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中醫(yī)臨床遣方用藥治療的原則之一，是臨證加減再變通。一些配伍合理、用藥簡(jiǎn)約的有效成方（可稱(chēng)為“母方”）在運(yùn)用時(shí)，往往要根據(jù)每個(gè)個(gè)體的病證特殊性進(jìn)行調(diào)整，從而產(chǎn)生了許多加減變化方，這些方劑又作為新的成方（可稱(chēng)為“子方”）被后世醫(yī)家所利用。千百年來(lái)不斷的積累，衍生出許多相類(lèi)似的方劑，這類(lèi)方劑在成方中占有相當(dāng)大的比例。我們認(rèn)為，從“母方”著手，系統(tǒng)地分析研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加減變化規(guī)律，特別是方證的演變及藥物之間配伍規(guī)律的有效捷徑。桂枝湯被譽(yù)為群方之冠，加減變化繁多，應(yīng)用極廣，故先從本方入手。共收集到43首古今桂枝湯加味方（加味藥物不超過(guò)5味）。現(xiàn)將這些加味方的加味藥物與方證特點(diǎn)分析如下： 1．加味藥物分析 43首桂枝湯加味方中，出自《傷寒論》的有14首，《金匱要略》3首，《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《此事難知》、《易簡(jiǎn)方》、《重訂通俗傷寒論》等唐至清代醫(yī)籍的共25首，現(xiàn)代1首。所加藥物共36種。各藥在方中出現(xiàn)的次數(shù)多少不一，詳見(jiàn)表1： 表1 43首桂枝湯加味方加味藥物頻次統(tǒng)計(jì) 加 味 藥 物 出現(xiàn)次數(shù) 芍藥 13 麻黃 7 葛根 6 當(dāng)歸、黃芪 5 人參、附子、黃芩 4 半夏、膠飴、杏仁 3 首烏、防風(fēng)、柴胡、栝樓根、石膏、陳皮、白術(shù)、厚樸、 2 桃仁、大黃、肉桂、吳茱萸、澤瀉、烏頭、龍骨、牡蠣、 防己、茯苓、知母、川芎、阿膠、生地、生姜、桂枝、桔梗 1 加味藥物的出現(xiàn)次數(shù)多少，一般并不代表該藥與桂枝湯中諸藥配伍價(jià)值的優(yōu)劣。但可反映加味藥物的病證適應(yīng)性，如43首方中加芍藥的有13首，這13首方的主治涉及發(fā)熱、汗證、痙證、身痛、腹痛、下利、遺精等多種不同病證，提示芍藥在桂枝湯變證中的配伍應(yīng)用面很廣。又如加大黃的方只有1首，但并不說(shuō)明大黃在桂枝湯中的配伍價(jià)值不大，而只表明適用于加大黃的桂枝湯適應(yīng)證較少。 所加藥物的功效及每類(lèi)藥物占所加藥物總數(shù)（36味）的比例，見(jiàn)表2： 表2 藥物功效 藥 物 所占百分比（%） 解表 麻黃、柴胡、葛根、防風(fēng)、桂枝、生姜 16 清熱 黃芩、石膏、知母、生地、栝樓根 14 溫里散寒 附子、干姜、肉桂、吳茱萸、烏頭 14 補(bǔ)益 人參、黃芪、膠飴、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、阿膠、首烏 22 活血 川芎、桃仁 5 理氣 陳皮、厚樸 5 攻下 大黃 3 降氣化痰 半夏、杏仁、桔梗 8 固澀 龍骨、牡蠣 5 利濕 茯苓、澤瀉、防己 8 從表2可看出，36個(gè)加味藥的功效涉及解表、清熱、溫里散寒、補(bǔ)益、活血、理氣、攻下、降氣化痰、固澀、利濕等十大類(lèi)，反映出桂枝湯加味方主治病證的廣泛性、多樣性及復(fù)雜性。從各類(lèi)藥物占總加味藥的比例來(lái)看，以補(bǔ)益、解表、清熱、溫里藥為多，表明虛證與外感證在桂枝湯的變證中較為多見(jiàn)。這與古代醫(yī)家所認(rèn)為的桂枝湯“外證得之，可解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，能化氣調(diào)陰陽(yáng)”[1]的觀(guān)點(diǎn)正相符合。 2．加味方方證分析 桂枝湯主治太陽(yáng)中風(fēng)、太陰病、霍亂、產(chǎn)后風(fēng)等證，而43首桂枝湯加味方的主治病證已擴(kuò)展至瘧疾、痙病、痹證、腰痛、轉(zhuǎn)筋、腹痛、瘕疝、下利、汗證、遺精、奔豚、喘證、嘔吐、心悸、女子夢(mèng)交、凍瘡、黃疸、產(chǎn)后虛羸等多種外感及內(nèi)傷雜病，這些病證大致可歸納為外感發(fā)熱、肌肉痙攣、肢體疼痛，腹痛、精微不固、氣上沖等六大類(lèi)，分析每類(lèi)病證的配伍加味方法，探討其內(nèi)在規(guī)律，對(duì)我們理解、研究、運(yùn)用這些方劑都是極為重要的。 2．1．外感發(fā)熱類(lèi) 外感發(fā)熱是桂枝湯主癥之一，而加味方用于這一病證的也不少。具體加味方法可分為三種情況：一是加麻黃、杏仁等發(fā)散肺經(jīng)風(fēng)寒的藥物，即與麻黃湯合用。如《傷寒論》桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等，主要用于表虛營(yíng)衛(wèi)不和之體感受風(fēng)寒，邪郁肌表，留戀不散，表現(xiàn)特點(diǎn)為發(fā)熱如瘧，熱多寒少，一日二三度發(fā)，面有熱色，身癢，脈微緩。若兼風(fēng)熱的小兒發(fā)熱自汗，則加柴胡、葛根，方如《幼幼集成》柴葛桂枝湯[2]。二是加柴胡、黃芩等和解少陽(yáng)的藥物，即與小柴胡湯合用，方如《傷寒論》柴胡桂枝湯。用于桂枝湯證表邪未解，又入少陽(yáng)，癥見(jiàn)發(fā)熱而伴微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)者。三是加石膏、知母等清泄陽(yáng)明氣分熱的藥物，即與白虎湯合用，用于表邪未清，陽(yáng)明里熱已甚，表現(xiàn)為發(fā)熱，熱多寒微，汗出，口渴引飲，頭痛，骨節(jié)煩痛者，方如《痎瘧論疏》桂枝一白虎二湯[3]等。 2．2．肌肉痙攣類(lèi) 痙證、項(xiàng)強(qiáng)、腳攣急（轉(zhuǎn)筋）是桂枝湯加味方方證中出現(xiàn)比較頻繁的癥狀之一，由于這些病證均以肌肉收縮痙攣，屈伸不利為特征，故歸為一類(lèi)分析。桂枝湯方證中本無(wú)肌肉痙攣癥，但因方中桂枝能溫經(jīng)通絡(luò)，白芍配甘草能養(yǎng)血滋陰、舒筋緩急，故加入各種升津舒筋活絡(luò)的藥物后，可用于因外感或內(nèi)傷引起的多種肌肉痙攣?zhàn)C。如外感風(fēng)寒，太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣郁閉，致項(xiàng)背強(qiáng)，無(wú)汗惡風(fēng)，甚則欲作剛痙者，加散風(fēng)寒，舒經(jīng)絡(luò)的麻黃、葛根，方如《傷寒論》葛根湯；若產(chǎn)后寒傷營(yíng)血，而病剛痙者，再加首烏，方如《醫(yī)學(xué)摘粹》葛根首烏湯[4]。若桂枝湯方證兼津液不足，經(jīng)輸不利，癥見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)而反汗出惡風(fēng)，或身體強(qiáng)的柔痙，則加升津舒筋的葛根、栝樓根、防風(fēng)、川芎，方如《傷寒論》桂枝加葛根湯、《金匱要略》栝樓桂枝湯、《此事難知》桂枝加川芎防風(fēng)湯等。腳攣急癥，大都為過(guò)汗或吐下后傷陽(yáng)或陰陽(yáng)兩傷，故多加附子，或再加肉桂、芍藥、當(dāng)歸，方如《傷寒論》桂枝加附子湯、《傷寒瘟疫條辨》桂枝加附桂湯、《此事難知》建中加附子當(dāng)歸湯等。 2．3．肢體痹痛類(lèi) 身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢體痹痛癥是桂枝湯加味方方證中又一類(lèi)出現(xiàn)較多的病證。引起肢體痹痛的原因很多，有邪阻經(jīng)絡(luò)，不通而痛的實(shí)證，也有氣血營(yíng)衛(wèi)不足，經(jīng)脈失養(yǎng)而痛的虛證。桂枝湯為溫陽(yáng)益陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基本方，方中桂枝能溫經(jīng)通絡(luò)止痛，芍藥配甘草能柔肝養(yǎng)筋，緩急止痛，故其加味后主要用于各種虛寒性的痹痛證。如加益氣養(yǎng)血的人參、芍藥，散風(fēng)寒的生姜，用于治療發(fā)汗后氣血營(yíng)衛(wèi)兩傷，經(jīng)脈凝澀的身疼痛，脈沉遲的《傷寒論》桂枝新加湯；加養(yǎng)血益陰，緩急止痛芍藥、飴糖，用于虛勞四肢酸痛，手足煩熱的《金匱要略》小建中湯；加補(bǔ)氣利水的黃芪，用于氣虛水停的身疼重，煩躁，小便不利的《金匱要略》桂枝加黃芪湯；加理氣的陳皮，用于治療營(yíng)衛(wèi)不和，又兼氣郁經(jīng)絡(luò)的肩背麻木，手腕硬痛，頭重鼻塞，惡風(fēng)微汗，一身痛無(wú)定處的《重訂通俗傷寒論》桂枝橘皮湯[5]；加養(yǎng)血和血止痛的當(dāng)歸、芍藥，用于產(chǎn)后陰血不足，寒凝經(jīng)脈的小腹拘急，痛引腰背，方如《備急千金要方》的內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯[6]等。 2．4．腹痛類(lèi) 桂枝湯原方主治中并無(wú)腹痛一癥，但組方中的芍藥、甘草為養(yǎng)血斂陰，緩急止痛的要藥，對(duì)橫紋肌與平滑肌痙攣性疼痛均有效；桂枝、生姜能溫陽(yáng)散寒止痛，故加味后，特別是加緩急止痛的芍藥后能廣泛用于治療各種虛性或虛實(shí)夾雜的腹痛。歸納起來(lái)大致有三類(lèi)：一類(lèi)為以加芍藥為主，或再加飴糖、阿膠、當(dāng)歸、黃芩、附子、大黃等滋陰養(yǎng)血、清熱、溫里、攻下藥的加味方，主要用于陰陽(yáng)兩虛，中焦?fàn)I衛(wèi)失和，或兼里熱、里寒、積滯的腹痛證，方如加芍藥、飴糖，用于治療虛勞里急，腹中痛，脈弦澀的《傷寒論》小建中湯；單加芍藥，用于太陽(yáng)病誤下后腹?jié)M時(shí)痛的《傷寒論》桂枝加芍藥湯；加芍藥、當(dāng)歸，用于產(chǎn)后虛羸不足，腹中絞痛不止的《備急千金要方》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯[7]；加芍藥、阿膠、黃芩，用于虛中夾熱，伴手足煩熱，咽干口燥，自汗的里急腹痛，方如《仁述便覽》小建中湯[8]；加附子、白芍，用于冒涉濕寒，賊風(fēng)入腹，拘急切痛的《易簡(jiǎn)方》附子建中湯[9]；加芍藥、大黃，用于誤下后毒氣內(nèi)攻的腹大實(shí)痛，大便秘，關(guān)脈沉實(shí)者，方如《傷寒論》桂枝加大黃湯。一類(lèi)為加吳茱萸、烏頭等溫中散寒止痛的加味方，主要用于陰寒偏盛的瘕疝腹痛，方如《醫(yī)學(xué)金針》茱萸澤瀉烏頭桂枝湯[10]。一類(lèi)為加生地、桃仁等活血化瘀止痛藥的加味方，用于婦人經(jīng)行瘀阻血脈，又感風(fēng)寒之身熱腹痛，方如《醫(yī)級(jí)》桂桃湯[11]等。 2．5．精微不固類(lèi) 自汗、黃汗、遺精、下利等是桂枝湯加味方中出現(xiàn)較多的又一類(lèi)病證。從加味藥物來(lái)看，主要有補(bǔ)氣固表的黃芪、白術(shù)、人參，收斂固澀的龍骨、牡蠣，收斂營(yíng)陰的芍藥，溫陽(yáng)固脫的附子，升清止瀉的葛根等?？梢?jiàn)氣虛不能固攝，陰虛不能內(nèi)斂，以致精微物質(zhì)外泄，是這些病證的共同病理基礎(chǔ)。其中用于汗證的加味方最多，如加黃芪，用于黃汗的《金匱要略》桂枝加黃芪湯；加黃芪、白術(shù)，用于表虛多汗，脈弦軟的《醫(yī)略六書(shū)》桂枝加耆術(shù)湯[12]；加黃芪、當(dāng)歸，用于小兒痘后陽(yáng)虛自汗，醒著而出者的《幼幼集成》建中湯；加人參、芍藥、飴糖，用于虛勞自汗的《景岳全書(shū)》人參建中湯[13]；加附子，用于陽(yáng)虛漏汗不止的《傷寒論》桂枝加附子湯等。治療遺精，有加芍藥、飴糖，或再加阿膠、黃芩，用于虛勞里急，夢(mèng)失精的《金匱要略》小建中湯，《仁術(shù)便覽》小建中湯等；加龍骨、牡蠣，用于陰陽(yáng)兩虛，精血衰少，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，失精的《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯。治療下利，主要有加芍藥、附子，用于陰陽(yáng)兩虛，寒濕賊風(fēng)入腹，泄瀉嘔吐的《易簡(jiǎn)方》附子建中湯[14]；加葛根、麻黃，用于太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，自下利的《傷寒論》葛根湯等。 2．6．氣上沖類(lèi) 氣從少腹上沖胸之奔豚、喘、嘔等也是桂枝湯加味方中出現(xiàn)次數(shù)較多的幾個(gè)病證。由于奔豚屬腎氣上逆，喘為肺氣上逆，嘔為胃氣上逆，可見(jiàn)“氣上逆”是這些病證的一個(gè)共同特征。桂枝湯中的桂枝具有溫通陽(yáng)氣，平?jīng)_降逆之功，生姜有和胃降逆止嘔之效，芍藥為斂陰緩急之品，故桂枝湯有向下的作用趨勢(shì)，加味后可用于各種氣上沖癥。如治療奔豚，主要有加桂枝（肉桂）的《傷寒論》桂枝加桂湯；加當(dāng)歸、茯苓瀉腎補(bǔ)心的《外科證治全書(shū)》桂枝加當(dāng)歸茯苓湯[15]等。治療喘證，則加降氣平喘的厚樸、杏仁，用于體虛素有喘疾，又感風(fēng)邪，引動(dòng)宿疾的《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯；加補(bǔ)肺降氣化痰的黃芪、半夏，用于肺虛有痰而喘的《外臺(tái)秘要》建中湯[16]等。