1  小便不利的涵義
   《傷寒論》在討論小便異常時除“小便不利”外，尚有“欲小便不得”、“小便難”、“小便少”、“淋”、“便血”、“不尿”、“小便已陰疼”、“苦里急”、“少腹里急或引陰中拘攣”等。根據(jù)《高等醫(yī)藥院校教材（五版）·中醫(yī)診斷學》對小便不利的解釋：小便不利，是指排尿困難，尿量減少，甚則小便閉塞不通的癥狀。所以，小便不利應當包括：1、小便量的改變，表現(xiàn)為總量減少；2、便次的改變，表現(xiàn)為尿次的增多或減少；3、小便色、質的改變，表現(xiàn)為黃、赤、濁、石等；4、小便時伴隨癥狀，如溺時疼痛、灼熱、小腹拘急、滴瀝滯澀或閉塞不通等,小便不利常見于水腫、癃閉、淋濁，外感熱病熱甚傷津等疾病的過程中。據(jù)此，本文論及小便不利就包括上述《傷寒論》小便異常所提及諸詞。由于《傷寒論》主要是論述外感熱病的辨證論治，所以其中熱病傷津所致小便不利論述條文居多。
2  小便不利辨析
2.1  津液耗傷
    本類證候多系誤汗或發(fā)汗太過、誤用火攻、吐、下及邪熱熾盛耗傷陰津、津液枯竭，化源匱乏，膀胱失充，無尿可下，其癥候表現(xiàn)因其病因證候不同而各異，但溯其病史都有明顯的津液耗傷過程或病變可察。
    風溫誤下證：（6條注：本文條文號碼以1964年成都中醫(yī)學院主編《傷寒論釋義》為準）風溫之病，理應清熱育陰之法救治，若反用攻下，已被汗傷的津液復為下傷，猶抱薪救火，以致邪熱充斥，燎原莫制，化源告渴故致小便不利，津傷熱熾，尚可致熱盛動風。所以說“若被下者，小便不利，直視失溲”，并進一步警告說：“一逆尚引日，再逆促命期”。
    太陽病陽虛漏汗證（21）：“太陽病，發(fā)汗遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。此即發(fā)汗不當，過汗傷陽，陽虛不固遂漏不止，大量津液被耗，汗尿同源，汗出則尿少，加之汗愈漏而陽愈傷，而不能化氣行水故小便難，此時當扶陽氣散表邪，而不養(yǎng)津，陽復則表固，表固則汗止，汗止則津回。所以陸淵雷說：“津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼，是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡”。
    此外，關于本證的轉歸，90條指出：“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼”。陽虛多汗，復汗則陰重傷，陰陽俱損，陽浮于上，液竭于下，上見心神失養(yǎng)神氣浮越的“恍惚心亂”，下則加重小便難，而見陰中澀滯之“小便已陰疼”，成無已注云：“汗者心之液，汗家重發(fā)汗則心虛恍惚心亂；奪汗則無水，故小便已陰中疼”。
    津傷熱熾便血證（86）：“淋家不可發(fā)汗，汗出必便血?！毖运鼗剂懿⌒”悴焕?，下焦蘊熱，津液素虧，誤汗則陰愈傷熱愈熾，熱傷膀胱胞絡，迫血妄行，不但淋瀝澀痛不解，反致加重小便不利而出血。成無已注云：“膀胱里熱則淋，反以湯藥發(fā)汗，亡耗津液，增益客熱，膀胱虛燥，必小便血。”
