之外郊游。
后記：患者一直斷續(xù)服初診方，情況均較穩(wěn)定。1998年5月26日局部植入藥囊后繼發(fā)感染化膿，經(jīng)外科切開膿腫排出大量膿液，而至此一蹶不振，于同年8月底死亡。
病名：肝癌
主癥：1.持續(xù)高熱；2.嘔吐；3.腹瀉
辯證：1.血瘀蘊毒；2.濕毒擾胃；3.濕毒干脾
治法：1.祛瘀活血；2.祛濕和胃；3.溫中利濕
選方：1.血府逐瘀湯；2.橘皮竹茹湯；3.胃苓湯
思辨解惑
學生甲：此證就診時已屬肝癌晚期，治療過程中先后出現(xiàn)高熱、嘔吐、劇咳、腹瀉等諸多嚴重伴發(fā)癥，均因緊握辯證法寶而一一克除。在配合化療等西醫(yī)治療中，不僅起到了消除嚴重副作用和伴發(fā)癥的重要作用，并使體質(zhì)明顯上升，達到了在極少痛苦的情況下延長生命2年多的良好效果。若非傷口嚴重化膿，可能存活時間還會更久。這里，除治療技術(shù)外，顯然還有一種敢于面對危重證的勇氣和精神。然這種精神因種種原因在當今有些缺失，而它的缺失或許正是影響中醫(yī)整體學術(shù)水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍的原因之一。
老師：對。整個學術(shù)水平，關(guān)乎這種精神。因為行業(yè)的整體學術(shù)追求精神，決定著學術(shù)能否創(chuàng)新與突破。因而需要大力培養(yǎng)和激發(fā)這種精神。
學生乙：這例患者治療過程達2年多，經(jīng)歷多種不同治療法則的轉(zhuǎn)換，這其中都有哪些值得我們記取的辯證經(jīng)驗和教訓？
老師：本案例要特別記取的，也許不是辯證方面的特殊經(jīng)驗和治療絕招。當然，這方面也不是全然沒有。如本文開始時所說介紹此案來診的劉某，與此案同為晚期肝癌持續(xù)高熱，而一辨為肝腎陰液凅竭，一辨為淤血為患。因此前者用一貫煎加三甲，后者用血府逐瘀湯加味，然均1劑而使高熱立退。以后的法隨證轉(zhuǎn)，亦都因準確地辨準了“證”而屢獲良效，這些或許也是有一定借鑒意義和記取價值的。但它們又都不是本案診治過程中尤其值得記取的部分。
學生乙：老師所說的“尤其值得記取的”，是文之標題已提出的“克服思維惰性，是取得治療成功的決定因素”嗎？這一點，其實在治療過程中我們早已強烈地感受到了，但總還是心中了了而語焉不明，請予明示。
老師：思維惰性，我們可以形象地將之直呼為思想懶漢。我們知道，任何一種思維方式，都是理性認識的過程。這個過程不是單一的，它包含著許多要素，如經(jīng)驗、理論、調(diào)查、分析、綜合判斷、推理等。而思維的惰性，不僅表現(xiàn)在以上諸多環(huán)節(jié)的缺乏或游離，還表現(xiàn)在對經(jīng)驗的過分依賴，甚至僅以經(jīng)驗為唯一依據(jù)，即作出判斷和處理。本來作為臨床思維重要要素的臨床經(jīng)驗，是理論和實踐的結(jié)晶，在診治過程中起著十分重要的作用，但它畢竟是從有限的醫(yī)療實踐中總結(jié)出來的，因此，不可避免地存在著片面性和局限性。而被拘泥的自我經(jīng)驗一旦在記憶中積淀下來，并被過分依重，則會導致思維惰性，這種惰性表現(xiàn)在臨床，最為常見的是對患者不作深入辨正和個人分析。因而，縱然是一般病，其療效的取得都帶有或然性和偶然性。而對于那些公認的難治性疾病，有思維惰性的醫(yī)者，常常采用以一方套用始終而作敷衍，或干脆拒之門外的辦法。這里，思維的諸多要素顯然已被完全拋卻。其實，只要克服思維的惰性，勤于思考，精于辨正，對于某些難治性疾病是會取得意想不到的效果，或者起碼對病情緩解是有肯定作用的?？梢姡瑘猿謱W術(shù)追求精神，即敢碰急重奇頑難證，而克服思維惰性，方能救病雖兇險而實為可救之人。 |
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