治療嘔吐，加和胃降逆的半夏等，用于太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，但嘔的《傷寒論》葛根加半夏湯等。 此外，還有加人參、白術(shù)、陳皮、厚樸、桔梗，用于治療傷寒二日，心中悸而煩的《太平圣惠方》建中湯；加當(dāng)歸，用于凍瘡的《現(xiàn)代皮膚病學(xué)簡(jiǎn)編》的桂枝加當(dāng)歸湯等方。在加味方方證中，尚有黃疸、目眩、脫發(fā)、衄、女子夢(mèng)交、遺尿、身癢等癥狀，也是桂枝湯變證中易出現(xiàn)的病證。 結(jié)語(yǔ)： 綜上，桂枝湯加味方的加味藥物雖多，但不外“補(bǔ)虛”與“瀉實(shí)”二大類(lèi)；所治病證也不外“虛”或“虛中夾實(shí)”二大類(lèi)。“母方”桂枝湯證之“氣血陰陽(yáng)不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”的病理基礎(chǔ)，也是所有加味方方證的共同病理基礎(chǔ)。加味運(yùn)用的規(guī)律是兼外感或內(nèi)生諸邪者，即在桂枝湯基礎(chǔ)上加解表、清熱、散寒、理氣、活血、降氣化痰、攻下、利濕等祛邪之品；虛上加虛者，則加補(bǔ)氣溫陽(yáng)、補(bǔ)血養(yǎng)陰、固澀等補(bǔ)益之品。在選擇具體的加味藥物時(shí)，當(dāng)首先考慮前人所創(chuàng)的這些加味方中出現(xiàn)的藥物。對(duì)加味方方證進(jìn)行歸類(lèi)分析的方法，有利于我們更好地把握桂枝湯的各種變化證，更準(zhǔn)確地運(yùn)用桂枝湯及其加味方。 2004407428jg 發(fā)表于 2008-4-26 23:30 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 不錯(cuò)搞一個(gè)桂枝湯證加減集錦． wuxuchang021 發(fā)表于 2008-4-28 15:18 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 對(duì)加味方方證進(jìn)行歸類(lèi)分析的方法，有利于我們更好地把握桂枝湯的各種變化證，更準(zhǔn)確地運(yùn)用桂枝湯及其加味方。/strong guo241102 發(fā)表于 2008-4-28 22:00 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 日本醫(yī)家對(duì)麻黃湯和桂枝湯類(lèi)方的研究 日本醫(yī)家對(duì)麻黃湯和桂枝湯類(lèi)方的研究（摘桂枝湯類(lèi)方部份） 讀江布洋一郎的《經(jīng)方醫(yī)學(xué)》 張?jiān)倭?上海中醫(yī)藥大學(xué) (上海 200032) 拙文《經(jīng)方理論研究的新說(shuō)》(發(fā)表在《上海 中醫(yī) 藥大學(xué)學(xué)報(bào))2001年第 3、4期)曾介紹了江布氏《經(jīng)方醫(yī)學(xué)》的部分內(nèi)容 ，江布氏對(duì)經(jīng)方的思考和理解引 起了讀者的關(guān)注?，F(xiàn)將其有關(guān)麻黃湯和桂枝湯類(lèi)方的內(nèi)容 ，加以整理和歸納 ，補(bǔ)充于下 ： 1 桂枝湯類(lèi)方 1．1 桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證 兩方之用 ，皆因誤下而損傷了胃氣 ，風(fēng)邪從肌部經(jīng)下膈 、心下內(nèi)陷至小腸 。由于胃氣損傷 ，正氣不足 ，所以基本沒(méi)有化熱 ；但小腸氣機(jī)紊亂 ，故見(jiàn)“腹?jié)M”；小腸之絡(luò)受阻不通而“時(shí)痛”，嚴(yán)重時(shí)為“大實(shí)痛”。由于邪已內(nèi)陷入里，故基本脈象為“沉”。本方以芍藥 六兩通小腸 之絡(luò) ，降心下 、胃、小腸 、大腸之氣 ，如由“滿(mǎn)”進(jìn)而變?yōu)椤按髮?shí)痛”時(shí) ，僅用芍藥六兩力量不夠 ，須加大黃二兩 ，以增下降之力 。小腸的運(yùn)動(dòng)減弱則產(chǎn)生腹?jié)M，運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)則引起下利。以上兩方，也可以看作太陰病的代表方。一般認(rèn)為太陰屬脾，治療當(dāng)用人參湯(理中丸)，實(shí)際上人參湯應(yīng)為陽(yáng)明 寒證之治 ，四逆輩所治已非典型的太陰病。 1．2 小建中湯證 其方之用 ，針對(duì)①正氣不足；②氣機(jī)紊亂 ；③ 血絡(luò)不通。小建中湯所對(duì)應(yīng)的臟腑為胃和腎，用膠飴 、大棗、生姜、甘草以生胃之氣津，通過(guò)桂枝、芍藥的作用輸送到全身。芍藥加倍，其目的主要是為了輸胃氣入腎，所以，小建中湯補(bǔ)益的對(duì)象主要是腎。悸 、衄 、煩 、咽干 口燥等是由于胃氣不能內(nèi)守而上越至心下 、胸及頭面部所致 。胃氣不守 ，過(guò)多地留于肌部而為濕熱 ，肌部之氣回流惡化而致四肢酸疼 ，手足煩熱。手足煩熱與腎陰虛也有關(guān)。腎的氣陰不足，固攝失調(diào)，故“失精”。本方證所治虛勞病 ，原來(lái)有全身氣血津液的不足，此也可影響血脈運(yùn)行，本方證胃氣過(guò)多地向上、向外，使胃氣生血 、行血的作用失調(diào) ，血絡(luò)不通 ，造成腹中痛 ，里急 。本方用多量的膠飴補(bǔ)助胃的氣津 ，因?yàn)檠怯晌附蜃兓? 1．3 黃芪建中湯證 方中黃芪之量應(yīng)該加倍，以黃芪、桂枝對(duì)應(yīng)芍藥的內(nèi)向、下降之性，使氣血流通全身，其力量強(qiáng)于桂枝湯。本方是十分有效且常用的補(bǔ)劑 ，江布氏的常用劑量為黃芪30g、桂枝15g、芍藥30g、大棗15g、生姜15g、炙干草10g、膠飴2塊。臨床上可分別加用活血 、滋陰、止血 、利水 、固腎、助陽(yáng)、化飲、化痰 、清熱之品?！肚Ы鸱健樊?dāng)歸建中湯主治也是腹痛 ，加當(dāng)歸以助桂枝、芍藥的通絡(luò)作用。在選用活血藥物時(shí)，有三點(diǎn)必須 考慮 ：① 推動(dòng)血的去路 ，如當(dāng)歸、川芎 、丹皮；②促進(jìn)血的回路，如芍藥 ；③改變血的性狀，如桃仁、蟲(chóng)類(lèi)藥。 1．4 桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯證 兩方皆從由誤下傷正著眼。脈促為表未解 ，胸滿(mǎn)為氣已虛，由于芍藥有下降正氣的作用，所以對(duì)上焦氣虛之證原則上不能用 。本方主要用于祛除殘存于肌部的風(fēng)邪，加附子為了鼓舞腎氣，振奮后通路上的衛(wèi)氣。 1．5 炙甘草湯證 該方也是桂枝湯的加減方。桂枝湯去芍藥 ，強(qiáng)化了桂枝湯趨上的作用 ，這一點(diǎn)與桂枝去芍藥湯相 同；不同的是為了補(bǔ)助胃津 、胃陰 ，較多使用生地黃 、阿膠 、麥門(mén)冬、麻仁等，又加大了甘草、大棗的用量 ，桂枝將陰津上輸至肺 、心、心包 ，改善了心包 、心和肺的病證 。炙甘草湯去桂枝加芍藥就有補(bǔ)腎作用，再加附子又有了補(bǔ) 陽(yáng)作用 。所謂動(dòng)悸可以在胃氣過(guò)量上升 ，腎氣上沖、脈律不齊時(shí)感覺(jué)到 ，本方證屬后者。全身氣血津液不足 (氣陰不足 )者 ，若心包的陰陽(yáng)失調(diào) ，可見(jiàn)出冷汗 ，胸或心下苦悶 ，脈律不齊和心動(dòng)悸等證 ，這類(lèi)患者未發(fā)作時(shí)如常人 ，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)10天或 3、4個(gè)月內(nèi)會(huì)死亡。本方證可看作心絞痛、心 肌梗死或重證心律不齊。 1．6 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證 由太陽(yáng)傷寒誤用桂枝湯所致，外束于皮部的寒邪化熱 ，內(nèi)滯于肌部到心下的范圍。心下的升降出 入失調(diào) ，故 “心下滿(mǎn)微痛”。同時(shí)，水濕廣泛地存在于肌部 、心下 、小腸 、膀胱 ，故“小便不利”。皮部已無(wú)外邪，故無(wú)惡寒。由于肌部肉部的濕熱存在，使氣津不能營(yíng)養(yǎng)頭項(xiàng)部的筋脈和肌肉，故見(jiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”。本方用芍藥 、茯苓 、白術(shù)將皮部 、肌部 、肉部的濕通過(guò)皮部 、腠理 、肌部 、心下 、小腸通導(dǎo)到膀胱 ，同時(shí)，將心下之邪也通過(guò)利水而排出。此與真武湯、附子湯的用藥相似。茯苓提高膀胱之氣化，芍藥不僅推動(dòng)從肌部至心下、膀胱的回流，而且與茯苓相配能肅降血中之津，茯苓與杏仁相配 ，能下降肺與胸中之濕 。 1．7 桂枝加桂湯證 由誤下造成皮部的邪氣內(nèi)陷肌部，皮腠閉塞，胃氣也下陷，胃氣不能向上、向外，只能過(guò)多地流向腎，此時(shí)后通的衛(wèi)氣因皮腠閉塞而不能外出，所以氣只能從腎往上沖。此證的關(guān)鍵是腠理閉塞，故一般無(wú)汗 。升降出入(特別是心下)失調(diào) ，故氣從腎向心上沖，這在原文被闡述為從少腹上至心 。氣在心下、胸的通路并非只有一條，一部分的通路有了障礙，只能走其他通路。沿生理之路往上為上沖，沿生理之路逆行為上逆 。 1．8 桂枝甘草湯證 因發(fā)汗過(guò)多耗損了脈外之氣，由于脈外之氣是經(jīng)胃、肺、心包供給的，故此時(shí)心包之氣亦虧虛 ，出現(xiàn) “其人叉手自冒心”。心下升降失調(diào)而見(jiàn)“心下悸”。本方與桂枝去芍藥湯相近 ，不用大棗、生姜是為了迅速將胃氣上輸心包 ，所以本方桂枝、甘草一次的用量分別是桂枝去芍藥湯的4倍和3倍 。 1．9 桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 由火逆引起，以氣陰不足特別是陰不足為主，所以一次性大量地用桂枝無(wú)異于火上加油。本方用二兩甘草守胃氣，桂枝僅用一兩，將胃氣送往心包 。對(duì)于陰虛、心神不寧所致的煩躁 ，先用龍骨、牡蠣安神，以后可進(jìn)一步用炙甘草湯等補(bǔ)氣養(yǎng)陰。 1．10 桂枝加龍骨牡蠣湯證 由于胃氣的供給不足，造成所有的臟腑、器官、組織的氣血津液均不足，特別是腎陰不足，因而陽(yáng)氣過(guò)亢，表現(xiàn)為失精、夢(mèng)交。本方以桂枝湯將胃氣全方 位地輸出，以龍骨、牡蠣安神，并增強(qiáng)腎的固攝作用 。 1．11 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證 為火逆發(fā)汗 ，導(dǎo)致心包的氣陰不足，外邪殘存于肌部 ，一部分內(nèi)陷于膈 。對(duì)此病理變化 ，用桂枝湯去芍藥加龍骨 、牡蠣 ，對(duì)內(nèi)陷于膈間之邪選用蜀漆 ，如不用 ，有可能引起瘧病 。膈有上中下三層 ，上層對(duì)應(yīng)皮部 ，中層對(duì)應(yīng)??下層對(duì)應(yīng)肌部 。上層用麻黃 ，中層用柴胡 ，下層用桂枝 ，本方證為邪在于下。 1．12 黃芪桂枝五物湯證 主要是體表的氣血不足，在臟腑中為胃腎氣虛。由于皮部之氣不足 ，故肺氣虧虛。一般風(fēng)邪從腠理 侵入肌部，但本方證是從衛(wèi)氣的后通路逆行人腎，與麻黃附子細(xì)辛湯相同。方中以生姜六兩鼓舞胃氣， 桂枝與黃芪相配推進(jìn)前通衛(wèi)氣 、脈中之血和脈外之氣 ，生姜、芍藥供胃氣于腎 ，推進(jìn)后通之衛(wèi)氣，驅(qū)散后通路上的風(fēng)邪。這一點(diǎn)與真武湯、小建中湯的方意相同。本方能迅速地將胃氣輸送到所需之處，胃氣本身的不足尚不十分明顯，臨床上常用于倦怠乏力及部分麻痹性或痙攣性疾患 。王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯據(jù)說(shuō)以此為基礎(chǔ)，王氏對(duì)桂枝 、大棗 、生姜的重要性實(shí)在有欠理解。當(dāng)然 ，本方也可加用當(dāng)歸 、川芎 、地龍 。 1．13 芪芍桂酒湯與桂枝加黃芪湯證 適用于黃汗病。引起黃汗的原因，內(nèi)由于肺胃氣虛，外由于“汗出入水中浴”，水濕直接入侵腠理。在治療上著眼于改善腠理的宣泄，清除存在于肌部和肉部的濕及郁熱 ，為此 ，要用發(fā)汗和祛濕的方法 。方中以黃芪增強(qiáng)肺的宣散 ，黃芪與桂枝相合推進(jìn)脈外之氣 、皮部之氣 、肌部之氣的循行 ，并有利于發(fā)汗 。黃芪與芍藥相配加強(qiáng)肌部的回流 ，消除肌部和肉部之濕?？嗑颇堋吧⑺畾狻?《名醫(yī)別錄》)，可以看作是一味祛濕藥。顯然 ，芪芍桂酒湯利濕強(qiáng)于發(fā)汗 ，桂枝加黃芪湯發(fā)汗強(qiáng)于利濕。如此看來(lái) ，黃芪與桂枝、黃芪與芍藥的配合 ，相似于麻黃與桂枝、麻黃與芍藥的配合，簡(jiǎn)單地可以將本方看作用于虛證的麻黃湯。 1．14 當(dāng)歸四逆湯證 該方由桂枝湯加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組合而成。方中無(wú)生姜，但是，從“手足厥寒”來(lái)看，按《傷寒論》的慣例當(dāng)用生姜?！秱摗分幸话銦o(wú)特殊情況，大棗、生姜、甘草三者是同用的。本方作為桂枝湯的加減看不出除去生姜的理由，而且作為本方加味的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯 ，生姜用至八兩 。