調(diào)查結(jié)果顯示，在18歲以上的男性村民中吸煙率達(dá)到83%，也就是說(shuō)男性村民“基本”吸煙。同時(shí)我們?cè)趩?wèn)詢(xún)當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)不少女煙民。被調(diào)查的男性煙民中煙齡最長(zhǎng)者為54年（調(diào)查時(shí)為76歲），煙齡最短者3年（調(diào)查時(shí)19歲）。C村和L村村民抽自產(chǎn)“旱煙”（土煙），有時(shí)到集鎮(zhèn)上花3到5元錢(qián)買(mǎi)一堆劣質(zhì)煙葉回家抽，平時(shí)來(lái)客買(mǎi)幾包一塊錢(qián)左右的湘蓮、湘南、芝城牌香煙。D村和H村不自產(chǎn)煙葉，一般到集市買(mǎi)煙葉，4到8元錢(qián)就可買(mǎi)一堆抽個(gè)把月，有時(shí)逢喜事抽芙蓉牌、司城牌香煙，價(jià)錢(qián)為1元多。村民所抽之煙一般焦油含量重、煙味烈、質(zhì)量低劣，對(duì)身體危害極大，上了年紀(jì)的煙民一般都有不同程度的支氣管炎或其它疾病。 

筆者認(rèn)為，農(nóng)村煙民吸煙數(shù)量如此之多，與傳統(tǒng)習(xí)俗、自產(chǎn)煙葉和“過(guò)密化”[6]勞動(dòng)有關(guān)。農(nóng)村相當(dāng)多的人認(rèn)為，“不抽煙沒(méi)有男人味”，而突顯男人個(gè)性和氣概似乎是一種文化傳統(tǒng)。逢年過(guò)節(jié)時(shí)遞煙更是一種“禮節(jié)”。自產(chǎn)煙葉則讓抽煙可以“自給自足”，成本很低。“過(guò)密化”勞動(dòng)是指從事超強(qiáng)負(fù)荷、易導(dǎo)致疲勞的工作，一些人因此通過(guò)吸煙來(lái)解除疲勞。美國(guó)哈佛大學(xué)的兩名經(jīng)濟(jì)學(xué)教授對(duì)4千8百名美國(guó)男性工人（其中約三分之一為煙民）調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，煙民比較樂(lè)于接受高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)工作，但工傷率較高為5.8%，而非煙民的工傷率只有3.2%，吸煙上癮大大影響工作效能和生產(chǎn)力，引起致命疾病的比率高達(dá)18%至36%[7]。 

3．農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生狀況 

本調(diào)查采用實(shí)地觀察法。觀察選取的對(duì)象為常寧市C村、安化縣D村、南縣H村、雙牌縣L村。考察項(xiàng)目包括住房、廁所、畜圈、飲水等。 

（1）C村地處湘南丘陵多山地段，1968年和1989年因修建和加高B鎮(zhèn)勝利水庫(kù)，房屋經(jīng)過(guò)兩次搬遷，最后一次搬遷到現(xiàn)居處，井水被淹，十余年來(lái)人畜共用池塘飲用水。1999年經(jīng)多方籌資再加上縣衛(wèi)生局撥少額專(zhuān)款，才將3里外的山泉引入村中，目前水質(zhì)良好。C村村民居室一般用曬乾的稻草墊鋪，易生跳蚤；廁所離廚房不遠(yuǎn)，距離不超過(guò)3米，蒼蠅蚊蟲(chóng)較多；豬一般圈養(yǎng)在廁所的另一半，雞、鴨、鵝之類(lèi)家禽則圈養(yǎng)于廳堂，往往腥味臭味撲鼻難聞；房屋雖經(jīng)常打掃，然唾沫、禽糞隨處可見(jiàn)。 

（2）D村位于湘西北丘陵地帶，居民飲用水靠吊桶抽取地下水，井水清澈。在所調(diào)查的M家居室角落里置有一尿桶，往往5、6天不刷洗；廁所離廚房、居室較近；豬圈養(yǎng)在一偏房?jī)?nèi)，家禽又占有另一間房，禽糞雖每天打掃，但房中亦有異味。村中的公共場(chǎng)所祠堂無(wú)人打掃，久積塵土。 

（3）H村地處“魚(yú)米之鄉(xiāng)”的洞庭湖區(qū)，此村盛產(chǎn)棉花，居室采用棉被墊鋪，一般較衛(wèi)生，經(jīng)濟(jì)狀況也比其他地方好。但由于人多地狹，房屋只能建在河坎或湖壩，廁所與居室緊挨，一俟夏天蚊蠅較多；雖地處湖區(qū)多水，然可供飲用的清澈水源較少，一般水質(zhì)渾濁；家禽圈養(yǎng)于住房中。 

