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小兒支氣管哮喘 小兒支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種炎性細(xì)胞參與氣道慢性炎癥。屬多基因遺傳性疾病，并與后天環(huán)境因素密切相關(guān)。呼吸道病毒，特別是呼吸道合胞病毒感染為其早期發(fā)病的主要原因。 喘息反復(fù)發(fā)作、呼氣相哮鳴、呼氣延長 小兒支氣管哮喘 診斷依據(jù) 1、凡年齡＜3歲，喘息反復(fù)發(fā)作≥3次，發(fā)作時(shí)兩肺聞及呼氣相哮鳴、呼氣延長、除外其他原因引起的喘息者，即可診斷為幼兒哮喘。喘息發(fā)作2次，則診斷為疑似哮喘或喘息性支氣管炎；如經(jīng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，喘息明顯緩解者，可診斷嬰幼兒哮喘。 2、年齡＞3歲，喘息反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)兩肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長，支氣管舒張劑明顯有效，除外其他原因引起喘息的疾病，可診斷為兒童哮喘。 3、不論年齡大小，持續(xù)或反復(fù)咳嗽1個(gè)月以上，常于清晨或夜間發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗感染治療無效，除外其他原因引起的慢性咳嗽者，可診斷為咳嗽變應(yīng)性哮喘（即過敏性咳嗽）。有個(gè)人及家族過敏史、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷。 4、輔助檢查。 （1）外周血嗜酸性粒細(xì)胞。常＞300×10^9/L。 （2）胸部X線檢查。常顯示肺過度通氣，透明度增高，肺紋理可增多，或有肺炎、肺不張征象。 （3）血?dú)鈾z查。初PaCO2可降低，嚴(yán)重時(shí)PaCO2增高，后期血pH值降低。呼氣峰流速值（PEF）變異率＞20%。 5、各型哮喘宜依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期，并對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評定，具體請看下表： 非急性發(fā)作期哮喘病情的評價(jià) ------------------------------------------------------------------------------------------ 病情 臨 床 特 點(diǎn) 重度 癥狀頻繁發(fā)作，體力活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響睡眠，PEF或PEV1≤60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率＞30%。 中度 每天有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀＞每周1次，PEF或FEV1＞60—＜80%預(yù)計(jì)值， PEF變異率＞30%。 輕度 癥狀≥每周1次，但＜每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀＞每月2次，PEF 或PEV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率20%-30%。 間歇 間歇出現(xiàn)癥狀，＜每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），夜間哮喘癥狀≤每月2次，發(fā)作間期 發(fā)作 無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率＜20%。 ------------------------------------------------------------------------------------------- 注：1、一個(gè)患兒只要具備某級嚴(yán)重度的一個(gè)特點(diǎn)，則可將其列入該級之中。 2、PEF變異率測定方法：每天清晨、傍晚定時(shí)測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周，然后計(jì)算每天PEF變異率，計(jì)算方法： 日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEF PEF變異率=-------------------------------×100% 1/2（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF） 哮喘急性發(fā)作期分度 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 急性呼吸暫停 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 