本方證為受寒以后 ，脈中之血 、脈外之氣以及前通 、后通 的衛(wèi)氣均減少 ，故“手足厥寒 ，脈細(xì)欲絕 ”。對(duì)此 ，用當(dāng)歸 、桂枝 、芍藥 、細(xì)辛、通草 、生姜促進(jìn)脈中之血 、脈外之氣的運(yùn)行，用桂枝、生姜、細(xì)辛推進(jìn)前通衛(wèi)氣，用芍藥、生姜 、細(xì)辛推進(jìn)后通衛(wèi)氣。用大棗 、甘草固守胃的氣津。本方中細(xì)辛用至三兩，為防其辛溫走竄耗傷胃津 ，大棗從12枚加至25枚。 上 海 中 醫(yī) 藥 大 學(xué) 學(xué) 報(bào)V0 L_l7 N0．2 June．，2003 wuxuchang021 發(fā)表于 2008-4-29 11:10 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） /strong 謝謝樓主！學(xué)習(xí)了！ guo241102 發(fā)表于 2008-5-4 21:06 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） (轉(zhuǎn)帖）小議吳鞠通用桂枝湯治溫病初起 小議吳鞠通用桂枝湯治溫病初起<<溫病條辨》上焦篇第四條云： “太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。 ”后世非議者甚眾。大抵認(rèn)為此證若是溫病，則不當(dāng)用溫治溫.若非是，則不當(dāng)列于諸溫病條下.吳氏自注謂此證是： “溫自?xún)?nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏”，寒溫并見(jiàn)，稱(chēng)之傷寒或溫病均無(wú)不可。近賢金壽山雖贊同桂枝湯之施，但批評(píng)其小注與條文自相矛盾，認(rèn)為據(jù)此應(yīng)為伏氣溫病，桂枝湯斷不可用。可見(jiàn)，金氏以為本條應(yīng)是新感溫病，方可用桂枝湯。 筆者認(rèn)為，據(jù)吳鞠通原意，本條應(yīng)為新感引動(dòng)伏氣。對(duì)伏氣溫病，歷來(lái)有兩種見(jiàn)解：一種是采《素問(wèn)·生氣通天論》 “冬傷于寒，春必病溫”之文，認(rèn)為冬天感受寒邪，郁久化熱，春日陽(yáng)氣發(fā)越，鼓邪外出，初起見(jiàn)癥以里熱為主，即葉天士所謂“冬寒內(nèi)伏，藏于少陰， 寒邪深伏，已經(jīng)化熱”， “治當(dāng)苦寒直清里熱”；另一種則本《素問(wèn)·金匱真言論》 “藏于精者，春不病溫”之語(yǔ)，認(rèn)為少陰陰精失于潛藏，內(nèi)有蘊(yùn)熱，春季感受風(fēng)邪，引動(dòng)在里伏熱，即薛生白所謂“少陰不藏，木火內(nèi)燔，風(fēng)邪外襲，表里相應(yīng)，故為溫病。 ”葉天士治此，主張“必先辛涼以解新邪，繼進(jìn)苦寒以清里熱”，自注用蔥豉湯，是方首見(jiàn)于《肘后方》，其論稱(chēng)“傷寒有數(shù)種，庸人不能分別，今取一藥兼治者，若初覺(jué)頭痛肉熱，脈洪，起一二日，便作此蔥豉湯方”。方中蔥白性味辛溫(《本經(jīng)》)，豆豉為黑豆蒸罨曝曬而成，其氣亦溫(《本草綱目》)，此方實(shí)為微辛微溫之劑，卻可用治“新邪引動(dòng)伏邪”之證(王孟英注即“初起微有惡寒之表證”)。反觀(guān)桂枝湯中主藥桂枝、白芍，桂枝固為辛溫之品，但其氣味俱輕，又有白芍酸寒?dāng)筷幮篃?，生姜發(fā)散之力亦弱，甘草甘平解毒益氣，大棗雖云甘溫，而有補(bǔ)益津血、以充汗源之功。此方與蔥豉湯性味相近，均為微辛微溫之劑，發(fā)汗力不強(qiáng)，故仲景方后有啜熱稀粥之法，以助藥力。喻嘉言認(rèn)為“桂枝氣味俱薄，服過(guò)片頃，其力即盡，所以能解肌者，妙用全在啜熱稀粥”。徐靈胎更謂“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥”。鞠通亦諄諄以“必如《傷寒論》原文而可，不然，不惟失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除”.服之得法，自無(wú)汗多傷陰劫液之弊。仲景曰： “桂枝本為解肌”。尤在涇注： “解肌者，解散肌表之邪，與麻黃之發(fā)汗不同。 ”溫病初起，外風(fēng)傷衛(wèi)，衛(wèi)氣浮盛以抗邪而失其溫分肉、司開(kāi)合之功，故微惡寒、自汗出。以桂枝微開(kāi)肌腠，和營(yíng)通絡(luò)， “發(fā)營(yíng)中之汗” (柯琴語(yǔ))，既可散外風(fēng)，且令里熱有外透之機(jī)，在內(nèi)熱不重者，則可如時(shí)逸人所云： “表邪得解，即有伏氣，亦冀 其隨解。 ” 自吳鞠通以還，來(lái)者多疑其法有礙內(nèi)熱，恐難寒熱俱散。如何廉臣說(shuō)： “風(fēng)溫誤投桂枝湯，在上者輕則失音，重則咳血，在下者輕則泄瀉，重則痙厥。 ”對(duì)此我們可以參看吳又可名著《瘟疫論》，或能有所啟發(fā)。吳又可所治瘟疫，初起多系濕遏熱伏者，用方達(dá)原飲，方中三味主藥厚樸、檳榔、草果皆辛香燥烈之品，雖有黃芩、知母、芍藥之寒，又可僅視為“調(diào)和之品，非拔病之藥”。服后，其感之輕者，可不傳里而一二劑自解，然亦有表里九傳之變者，甚之， “早服達(dá)原飲一劑午前舌變黃色，隨現(xiàn)胸膈滿(mǎn)痛，大渇，煩躁，此伏邪即潰，邪毒傳胃也。達(dá)原飲加大黃下之，煩渴少減，熱去六七；午后復(fù)加煩躁發(fā)熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪毒最重。復(fù)瘀到胃，急投大承氣湯，傍晚大下，至夜半熱退，次早鼻黑、苔刺如失”，當(dāng)其舌變黃、變黑、生刺、煩渴、鼻如煙煤之際，若無(wú)定識(shí)，恐皆以為溫藥所誤。誠(chéng)如吳又可所說(shuō)： “初發(fā)之時(shí)，毒勢(shì)漸張，其時(shí)不惟不能即瘳，而病證日惟加重，病家見(jiàn)病日增，即欲更醫(yī)，醫(yī)家不解，亦自驚疑。 ” 瘟病包括現(xiàn)代所言多種傳染病和感染性疾病，加之患者病情輕重不一，體質(zhì)各異，以桂枝湯治療初起外內(nèi)合邪類(lèi)型的溫病，本可有多種轉(zhuǎn)歸。吳鞠通指出： “服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之，余證悉減者，減其制。 ”論用桂枝湯之由，莫若鞠通自謂： “本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣 未消，雖曰風(fēng)溫，少陽(yáng)緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首，猶時(shí)文之領(lǐng)上文為脈也。本論方法之始，實(shí)始于銀翹。 ”可見(jiàn)，吳鞠通用 桂枝湯只有治療初起有微惡寒之癥的溫病的第一步， 內(nèi)熱輕者固可“惡寒解”、 “余證悉除”，某些輕癥或可由此向愈，重者仍須繼以寒涼，或苦寒，或辛涼，隨證而施。此種后續(xù)手段尤為重要。吳又可說(shuō)： “全在后段功夫，識(shí)得表里虛實(shí)，更詳輕重緩急，投劑不致差廖。 ”須知疾病有其自身的發(fā)展過(guò)程，要求僅靠 桂枝一方就欲使所有“新感引動(dòng)伏邪”者都停留在衛(wèi)分階段不再進(jìn)展，是不現(xiàn)實(shí)的，即使用辛涼解表法也不可能做到。試看《溫?zé)嵴摗分小扒把孕翛錾L(fēng)，甘?驅(qū)濕，若病仍不解者，是漸欲入營(yíng)也”，當(dāng)可明了。 《幼科要略》伏氣一節(jié)有“備用方”凡四：黃芩湯、蔥豉湯、涼膈散、清心涼膈散。細(xì)勘文意，可知蔥豉湯是“辛涼以解新邪”之方，兩涼膈即所謂“繼進(jìn)苦寒以清里熱”者，而吳鞠通言銀翹散制方乃東垣清心涼膈散加減而成，并謂“此葉氏立法”?！稐l辨》第五條承前條而繼言： “太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之。 ”與葉天士先進(jìn)辛涼，繼與苦寒之法頗同，可見(jiàn)吳鞠通此法實(shí)系葉氏一脈相襲而來(lái)。葉、吳以桂枝湯治療初起溫病，系由實(shí)踐中來(lái)。如《臨證指南醫(yī)案》風(fēng)溫門(mén)某案治陰虛風(fēng)溫，用桂枝湯加花粉、杏仁； 《未刻本葉氏醫(yī)案》治“伏邪寒熱、身痛、舌白”，用桂枝湯加花粉； “陽(yáng)微伏邪，寒多熱少，間日一發(fā)，治以辛溫，桂枝湯去芍藥加杏仁、茯苓；鞠通自醫(yī)其“先暑后風(fēng)”， “大汗不解”，桂枝用至八兩，服半帖而愈。葉天士未述其理，吳鞠通所解不詳，且桂枝用量倍芍藥，考其自醫(yī)之案，可能系其經(jīng)驗(yàn)，但我們不應(yīng)因其說(shuō)理未清，就否定古人治驗(yàn)，歷代流傳單方、驗(yàn)方難以說(shuō)清道理的甚多，面對(duì)古人行之有效的實(shí)踐治驗(yàn)應(yīng)持審慎的態(tài)度，對(duì)于我們繼承、發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是十分重要的。 guo241102 發(fā)表于 2008-5-10 21:54 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） (轉(zhuǎn))陸淵雷對(duì)桂枝湯的解釋 發(fā)熱。我們知道，人的體力，是各部位活動(dòng)的動(dòng)力，所以人體必須進(jìn)行新陳代謝。實(shí)際上所謂代謝不過(guò)是一種緩慢地燃燒，體溫就是由此而來(lái)的。代謝燃燒，產(chǎn)生的體溫，平常時(shí)期，亦有定值。如果體力有較大地增加，則代謝機(jī)能亦隨之亢進(jìn)，體溫亦隨之升高。所以人在勞動(dòng)時(shí)需要體力，在吃飯以后消化需要體力，在這兩種情況下體溫都稍有升高。病毒性感冒的患者，在日常的體溫之外，必須增加抵抗病毒的體力。因而新陳代謝亢進(jìn)，使體溫升高而成為發(fā)熱。 惡寒。試驗(yàn)室人員都知道：使用動(dòng)物作細(xì)菌試驗(yàn)、或者是制造治療血清時(shí)，大多數(shù)動(dòng)物都發(fā)現(xiàn)惡寒發(fā)熱。所以惡寒、發(fā)熱是產(chǎn)生抵抗病毒力的表現(xiàn)。 脈浮。當(dāng)人體發(fā)熱時(shí)，體內(nèi)的新陳代謝亢進(jìn)，加強(qiáng)了心臟的收縮力和舒張力。由于心力的加強(qiáng)，則脈搏增大。脈搏增大而血液并未能夠充實(shí)。所以在脈象上重按即感覺(jué)其軟弱，人隨認(rèn)為這種大而軟弱的脈象為浮脈即脈浮。 患者受病毒的刺激后，立即產(chǎn)生抗毒力?？苟镜姆椒ǎ赡芨鶕?jù)病毒的種類(lèi)而有所不同。雖是細(xì)菌學(xué)家或是免疫學(xué)家，今日（指1930年以前）對(duì)于如何抵抗病毒，也不能詳細(xì)知道情況?？赡苁钱a(chǎn)生某種物質(zhì)使與病毒相結(jié)合，而變成無(wú)毒的物質(zhì)。 頭痛。太陽(yáng)病多發(fā)生頭痛副癥。人體的汗腺。上半身排列的較密較多，下半身則較稀較少。太陽(yáng)病屬于熱病初期階段，病菌學(xué)證明：病毒多在血液中。熱的“自然療能”，排除病毒的方法，看來(lái)都不如出汗。欲出汗時(shí)，血液必須向上半身 、向表面充血。因充血而發(fā)生頭痛。 藥效。桂枝湯僅五味藥，可見(jiàn)桂枝、芍藥二味為主藥。人的“自然療能”欲出汗，以排除病毒。太陽(yáng)病桂枝湯證，患者平常本來(lái)是津津自汗，再用桂枝發(fā)表解肌或祛毒，可見(jiàn)桂枝與“自然療能”的要求是一致的。這種對(duì)于“自然療能”一致的方法，稱(chēng)為“輔助法”。僅靠桂枝的發(fā)表還無(wú)濟(jì)于事，還必須靠芍藥將病毒從血液中游離出去而成游離狀態(tài)，桂枝才能起到其發(fā)表作用。生姜佐桂枝用以發(fā)表，大棗佐芍藥用以和血。 此外，不可不知者方內(nèi)尚含兩大經(jīng)方：一、桂枝甘草湯。二、芍藥甘草湯。 陸氏考證了〈本草經(jīng)〉、〈名醫(yī)別錄〉知芍藥的效能，雖說(shuō)法不同，專(zhuān)見(jiàn)于血液。而更深一層的說(shuō)法是鄒澍的〈本經(jīng)疏證〉，其芍藥條云：“能破陰結(jié)，布陽(yáng)和，陰氣結(jié)則陽(yáng)氣不能入，陰結(jié)破則陽(yáng)氣布焉！是布陽(yáng)和之功，又因破陰凝而成焉！”因此，陸氏認(rèn)為：只有靠芍藥游離病毒，桂枝才能成其發(fā)表之功。 以上為陸淵雷先生散見(jiàn)于〈傷寒論今釋〉中的論點(diǎn)，后又被家?guī)煱l(fā)表于中華日?qǐng)?bào)1996年8月7日后又載于〈中華醫(yī)藥專(zhuān)輯〉。希有心于此者多多賜教 guo241102 發(fā)表于 2008-5-10 21:56 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 桂枝湯證病機(jī)探究 □ 朱鵬舉 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 桂枝湯證的病機(jī)，一向被高度概括為“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”。