（4）L村位于湘南山區(qū)，村民飲用山泉，水質(zhì)好。住房系上下結(jié)構(gòu)，上層住人，下層飼養(yǎng)牛、豬及家禽，異味由下往上竄，且蚊蠅較多。這種結(jié)構(gòu)的房屋存在較大火患。該村交通不便，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)趕集（當(dāng)?shù)厝朔Q(chēng)“趕墟”）需要穿山越嶺。 

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村飲用水方面已比過(guò)去有很大改觀，居住環(huán)境（包括已建許多新房）也有不少改善。然而，農(nóng)家?guī)腿︷B(yǎng)動(dòng)物方面還存在許多問(wèn)題，導(dǎo)致蚊蠅滋生、老鼠繁衍，極易傳染疾病。有些農(nóng)民家庭包括碗柜在內(nèi)的許多生活用具不經(jīng)常清洗，甚至一年難得洗一次；有的家庭里衣物、食品亂置，既不整潔，也不衛(wèi)生；有的住屋內(nèi)蜘蛛網(wǎng)懸置多處，呈多日未清除狀；多數(shù)地方的“公用地”往往垃圾較多而無(wú)人清理，形成“集體行動(dòng)的困境”[8]。農(nóng)民的衛(wèi)生習(xí)慣有待改善，農(nóng)村衛(wèi)生狀況令人憂(yōu)慮。不良的衛(wèi)生習(xí)慣和糟糕的衛(wèi)生環(huán)境是影響農(nóng)民健康的重要因素。 

4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況 

本調(diào)查采用實(shí)地觀察法和問(wèn)詢(xún)調(diào)查法。因時(shí)間所限，筆者初步考察了兩個(gè)地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（或衛(wèi)生院），一個(gè)是湘北的H衛(wèi)生院，一個(gè)是湘南的B鎮(zhèn)醫(yī)院。 

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）設(shè)備簡(jiǎn)陋，國(guó)家投入過(guò)少。2000年H鄉(xiāng)衛(wèi)生院由縣衛(wèi)生局撥付的款項(xiàng)為220萬(wàn)元，B鎮(zhèn)醫(yī)院由市衛(wèi)生局撥給的僅為180萬(wàn)元，此款項(xiàng)僅能添置一些醫(yī)療用品。實(shí)際上，款額較大的醫(yī)療設(shè)備無(wú)法購(gòu)置，只能添置常用的一些醫(yī)療用品。即便有較好的醫(yī)療設(shè)備，其利用程度也不高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的上漲，醫(yī)療服務(wù)的需求明顯受到抑制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的效益呈下滑趨勢(shì)，B鎮(zhèn)醫(yī)院曾有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間連工資都發(fā)不出。 

（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素質(zhì)比較低下。在H鄉(xiāng)衛(wèi)生院的25名醫(yī)護(hù)人員中，僅有3人為大專(zhuān)畢業(yè)生，還有2人通過(guò)參加自學(xué)考試而獲取大專(zhuān)學(xué)歷，16人為衛(wèi)校畢業(yè)（9人畢業(yè)于縣衛(wèi)校，7人畢業(yè)于市衛(wèi)校），其余4人為村赤腳醫(yī)生（70年代末80年代初抽調(diào)至鄉(xiāng)衛(wèi)生院）。B鎮(zhèn)情況也極其類(lèi)似，該鎮(zhèn)衛(wèi)生院的32名醫(yī)護(hù)人員中，僅有5人為大專(zhuān)畢業(yè)生，還有23人為中專(zhuān)學(xué)歷，其他4人未受過(guò)醫(yī)科教育。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中，許多人削尖腦袋找關(guān)系“走后門(mén)”，想方設(shè)法調(diào)往縣城，而大學(xué)畢業(yè)生又不愿意來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作，于是出現(xiàn)了巨大的人才“真空”。 