    火刼變證（113、114、205）：太陽病發(fā)汗當取“漐漐微似有汗”，忌用火攻強汗，如誤火仲景稱之為“火逆”?；鹉嬷C，其變頗多，但總以亡耗津液為先。如113條，“太陽病，反躁，反熨其背而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，燥煩、必發(fā)譫語……欲小便不得，反嘔欲失溲，足下惡風，大便鞕，小便當數(shù)而反不數(shù)及不多”，為誤火后，火熱入胃，漸至陰津枯竭，導致“欲小便不得”，同時可見火熱擾亂神明之見癥。如患中風而誤用火療，仲景謂之為“邪風被火熱......兩陽相熏灼”（114），火邪肆虐，傷害臟腑，火毒下灼、陰津枯竭則小便難，上炎則鼻衄，熏灼肝膽則發(fā)黃。不僅三陽誤火可致小便不利，“少陰病，咳而下利”之證（284）不分寒熱依法治療，反用火攻，強發(fā)其汗，津液耗傷亦可致小便不利、譫語，少陰本自下利，陰津本有不足，復發(fā)汗則從陽化熱而成小便難。
    火逆之證病情危篤，欲知預后，當察小便，若“小便利者，其人可治”（114），說明津液之存亡為預后之關鍵，小便利雖為津傷但未盡亡。
陽明中風，里實未成，下后傷津證（194）：陽明里實未成兼太陽之表禁用攻下，“若下之，則腹?jié)M，小便難也”。陽明本為熱證，必有津傷，若腑實未成而攻下，引邪內陷，則津液更傷，邪氣更甚，腹?jié)M加重而小便不利。
    本類證候的治療，多辨證求因以治其本，消除導致津液損傷的原有病證，則小便不利而自愈，禁用通利之品再耗其津，所以仲景在59條中強調：“大下之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。這是治療津傷小便不利的通則。“勿治之”是示人不可更利小便以傷津，用藥重在使“陰陽自和”，津液復生。
2.2  水蓄下焦
    導致本證，多由太陽表證未罷，外邪乘機循經(jīng)深入膀胱之腑，以致膀胱氣化不行，水氣蓄留不得下行故小便不利，常見脈浮、發(fā)熱、煩渴或渴欲飲水、水入即吐、小便不利、少腹里急或心下痞等，其中小便不利為本證之主癥，辨證之關鍵，亦為區(qū)分膀胱蓄水與蓄血的要點，治法則以化氣行水，主之以五苓散。
   74條“中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入即吐，名日水逆，五苓散主之?！睘榈湫偷奶柋砝锿∽C，文中雖未言小便不利，它與71條病機、治法、方藥相同，當屬互文見義之法。由于水氣內停、氣不化津故“渴欲飲水”，然已停之水較盛，上干胃腑，胃失和降，所飲之水拒而不受故飲入則吐，水蓄膀胱氣化不行故小便不利，為蓄水之重證，稱為“水逆”。
此外，131條以小便利否區(qū)分水飲停蓄的部位，“小便利”、“心下悸”是飲停中焦；“小便少”、“若里急”則為飲停下焦。128、129、130三條則又以小便利否辨別蓄水與蓄血，太陽之邪深入下焦，邪熱與瘀血相搏，由于其病在血而不在氣，膀胱氣化未受影響，故小便利、并見“如狂”、“發(fā)狂”神志癥候及少腹?jié)M或鞕滿。
2.3  樞機不利
    少陽主樞，其腑有二：三焦主決瀆而通調水道，又為水火氣機運行之道路；膽為中精之腑，膽腑清凈則肝氣條達三焦通利，水火氣機升降自如。病及少陽則氣機郁滯、樞機不利，三焦阻滯，水道不通，水氣內停，氣化失職亦可致小便不利。故治之以和解少陽為法，樞機利水道通小便自利。如98條小柴胡湯證，其中小便不利雖非主癥，“或小便不利”，但必為邪入少陽，三焦阻滯、水道不利所為。再如110條“胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉側”仲景為什么沒有在這邪氣彌漫的病證中加入通利小便之品，而主以和解少陽，重鎮(zhèn)安神瀉熱的柴胡加龍骨牡蠣湯，其理亦在于此。
    此外，234條三陽合病證之“小便難”及至“不尿”，亦為邪壅少陽，漸至三焦阻滯氣機壅塞所致，屬危篤重證，此時小便是判斷疾病預后與轉歸的重要標志，“小便難”但未至“不尿”，說明三焦尚有流通之機，故可圖治；“若不尿，腹?jié)M加噦者”說明胃氣已竭，三焦窒塞、氣機失通，邪無出路，故仲景斷為“不治”之證。