眾所周知，這是由《傷寒論》第95條而來(lái)，原文是：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯?！背踝x此處，疑云迭生?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》說(shuō)“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，若是衛(wèi)氣強(qiáng)盛,風(fēng)邪豈能傷之？如果榮弱衛(wèi)強(qiáng)乃感受風(fēng)邪所致，二者又何以一弱一強(qiáng)？既是“衛(wèi)強(qiáng)”，桂枝湯中又為何用“辛甘化陽(yáng)實(shí)衛(wèi)”之品，這與“強(qiáng)者瀉之”（《素問(wèn)·至真要大論》）、“實(shí)則瀉之”（《素問(wèn)·三部九候論》）的治療大法相矛盾？ 查閱前人注解，亦難解困惑。前人論述，多將“強(qiáng)”字理解為“強(qiáng)弱”之強(qiáng)（qiáng），解釋為“強(qiáng)盛”。如喻嘉言說(shuō)“衛(wèi)得邪助而強(qiáng)，營(yíng)無(wú)邪助故為弱也”，但是，風(fēng)邪襲人，為何不傷人而助人，且助衛(wèi)不助營(yíng)？吳謙引經(jīng)文“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”(《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》)，認(rèn)為“衛(wèi)強(qiáng)，是衛(wèi)中之邪氣強(qiáng)”、“營(yíng)弱，是榮中之陰弱”，更是給人以曲解的感覺(jué)。 當(dāng)然，也有醫(yī)家對(duì)此提出異議的。程郊倩說(shuō)：“衛(wèi)受風(fēng)邪，肌表不能固密，此亦衛(wèi)之弱處，何以為強(qiáng)？”則營(yíng)之弱固弱，衛(wèi)之強(qiáng)亦弱，他仍認(rèn)為引“正氣奪則虛”、“邪氣盛則實(shí)”以解“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”；而舒馳遠(yuǎn)則武斷地說(shuō)“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)之說(shuō)，究非確義”，認(rèn)為仲景之說(shuō)有誤。通過(guò)對(duì)“強(qiáng)”字字義的學(xué)習(xí)及對(duì)“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”修飾手法的分析，筆者認(rèn)為桂枝湯證的病機(jī)應(yīng)當(dāng)概括為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，感受邪風(fēng)，即營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，虛邪賊風(fēng)因之傷人。現(xiàn)試作分析如下： 1.“強(qiáng)”字之音意 現(xiàn)在看來(lái)，“強(qiáng)”字可讀作jiàng，訓(xùn)為“不和、不柔、不順”，引申為失常?！俄崟?huì)》說(shuō)“強(qiáng)，木強(qiáng)，不和柔貌”，《字匯》說(shuō)“強(qiáng)，木強(qiáng)，不柔和也”。查古代典籍，此意應(yīng)用頗為廣泛。在經(jīng)史中，如《中庸》的“雖愚必明，雖柔必強(qiáng)”、《前漢書(shū)·周昌傳贊》的“周昌，木強(qiáng)人也”；在醫(yī)書(shū)中，如《素問(wèn)·熱論》的“腰脊強(qiáng)”、《傷寒論》的“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”。在《中華大字典》及《中文大辭典》（臺(tái)灣出版）中，“強(qiáng)”字還有“氣不和順”的義項(xiàng)，而且它們都引用《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》的“名曰重強(qiáng)”作為例證。上下文賦予詞獨(dú)一無(wú)二的意義。其實(shí)，如果我們將“名曰重強(qiáng)”的“強(qiáng)”字放在原文“脾……不及令人九竅不同，名曰重強(qiáng)”里考察，便會(huì)發(fā)現(xiàn)它本身還可以蘊(yùn)涵有“虛弱”的意思?？梢?jiàn)，將“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”的“強(qiáng)”字訓(xùn)為“不和、不柔、不順”，理解為失常之意，是有充分根據(jù)的。 2.“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”是互文 互文是一種古漢語(yǔ)修辭手法，又叫互辭，古人常說(shuō)“互文見(jiàn)義”，簡(jiǎn)單地講，就是在古漢語(yǔ)詩(shī)文詞句中，相臨兩個(gè)（或幾個(gè)）字詞（或句子）相互之間協(xié)同互補(bǔ)，從而組成意思相對(duì)完整的詞句文意。在古代典籍中，互文的應(yīng)用非常廣泛。如《易·系辭》的“方以類(lèi)聚，物以群分”、“乾以易知，坤以簡(jiǎn)能”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”。顯而易見(jiàn)，以上幾個(gè)例子，如果我們考慮不到互文修辭的問(wèn)題，就會(huì)造成理解上的誤差。筆者認(rèn)為，“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”也是一個(gè)互文句，就是營(yíng)弱衛(wèi)亦弱，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)亦強(qiáng)，是對(duì)營(yíng)衛(wèi)之氣處于一種以虛弱為主的失常狀態(tài)的描述?？梢钥闯觯叭藳](méi)有意識(shí)到此句應(yīng)用了“互文”的筆法，因而也未能正確理解“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”的含義。 3.桂枝湯證之病機(jī) 結(jié)合條文中的“欲救（《說(shuō)文解字》：救，止也）邪風(fēng)”，我們可以知道桂枝湯證的病機(jī)有風(fēng)邪侵襲的因素，也就是說(shuō)，其完整病機(jī)當(dāng)是營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，感受邪風(fēng)。其中，營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)是體質(zhì)因素，是內(nèi)因，感受邪風(fēng)是外因。營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，虛邪賊風(fēng)因之傷人，這與《素問(wèn)·評(píng)熱病論》的“邪之所湊，其氣必虛”、《靈樞·百病始生》的“兩虛相得，乃客其形”一以貫之，而絕無(wú)矛盾之處。 4.以藥測(cè)證 從桂枝湯的藥物組成和功用來(lái)看，將桂枝湯證的病機(jī)理解為營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，虛邪賊風(fēng)因之傷人也是十分恰當(dāng)?shù)?。桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗組成，其中桂枝、炙甘草與生姜、大棗兩組藥辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，芍藥、炙甘草、大棗酸甘化陰以補(bǔ)營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)得補(bǔ)功能復(fù)常自可祛邪外出，更何況桂枝、生姜本身就有辛散風(fēng)邪之力。藥后啜粥，亦有扶正祛邪之妙用，因營(yíng)衛(wèi)之氣實(shí)由水谷精氣化生而成。如清代醫(yī)家尤在涇所言“桂枝湯所以助表氣而逐邪氣?！? 不難看出，將“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”理解為營(yíng)衛(wèi)之氣處于一種以虛弱為主的失常狀態(tài)，將桂枝湯證的病機(jī)理解為營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，風(fēng)邪因之傷人，要比將“強(qiáng)”字理解為強(qiáng)盛、強(qiáng)大通順得多，也比《傷寒論選讀》所說(shuō)的“衛(wèi)氣因抗邪而亢奮，稱(chēng)為衛(wèi)強(qiáng)”“營(yíng)氣內(nèi)守功能減退，稱(chēng)為營(yíng)弱”通順得多。當(dāng)然，這樣理解“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”，也就不會(huì)像舒馳遠(yuǎn)那樣得出“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)之說(shuō)，究非確義”的結(jié)論，從而誤解仲景了。 hutuwangzi 發(fā)表于 2008-5-11 22:08 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） /strong /rose /rose /rose guo241102 發(fā)表于 2008-5-12 20:56 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 名方解析 桂枝湯 【組成】桂枝10g 赤芍10g 甘草6g 生姜10g 大棗10g 【功用】解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi). 【主治】外感風(fēng)寒. 【特征】頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),鼻鳴干嘔,苔白不渴,脈浮緩或浮弱者. 【臨床應(yīng)用及研究】 1 辨證要點(diǎn) 本方為治療外感風(fēng)寒表虛證的基礎(chǔ)方，又是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)治法的代表方。臨床應(yīng)用以惡風(fēng)，發(fā)熱，汗出，脈浮緩為辨證要點(diǎn)。 2加減變化 惡風(fēng)寒較甚者，宜加防風(fēng)、荊芥、淡豆豉疏散風(fēng)寒；體質(zhì)素虛者，可加黃芪益氣，以扶正祛邪；兼見(jiàn)咳喘者，宜加杏仁、蘇子、桔梗宣肺止咳平喘。 3現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于感冒、流行性感冒 、原因不明的低熱、產(chǎn)后及病后的低熱、妊娠嘔吐、多形紅斑、凍瘡、尋麻疹等屬于營(yíng)衛(wèi)不和者。 4使用注意 凡外感風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗者禁用。服藥期間禁食生冷、粘膩、酒肉、臭惡等物。 guo241102 發(fā)表于 2008-5-13 14:11 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 以桂枝湯為基礎(chǔ)治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛，中醫(yī)屬"痹證"、"腰腿痛"范疇。其痛處正是太陽(yáng)經(jīng)循行部位，主要是風(fēng)寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)。臨床常見(jiàn)風(fēng)寒或寒濕偏重這兩型，挾寒和經(jīng)絡(luò)受阻滯是其共性。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛即坐骨神經(jīng)炎。其疼痛與神經(jīng)根周?chē)追从秤嘘P(guān)。其痛覺(jué)實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)的缺血性疼痛，因神經(jīng)根受壓后，會(huì)引起靜脈叢瘀血、缺氧及水腫等一系列改變。筆者以桂枝湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減治療本病有較好療效。桂枝、芍藥均有廣譜抑菌作用，且能擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)；甘草能增強(qiáng)此二藥的抗菌能力；生姜能興奮中樞，又能促進(jìn)血液循環(huán)；桂枝與生姜均有輕微發(fā)汗作用，能減輕炎癥組織水腫脹痛；大棗含蛋白質(zhì)和多種維生素，可增強(qiáng)人體免疫機(jī)能。該方有抗菌消炎、止痛、促進(jìn)血液循環(huán)和輕微發(fā)汗作用，并增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境。 基本方：桂枝9克、白芍6克、炙甘草6克、生姜6克、大棗4枚。