（3）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均工作負(fù)荷低，一年中的主要工作恐怕就是計(jì)劃生育。在B鎮(zhèn)，產(chǎn)婦基本上不到衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科生產(chǎn)，一般由村中的“接生婆”接生（在C村“接生婆”的接生費(fèi)以前是5元，現(xiàn)在是50元，“接生婆”的方法落后，既不安全，也不衛(wèi)生）。國(guó)家要求衛(wèi)生院免費(fèi)承擔(dān)防疫工作，但醫(yī)務(wù)人員不太愿意接受，政府規(guī)定的卡介苗、麻疹疫苗、白百破疫苗及糖丸[9]的防疫工作不能全面而又及時(shí)地完成，至于今年新增加的乙肝疫苗接種免疫還未啟動(dòng)。H鄉(xiāng)地處湖區(qū)，血吸蟲(chóng)病的防治工作卻越來(lái)越弱。 

在考察過(guò)程中，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員還講述了使用過(guò)期藥品的事實(shí)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以20到30%的折扣價(jià)購(gòu)買(mǎi)城市醫(yī)院即將到期的過(guò)剩藥品，當(dāng)作“好藥”以原價(jià)提供給將要“消費(fèi)”的農(nóng)民，盡管此時(shí)藥品已過(guò)期失效。 

此外，由于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)差、職業(yè)態(tài)度欠佳、醫(yī)德方面存在某些問(wèn)題，醫(yī)療糾紛事件不斷增多，在H鄉(xiāng)發(fā)生了4起，在B鎮(zhèn)發(fā)生6起。最為嚴(yán)重的一次是因手術(shù)原因?qū)е禄颊咚劳觯Y(jié)果死者家屬糾集鄉(xiāng)鄰沖擊醫(yī)院，那段時(shí)間醫(yī)務(wù)人員惶惶不可終日。 

類(lèi)似現(xiàn)象在全國(guó)其它農(nóng)村也存在，如湖北陽(yáng)新縣出現(xiàn)了防疫針感染乙肝事件，湖南、重慶發(fā)生了病人為報(bào)復(fù)而謀害醫(yī)生的事件，以及濫用抗生素的現(xiàn)象[10]等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的諸多不良狀況使得農(nóng)民看病的門(mén)檻增高、成本增加，而治療效果卻不佳，造成了農(nóng)民“看病難”、“病難看”的現(xiàn)象。 

5．農(nóng)民醫(yī)療狀況 

在筆者調(diào)查的農(nóng)村中流傳著“三怕”，即“一怕天，二怕病，三怕官”。“怕天”是因?yàn)楹禎呈寝r(nóng)業(yè)生產(chǎn)的最大天敵；“怕官”是因?yàn)檗r(nóng)民負(fù)擔(dān)過(guò)重，鄉(xiāng)村干部挨戶(hù)登門(mén)收取上繳提留等各種費(fèi)用，往往令農(nóng)民防不勝防，據(jù)一村干部反映，一年最多時(shí)向農(nóng)民索取13項(xiàng)規(guī)費(fèi)；“怕病”是因?yàn)榧膊∈巧眢w健康的可怖兇手，甚至可能奪命，當(dāng)為“三怕”中最怕的對(duì)象。 

我從農(nóng)民的口述中了解到若干事實(shí)，這里選取3個(gè)典型事例： 

（1）42歲農(nóng)民李社成因建房從屋頂摔下致殘，僅靠從親戚朋友那兒借錢(qián)“小打小敲”療傷，原先所建房屋已賣(mài)，所得錢(qián)款也湊不齊昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能“做一天和尚撞一天鐘”，抱著“等死”的心態(tài)面對(duì)人生。妻子整日面容憔悴，以淚洗面，兩個(gè)上學(xué)的兒女無(wú)力上學(xué)只能輟學(xué)在家。 

（2）家住離鄉(xiāng)鎮(zhèn)20公里的土旯坳村民梁鳳英凌晨1點(diǎn)突發(fā)急病，因村中赤腳醫(yī)生已舉家遷往縣城，不得已丈夫跑到4里地外敲了半天司機(jī)的門(mén)，租了一臺(tái)手扶拖拉機(jī)送妻子就醫(yī)。凌晨3點(diǎn)梁鳳英在趕往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的崎嶇山路中口吐白沫死于顛簸的拖拉機(jī)車(chē)斗里。家中留下一個(gè)10歲的女兒、年邁的公婆和相守相依多年的丈夫，一句叮囑都沒(méi)有就直赴黃泉而去。 