2.4  肝邪乘肺
    112條指出：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫、刺期門?！北緱l有倒裝文法，即“自汗出，小便利，其病欲解”、當接“刺期門”后，是刺期門穴后病情向愈的象征。仲景用省文法暗示出“肝乘肺”自當有小便不利，然小便不利的病機就在于木火刑金，津液被灼，肺失通調，水道不利，期門乃肝經(jīng)之募穴，刺期門后能使肝邪得泄，肝復條達，肺金不受其侮，肺復肅降，水道通調，津液得下，毛竅得通，則小便利而汗出，其病即愈。
2.5  中焦虛寒與濕邪阻滯
    太陰脾虛濕滯與陽明中寒均可致水濕之邪停滯，影響氣化致小便不利，反之小便不利又可加重水濕停聚，阻礙脾運。辨證惟逐其標本虛實，孰輕孰重不可截然劃分。
    100條太陽病兼表誤治證：脾陽素虛復感風寒，醫(yī)者屢用攻下，更傷中陽，寒濕阻滯，肝膽疏泄失常，以致發(fā)黃，不能食，脅下滿痛，小便難，此時當溫陽散寒除濕，兼疏利肝膽，故仲景戒之曰：“與柴胡湯，后必下重?！?br>    28條桂枝去桂加茯苓白術湯證，其時“小便不利”，“心下滿微痛，”是辨別脾虛水停之關鍵，所以主之以茯苓、白術甘淡實脾，脾氣健則濕氣下趨，小便自利而愈。
    脾虛濕郁，小便不利可致發(fā)黃，若小便通利，乃脾陽恢復，濕從小便去就不致發(fā)黃，所以發(fā)黃與否，當隨小便利否為轉移，臨證可椐此而預測其轉歸與進退。正如192條云：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。”
    196條“陽明病，若中寒者，不能食，小便自利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏”，其小便不利，不能食乃胃陽素弱，中陽不健，轉輸失職，它是區(qū)別于陽明里實證的主癥，同時也是預測大便鞕否，確定可攻與不可攻的重要指征，如253條說“若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭鞕，后必溏，未成定鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之?！?br>上述所論為因虛因寒而致中焦?jié)駵?、健運失常為偏重，表現(xiàn)為虛實錯雜，以及由此而致之小便不利在臨證辨治中的重要意義。以下再談以水濕為主，偏重于實所致小便不利的病理及臨床意義。
    濕熱發(fā)黃證：由于濕熱瘀結中焦，邪氣不能下達，故小便黃而不利，其全身癥狀表現(xiàn)為“陽黃”癥，如“身黃如橘子色”、“口渴”、“發(fā)熱”、“頭汗出”等，其治在于清利。仲景在主方茵陳蒿湯方后注云：“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減、黃從小便去也?！笨梢娦”悴焕粌H是黃疸主癥、主因、也是觀察治療效果的主要指標。
    風濕留著肌肉、關節(jié)證（179、180）：其小便不利，身體煩疼不能轉側，骨節(jié)疼痛不能屈伸，仍然是由于三焦阻遏，氣化不行，濕不能下趨，故其治療用溫經(jīng)散寒、祛風除濕之桂枝附子湯或甘草附子湯，通腠理、溫陽氣、行氣血，風濕去而痛止便利。
    此外，394條之牡蠣澤瀉散證：乃以水氣壅滯，氣化失司、膀脫不泄、水氣外溢所致之本虛標實證，雖言“大病差后”，但以標為急，故全方均為排決逐水之劑，故方后謹囑“小便利、止后服”，此時小便不利則為水氣病病情危篤之指征。