加減：風(fēng)寒偏重伴里寒之象加附子；寒濕偏重加細(xì)辛、附子、苡仁、蒼術(shù)；氣血虧虛加當(dāng)歸、白術(shù)、黨參；肝腎虧虛加桑寄生、川斷、牛膝、女貞子；肌筋攣縮，此經(jīng)脈失養(yǎng)有燥之象，加花粉、天冬、玉竹、當(dāng)歸；麻木不仁加葛根、絲瓜絡(luò)、木瓜；痛甚加制乳沒(méi)、羌活、獨(dú)活、威靈仙；有氣滯血瘀之象加桃仁、紅花、蒼術(shù)、姜黃、地龍。每日1劑水煎服，15天為1個(gè)療程。 有一男性中年患者，初始下背酸伴腰背僵直感，約1周后彎腰突然感到疼痛甚劇，沿右大腿后一直放射至腿彎和小腿外后側(cè)，并象有條筋縮短一樣牽扯著，夜寒時(shí)加重，溫?zé)嵬礈p。手扶物或睡眠向健側(cè)臥屈則痛減或不痛。西醫(yī)診為坐骨神經(jīng)痛。兼見(jiàn)小便清長(zhǎng)，形寒，肢冷，畏風(fēng)，舌淡而尖稍紅，苔薄白，脈弦緊。中醫(yī)診為偏于風(fēng)寒型痹痛。用基本方加制附子6克，日1劑，分2次服。患者服藥5劑后，下肢已不痛，但彎腰腰痛，伴臀部麻木，舌尖稍紅苔薄，脈滑。承上方加葛根24克、絲瓜絡(luò)10克、木瓜9克，共服3劑。其后，附片減為3克，加天花粉12克、玉竹10克、當(dāng)歸10克、生地10克，又服3劑，患者諸癥悉除。 [right]中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)[/right] hutuwangzi 發(fā)表于 2008-5-21 06:47 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） [quote]原帖由 [i]guo241102[/i] 于 2008-5-13 14:11 發(fā)表 以桂枝湯為基礎(chǔ)治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛，中醫(yī)屬"痹證"、"腰腿痛"范疇。其痛處正是太陽(yáng)經(jīng)循行部位，主要是風(fēng)寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)。臨床常見(jiàn)風(fēng)寒或寒濕偏重這兩型，挾寒和經(jīng)絡(luò)受阻 ... [/quote] 桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯治療坐骨神經(jīng)痛，其效甚佳，然終以超大劑量應(yīng)用附子為妙（可參《超大劑量應(yīng)用附子3例》一文）。 guo241102 發(fā)表于 2008-5-23 20:53 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 《傷寒論》桂枝湯加、減、換三方 二十．太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今加附子，將息如前法。 二十一．太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。 二十二．若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。方九、桂枝三兩（去皮）、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥加附子。將息如前法。 桂枝湯加一味藥，減一味藥，換一味藥的治病癥狀。細(xì)細(xì)品味仲景用方的思想。 桂枝湯經(jīng)這么一加、一減、一換，很有意思。仲景方真是神奇無(wú)比，當(dāng)今好多都是一個(gè)仲景方加上好多的藥，其實(shí)已經(jīng)失去了原方的本意了，仲景方的加減是比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹? guo241102 發(fā)表于 2008-5-27 21:20 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。 按仲景《傷寒論》原文，太陽(yáng)?。ㄖ^如太陽(yáng)證，即上文頭痛、身熱、惡風(fēng)、自汗也），但惡熱不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。蓋溫病忌汗，最喜解肌。桂枝本為解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中，姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫病初起，原可用之。此處卻變易前法，惡風(fēng)寒者主以桂枝，不惡風(fēng)寒主以辛涼者，非敢擅違古訓(xùn)也。仲景所云不惡風(fēng)寒者，非全不惡風(fēng)寒也，其先亦惡風(fēng)寒，迨既熱之后，乃不惡風(fēng)寒耳，古文簡(jiǎn)、質(zhì)，且對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)熱時(shí)亦惡風(fēng)寒言之，故不暇詳耳。蓋寒水之病，冬氣也，非辛溫春夏之氣不足以解之，雖曰溫病，既惡風(fēng)寒，明是溫自?xún)?nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證，故仍舊用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。溫?zé)嶂?，春夏氣也，不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知，此非辛涼秋金之氣不足以解之，桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟(jì)火也，故改從《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘”法。 ————《溫病條辨》 吳氏以桂枝湯為《溫病條辨》卷首之方，非之從之，眾說(shuō)紛紜。有臆其離經(jīng)叛道之始，握桂枝而障目。其間，或有理有據(jù)，或虛妄滿(mǎn)口。余，自認(rèn)未能詳辨 應(yīng)該這樣說(shuō)，桂枝湯不但應(yīng)用于傷寒，也可用于溫病，只要有是癥就可應(yīng)用。 guo241102 發(fā)表于 2008-5-27 21:20 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 任繼學(xué)醫(yī)案 吳某，女，63歲。1987年11月21日因晨起外出跑步鍛煉，汗出去衣，至晚覺(jué)頭痛頭暈，鼻塞流涕，咳嗽喉癢，身酸楚，肢節(jié)不舒，動(dòng)則身汗放出而不達(dá)，顏面不紅，口唇紅潤(rùn)，舌談紅，咽不赤，苔薄白而潤(rùn)，尺膚微熱，脈沉緩無(wú)力。病發(fā)于小雪前兩日， 為運(yùn)氣正值終之氣運(yùn)，為順化之季，候反溫，其病溫，治宜咸補(bǔ)，以甘瀉之，以酸收之。 桂枝15克，芍藥10克，甘草5克，生姜3片，大棗3枚。 服藥后吸熱粥以助藥力，1劑而痊。 (江西中醫(yī)藥l 988；(2＞：10) 按語(yǔ)：本證乃風(fēng)溫初起之候．由正虛外感風(fēng)熱所致?！稖夭l辯》曰：“太明風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之?！鄙w溫病初起，雖有風(fēng)寒之狀，亦不可“汗而發(fā)之”，但宜解肌法邪，調(diào)和陰陽(yáng)。正如吳瑭所說(shuō)；“蓋溫病忌汗，最喜解肌，桂枝揚(yáng)本為解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂汗，甘草敗毒和中，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。溫病初起，原可用之?！睋?jù)任氏經(jīng)驗(yàn)，桂枝湯不但善治虛人外感風(fēng)寒之病，而且善治虛人外感風(fēng)熱之羔，臨床上常用于治療冬春兩季感冒(風(fēng)寒或風(fēng)熱侵襲)，每獲佳效。 ydd120888 發(fā)表于 2008-5-28 11:21 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 學(xué)習(xí)了！/strong /strong /strong /strong /strong /strong guo241102 發(fā)表于 2008-5-28 21:49 Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)） 【轉(zhuǎn)帖】郝萬(wàn)山講傷寒論：桂枝湯加減應(yīng)用舉例 我們上次課的最后談到了桂枝湯的加減應(yīng)用舉例，我們談的第一個(gè)方證是桂枝加葛根湯證，桂枝加葛根湯的適應(yīng)癥主要治療風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利的證候。它的臨床表現(xiàn)是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)。這樣一個(gè)證候，由于風(fēng)邪在太陽(yáng)經(jīng)脈，太陽(yáng)經(jīng)氣不利的臨床表現(xiàn)就以太陽(yáng)病的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，頭疼，項(xiàng)強(qiáng)，一直連接到后背拘緊不柔和。使用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加葛根以后，葛根在這個(gè)方子里作用有三：一是助桂枝湯解肌祛風(fēng)，解表，這樣增強(qiáng)了桂枝湯的發(fā)汗力量，所以桂枝加葛根的時(shí)候，就不用喝熱稀粥了。當(dāng)然還要蓋被子保溫。葛根的第二個(gè)作用是疏通經(jīng)脈，疏通經(jīng)脈中的邪氣。葛根的第三個(gè)作用是生津液、啟陰氣來(lái)滋潤(rùn)經(jīng)脈，因?yàn)榉彩墙?jīng)脈不能滋潤(rùn)的證候，凡是經(jīng)脈拘攣的證候都有津液不能滋潤(rùn)的因素。因此治療經(jīng)脈拘攣的證候時(shí)一定要注意保護(hù)陰液，而且必要的時(shí)候要加滋經(jīng)、潤(rùn)燥、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個(gè)非常主要的藥物。這張方子，我們看它的藥物組成和它的煎服方法。 打開(kāi)講義第二十二頁(yè)，葛根四兩，桂枝二兩，芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚（擘），麻黃三兩。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，桂枝加葛根湯中沒(méi)有麻黃，那么原書(shū)為什么有麻黃呢？這也許是傳抄的錯(cuò)誤。所以這個(gè)方子應(yīng)當(dāng)沒(méi)有麻黃，宋臣在?？薄秱摗返臅r(shí)候，就在這條后面加了一段按語(yǔ)。如果要有麻黃的話(huà)，它就是葛根湯的藥物組成，而不是桂枝加葛根湯的藥物。這個(gè)方子里是沒(méi)有麻黃的。“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升”，先煮麻黃、葛根，減二升，為什么呀？“先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫”，因?yàn)檫@兩個(gè)藥都是辛散的，它采的都是新鮮的藥，辛溫燥烈容易傷陰，所以在煮麻黃、煮葛根的時(shí)候，要求先煮減少它的辛溫燥烈這種特性。當(dāng)然這個(gè)方子沒(méi)有麻黃，所以就不存在先煮麻黃的問(wèn)題了。當(dāng)然在今天也不用葛根先煮，葛根在藥方里，不知道存放了多長(zhǎng)的時(shí)間，辛溫燥烈的特性也沒(méi)有那么嚴(yán)重。所以今天和其他藥一塊煮?！皟?nèi)諸藥，煮取三升，去滓”，因此上面這個(gè)量也是三次治療量?！皽胤簧保淮纬砸簧?。“覆取微似汗”，覆就是蓋被子，蓋被子來(lái)取微汗?！安豁氞ㄖ唷保貏e強(qiáng)調(diào)這個(gè)方子的發(fā)汗力量加了葛根也比較強(qiáng)了，不需要借熱粥來(lái)助藥力了。“余如桂枝法將息用禁忌”，剩下的就象桂枝湯方后所要求的那樣。你看，桂枝湯法，余如桂枝法就是象桂枝湯方后所要求的那樣。我們上幾次課用了那么多的時(shí)間來(lái)強(qiáng)調(diào)桂枝湯方后那種護(hù)理的、服藥的方法。一般具有普遍的意義，你看在這里就可以體現(xiàn)到。喝桂枝加葛根湯的時(shí)候，剩下的藥后的護(hù)理方法就象桂枝湯方后那樣?！皩⑾ⅰ笔鞘裁匆馑?？將者養(yǎng)也，將就是養(yǎng)的意思，息就是休息?！皩⑾ⅰ本褪丘B(yǎng)息，就是調(diào)養(yǎng)。將息就是調(diào)養(yǎng)。將就是養(yǎng)的意思，息就是休息?！皩⑾ⅰ本褪丘B(yǎng)息，養(yǎng)息就是調(diào)養(yǎng)。象桂枝湯方后那樣進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。還有禁忌，那些飲食禁忌。因?yàn)楣鹬痈鸶鶞倪m應(yīng)癥畢竟也是表證，所以也要禁忌生冷的、不好消化的、對(duì)胃有刺激的這些飲食物。防止由于飲食不當(dāng)，而把正氣調(diào)向體內(nèi)。飲食你吃了生冷的，不好消化的，對(duì)胃有刺激的，人體的正氣就趨向于體內(nèi)來(lái)消化這些食物，表氣就不足。