（3）農(nóng)民王二喜與妻周春妹于1993年結(jié)婚，1995年育子王金貴，次年夫婦倆響應(yīng)國(guó)家的計(jì)劃生育政策，周春妹主動(dòng)申請(qǐng)結(jié)扎并領(lǐng)取了獨(dú)生子女證。但2001年3月兒子王金貴犯病，因村中行醫(yī)不到3年的個(gè)體醫(yī)生王衛(wèi)國(guó)（據(jù)說(shuō)在縣衛(wèi)生局有后臺(tái)辦理了行醫(yī)資格證，僅參加過(guò)短期醫(yī)療培訓(xùn)）指示超量服用過(guò)期藥物，6歲的王金貴突然夭折。痛不欲生的夫婦倆糾集鄉(xiāng)鄰親朋多次沖擊王衛(wèi)國(guó)家，王衛(wèi)國(guó)目前已經(jīng)伏法。 

從上述3例可以看出，農(nóng)民的病與貧、農(nóng)村交通工具的落后、庸醫(yī)誤診以及農(nóng)村醫(yī)療保障制度的缺陷，導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民“看不起病”、“看不了病”、“看不好病”。結(jié)果許多農(nóng)民只能在“上天保佑、神靈恩賜”、“靠天吃飯、靠運(yùn)保身”的心態(tài)下相信“巫醫(yī)”和“神算”，封建迷信愈演愈烈。常寧縣就有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民為治愈疾病、祈求平安到鄰近的耒陽(yáng)市三元寺、衡山南岳大廟和祝融寺燒香拜佛，祈求安身立命，科學(xué)的預(yù)防和治療似乎離他們愈來(lái)愈遠(yuǎn)了。 

目前，中國(guó)城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源分布不公的現(xiàn)象隨著貧富分化進(jìn)一步惡化，政府的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入明顯的不公平。1998年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3,776億元，但占全國(guó)70%的農(nóng)村人口所使用的還不到其中的25%。其中政府的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入表現(xiàn)出嚴(yán)重的城市偏向。1998年政府的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入共587億元，其中投入農(nóng)村地區(qū)的是92.5億元，僅占16%[11]。在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度指標(biāo)評(píng)價(jià)中，中國(guó)在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性方面名列倒數(shù)第四[12]。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成本效益較差。20世紀(jì)90年代中期，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的4%左右，只覆蓋了20%的人口，而英國(guó)卻用相當(dāng)于GDP的5.8%的衛(wèi)生總費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了全民免費(fèi)醫(yī)療。 

在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面，中國(guó)存在明顯的制度缺位或制度供給不足：政府對(duì)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生支出的投資很少或者不到位；農(nóng)民得不到醫(yī)療衛(wèi)生等有關(guān)健康的知識(shí)傳播方面的服務(wù)，疾病的預(yù)防與免疫缺乏支持體系；鄉(xiāng)村個(gè)體醫(yī)生的業(yè)務(wù)管理和教育培訓(xùn)機(jī)制不健全；藥價(jià)高、質(zhì)量低、超期限等基層醫(yī)藥管理漏洞普遍存在，衛(wèi)生行政部門(mén)缺乏對(duì)藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、定價(jià)的管理與監(jiān)督；合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌與不同形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體制尚未建立。 

二、重建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的政策構(gòu)想 

農(nóng)民病了誰(shuí)來(lái)管？由于農(nóng)村至今仍是高度分散且剩余太少的傳統(tǒng)小農(nóng)經(jīng)濟(jì)，廣大欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民處于貧困且病困的無(wú)助狀態(tài)，也由于醫(yī)療服務(wù)供給的特殊性，因此需要適當(dāng)?shù)恼深A(yù)來(lái)確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的充分供給和利用的社會(huì)公平性。政府的主要職能“不是辦醫(yī)院，而是保護(hù)消費(fèi)者”，因?yàn)?/font>“在實(shí)際操作中，通過(guò)對(duì)服務(wù)進(jìn)行再分配（例如，醫(yī)療服務(wù)）比通過(guò)對(duì)收入再分配更容易達(dá)到增進(jìn)公平的目的”[13]。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保健問(wèn)題在很大程度上類(lèi)似于許多發(fā)展中國(guó)家所面臨的問(wèn)題，即如何解決醫(yī)療服務(wù)資源不足，建立有效的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，向廣大居民提供最基本的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)[14]。具體來(lái)說(shuō)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的建構(gòu)應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容： 

