肝心痛包括西醫(yī)的冠心病心絞痛。

 

２肝心痛發(fā)病機(jī)理《素問·舉痛論》曰：“百病始生于氣也。”肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)。如七情過激造成氣血悖逆，肝氣郁結(jié)，暢達(dá)失職，心脈失調(diào)，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛。食氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之；木不疏土，則水谷不化，故餐后心痛發(fā)作。氣機(jī)郁久，易于化熱生火?！蹲C治匯補(bǔ)》說：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次胸背?！蹦練鉀_和條達(dá)，無所遏郁，則血脈暢行；氣滯血瘀，心脈不通，則心痛如刺如絞，痛處不移。血不利則水不行，凝結(jié)為痰?！峨s病源流犀燭》曰：“痰飲積于心脈，故心胸疼痛持久，不易緩解。如肝氣橫逆，疏泄太過，陽氣升騰，心痛向兩脅放射走竄，或遇怒突然心胸劇痛。氣有余便是火，肝膽火熱?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸案螝鉄?，則膽泄口苦、筋膜干，筋膜干則筋急……”，致心脈痙攣，引發(fā)心痛。如肝腎陰虛，陽氣升動(dòng)亢逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。脈絡(luò)失常而攣急，則心痛常伴有高血壓。肝藏血，心行之，肝血虛，血不榮絡(luò)，筋脈拘攣至心痛膽怯。

 

《諸病源候論》說：“肝藏血而候筋，虛勞損血，不能營養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也”。肝陽不足，木不生火。寒邪直中心脈，寒主收引，心脈拘攣，血流受阻，不通則痛。

 

《圣濟(jì)總錄》曰：“蓋肝在色為蒼，足厥陰之脈，貫膈布脅肋，今肝虛受邪，傳為心痛，故色蒼蒼而不澤，拘攣不得太息也。”“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。（《素問·舉痛論》）心藏神，肝藏魄，膽主決斷，如突受驚第一卷６００嚇，中正失司，驟然心痛。

 

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：情緒因素所致冠心病具有急躁、緊張、易沖動(dòng)，個(gè)性強(qiáng)，喜怒無常體質(zhì)者，是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的易患因子。精神緊張、恐懼、憤怒、噩夢及突然響聲可使腎上腺交感反應(yīng)明顯增高，血漿去甲腎上腺素增多，引起Ｑ－Ｔ間期延長以及冠狀動(dòng)脈痙攣，甚至引起心肌梗死。

 

３肝心痛辨證論治臨床思路與方法（１）肝氣郁結(jié)致心痛：臨床有明顯的情志不暢、抑郁或卒受過度刺激致精神緊張，誘發(fā)心脈攣急，兼見胸膺憋悶不適，脅肋脹痛苦滿，意志消沉，脈弦或沉結(jié)。肝疏泄、暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)和氣血。如肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)郁滯，致氣血運(yùn)行受阻而發(fā)病。治以疏肝解郁法。方用柴胡肝散（《景岳全書》）加味：柴胡、炒枳殼、白芍、香附、川芎、甘草、郁金、元胡、雞血藤、茯神、石菖蒲。

 

（２）肝氣橫逆致心痛：表現(xiàn)為性情急躁，心煩易怒，心痛向脅部放射，或走竄疼痛，或遇怒突然胸膺劇痛。脈弦滑或弦緊。肝氣橫逆，疏太過，克脾犯胃，濁氣上逆，心脈拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全書》）加味：青皮、陳皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、貝母、蒲黃、五靈脂、香附、甘草。

 

（３）肝火上炎致心痛：發(fā)作時(shí)胸悶疼痛，伴有燒灼感，面紅目赤，眩暈耳鳴，便秘溲赤，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。氣有余便是火，火性炎上，氣血悖逆，心神被擾。治以泄肝降逆法。用瀉青丸（《小兒藥證直訣》）合小陷胸湯（《傷寒論》）：當(dāng)歸、川芎、冰片、山梔、大黃、羌活、防風(fēng)、黃連、半夏、瓜蔞實(shí)。

 

如肝經(jīng)實(shí)熱者，伴有血壓升高，大便秘結(jié)等證，宜當(dāng)歸龍薈丸（《宣明論方》）：當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、黃芩、梔子、青黛、木香、麝香。

 

（４）肝火挾痰致心痛：肥胖體質(zhì)，嗜食肥甘，喜飲酒漿，情懷抑郁，性格內(nèi)向，聚濕釀痰，阻滯氣機(jī)，肝失條達(dá)。而見胸脅隱痛或脹痛，可伴有長期高血壓，且波動(dòng)較大，面紅氣粗，頭重如裹，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或沉滑等。因肝火有余，化火灼津，凝結(jié)為痰，脈道瘀阻，血不利則水不行，形成痰遏瘀阻之勢。治以清肝化痰法。用小陷胸湯（《傷寒論》）加味：全瓜蔞、清半夏、黃連、青黛、石菖蒲、郁金、白僵蠶、天竺黃、膽南星、蘇子等。

 

