一、維護病人權益
（一）醫(yī)生的職業(yè)使命
維護病人健康、病人尊嚴；促進整個社會群體的健康水平和社會發(fā)展是醫(yī)生的職業(yè)使命。
（二）維護病人權益
維護病人享有公民的權力，并維護患者本人和授權人的權益。
（三）知情同意書的起草與填寫
高風險醫(yī)療活動文字體現；語言應通俗、準確，前后無矛盾；應告知特殊診治手段；交代各種可能發(fā)生的意外情況；各種體內植入耗材；技術難度。
（四）確定病人的行為能力
1 ．無民事行為能力人指小于 10 歲者，不能辨認自己行為的精神病人，昏迷的病人。
2 ．限制民事行為能力人指 10-18 歲者，不能完全辨認自己行為的精神病人，癡呆癥患者。
3 ．法定代理人（或委托人）：未成年人的法定代理人為父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、關系密切的其他近親屬、朋友；精神病人法定代理人為配偶、父母、成年子女、其他近親屬。
4 ．近親屬：兄、弟、姐、妹；祖父母、外祖父母；孫子女、外孫子女。
二、維護自身權益
（一）操作規(guī)范的權威性
國家承認的教科書、國家或行業(yè)指定的指南和操作規(guī)程；某些新技術新業(yè)務的應用要嚴格履行有關程序。
（二）病歷記錄客觀、真實、準確、及時、完整
寫你所做、做你所寫；認真、嚴格、謹慎。
（三）病歷是具有法律效力的文件
根據《民事訴訟證據若干規(guī)定》第 77 條的規(guī)定，國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。
病歷是醫(yī)療機構（國家依法設立的事業(yè)單位）依據法律的規(guī)定制作的公文。
根據《中華人民共和國檔案法》和衛(wèi)生部《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》的規(guī)定，病歷文件是國家當然的檔案資料。
（四） 病歷書寫的法律要求
1 ．目前與病歷書寫相關的強制性法律法規(guī)
《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 3 條；《醫(yī)療事故處理條例》 7 條；《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 2 條；《 處方管理辦法》 1 條；《病歷書寫規(guī)范》；《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》；《關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》（北京市）
2 ．必須由有資質者書寫的文書內容
住院志、各類報告單（具有執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)生）；各類診斷、治療意見必須由診治者親自書寫；手術記錄（術者書寫，如果第一助手書寫術者必須簽字）；醫(yī)囑（被視為處方，必須由有執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)護人員開具或執(zhí)行）；麻醉藥品和精神藥品（有資質的醫(yī)生）。
3 ．涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。
書寫下列文書的人員對應錯誤的是（）
| A. 住院志、各類報告單 -- 執(zhí)業(yè)資質 |
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| B. 診斷、治療意見 -- 執(zhí)業(yè)資質 |
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| C. 麻醉藥品和精神藥品 -- 有資質的醫(yī)生 |
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| D. 手術記錄 -- 術者書寫 |
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正確答案：C
解析：住院志、各類報告單（具有執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)生）（A對）；各類診斷、治療意見必須由診治者親自書寫（B錯）；手術記錄（術者書寫，如果第一助手書寫術者必須簽字）（D對）；醫(yī)囑（被視為處方，必須由有執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)護人員開具或執(zhí)行）；麻醉藥品和精神藥品（有資質的醫(yī)生）
（五）各類檢查診斷報告法規(guī)要求
衛(wèi)生部《衛(wèi)生部關于醫(yī)技人員出具相關檢查診斷報告問題的批復》（衛(wèi)政法發(fā) [2004]163 號）
所有醫(yī)技科室出具醫(yī)學影像、病理、超聲、心電圖等檢查診斷報告單，必須經執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽署意見后方可發(fā)出。
相關專業(yè)的醫(yī)技人員可以出具數字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報告。
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結合你的親身經歷，談談病歷對醫(yī)患雙方的重要性 | |
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（六）病歷書寫基本規(guī)范 ( 試行 ) ——衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2002]190 號