第一，開(kāi)展農(nóng)村健康知識(shí)普及教育。良好的健康知識(shí)普及教育能起到事先預(yù)防的作用，也幫助農(nóng)民了解如何有效地利用醫(yī)療服務(wù)，比如傳染病的控制、疾病的預(yù)防、適當(dāng)?shù)娘嬍撑c營(yíng)養(yǎng)保障、不良的健康習(xí)慣與行為（如吸煙等）的克服、良好的環(huán)境衛(wèi)生保持等。健康教育可以通過(guò)黑板報(bào)、宣傳手冊(cè)、廣播電視、公益廣告、人員宣講等形式，也可以通過(guò)正規(guī)的學(xué)校教育去普及。目前教育系統(tǒng)的“素質(zhì)教育”在相當(dāng)大的程度上步入了誤區(qū)，在“出人才”的壓力下，許多學(xué)校不懈地追求升學(xué)率，“素質(zhì)教育”停留于表面化、形式化階段，對(duì)學(xué)生身心健康的發(fā)展并無(wú)實(shí)質(zhì)性的推動(dòng)。健康教育應(yīng)該是學(xué)校教育的主要方面，也是素質(zhì)教育的主要內(nèi)容。因此，應(yīng)該在農(nóng)村中小學(xué)教育中加強(qiáng)這方面的課程建設(shè)，小學(xué)階段宜開(kāi)設(shè)《健康常識(shí)》，初中階段宜開(kāi)設(shè)《生理衛(wèi)生》，高中階段宜開(kāi)設(shè)《心理衛(wèi)生》，從而通過(guò)教育幫助農(nóng)村居民形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，培育健康的生理和心理，具備健康衛(wèi)生的常識(shí)和一般生命護(hù)理知識(shí)。 

第二，推行免費(fèi)的預(yù)防性服務(wù)。目前各級(jí)醫(yī)院竟相從事能增加收入的治療性服務(wù)，忽視了沒(méi)有收入的預(yù)防性服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防服務(wù)功能日益萎縮。這種“重利輕義”的服務(wù)傾向，加上缺乏規(guī)范化的公眾監(jiān)督和管理，導(dǎo)致群眾的滿(mǎn)意度極低。防疫是“純福利事業(yè)”，“全國(guó)醫(yī)療改革會(huì)議”已明確規(guī)定這一塊的經(jīng)費(fèi)由政府全包。防疫分為“計(jì)劃內(nèi)免疫”和“計(jì)劃外免疫”兩種，“計(jì)劃外免疫”是根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁√攸c(diǎn)所進(jìn)行的免疫，包括注射乙腦、流腦疫苗等；而“計(jì)劃內(nèi)”的卡介苗、麻疹疫苗、白百破疫苗、乙腦疫苗及糖丸的注射或分發(fā)都是免費(fèi)的，相應(yīng)的裝備（針頭、針管、消毒鍋等）也是免費(fèi)配備的。必須完成政府規(guī)定的7歲以下兒童的基礎(chǔ)免疫，而且費(fèi)用全免。因此，在增加國(guó)家免疫資金的同時(shí)，要取消一些衛(wèi)生防疫部門(mén)的各種變相收費(fèi)項(xiàng)目，禁止各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)提取折扣或把醫(yī)務(wù)人員的工資攤到接種對(duì)象身上。應(yīng)當(dāng)要求防疫人員經(jīng)常深入農(nóng)村調(diào)查疫情和宣傳衛(wèi)生知識(shí)。衛(wèi)生行政部門(mén)要定期進(jìn)行檢查，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。此外，要加強(qiáng)對(duì)諸如結(jié)核病、乙肝、性病等傳染病的預(yù)防和治療，必要時(shí)政府應(yīng)該向傳染病專(zhuān)門(mén)治療機(jī)構(gòu)（如結(jié)核病醫(yī)院、性病診所）發(fā)放專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)的肺結(jié)核患者達(dá)6百萬(wàn)，每年死于肺結(jié)核病的人數(shù)為25萬(wàn)，是世界上第二大肺結(jié)核患者國(guó)，這不能不引起我們對(duì)肺結(jié)核等傳染病預(yù)防和治療的重視。 