呼吸急促 走路時(shí) 稍事活動(dòng)時(shí) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 前弓位 談話 能成句 單字 不能講話 激惹狀態(tài) 可能出現(xiàn)激惹 經(jīng)常出現(xiàn)激惹 經(jīng)常出現(xiàn)激惹 嗜睡、意識模糊 出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 呼吸可暫停 輔助呼吸肌活 一般沒有 通常有 通常有 呼吸運(yùn)動(dòng)矛盾 動(dòng)及三凹癥 哮鳴音 散在、呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱乃至無 脈率（次/分） ＜100 100-120 ＞120 ＞120或脈率變慢、不規(guī)則 （＞12歲） 使用β-受體興 ＞80% 約60%-80% ＜60%或β2受體 奮劑后PEF占正 興奮劑作用持續(xù) 常預(yù)計(jì)值或本人 時(shí)間＜2小時(shí) 最佳值百分比 PaO2（非吸氧狀 正常，通常不 8-10.5 ＜8，可能有紫紺 態(tài)）（kPa） 需要檢查 PaCO2(kPa) ＜6 ≤6 ＞6，可能出現(xiàn)呼 吸衰竭 SaO2（非吸氧 ＞95 91-95 90≤ 狀態(tài)）（%） pH值 降低 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 注：1kPa=7.5mmHg 小兒支氣管哮喘 治療原則 1、治療原則為祛除病因，控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。定堅(jiān)持長期、規(guī)范、個(gè)體化治療。 2、哮喘的長期治療（見下表） 嬰幼兒（＜3歲）哮喘長期治療方案 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 分級 長期控制藥物 快速緩解藥物 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 第四級 每天用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 嚴(yán)重發(fā)作 ·吸入糖皮質(zhì)激素 根據(jù)癥狀按需要吸入β2受體興奮劑或溴化 輔以儲霧器和面罩的MDI，每天600ug-800ug 異丙托品，或口服β2受體興奮劑片或糖漿 或霧化吸入曲安西龍＞0.5mg，每天2次，或 每天不超過3-4次。 ·吸入色甘酸鈉 ·口服茶堿類 霧化吸入色甘酸鈉溶液20mg，每天4次 ·口服小劑量茶堿類 ·很少需要長期加用口服糖皮質(zhì)激素，如必須 則以最可能小的劑量，隔天1次，清晨服用 第三級 每天用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 中度發(fā)作 ·吸入糖皮質(zhì)激素 根據(jù)癥狀按需要吸入β2受體興奮劑或溴化 輔以儲霧器和面罩的MDI，每天400ug-600ug 異丙托品，或口服β2受體興奮劑或糖漿， 或霧化吸入曲安西龍≤0.5mg，每天1次，或 按需使用，每天不超過3-4次。 ·吸入色甘酸鈉 ·口服茶堿類 霧化吸入色甘酸鈉溶液20mg,每天3次或輔以 儲霧器和面罩的MDI，10mg，每天3次 第二級 每天用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 輕度發(fā)作 ·吸入糖皮質(zhì)激素 根據(jù)癥狀按需要吸入β2受體興奮劑或溴化 輔以儲霧器和面罩的MDI，每天200ug-400ug 異丙托品，或口服β2受體興奮劑片或糖漿 ·吸入色甘酸鈉 按需使用，每天不超過3-4次。 霧化吸入色甘酸鈉溶液20mg,每天3次；輔以 ·口服茶堿類 儲霧器和面罩的MDI，10mg，每天3次 第一級 部分患兒不需用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 間歇發(fā)作 部分患兒可輔以儲霧器和面罩吸入小劑量的 根據(jù)癥狀按需要吸入β2受體興奮劑或溴化 糖皮質(zhì)激素MDI，每天200ug，或色甘酸鈉 異丙托品，按需使用，每天不超過3-4次 MDI，每天20mg ·治療的強(qiáng)度依據(jù)發(fā)作的嚴(yán)重度而定 服用酮替芬 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 兒童（≥3歲）哮喘長期治療方案 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 分級 長期控制藥物 快速緩解藥物 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 第四級 每天用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 嚴(yán)重發(fā)作 ·吸入糖皮質(zhì)激素 根據(jù)癥狀按需吸入β2受體興奮劑，1-2撳/ 每天300ug-600ug;可同時(shí)加用 次，3-4次/日，或 ·吸入長效支氣管舒張劑，或 ·口服β2受體興奮劑片劑或糖漿，每天不超 ·吸取緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑 過3-4次 ·很少需要長期加用口服糖皮質(zhì)激素，如必需 ·口服茶堿類 則以最可能小的劑量，隔天1次，清晨服用 ·口服潑尼松，每天1mg-2mg/kg，1-7天，最 大量，每天＜40mg 第三級 每天用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 中度發(fā)作 ·吸入糖皮質(zhì)激素，每天200ug-400ug；為控制 根據(jù)癥狀按需吸入β2受體興奮劑，1-2撳/ 夜間癥狀，可同時(shí)加用 次，3-4次/日，或 ·吸入長效支氣管舒張劑，或 ·口服β2受體興奮劑片劑或糖漿，每天不超 ·口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑 過3-4次 ·口服茶堿類 ·口服潑尼松，每天1mg-2mg/kg，1-3天，最 大量，每天＜40mg 第二級 每天用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 輕度發(fā)作 ·吸入糖皮質(zhì)激素，每天200ug-300ug，或 根據(jù)癥狀按需吸入β2受體興奮劑，1-2撳/ ·吸入色甘酸鈉 次，3-4次/日，或 色甘酸鈉MDI10mg，每天3-4次，如有夜間 ·口服β2受體興奮劑片劑或糖漿，每天不超 癥狀，可加用 過3-4次 ·吸入長效支氣管舒張劑，或 ·口服茶堿類 ·口服緩釋茶堿或長效支氣管舒張劑 第一級 ·部分患兒不需用藥 ·吸入短效支氣管舒張劑 間歇發(fā)作 ·部分患兒可吸入小劑量的糖皮質(zhì)激素，每天 根據(jù)癥狀按需吸入β2受體興奮劑，1-2撳/ 100ug-200ug；或色甘酸鈉MDI5mg，每天2-3 但每周不超過3次 次預(yù)防 ·在運(yùn)動(dòng)或暴露于抗原前，吸入β2受體興奮劑 ·服用酮替芬 或色甘酸鈉 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 嚴(yán)重哮喘發(fā)作，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)予吸氧、糾正酸堿紊亂，維持水、電解質(zhì)平衡。 【附】常用治療哮喘藥物 1、糖皮質(zhì)激素。為最有效的抗炎藥物，丙酸倍氯米松和曲安西龍吸入，可用于哮喘發(fā)作的預(yù)防，安全劑量200ug-400ug/日，年長兒或病重者，短期可用600ug-800ug/日，加用儲霧器吸藥后清水漱口，可減輕局部不良反應(yīng)和胃腸吸收。潑尼松（強(qiáng)的松）每天1mg-2mg/kg（每天總量≤30mg）分2-3次服，1-7天。用于急性發(fā)作，病情較重者。琥珀酸氫化可的松，或氫化可的松，每次5mg-10mg/kg，或甲潑尼松龍（甲基強(qiáng)的松龍）每次1mg-2mg/kg，靜脈滴注，用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作者，病情緩解后逐漸減量，改為口服。 2、β-腎上腺素能受體興奮劑，可通過激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞合成cAMP，使支氣管平滑肌松弛和肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定。沙丁胺醇（舒喘靈）和特布他林（叔丁喘寧）氣霧或干粉吸入，見效快，口服此類藥物的緩釋及控釋劑型，療效維持時(shí)間較長，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘及夜間哮喘，長期應(yīng)用療效下降。色甘酸鈉每次5mg-10mg，每天3-4次，采用氣霧吸入器或霧化溶液方式吸入，也可預(yù)防運(yùn)動(dòng)、冷氣等引起的急性發(fā)作及季節(jié)性發(fā)作。 3、茶堿：具有解痙、抗炎作用，還有抑制肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒及刺激兒茶酚胺釋放等作用。氨茶堿每次3mg-4mg/kg，6-8小時(shí)1次；控釋型茶堿每次6mg-10mg/kg，12小時(shí)1次，其作用持久，更適宜控制夜間哮喘發(fā)作。茶堿與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，可減少用量。24小時(shí)內(nèi)未用茶堿的急性哮喘發(fā)作患者，氨茶堿3mg-5mg/kg，加入5%葡萄糖溶液30ml中，于20-30分鐘內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí)，6小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用。有條件者，應(yīng)用茶堿類藥物宜作血藥濃度監(jiān)測，使之維持在5ug-15ug/ml。
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