2.6  陰虛水熱互結
    證見小便不利，心煩不得眠，口渴，舌紅少苔，脈浮數(shù)或見發(fā)熱，下利，咳嘔等，其病機在于津傷或陰虛，水熱互結下焦，所以用豬苓湯育陰清熱利水。如226條陽明病下后津傷余熱未盡水熱互結證及319條少陰熱化燥熱傷津水熱互結證。它們與五苓散證之水蓄下焦不同處在于病因病機不同：此為陰虛（津傷化燥）、水與熱互結，彼為表邪不解，膀胱氣化不行，邪與水結，故治療一重育陰利水，一重解表化氣行水。
2.7  津液偏滲大腸
    即306、307之桃花湯證：證見下利不止，便膿血，腹痛，小便不利。其病機在于脾腎陽虛寒濕中阻，脈絡不固、統(tǒng)攝無權，所以其癥必與陽虛寒濕證同見，如便膿血而色晦暗或清冷淺淡，不臭而腥，腹痛綿綿喜溫喜按，無明顯里急后重及肛門灼熱等，其小便不利乃下焦脾腎陽虛，門戶不固，水液滲并大腸而為，所以治法重在溫澀固下，利止則津液輸布正常而小便自利。
2.8  陽虛水泛
    即316、84條之真武湯證：證見四肢沉重疼痛、下利、腹痛、小便不利或發(fā)熱、心悸、頭眩，身瞤動振振欲辟地。病機乃陽氣虛衰、水氣泛溢，故治療以溫陽化水，氣化則水行，水行則小便通利。它與桃花湯證均為陽虛小便不利，但水濕所傷部位有別：此為水濕浸溢肌膚筋脈，彼為水濕滲并大腸，故一者溫陽固澀，一者溫陽化水。
2.9  少陰熱化便血
    293條云：“少陰病八九日，一身手足盡熱，以熱在膀胱，必便血也?！辈C乃由陰轉陽，病從熱化，腎與膀胱相表里，臟熱移腑，陽復太過，膀胱有熱，脈絡被傷，迫血妄行而為便血。治之之法仲景雖未明訓，但據(jù)其病機不外清熱養(yǎng)陰，涼血止血，故柯韻伯云：“八九日一身手足盡熱者，是傳太陽，輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯可治?！?br>3   小結
   《傷寒論》討論小便不利條文很多，對其論治也較全面，但它散見于全書之中，不便分析與歸納，本文深入分析了其病因病機，對指導臨床辨證施治具有重要的臨床意義。小便不利是排尿困難、尿量減少甚則閉塞不通的統(tǒng)稱，除小便量、次改變外，還應包括色、質及小便時的伴隨癥侯，它可見于多種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，既可以是一個病證的癥狀，又可以是一個疾病的病因。其證有虛、有實、有虛實錯雜。虛者，如津液損傷、下焦不固水走腸道；實者，如濕邪阻滯、樞機不利、肝邪乘肺、水蓄下焦；虛實相兼者，如陰虛水熱互結、中焦虛寒、少陰熱化、陽虛水泛證。其論治各隨其證候病機不同而各異，不可盡用排決逐水以免再傷陰津。在辯證中應據(jù)小便量、色、質、伴隨證侯與四診合參，綜合分析方能得病機真諦，同時應注意相似證候的縱橫鑒別，區(qū)分各證候間的異同。
    辨小便不利對指導臨床具有重要意義，如據(jù)小便利否辨病性之寒熱、辨蓄水與蓄血、辨水停之部位、辨發(fā)黃與不發(fā)黃；根據(jù)小便利否確定腑實成否，從而確定可攻與不可攻；還可根據(jù)小便利否檢測治療的效果、津液之存亡，判斷疾病的預后及其轉歸，審病勢之進退等。故認真研究《傷寒論》小便不利之條文，對多種疾病的診斷、治療、預防都有積極的臨床意義。

溢飲

匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》[1]：“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲?！?