第三，實(shí)行大病或重病保險(xiǎn)。在美國(guó)曾就如何實(shí)施國(guó)民健康保險(xiǎn)計(jì)劃有過(guò)很大的爭(zhēng)論，涉及到如何籌集資金、如何實(shí)施、如何利用融資體制推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)體系的改革等。相當(dāng)多的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家，包括哈佛大學(xué)教授馬丁·費(fèi)爾德斯坦在內(nèi)，都認(rèn)為對(duì)大災(zāi)和重病進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)是合適的選擇。其“根本原因在于保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，從而促使消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)比由他們自己承擔(dān)全部費(fèi)時(shí)更多的服務(wù)”，但承擔(dān)范圍只限于“大災(zāi)”或“重病”。費(fèi)爾德斯坦指出，承保范圍越大，全社會(huì)“過(guò)度消耗”的醫(yī)療服務(wù)所造成的“福利損失”也就越大，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的過(guò)度消耗會(huì)減少其他商品和服務(wù)的消費(fèi)，而后者的邊際效用遠(yuǎn)勝于前者[15]。目前，中國(guó)一些農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)[16]。筆者認(rèn)為，推行農(nóng)民大病醫(yī)療保險(xiǎn)要考慮幾個(gè)問(wèn)題：一是設(shè)置最低起投線(xiàn)，但要求實(shí)行普遍性的、強(qiáng)制性的推行，阻止任何個(gè)人的“搭便車(chē)”行為；二是根據(jù)地區(qū)和個(gè)體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與收入的差異以及不同人的服務(wù)需求設(shè)置若干險(xiǎn)種和賠付上限；三是在設(shè)定起保線(xiàn)與限定額的同時(shí)確定大病的類(lèi)型與范圍。 

第四，籌建慈善基金并啟動(dòng)非盈利部門(mén)。非盈利部門(mén)（NonprofitSector）發(fā)端于美國(guó)，是美國(guó)社會(huì)中那些既非政府也非商業(yè)性的機(jī)構(gòu)與組織的總稱(chēng)，它也是被稱(chēng)為第三套系統(tǒng)、獨(dú)立系統(tǒng)、慈善事業(yè)、志愿者系統(tǒng)或社會(huì)系統(tǒng)等。其他國(guó)家把這種機(jī)構(gòu)稱(chēng)為非政府組織（Non-GovernmentalOrganizations）。在美國(guó)非盈利體系依據(jù)稅收主要分為4類(lèi)：慈善機(jī)構(gòu)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)和基金會(huì)。其中基金會(huì)又可分為私人基金、企業(yè)基金、運(yùn)作基金與社區(qū)基金4類(lèi)。美國(guó)的非盈利體系每年接受捐贈(zèng)超過(guò)6,700億美元，高于巴西、俄羅斯、澳大利亞等國(guó)的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值。不少美國(guó)人認(rèn)為，假如沒(méi)有政府，他們照樣活得好，但如果沒(méi)有非盈利機(jī)構(gòu)，美國(guó)就完了。他們把非盈利體系和憲法看成是支撐美國(guó)的兩個(gè)車(chē)輪。非盈利體系的角色是多重的，如推動(dòng)和平、綠色環(huán)保、自然災(zāi)害救助、公益事業(yè)等，但它們的主要功能首先是保護(hù)弱勢(shì)群體，非盈利機(jī)構(gòu)每年花在窮人身上的資金高達(dá)十幾億。在美國(guó)歷史上，最值得非盈利體系自豪的貢獻(xiàn)是消除了曾肆虐美國(guó)大陸的黃熱病，研究出了小兒麻痹癥疫苗，構(gòu)建了幾乎無(wú)所不包的、全國(guó)性的911電話(huà)求救系統(tǒng)。 

非盈利體系要求管理人員誠(chéng)實(shí)正直、有社會(huì)責(zé)任感，嚴(yán)格按所屬機(jī)構(gòu)的宗旨和程序行事。為了防止欺詐和貪污，非盈利體系建立了一套有6個(gè)層次的、自我約束的監(jiān)督機(jī)制[17]，其中監(jiān)督人制度是指美國(guó)國(guó)家慈善信息局、慈善顧問(wèn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和美國(guó)慈善協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)，雖然它們本身也是非盈利機(jī)構(gòu)，但只擔(dān)任監(jiān)督人的角色。中國(guó)應(yīng)該借鑒美國(guó)非盈利體系的經(jīng)驗(yàn)和做法，應(yīng)該由社會(huì)而不是政府籌集公共基金，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)增開(kāi)融資渠道。避免象“希望工程”那樣出現(xiàn)管理失責(zé)和監(jiān)督虛設(shè)的問(wèn)題，能真正做到善款善用，保證讓善款“裝在玻璃做的口袋里”，實(shí)現(xiàn)善款運(yùn)行全過(guò)程公開(kāi)，以便全社會(huì)共同監(jiān)督。 