（５）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致心痛：心痛頻繁發(fā)作，伴見眩暈頭痛，心煩氣急，夜寐不安，面紅目赤，血壓升高，有將發(fā)生中風(fēng)或已中風(fēng)之表現(xiàn)。為肝陽暴漲，血隨氣升，沖動(dòng)亢逆，筋脈攣急之故。治以平肝潛陽熄風(fēng)法，用天麻鉤藤飲（《雜病診治新義》）加減：天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、梔子、黃芩、益母草、朱茯神、夜交藤（酌情選加：生地、珍珠母、生龜板、全蝎、蜈蚣、白僵蠶、石菖蒲、天竺黃、丹參等）。

 

（６）肝腎陰虛致心痛：胸中疼痛，時(shí)感灼熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)，血壓升高。肝腎同源，水不涵木，脈絡(luò)失養(yǎng)而攣急，血脈持續(xù)痙攣引起心肌缺血、缺氧而發(fā)心絞痛。治以補(bǔ)肝益腎法。方用一貫煎（《景岳全書》）加味：生地、北沙參、杞子、麥冬、山萸肉、丹皮、當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、丹參、白僵蠶、炙龜板等。

 

（７）肝血不足致心痛：證見心痛心悸，遇勞累則加重，夜來不寐，脅肋脹悶或隱隱作痛，筋脈動(dòng)，面色蒼白，爪甲不榮，頭暈?zāi)垦?，脈細(xì)弱或結(jié)代，舌淡苔白等。過勞則氣血暗耗，肝藏血，心脈賴肝血濡養(yǎng)，肝血虛則肝絡(luò)失榮，筋脈拘攣急迫而發(fā)心痛。方用補(bǔ)肝湯（《醫(yī)宗金鑒·雜病第一卷６０１心法》）合芍甘湯加減：當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、炒棗仁、丹參、西洋參、山萸肉、雞血藤、炙甘草等。

 

（８）氣滯血瘀致心痛：表現(xiàn)為心胸脹滿憋悶，心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或刺痛，遇情志不舒加重。

 

血液粘稠度增高，血流緩慢。舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈沉澀或有結(jié)、代。因情志不遂，郁怒憂思，致肝郁氣結(jié)，疏泄不及，氣滯血瘀，心脈瘀阻而發(fā)痛。治以疏肝解郁，活血化瘀法。方用復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）加味：柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、山甲珠、大黃、桃仁、制乳沒、三七粉、沉香末等。

 

（９）肝寒血凝致痛：心痛發(fā)作與長期貪涼感寒有關(guān)，或陽氣不足，或寒邪直中厥陰而發(fā)病。

 

肝主筋，其經(jīng)脈布脅肋、貫膈，寒性收引，筋脈拘攣，血管閉塞不通則痛。治以暖肝散寒、溫通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全書》）加味：肉桂、小茴香、茯苓、烏梅、枸杞子、當(dāng)歸、沉香、生姜、白蒺藜、紫丹參等。

 

寒邪直中者，宜當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）加味：當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、炙甘草、通草、大棗、吳茱萸、川椒、薤白、檀香等。寒閉心痛甚者加用蘇合香丸。陽虛欲脫者，參附湯合生脈散加味：人參、附片、麥冬、五味子、黃精、鹿茸、炙甘草、生龍牡等以回陽固脫。

 

（１０）肝脾（胃）不和致心痛：心痛常因飯后發(fā)作或加劇，或餐后出現(xiàn)發(fā)作性心律紊亂，納谷呆滯，胸脘滿悶，脅肋脹痛，噫氣呃逆，舌胖苔白或膩，脈弦緩。證屬肝氣犯胃，胃失和降，或肝氣抑郁，不能疏土所致。治以調(diào)肝理脾（胃）法。肝氣犯胃者用抑木和中湯（《醫(yī)醇剩義》）：當(dāng)歸、青皮、白蒺藜、郁金、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。

 

若肝郁脾虛者，宜逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加味：柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、薄荷、煨姜、砂仁、廣木香、黨參等。

 

（１１）膽火擾心致心痛：證見胸滿心痛，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，煩躁易怒，夜寐不寧，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑或兼數(shù)。膽附于肝，經(jīng)脈絡(luò)肝。痰火郁遏，相火熾則君火亦炎，心神不寧，導(dǎo)致心痛。正如《醫(yī)學(xué)入門》說：“心與膽相通，心痛怔忡，宜溫膽湯”，以清膽寧心。少陽火旺者，投以黃連溫膽湯（《千金方》）：半夏、陳皮、茯苓、甘草、炒枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗。若兼氣滯者，酌加醋元胡、丹參等。肝膽濕熱者，治用龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）加減：龍膽草、梔子、黃芩、生地、澤瀉、車前子、柴胡、當(dāng)歸、木通。

 

（１２）膽氣虛怯致心痛：心痛，并見心煩不寧，失眠，噩夢易驚、善恐，惡聞木聲，如人將捕之狀，短氣乏力。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡嫩或邊紅苔白等?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“凡十一臟取決于膽也。”膽性剛直，中正而主決斷。膽氣通于心，若驚恐損傷肝膽，則精氣內(nèi)奪，致筋脈失養(yǎng)，心脈攣急而發(fā)心痛。治以寧膽安神，方用寧膽湯（自擬方）：朱茯神、膽星、枳實(shí)、竹茹、熟地、白芍、靈磁石、龍齒、棗仁（可酌加丹參、川芎、石菖蒲、夜交藤）。