降低了人體的抗邪能力，所以得表證期間，要對(duì)這些飲食進(jìn)行禁忌。 桂枝加葛根湯是由桂枝加葛根所組成的。我們今天在臨床上用到什么病呢？首先在外感病，比方說(shuō)病毒性感染而引起了項(xiàng)背部的肌肉痙攣的，用這個(gè)方子療效特別的好。當(dāng)然這種病臨床上不太多見(jiàn)。我記得可能是1984年，我?guī)е覀?2級(jí)的同學(xué)，在懷柔中醫(yī)院實(shí)習(xí)，一天晚上十一點(diǎn)多，到病房實(shí)習(xí)的同學(xué)回到宿舍里（我已經(jīng)睡覺(jué)了），把我叫起來(lái)，說(shuō)：“老師，今天下午新收了個(gè)病人，現(xiàn)在病情很重，院長(zhǎng)希望你去看一看?！蔽野岩路┖镁陀值讲》咳チ恕Ｎ掖篌w了解他的病情，這個(gè)病人從上千開(kāi)始就發(fā)燒，開(kāi)始又發(fā)冷又發(fā)燒，然后一側(cè)胸鎖乳頭肌痙攣，這一側(cè)胸鎖乳頭肌一痙攣，病人就往這邊歪，把他送到醫(yī)院后，我們同學(xué)在門(mén)診就給他做按摩，這么一按摩他這邊不痙攣了，但另一邊痙攣，又往這邊歪。然后把院長(zhǎng)找去了，院長(zhǎng)是神經(jīng)內(nèi)科的，是一個(gè)比較年青的專(zhuān)家。做了神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，懷疑他腦血栓，有腦血栓形成的可疑。就以腦血栓形成的早期打一個(gè)問(wèn)號(hào)，就收住院了。收住院后，我們實(shí)習(xí)的同學(xué)對(duì)這個(gè)病人特別關(guān)心了，一看到這么歪著脖子，又給他做按摩。一做按摩又住這邊歪，反反復(fù)復(fù)歪來(lái)歪去。后來(lái)醫(yī)院在他入院以后給他輸上青開(kāi)靈，沒(méi)想到青開(kāi)靈輸了一個(gè)多小時(shí)以后，雙側(cè)胸鎖乳頭肌都痙攣，項(xiàng)背部的經(jīng)脈也痙攣。然后同學(xué)就按摩后脖子，按摩了半天還是不行，這樣折騰來(lái)折騰去就到了十一點(diǎn)了。又發(fā)高燒，41.6度，這么痙攣著，眼睛也往上看，院長(zhǎng)也開(kāi)始有點(diǎn)緊張。他說(shuō)：“你們?nèi)ソ泻吕蠋煱??！蔽也恢老挛缡樟诉@么一個(gè)人。我到病房一看，病人是一個(gè)四十多歲的女性，這個(gè)年齡得腦血栓的不多。另外她的主要癥狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣，而且有發(fā)燒，怕冷這些表證的現(xiàn)象。顱壓不高，沒(méi)有嘔吐，沒(méi)有劇烈的頭疼，有頭疼，但沒(méi)有劇烈的頭疼，我就覺(jué)得這不是一個(gè)太嚴(yán)重的病，我就給她開(kāi)了桂枝加葛根湯。葛根用的是四十克，桂枝用的是十五克，白芍用的是三十克，實(shí)際上這就是桂枝加葛根湯把芍藥的量加大了，我主要用來(lái)緩解肌肉痙攣。還有一些什么其他的藥？當(dāng)然桂枝湯中的所有的藥我都用到了，其他的可能也加了什么雞血藤呀，可能用到了這些藥，我現(xiàn)在記不太清楚。我說(shuō)：“現(xiàn)在你就想辦法把這藥煮上，現(xiàn)在就給她煮上吃了，現(xiàn)在不是輸?shù)那嚅_(kāi)靈嗎？我到建議你把這青開(kāi)靈去掉，因?yàn)樗嗟患t，鼻流清涕，沒(méi)有熱象。青開(kāi)靈就是安宮牛黃丸注射液，而逐漸通過(guò)制劑的改造改造而來(lái)的。它對(duì)于清熱證、痰熱內(nèi)阻的證候有效，它是安宮牛黃丸的注射液。所以用上這個(gè)藥一個(gè)多小時(shí)以后，整個(gè)頸部出現(xiàn)了肌肉的痙攣，這個(gè)藥用得太涼了。建議把它撤掉?！蹦窃洪L(zhǎng)一聽(tīng)，就把輸液給拔掉了。把這個(gè)安宮牛黃丸注射液（青開(kāi)靈）給拔掉了，當(dāng)然還給她輸液。開(kāi)完方子，我就回宿舍休息去了，第二天早上八點(diǎn)鐘一上班，我就到病房去了。這個(gè)病人盤(pán)著腿坐在床上，穿著高領(lǐng)衫就這么待著。脖子也不轉(zhuǎn)，但是不抽了。我說(shuō)：“你怎么樣啊？”她看見(jiàn)我居然笑了，說(shuō)：“大夫，吃了您的藥，大概也就是三十多分鐘、四十多分鐘左右，我那后背就象火燒的那么熱，隨后出了一身大汗。襯衣全濕了，背心都濕透了。脖子不抽筋了?！蔽艺f(shuō)：“脖子不抽筋了，你怎么還這么待著呀？”她說(shuō)：“我的脖子還疼?！蔽艺f(shuō)：“為什么疼呀？”她把那領(lǐng)子一打開(kāi)，這條皮下出血，這條皮下出血，然后我從她那后領(lǐng)子一看，后邊整個(gè)都是皮下出血。我說(shuō)：“這是怎么回事呀？”她說(shuō)：“您那學(xué)生昨天給我按摩按的?！蔽覀兡莻€(gè)時(shí)候是二年級(jí)的同學(xué)，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痙攣我就使勁捏，而弄得皮下出血。其實(shí)就這一付藥，就只吃了這么一次，汗出熱退，痙攣緩解。后來(lái)在醫(yī)院里又住了三、四天才出院，為什么再住這三四天？你得讓她皮下出血稍后吸收幾天。不能一退燒就讓病人走。后來(lái)院長(zhǎng)還問(wèn)我，說(shuō)：“郝老師，您看這病人出院診斷怎么診斷？不能診斷腦血栓?！比思腋觳仓饣顒?dòng)很好，我就說(shuō)：“你就寫(xiě)病毒性感染項(xiàng)肌痙攣吧。”所以它治療病毒性項(xiàng)肌痙攣可以說(shuō)是立竿見(jiàn)影，立竿見(jiàn)影，效如浮bu……。實(shí)際上這種病在臨床上很少見(jiàn)。我這么多年來(lái)就見(jiàn)到了這么典型的一例，它很少遇到。我們常常遇到的是什么呢？頸肩肌肉緊張綜合癥、頸椎病，這是知識(shí)分子常見(jiàn)的一個(gè)證候。尢其是現(xiàn)在搞電腦的人，每天坐在電腦跟前干這個(gè)，姿勢(shì)不動(dòng)，這個(gè)姿勢(shì)很固定，所以頸肩肌肉緊張導(dǎo)致的頭疼，頸椎病導(dǎo)致的頸肩疼痛，造成頭疼，造成后頭部疼痛，桂枝加葛根湯就是一個(gè)很好很好的方子。 我們?cè)趺从媚?？我一般是這樣，葛根三十克，看情況，有時(shí)候用得少一點(diǎn)就二十克，不能低于二十克，葛根二十到三十克。桂枝十克，白芍三十克，白芍的量加大了，實(shí)際上就是桂枝加芍藥湯，再加葛根湯。那么主要是白芍和甘草配合起來(lái)，酸甘化陰，緩解頸肩部肌肉的痙攣。用上這么幾個(gè)藥以后，炙甘草六到十克，炙甘草六到十克，生姜、大棗一般在治療頸椎病、頸肩肌肉緊張綜合征時(shí)不太用。而且我們還觀(guān)察到一個(gè)什么問(wèn)題呢？這些人坐在那里不動(dòng)，肌肉緊張，氣血活動(dòng)不流暢，特別容易受風(fēng)受寒，尤其是在夏天的時(shí)候，那個(gè)電腦的房間都是開(kāi)著冷氣，涼風(fēng)到吹著，所以都有一種風(fēng)濕的問(wèn)題，活動(dòng)活動(dòng)就舒服了。所以我就常常加一點(diǎn)祛風(fēng)濕的藥，加哪兩味藥呢？威靈仙加上十克，秦艽加上十克。威靈仙十克，秦艽十克。所血失和以后常常有津液不能滋潤(rùn)，血液運(yùn)行有點(diǎn)不暢的表現(xiàn)。所以我就又加上雞血藤三十克養(yǎng)血疏絡(luò)。在一般情況下，就用這個(gè)方子，愿意的話(huà)再加上一點(diǎn)大棗，或者加一點(diǎn)生姜，這就是典型的桂枝加葛根湯，再加威靈仙、秦艽、雞血藤，這么一個(gè)方子。緩解頸肩肌肉的緊張、痙攣有比較好的療效。有很多人吃了這個(gè)方子之后呢，就出現(xiàn)頸項(xiàng)部的肌肉痙攣緩解了。如果是頸部骨質(zhì)增生的，我常常還要用一點(diǎn)象牙梢放在膠囊里給他沖服。象牙梢本來(lái)是個(gè)外用藥，它有去死骨的作用，但我還是提醒大家用這個(gè)藥，大家還要在臨床觀(guān)察觀(guān)察，特別是骨質(zhì)增生的，疼痛很厲害的，我好象覺(jué)得有的病人加上象牙梢以后怎么加？裝到膠囊里頭。象牙梢就是象牙雕刻成以后剩下的渣滓。以后這個(gè)藥就沒(méi)有了，因?yàn)橄笫鞘澜绫Ｗo(hù)動(dòng)物，象牙廠(chǎng)現(xiàn)在逐漸逐漸關(guān)閉了，我們現(xiàn)在還用藥房里剩下的這些象牙梢，也用不了幾年就沒(méi)有了。所以如果要用的話(huà)，裝在膠囊里。一個(gè)膠囊大概能裝0.4克。那你每次沖服就這么喝就可以了。就是沖服一個(gè)膠囊的象牙梢。對(duì)于有些頸椎病，頸肩疼痛的，這種病人，是骨質(zhì)增生的有效。如果沒(méi)有骨質(zhì)增生，就是頸肩肌肉緊張，肌肉疼痛的，你不用象牙梢。這是桂枝加葛根湯在臨床上的應(yīng)用。 桂枝湯加減的第二個(gè)方子，是桂枝加厚樸杏子湯。原文第十八條，“喘家，作桂枝湯加厚相樸、杏子佳?！边@句話(huà)的斷句，我的觀(guān)點(diǎn)是喘家，逗點(diǎn)，而不是喘家作，逗點(diǎn)。喘家作那是喘病發(fā)作。喘病發(fā)作不一定用桂枝湯，“喘家，作桂枝湯”是什么意思呢？是醫(yī)生給病人開(kāi)桂枝湯。作是一個(gè)謂語(yǔ)，主語(yǔ)都省掉了。在《傷寒論》里經(jīng)常說(shuō)：“作湯，作什么什么湯?！苯?jīng)常有這樣的話(huà)。作桂枝湯就是醫(yī)生給病人開(kāi)桂枝湯。為什么要給病人開(kāi)桂枝湯？是病人新得了太陽(yáng)中風(fēng)證，病人新得了太陽(yáng)中風(fēng)證。新得太陽(yáng)中風(fēng)叫“新感”。病人原來(lái)有多年的喘，這叫“素喘”，喘家就是平素有多年喘證的人。你看這素喘都成專(zhuān)家了，這就叫做喘家。喘家就是有多年喘病史的病人。這種病人新感中風(fēng)以后，就容易引發(fā)肺氣肅降宣發(fā)的失調(diào)，然后引發(fā)素喘的發(fā)作。所以這條講的是新感引發(fā)素喘。這個(gè)時(shí)候你是治新感呢還是治老喘的？這個(gè)老喘喘了十幾年二十年了，你能夠立竿見(jiàn)影的有效嗎？你必須治療新感。治新感用桂枝湯，可是他畢竟有肺氣不利的這種喘呀，所以要加厚樸、杏子比不加厚樸、杏子要好，為什么？加厚樸杏子加呀，這樣的一個(gè)新感引發(fā)的病人你再給他用桂枝湯治療的時(shí)候，加上厚樸杏子，兼以寬胸、利氣、降肺、平喘。你不加厚樸杏子要好，所以是這樣一個(gè)意思。這是桂枝加厚樸杏子湯的第一個(gè)適應(yīng)證。 接著看43條，“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”太陽(yáng)病，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，瀉下是一種錯(cuò)誤的治療。瀉下以后，邪氣陷于胸中，邪氣陷于胸中，肺氣不利，出現(xiàn)了輕微的喘，這是個(gè)什么證候呢？是個(gè)新感新喘，這是個(gè)新感新喘。新感用桂枝湯解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。由于風(fēng)邪誤下，誤下風(fēng)邪陷于胸中，使肺氣不利，出現(xiàn)了新喘。那么肺氣不利你用厚樸和杏子，寬胸、利肺、降氣。同時(shí)也能治這個(gè)新喘。所以它再說(shuō)“桂枝加厚樸杏子湯方之”。所謂主之就是這個(gè)病用這個(gè)方子是最恰當(dāng)?shù)?。主者?dāng)也，主和當(dāng)在古漢語(yǔ)音是接近的。我們現(xiàn)代漢語(yǔ)讀起來(lái)主和當(dāng)聲音完全沒(méi)有關(guān)系。在古音里它的音是相近的。主就是當(dāng)?shù)囊馑?。就是?yīng)當(dāng)。這個(gè)證候，新感引發(fā)素喘，新感而導(dǎo)致新喘。風(fēng)邪雍肺所造成的這個(gè)喘，用桂枝加厚樸杏子湯，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈。所以它再說(shuō)：“最適當(dāng)用桂枝加厚樸杏子湯?！彼哉f(shuō)：“桂枝加厚樸杏子湯主之?！蹦憧梢?jiàn)兩條，第18條和第13條，它的證候不一樣，新感引發(fā)素喘的，用桂枝湯加上厚樸杏子比不加厚樸杏子要好，所以加厚樸杏子佳。而第43條，桂枝加厚樸杏子湯既可治新感也可以治新喘，所以它說(shuō)“主之”?？梢?jiàn)仲景用文字上是很?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)?。?yīng)當(dāng)說(shuō)，桂枝加厚樸杏子湯今天在臨床上用得不是太多?？墒怯幸淮?，我看任應(yīng)秋老師用過(guò)，你看我用這方子的機(jī)會(huì)就沒(méi)有。因?yàn)槲覜](méi)有特別的值得讓我回憶的病例給大家作介紹。我們學(xué)校有個(gè)體育老師，這個(gè)體育老師這個(gè)孩子小的時(shí)候經(jīng)常感冒咳嗽，喘，到了醫(yī)院就說(shuō)是肺炎，每一次去都說(shuō)是肺炎，反復(fù)發(fā)作。兒童醫(yī)院總是給清肺一號(hào)、清肺二號(hào)，那就是麻杏石甘湯的加減方，總是按肺熱來(lái)治。確實(shí)，用完這個(gè)方子之后，發(fā)燒退了，喘暫時(shí)緩解，過(guò)幾天他又發(fā)，再去兒童醫(yī)院拿藥，吃完了燒退。那一天那個(gè)體育老師就跟我說(shuō)：“我們那個(gè)孩子（因他那孩子和我孩子都是幼兒園的，多少年了都是同班同學(xué)），我們那個(gè)孩子老得肺炎，你看看中醫(yī)怎么辦？”