第五，建立農(nóng)村急救反應(yīng)系統(tǒng)。廣大農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)落后，公共設(shè)施建設(shè)一直停滯不前，公路、交通用車(chē)、通訊等設(shè)施較為缺乏。因此，國(guó)家應(yīng)該適當(dāng)考慮撥付專(zhuān)款給一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于購(gòu)買(mǎi)救護(hù)用車(chē)，并建立農(nóng)村的“流動(dòng)120體系”。救護(hù)用車(chē)農(nóng)忙時(shí)奔赴田間地頭，以防止農(nóng)民勞動(dòng)時(shí)發(fā)生急病，解決農(nóng)民就地看病的問(wèn)題。從湖南省來(lái)看，不少農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)的一些村基本上有幾臺(tái)程控電話(huà)，通訊線(xiàn)路已架設(shè)到相當(dāng)多的地方，但郵電部門(mén)應(yīng)安裝公用IC電話(huà)，這也是通訊服務(wù)的社會(huì)公平性的要求。只有村旁路邊有了公用電話(huà)，“急救120系統(tǒng)”才有用武之地。 

作為社會(huì)公益事業(yè)的組成部份，急救工作，尤其是院外急救，應(yīng)該體現(xiàn)政府行為。各級(jí)政府要從滿(mǎn)足民眾和社會(huì)需要出發(fā)，將急救醫(yī)療納入衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的整體規(guī)劃，重點(diǎn)支持。急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為事業(yè)單位，其經(jīng)費(fèi)應(yīng)由政府財(cái)政保證，滿(mǎn)足其正常運(yùn)行的基本要求，以解除急救人員的后顧之憂(yōu)。意大利都靈市急救中心主任Visett.E教授認(rèn)為，建立起正確有效的急救反應(yīng)系統(tǒng)是一個(gè)社會(huì)文明的重要標(biāo)志。無(wú)論是在發(fā)展中國(guó)家，還是在發(fā)達(dá)國(guó)家，都不應(yīng)回避建立社會(huì)組織來(lái)保障公民生命安全的體系，一視同仁地為公民提供預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)。急救醫(yī)療體系應(yīng)遵循的原則是，有益健康、有益自主、有益正確利用此體系[18]。據(jù)了解，在國(guó)外，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家，在急救方面已普遍立法。美國(guó)、日本的急救醫(yī)學(xué)起步遲于西歐，但發(fā)展較快，尤其是20世紀(jì)70年代后，他們的急救醫(yī)療體系已比較完善，并制定了“急救醫(yī)療法”。美國(guó)于1973年頒布“急診療法”，并宣布“911”為專(zhuān)門(mén)的急救電話(huà)。中國(guó)的當(dāng)務(wù)之急是盡快出臺(tái)《中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法》，為急救醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展提供法律保障[19]。農(nóng)村急救醫(yī)療系統(tǒng)的建立以及急救醫(yī)療立法能為廣大農(nóng)民解除“看不了病”的困難。 

第六，鼓勵(lì)不同所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)。“健康經(jīng)濟(jì)學(xué)給出三個(gè)‘產(chǎn)出’指標(biāo)：醫(yī)療技術(shù)、公眾健康水平和醫(yī)療享有權(quán)。此外，我們?cè)诳紤]其中任何一個(gè)指標(biāo)時(shí)，都必須從稀缺資源配置的公平性和有效性出發(fā)”[20]。在中國(guó)由于公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以壟斷形式運(yùn)作，往往漠視病人的要求和需要，只能提供低質(zhì)量與低效率的服務(wù)。不同所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與能克服這種局面，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)與活力，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，也有利于降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，使目前醫(yī)療服務(wù)需求被抑制而醫(yī)療服務(wù)能力相對(duì)過(guò)剩的局面得以改觀，從而促進(jìn)醫(yī)療資源配置的公平性和有效性。 

現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本制約機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)尚未得有效遏制。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)，2000年縣及縣以上綜合醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用為79元，次均住院費(fèi)用為2,891元，分別比1999年的不足70元和大約2,600元上升了10%以上。同時(shí)藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重仍然居高不下，2000年藥費(fèi)平均占門(mén)診費(fèi)的62.1%，占住院費(fèi)的49.2%，大大高于發(fā)達(dá)國(guó)家5%到20%以及發(fā)展中國(guó)家15%到40%的平均水平[21]。在20世紀(jì)60到70年代，美國(guó)政府曾試圖管理醫(yī)療服務(wù)并壓低醫(yī)生和醫(yī)院的收費(fèi)，取得了一定成就但效果并不太好，于是開(kāi)始推行醫(yī)療社會(huì)化。“實(shí)行醫(yī)療社會(huì)化的論據(jù)主要有兩個(gè)：一，大多數(shù)美國(guó)人負(fù)擔(dān)不起醫(yī)藥費(fèi)；二，醫(yī)療社會(huì)化將在某種程度上降低醫(yī)藥費(fèi)用。[22]”“醫(yī)療社會(huì)化”除了鼓勵(lì)國(guó)民健康保險(xiǎn)的措施之外，還有一個(gè)重要措施就是放松對(duì)私人醫(yī)院和私人療養(yǎng)所的管理規(guī)制。當(dāng)然，對(duì)目前的中國(guó)而言，大規(guī)模地放松規(guī)制既無(wú)好處也不現(xiàn)實(shí)，只能選擇一條合理路徑──允許不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有限介入。 