　　飲病之一（屬《金匱要略》四飲之一）?！端貑枴っ}要精微論》：“肝脈軟而散，色澤者，當病溢飲。溢飲者，渴暴多飲而易入肌皮、腸胃之外也?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！贝瞬≈嬓爸饕阂缬隗w表肌膚和四肢。臨床兼見身體痛重，支節(jié)煩疼；亦可兼見咳喘、胸悶、乏力等癥。宜溫肺化飲，發(fā)汗驅邪。用大青龍湯、小青龍湯、桂苓神術湯等方。參見四飲、痰飲條。
　　溢飲是因飲食不節(jié)，或情志失調，年高體弱，陽氣素虛等，使脾失健運，腎失開合，氣機阻滯，水濕內停。以頭面、下肢或全身浮腫，畏冷，乏力等為主要表現(xiàn)的水腫類疾病。 本病相當于西醫(yī)所說內分泌功能失調性水腫。
編輯本段病因病機
　　溢飲是因飲食不節(jié)，或情志失調，年高體弱，陽氣素虛，致使脾失健運，腎失開合，氣機阻滯，水濕內停。以頭面、下肢或全身浮腫，畏冷，乏力等為主要表現(xiàn)的水中累積病。聶文濤認為內分泌失調性水腫多表現(xiàn)為溢飲證[2]。朱文鋒則認為本病相當于西醫(yī)所說內分泌失調性水腫。
編輯本段診斷依據(jù)
　　1.幾乎只發(fā)生于婦女，水腫往往與月經(jīng)有關，呈周期性，中年占多數(shù)。
　　2.晨起眼瞼浮腫，鼻梁變厚，面和手指發(fā)緊，隨后乳房發(fā)脹不適，腹部膨脹，繼而移行到下身，足、踝和小腿明顯水腫，至傍晚或夜間活動終了時最明顯。
　　3.可有情緒不安，精神抑郁甚至錯亂，月經(jīng)紊亂，天氣炎熱可加重水腫，可有頭痛，惡心，指端麻木等癥。
　　4.實驗室檢查可無特殊異常。有的病人立臥位水試驗失常，立位尿量低于臥位尿量50%以上(特發(fā)性水腫)。
編輯本段診斷鑒別
　　1、脈痹：凡是指以血脈癥狀為主的痹證。臨床表現(xiàn)為有不規(guī)則的發(fā)熱，肌膚有灼熱感、疼痛、皮府或見紅斑，多因血虛，以寒濕邪留滯血脈所致。主要是下肢水腫，不見眼面。
　　2、心衰：水腫從下肢開始，心悸怔仲明顯，唇指紺紫。
　　3、腎水：水腫多從眼瞼開始，逐漸延及全身，小便常見尿蛋白、管型等。
　　4、脾水：肢體水腫，全身消瘦，多有營養(yǎng)不良史。
編輯本段辯證論治
　　1、氣血兩虧：十全大補湯加減。
　　2、肝腎陰虛：杞菊地黃湯加減。
　　3、氣滯水停：柴胡疏肝湯加減。
　　4、脾腎陽虛：濟生腎氣丸加減。
　　5、血瘀水停：桂枝茯苓丸加減。
　　1.氣滯水停證：肢體或全身水腫，脅肋滿痛，脘腹痞滿，納食減少，噯氣不舒，小便短少，舌淡，脈弦。理氣消腫。
　　2.脾腎陽虛水停證：周身浮腫，腰膝酸軟，食少腹脹，大便溏薄，畏寒肢冷，小便不利或夜尿清長，舌質淡苔白，兩尺脈弱。溫補脾腎、利水消腫。
　　3.肝腎陰虛證：兩目微腫，頭暈耳鳴，少寐健忘，手足心熱，脅肋隱痛，面色潮紅，口咽干燥，舌紅少苔，脈弦細。滋補肝腎;
　　4.水濕浸漬證：全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。利水消腫。
　　5..血瘀水停證：面目或肢體微腫，面色黧黑，唇舌肌膚有瘀點，舌苔薄膩，脈弦或濡?；隼?。
　　6.氣血兩虛證：肢體浮腫，小便短少，神疲乏力，頭暈眼花，食少腹脹，面色無華，月經(jīng)量少色淡，唇舌色淡，脈細無力。補益氣血。