我那個(gè)時(shí)候年輕，不敢大包大攬，那個(gè)時(shí)候任應(yīng)秋老師在世，我說(shuō)：“請(qǐng)任老師看看吧?！比卫蠋熞豢?，“你用的什么方子？”我說(shuō)：“用的兒童醫(yī)院有清肺一號(hào)、清肺二號(hào)?！彼f(shuō)：“清肺一號(hào)、清肺二號(hào)由什么藥物組成??？”我說(shuō)：“用麻杏石甘湯基本方加銀花、連翹、蘆根、白茅根、黛葛散組成的。”他說(shuō)：“你看這孩子臉色這么淡白，舌象這么淡白，不能再用清熱藥了。”我說(shuō)：“老師，不能用清熱藥那用什么呀？”他說(shuō)：“你不是學(xué)《傷寒論》的嗎？《傷寒論》里就有很好的方子治療風(fēng)邪雍肺的喘?！蔽艺f(shuō)：“那就用桂枝加厚樸杏子湯。”他說(shuō)：“是。你看他舌頭淡得那個(gè)樣子，不要用熱藥了。不要用那些涼藥了?！庇霉鹬雍駱阈幼訙Ｋ赃@個(gè)孩子就吃了一個(gè)星期的桂枝加厚樸杏子湯，說(shuō)來(lái)也怪，從此，他的咳喘發(fā)哮沒(méi)有再犯過(guò)了。這給我很深刻的印象。所以當(dāng)我們遇到一個(gè)發(fā)燒、喘的病人的時(shí)候，如果他是舌質(zhì)淡的，沒(méi)有更多里熱的征象，我們不一定就想到了那個(gè)麻杏石甘湯。我們想到桂枝加厚樸杏子湯。好，這是第二個(gè)加減方，桂枝加厚樸杏子湯。在太陽(yáng)病篇有四個(gè)治喘的方子，這是我們遇到的第一個(gè)。后面我們遇到后三個(gè)的時(shí)候，我們一定還會(huì)回來(lái)和我們現(xiàn)在遇到的桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)癥相鑒別。 下面看第20條，“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，或者汗不得法，藥量太重了，該用桂枝湯的或用了麻黃湯，結(jié)果造成了“遂漏不止”，這個(gè)漏是什么意思？漏就是淋漓不止的意思，汗出淋漓不止。結(jié)果就造成了汗出淋漓不止。汗生于陰而蓄于陽(yáng)，汗是陰液所化。汗生于陰而蓄于陽(yáng)。汗為陰液所化。出汗太多，就會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)兩傷。有的同學(xué)會(huì)說(shuō)：“老師，出汗不是流出的水嗎？造成傷陰傷津我能理解，它怎么能傷陽(yáng)氣呀？”其實(shí)出汗可以帶走許多熱量，熱量不就是陽(yáng)氣嗎？出汗的時(shí)候有許多熱量外瀉了，那不就會(huì)傷陽(yáng)嗎？但是具體到每一個(gè)病人，是傷陰為主，還是傷陽(yáng)為主，還是陰陽(yáng)兩傷，是和他的身體素質(zhì)是有關(guān)系的。如果這個(gè)病人平素是陰虛的話(huà)，那可能是以傷陰為主。如果這個(gè)病人平素是陽(yáng)虛的話(huà)，那么汗出太多，傷陽(yáng)的癥狀對(duì)他來(lái)說(shuō)，就可能最突出。而我們現(xiàn)在講的這一條，它是汗出太多，導(dǎo)致了陰陽(yáng)兩傷。你怎么知道是陰陽(yáng)兩傷的？我們是根據(jù)他的臨床癥狀表現(xiàn)。“其人惡風(fēng)”，一個(gè)是表邪未解，仍然有惡風(fēng)寒，再有一個(gè)因素是因?yàn)楹钩鎏?，?yáng)氣被傷，溫煦失司。惡風(fēng)這一個(gè)癥狀，它的原因有兩個(gè)，一個(gè)是表邪未解，它有惡風(fēng)寒，再有一個(gè)是陽(yáng)氣被傷，溫煦失司。下面一個(gè)癥狀：“小便難”，什么叫難？求之不得謂之難。想尿，有小便的意思，結(jié)果尿不出來(lái)，尿少，這一方面是陰液被傷，化源不足，陰液被傷，化源不足，另外一方面是陽(yáng)氣所傷，氣化失司。所以才導(dǎo)致了小便難。小便難這一個(gè)癥狀，提示了陰陽(yáng)兩傷。下面一個(gè)癥狀：“四肢微急，難以屈伸”，四肢輕度的拘急，活動(dòng)不太利索，活動(dòng)不太利索，這是陰傷還是陽(yáng)傷？應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這仍然是陰陽(yáng)兩傷。因?yàn)殛幰罕粋?，筋脈不能夠滋潤(rùn)，陰液被傷，筋脈失濡，失去了濡潤(rùn)，陰液被傷，筋脈失濡，所以筋脈出現(xiàn)了輕度的拘急痙攣。其實(shí)，陽(yáng)氣被傷，經(jīng)脈失溫的時(shí)候，也可以出現(xiàn)拘急痙攣。陽(yáng)氣被傷，經(jīng)脈失溫，也可以出現(xiàn)拘急痙攣。我想我們北京在冬天是寒冷的，當(dāng)你穿著很少的衣服，為了漂亮，結(jié)果在外面等車(chē)等了很長(zhǎng)時(shí)間，好不容易回到家了，你坐的車(chē)又不是空調(diào)車(chē)，車(chē)上又是很冷，回到家里之后，家里馬上給你來(lái)了個(gè)電話(huà)，“你拿起筆來(lái)啊，把電話(huà)號(hào)碼記一記”，結(jié)果你拿起筆之后，手不會(huì)寫(xiě)字了。北京人叫……有這句話(huà)吧。你說(shuō)那是不是寒冷邪氣傷了陽(yáng)氣，陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，經(jīng)脈失去了溫煦而造成了拘攣??？所以這里的原文“四肢微急，難以屈伸”，既可以是陰液被傷，經(jīng)脈失濡的表現(xiàn)。也可以陽(yáng)氣被傷，經(jīng)脈失溫的特征。因此我們分析這一條，它的基本病機(jī)是什么呢？太陽(yáng)病，汗出太多，陰陽(yáng)兩傷，表未解。太陽(yáng)病，汗出太多，陰陽(yáng)兩傷，表未解。在這種情況下，表未解我們要解表。陰陽(yáng)兩傷，按照我們常規(guī)的思路就應(yīng)當(dāng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)。但是張仲景用的是桂枝加附子湯。它只用了補(bǔ)陽(yáng)的藥，沒(méi)有用補(bǔ)陰的藥。這是一種什么樣的治療思路呢？這是固陽(yáng)以攝陰的思路。我引用后世的一句話(huà)來(lái)闡述它的機(jī)理。后世有一句話(huà)說(shuō)：“有形之血不能塑身，無(wú)形之氣所當(dāng)提固。”這是針對(duì)大失血的病人，氣隨血脫的時(shí)候，先用大劑量的獨(dú)參湯來(lái)益氣固脫。我用這個(gè)道理來(lái)解釋仲景在這里固陽(yáng)以攝陰?！坝行沃幰翰荒芩苌?，無(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)提固”。所以仲景沒(méi)有用沙參、玉竹、麥冬這些滋陰補(bǔ)液的藥去補(bǔ)它的津液，而先用了附子助陽(yáng)氣，固陽(yáng)以攝陰。先讓他不出汗了，陰津和陽(yáng)氣不再繼續(xù)丟失。這就是桂枝加附子湯的用意。這種注釋重視陽(yáng)氣的思想，這種固陽(yáng)以攝陰的這種治療思路和方法，特別值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。有一年修三環(huán)路的時(shí)候，我們北京中醫(yī)藥大學(xué)門(mén)前修和不東橋、和平西橋，那些共為了趕進(jìn)度，真是二十四小時(shí)的施工啊。有一個(gè)水泥工，他的工作就是把水泥裝到磨具里之后，然后就拿那個(gè)電工的那個(gè)（工具），那東西很重，我是拿不動(dòng)的。這么一個(gè)工人他感冒了，那個(gè)隊(duì)里的醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥，感冒發(fā)燒還在工地上工作，老吃著發(fā)汗藥，出汗燒就退，然后繼續(xù)拿著那個(gè)（工具）做水泥。后來(lái)，看這個(gè)東西拿不動(dòng)了，出了汗燒暫時(shí)退，一上班又發(fā)燒起來(lái)，再吃發(fā)汗藥，出了汗燒退了，再去工作。后來(lái)不動(dòng)就出汗，那個(gè)東西拿不動(dòng)了，那個(gè)施工隊(duì)里的人說(shuō)：“你看都成這個(gè)樣子了。真的是沒(méi)勁了，你個(gè)棒小伙子，那學(xué)校旁邊有個(gè)國(guó)醫(yī)堂，你上那看看。”正好我在那，小伙子說(shuō)他感冒一個(gè)星期了，然后就是發(fā)燒，出汗，出完汗就干活?，F(xiàn)在別說(shuō)拿那個(gè)東西，連走路都走不動(dòng)了，一會(huì)一身汗，一會(huì)一身汗。一量體溫還發(fā)燒，舌頭淡淡的，我就是用的桂枝加附子湯，炮附子用了十五克，讓它煮的時(shí)間長(zhǎng)一些，桂枝用的是十五克，赤、白芍各十克，剩下的是生姜用了大概十克吧。這藥大概吃了兩回，燒就退了，汗就止了，很快就恢復(fù)體力了。所以用固陽(yáng)以攝陰的方法，非常值得我們（學(xué)習(xí)），在外感病的病程中，汗出太多造成的這種陰陽(yáng)兩傷而表邪還在的時(shí)候，這是個(gè)很好的方法。 下一個(gè)方證是桂枝去芍藥湯證，和桂枝去芍藥加附子湯證?！疤?yáng)病，二之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之”，這是第21條?！叭粑⒑撸鹬θド炙幖痈阶訙髦?，這是第22條。大家可能注意到了，我在讀第21條的時(shí)候說(shuō)：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)（men）者”，把這個(gè)滿(mǎn)字讀成men，這個(gè)滿(mǎn)字在漢代，有兩個(gè)讀音，有兩個(gè)意思。第一個(gè)是如果一個(gè)容器盛滿(mǎn)了水，水滿(mǎn)，這時(shí)候讀什么呀？讀man，水滿(mǎn)謂之滿(mǎn)。如果這個(gè)容器不是盛水的而是盛氣的，氣滿(mǎn)，你就不能讀man了，氣滿(mǎn)謂之men，我這拼音寫(xiě)得對(duì)嗎？這個(gè)字，后來(lái)寫(xiě)成懣，人們都讀成一個(gè)字嗎？滿(mǎn)字下面加個(gè)心，大家見(jiàn)過(guò)嗎？見(jiàn)過(guò)吧。再后來(lái)，就改成了門(mén)字下面一個(gè)心，再簡(jiǎn)化就成了“悶”。悶是胸悶的悶，但在最古的時(shí)候，不是這么寫(xiě)，而是寫(xiě)成滿(mǎn)字。所以我們?cè)谶@里讀“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者”，這個(gè)滿(mǎn)字應(yīng)該讀men。“脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之”，為什么讀men呢？因?yàn)樾貫闅夂?，所以?dāng)氣機(jī)不利，出現(xiàn)胸悶的時(shí)候，它寫(xiě)這個(gè)滿(mǎn)字我們當(dāng)然讀men了。所以在《傷寒論》里，凡是這個(gè)滿(mǎn)字和胸相聯(lián)系的，和脅相聯(lián)系的，我們都讀men。但是在習(xí)慣上，和腹字相聯(lián)系，腹部的我們就讀man。腹不是胃腸系統(tǒng)嗎？胃腸系統(tǒng)是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛飲食物的。那么，我們就可以說(shuō)：“腹脹滿(mǎn)(man)”，而不讀腹men。太陽(yáng)病，應(yīng)當(dāng)瀉下，瀉下以后，造成了胸悶，這是表邪內(nèi)陷胸中。因?yàn)楸黼x胸是最近的，所以表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機(jī)不暢快。表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機(jī)不暢快。出現(xiàn)了胸悶。脈促就是脈快，這個(gè)脈快是邪陷胸中，胸中陽(yáng)氣抗邪的表現(xiàn)。邪陷胸中，胸中陽(yáng)氣奮力抗邪的一種表現(xiàn)。它為什么快？在這里還沒(méi)有完全化熱，就是因?yàn)樾仃?yáng)不足，胸陽(yáng)不振，奮力抗邪，它就以這種增快心率的方式勉強(qiáng)抗邪的一種表現(xiàn)。我這句話(huà)沒(méi)有說(shuō)得太清楚，比方說(shuō)，我們一個(gè)人，平?？干先锏拇竺鬃呗肥裁词露紱](méi)有，心率不會(huì)加快，現(xiàn)在讓你扛上一百斤的大米，你恐怕走上一段路以后你就開(kāi)始心率加快了。你說(shuō)這個(gè)心率加快是熱嗎？它不是熱。它是個(gè)虛性的代償?，F(xiàn)在邪氣陷于胸中，胸中陽(yáng)氣不足，所以?shī)^力抗邪，它以一種脈搏加快的方式來(lái)提高抗邪的能力。在這個(gè)證候里，這種脈快，脈促是無(wú)力的。所以我們說(shuō)是胸陽(yáng)不振，邪陷胸中。胸陽(yáng)不振，也就是胸中陽(yáng)氣不足，治療的方法是用桂枝去芍藥湯溫振胸陽(yáng)，祛邪達(dá)表。溫振胸陽(yáng)，祛邪達(dá)表。溫振胸陽(yáng)，祛邪達(dá)表。桂枝去芍藥湯這張方子，桂枝湯把芍藥去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大棗，是純辛溫、純辛甘的方子，是純辛甘的藥物。那么辛甘的藥物這就符合辛甘調(diào)和胃陽(yáng)，因此是補(bǔ)心陽(yáng)、補(bǔ)胃陽(yáng)的。