第七，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)管理和基層醫(yī)藥管理。政府要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的定期培訓(xùn)和定期考核制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的診斷技術(shù)和用藥技術(shù)，改善他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)技能。鄉(xiāng)村醫(yī)生是原先“赤腳醫(yī)生”衣缽的延續(xù)，但其業(yè)務(wù)范圍已不再局限于簡(jiǎn)單的傷口包扎、吃藥打針之類(lèi)事務(wù)。今天的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)該是“全能型”醫(yī)生，能對(duì)醫(yī)藥知識(shí)有比較全面的初步了解，但現(xiàn)狀是鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)技能普遍很低，不能很好地解決農(nóng)民就地看病、有效用藥和簡(jiǎn)單醫(yī)療的問(wèn)題，因此強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)管理很有必要。同時(shí)，醫(yī)藥管理部門(mén)也要加強(qiáng)基層醫(yī)藥管理，強(qiáng)化對(duì)藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、定價(jià)的管理與監(jiān)督。在城市嚴(yán)厲打擊“假冒偽劣”、實(shí)行“3.15”舉報(bào)監(jiān)督的今天，相當(dāng)多的粗制濫造、偽劣低質(zhì)商品大量涌向農(nóng)村，使農(nóng)民花錢(qián)受罪、苦不堪言，藥品市場(chǎng)也不例外。因此，醫(yī)藥管理除了要控制藥價(jià)外，還要打擊銷(xiāo)售質(zhì)量低劣、過(guò)期失效藥品的經(jīng)銷(xiāo)單位和個(gè)人，真正使患病農(nóng)民安全用藥、保護(hù)身體。 

結(jié)語(yǔ) 

在當(dāng)前的社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，重新采用過(guò)去的“赤腳醫(yī)生”與“合作醫(yī)療制度”顯然是不可能的。但政府在建構(gòu)新的醫(yī)療衛(wèi)生制度時(shí)可以從“赤腳醫(yī)生”制度當(dāng)中借鑒一些經(jīng)驗(yàn)：如增加政府對(duì)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生的支出；在基層通過(guò)加強(qiáng)農(nóng)民疾病預(yù)防和免疫、健康衛(wèi)生教育等低成本的途徑降低疾病的發(fā)生率，從而降低整個(gè)農(nóng)村的醫(yī)藥費(fèi)用；擴(kuò)大合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌面，加強(qiáng)基金管理；針對(duì)農(nóng)民最難以承受的藥品價(jià)格和意見(jiàn)最大的藥品質(zhì)量問(wèn)題，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、定價(jià)的監(jiān)督等。 

制度供給不足和公平理念缺失，是目前中國(guó)農(nóng)村健康事業(yè)建設(shè)面臨的主要問(wèn)題。政府部門(mén)的政策規(guī)劃不能一切都圍繞“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的效率目標(biāo)，而應(yīng)該從具體的事務(wù)管理當(dāng)中超脫出來(lái)，致力于全社會(huì)的資源分配和公共服務(wù)建設(shè)。健康政策的制定應(yīng)該反映公眾意愿和公共利益，體現(xiàn)公正、公平和安全的理念。同時(shí)，健康政策的構(gòu)建要考慮到許多相關(guān)因素，諸如健康與經(jīng)濟(jì)、健康與教育、健康與營(yíng)養(yǎng)、健康與預(yù)防、健康與環(huán)境、健康與醫(yī)療、健康與保險(xiǎn)、健康與管理等。要考慮到這些因素對(duì)健康的促進(jìn)作用、對(duì)貧困者的重要意義，以及提供服務(wù)的最佳途徑。“在尋找這些問(wèn)題的答案時(shí)，我們既不能盲目樂(lè)觀，把現(xiàn)實(shí)拋諸腦后，也不能消極悲觀，無(wú)視建立一個(gè)更高效、公平的社會(huì)的可能性。[23]”