病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 ( 急 ) 診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
三、醫(yī)療安全管理在病歷中的體現
（一）技術及安全質量保障
1 ．技術質量保障
體現三級醫(yī)師負責制：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師
2 ．圍手術期安全質量保障
應書寫術前討論記錄，術前 1 天要有病程記錄、術前小結；術前要有主刀、麻醉師查看病人的記錄；手術記錄由術者書寫，應在術后 24 小時內完成；術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師書寫；術后需連記 3 天 , 此 3 天內需有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄；醫(yī)療安全管理在病歷中的體現。
（二）診治過程的銜接
交班、轉出記錄與接班、轉入記錄要求日期一致；病?；颊咭箅S時記錄，每天至少一次，時間具體到分鐘；病重者 2 天、病情穩(wěn)定者 3 天、慢性病穩(wěn)定者 5 天至少記錄一次。
（三）患者權利維護
患者本人簽署同意書，簽字非患者本人者須有授權委托書；不具備完全民事行為能力者，由其法定代理人簽；因病無法簽字時由其近親屬（無近親屬由其關系人）簽；搶救需要時可由醫(yī)院領導或總值班簽。
（四）各種應急處理及時性
1 ．各種應急處理及時性
因搶救未能及時書寫時，應在搶救結束后 6 小時內據實補記并加以注明；急診病歷就診時間應具體到分鐘。
2 ．搶救記錄：
病情變化情況；搶救時間及措施（按時間順序）；參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務；在現場的患者親屬姓名及關系；親屬對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求（醫(yī)患溝通）。
（五）醫(yī)囑書寫規(guī)范、準確、及時
“取消”用紅墨水，簽名用藍黑（或碳素）墨水，要求手寫簽名；一般不得下達口頭醫(yī)囑，搶救需要時護士應復誦一遍，搶救結束后醫(yī)生應即刻據實補記；醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項應當只包含一個內容，應準確到分鐘。
四、輸血病歷中特殊注意
（一）輸血治療同意書
凡輸血者在輸血前必須完成輸血治療同意書，所有檢測項目、簽字 時間及 醫(yī)師簽字要填全，有患者和家屬簽字才生效。急診輸血檢測結果未回報時應注明。
（二）輸血前九項檢測
輸血前必須檢測乙肝五項、轉氨酶、 HIV 、 HCV 、梅毒，如遇急診者要留血樣。
（三）輸血記錄單要填寫規(guī)范
不得空項，粘貼條形碼。還要注意完成病歷首頁項目。
（四）輸血不良反應監(jiān)測
有輸血不良反應病例，要填寫輸血不良反應回報單并記錄相關病程；輸血病歷中特殊注意。
（五）輸血治療相關病程記錄
輸血者病歷應有相關病程，記錄要求完整；手術中用血，必須記錄在手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄中，出入血量要求記錄一致；并與臨時醫(yī)囑和病程記錄相符。
（六）嚴格掌握輸血指征
血色 素＜ 100g /L 或失血 量＞ 600ml 輸血。輸血前應做血常規(guī)檢測，輸血后應有效果評估后方可繼續(xù)輸血；符合自體輸血指征應開展自體輸血。
五、病歷書寫基本要求及常見錯誤
（一） 病歷書寫基本要求
1 ．書寫用筆以新出版的病歷書寫規(guī)范為基準；
2 ．文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確；
3 ．錯字用雙線劃在錯字上，不得刮、粘、涂法掩蓋或去除原跡。
（二） 病歷書寫中常見的錯誤
1 ．影響真實性的問題
捏造病史或體檢情況；涂改（法律上視為無效）；計算機打印病歷出現拷貝錯誤。
2 ．資料不完整的問題
缺某項病歷記錄內容：書寫者不符資質；缺某項操作記錄；同意書漏項、缺患者或談話者簽名。
輔檢報告單未歸入病歷中
3 ．記錄不規(guī)范的問題
完成各項記錄不及時；格式不規(guī)范；內容不規(guī)范，包括文字描述不準確，不同醫(yī)生（醫(yī)護）填寫內容不一致，缺簽名或代簽、托簽，醫(yī)囑和病程記錄不統(tǒng)一；記錄內容超范圍，記流水帳、亂抒發(fā)感情；錯字、別字、土話，如：大腿根；標點一逗到底；字跡潦草、簽名難辨；不規(guī)范縮寫，如：面蒼、甲強、繼觀等；考慮特殊病原體感染，抗生素重拳出擊……。
病歷影響真實性的問題不包括（）
| A. 捏造病史或體檢情況 |
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| B. 計算機打印病歷出現拷貝錯誤 |
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| C. 輔檢報告單未歸入病歷中 |
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| D. 涂改（法律上視為無效） |
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正確答案：C
解析：影響病歷真實性的問題包括捏造病史或體檢情況（A對）；涂改（法律上視為無效）（D對）；計算機打印病歷出現拷貝錯誤（B對）。C輔檢報告單未歸入病歷中屬于病歷資料不完整
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眾所周知，很多大型醫(yī)院就醫(yī)患者眾多，醫(yī)生工作負擔重，在書寫病歷時出現草草了事的現象，請你結合本文內容，提出合理解決方案。 | |
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