補(bǔ)心陽(yáng)、補(bǔ)胃陽(yáng)。再加上桂枝和生姜的發(fā)散，它就可能把陷到胸中的邪氣來(lái)祛邪達(dá)表。祛邪達(dá)表，起到這種作用。為什么不用芍藥？芍藥這個(gè)藥，是酸斂陰柔的，在桂枝湯里用它，是為了養(yǎng)營(yíng)斂汗?，F(xiàn)在邪陷胸中，體表的自汗出的癥狀還有沒(méi)有呢？沒(méi)有，沒(méi)有了。邪氣陷于胸中了，體表沒(méi)有邪氣了，那種自汗了同，那種營(yíng)陰外瀉的癥狀沒(méi)有了。它就失去了治療目標(biāo)。芍藥本來(lái)是斂汗的，養(yǎng)營(yíng)的，現(xiàn)在沒(méi)有汗出的問(wèn)題，在這個(gè)證候里還只是脈促胸悶，就沒(méi)有它的治療目的。不僅沒(méi)有它的治療目的，芍藥這個(gè)藥酸斂陰柔，還不利于胸中陽(yáng)氣的暢達(dá)。它是收的，不利于胸中陽(yáng)氣的暢達(dá)。它對(duì)桂枝、生姜、甘草、大棗這個(gè)純辛甘的、溫補(bǔ)心陽(yáng)的這些藥物，有制約的作用。有制約的作用。所以要把芍藥去掉。張仲景用藥有一個(gè)規(guī)律，凡是胸悶的，他都不用芍藥，凡是胸悶的，都不用芍藥。因?yàn)樾貝炐刂袣鈾C(jī)不暢，用一種酸斂的，陰柔的藥物，他認(rèn)為不利于胸中陽(yáng)氣的暢達(dá)。這是他的一個(gè)用藥規(guī)律。由此引發(fā)我們的一個(gè)想法，現(xiàn)在許多冠心病的病人，常常有胸悶，可是我們醫(yī)生一想到冠心病就想到是冠狀動(dòng)脈堵塞，就有血瘀，就會(huì)想到活血化瘀。想到活血化瘀就想到了赤芍。冠心病的病人常常用到了赤芍。我想用赤芍問(wèn)題一般還不大，但是不應(yīng)當(dāng)用白芍，用白芍肯定對(duì)胸悶不利。仲景凡是見(jiàn)到有胸悶的都不用芍藥。凡是見(jiàn)到……的都不用白術(shù)，這是后話(huà)，我們以后會(huì)談到。桂枝去芍藥湯是治胸陽(yáng)不振的。 22條，“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，這個(gè)微寒就是脈微惡寒。為什么把這個(gè)微寒解釋成脈微惡寒？而不把它說(shuō)成是微惡寒呢？這主要是以方測(cè)證，以藥測(cè)證，測(cè)是推測(cè)的測(cè)。那么以方測(cè)證、以藥測(cè)證，因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)經(jīng)典，它用了附子，那一定存在著腎陽(yáng)虛，表陽(yáng)不固這樣的病變，這樣的病機(jī)。既然腎陽(yáng)虛，它就應(yīng)當(dāng)有脈微，脈微是里陽(yáng)虛的表現(xiàn)。里陽(yáng)不足，腎陽(yáng)不足，自然它表陽(yáng)就不固，表陽(yáng)不固所以它這種惡寒，表陽(yáng)不足，溫煦失司，這種惡寒就屬于里陽(yáng)虛的一種病證。所以這就叫做以方測(cè)證、以藥測(cè)證。不過(guò)，我們應(yīng)當(dāng)提醒大家的是，以方測(cè)證、以藥測(cè)證的這種思路，是建立在我們對(duì)張仲景充分信任的基礎(chǔ)上。不信的話(huà)，我們?cè)谧耐瑢W(xué)隨便寫(xiě)一個(gè)病例，隨便開(kāi)一個(gè)方子，結(jié)果你寫(xiě)的病例中丟了好幾個(gè)最關(guān)鍵的癥狀。另外一個(gè)人在分析你的方子的時(shí)候，說(shuō)，引用的方子里頭用了附子和干姜，所以這個(gè)病人一定有腎陽(yáng)虛衰，所以還應(yīng)當(dāng)有什么什么癥狀。別的大夫就說(shuō)：“哎呀，他是個(gè)年輕大夫，他用藥有沒(méi)有權(quán)威性呀？”你采取以方測(cè)證、以藥測(cè)證啊。所以一般認(rèn)為，我們不能采取以方測(cè)證、以藥測(cè)證的研究方法。只有這醫(yī)圣張仲景，研究《傷寒論》，研究《金匱要略》的時(shí)候可以采取這種方法。在這里把“微寒”解釋成脈微惡寒。脈微是里陽(yáng)虛，惡寒是表陽(yáng)不足，溫煦失司。所以在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上，加附子來(lái)溫腎陽(yáng)，固表陽(yáng)。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，我們今天經(jīng)常用于心腎陽(yáng)虛而導(dǎo)致的各種疾病。比方說(shuō)冠心病，常常夜間發(fā)作，受寒冷發(fā)作，那就是心腎陽(yáng)虛的一種表現(xiàn)。單純的心陽(yáng)虛的，用桂枝去芍藥湯；如果兼有年齡大，腎陽(yáng)虛的，那你就用桂枝加附子湯。治療冠心病心陽(yáng)虛，遇寒就發(fā)，夜間發(fā)作，很有很有療效。我們學(xué)校有一個(gè)老師，正好和我住鄰居，幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛，胸悶、憋氣。因?yàn)楹臀易∴従?，他一發(fā)起來(lái)就害怕，他家里有一個(gè)小女孩，沒(méi)有別人，那個(gè)老師把我叫起來(lái)，說(shuō)：“我怎么辦呢？”就給他口吸氧氣，扎人中，扎內(nèi)關(guān)，有時(shí)候給他含硝酸甘油就能緩解。后來(lái)我說(shuō)：“你不能老這樣啊?！泵刻煲估锍车梦乙膊荒芩X(jué)，那個(gè)時(shí)候我也年輕，那個(gè)老師比我大二十歲，我說(shuō)：“咱們請(qǐng)劉老師（劉渡舟老師）給看看吧?！眲⒗蠋熼_(kāi)始給他開(kāi)的就是桂枝去芍藥湯，吃了以后他就夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少，叫我的次數(shù)就少了。后來(lái)發(fā)現(xiàn)他的陽(yáng)氣還是比較虛，冬天的時(shí)候，就給他用桂枝加附子湯。治療一秋天、一冬天，后來(lái)不再發(fā)作了，到現(xiàn)在這個(gè)老師八十三歲還是八十四歲了，心臟好好的，什么事都沒(méi)有，夜里再也不用去吸氧氣了。所以我們對(duì)于心陽(yáng)虛的這種證候用桂枝去芍藥湯、用桂枝去芍藥加附子湯還是有很好的療效的。當(dāng)然今天我回想回想那個(gè)老師那個(gè)時(shí)候心臟病的發(fā)作很可能有更年期綜合癥的因素在內(nèi)。如果他真正是冠狀動(dòng)脈硬化的冠心病的話(huà)，他不會(huì)活到現(xiàn)在還這么好。我想那個(gè)時(shí)候更多的是有更年期綜合癥，內(nèi)分泌失調(diào)的因素在內(nèi)。所以他一發(fā)起來(lái)非常險(xiǎn)惡，這種病非常險(xiǎn)惡，把鄰居都叫起來(lái)了?？梢?jiàn)，張仲景在桂枝湯的加減方中有加藥的，也有減藥的。去芍藥就是減藥嘛。 桂枝湯的加減方在這里舉最后的一個(gè)例子，是新加湯證。原文第62條，“發(fā)汗后身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩新加湯主之?！边@是《傷寒論》中方名最長(zhǎng)的一個(gè)方子。我這個(gè)教材把方名中間點(diǎn)的那個(gè)逗號(hào)，你們的教材有嗎？你說(shuō)一個(gè)方名中間能點(diǎn)逗號(hào)嗎？所以把那個(gè)逗號(hào)去掉。由于方名太長(zhǎng)，我們干脆就把它叫做桂枝新加湯?；蛘咴俸?jiǎn)稱(chēng)新加湯。在《傷寒論》中，有新加湯這張方子，這說(shuō)明其他絕大多數(shù)方子，張仲景是對(duì)古代文獻(xiàn)的一種繼承。前面我曾經(jīng)引用了晉朝皇甫謐《針灸……經(jīng)序》中的一段話(huà)：“易人以亞圣之材，（）于《神農(nóng)本草經(jīng)》以為湯液?！敝倬罢搹V易人湯液數(shù)十卷，用之多液。（《湯液經(jīng)》）《湯液經(jīng)》是古經(jīng)方的著作。所以張仲景的《傷寒雜病論》大量的繼承了《湯液經(jīng)》中復(fù)方的成就，而這張方子把它叫做新加湯。所以我們劉渡舟老師說(shuō)是張仲景自己加的一個(gè)方子。它在古《湯液經(jīng)》的桂枝湯的基礎(chǔ)上，把芍藥、生姜的量再加一兩，再加上人參，因?yàn)樗亲约盒聞?chuàng)的方子，所以叫做新加湯。我們劉老師也在張仲景的小柴胡湯的基礎(chǔ)上用了柴胡，用了黃芪，用了皂莢，……土茯苓，再加上芡草，還給它起了名字叫柴胡解毒新方。你看劉老師的《劉渡舟全集》叫柴胡解毒新方。所以也是仿照張仲景的新加湯的意思。那個(gè)柴胡解毒新方治療乙型肝炎，那是劉老自己在臨床實(shí)踐中汲取了許多醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立的一個(gè)行之有效的方子。發(fā)汗后仍然有身疼痛，這是表邪未解呢？還是病情發(fā)生了新的變化？這個(gè)時(shí)候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮，那肯定表示表邪未解，現(xiàn)在是脈沉，脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛，病在里。那么脈遲主什么？我們今天的脈是脈遲主陽(yáng)虛?？墒侵倬霸谶@里的脈遲它卻是主營(yíng)血不足。你怎么知道主營(yíng)血不足？我們打開(kāi)講義第三十二頁(yè)，看原文第50條，“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令心中遲者，不可發(fā)汗何以知然？以營(yíng)氣不足，血少故也?！彼灾倬暗倪t脈主營(yíng)氣不足，主血少，是他自己的話(huà)。我們以仲景言是仲景意，用張仲景的話(huà)解釋張仲景的意思。這里的“脈沉”主病在里，“脈遲”主營(yíng)氣不足，主血少。因此這個(gè)肌膚的疼痛，就是營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛。營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛。當(dāng)然有的書(shū)說(shuō)虛則痛，還有的書(shū)說(shuō)失養(yǎng)則痛，意思都是一樣的。關(guān)于疼痛的病機(jī)我們都非常熟悉的是不通則痛，通則不疼。我們?cè)谶@里又引進(jìn)去一個(gè)：虛則痛，失養(yǎng)則痛，不榮則痛。任應(yīng)秋老師在世的時(shí)候，我就和他討論過(guò)一次，有一個(gè)醫(yī)院治療冠心病，幾乎都用活血化瘀的藥。有些病人吃完活血化瘀的藥以后，療效確實(shí)不錯(cuò)，心絞痛的發(fā)作頻率少了，發(fā)作的程度輕了，可是有的病人吃完了之后，心絞痛不緩解，甚至越吃越?jīng)]勁，這些病人就跑到我們中醫(yī)藥大學(xué)，找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血所造成的，他認(rèn)為是失養(yǎng)則痛，虛則痛，就用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥來(lái)治療。用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥以后這病人身上有勁了，心絞痛發(fā)作的次數(shù)也減少了，發(fā)作程度減輕了。所以這些病人很高興?？墒?，也有的病人，不僅就找任老師看，任老師用補(bǔ)法，越補(bǔ)越胸悶，越補(bǔ)越胸悶，他們就跑到醫(yī)院里治，用活血化瘀的藥，逐漸逐漸緩解。后來(lái)我就總結(jié)這兩家醫(yī)院這兩種思路，任老師認(rèn)為，之所以有心絞痛，是因?yàn)樾募」┭蛔?，失養(yǎng)則痛，不榮則痛。有的醫(yī)院之所有用活血化瘀的藥，是由于冠狀動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致的供血不足不通了。根據(jù)這種臨床現(xiàn)象，我就有一次和任老師專(zhuān)門(mén)討論，我說(shuō)：“心絞痛，任老，你說(shuō)是失養(yǎng)則痛還是不通則痛？”他說(shuō)：“真真確確，缺氧就是失養(yǎng)所致?！蔽艺f(shuō)：“那血管堵住了，不就不通了嗎？”他說(shuō)：“是血管堵的那個(gè)地方疼??？還是心肌疼？”這讓我弄得不知道該怎么回答好。實(shí)際上，不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時(shí)發(fā)生的。這一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)側(cè)面就拿冠心病來(lái)說(shuō)，那這個(gè)病人以不通為主的，那你就要活血化瘀；這個(gè)病人是以心肌失養(yǎng)為主的，那你就用益氣養(yǎng)血。對(duì)我們一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這兩種技術(shù)，這兩種思路都應(yīng)當(dāng)掌握，都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)。就象痛經(jīng)一樣，有的人用活血化瘀的藥治療痛經(jīng)，有的人用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥治療痛經(jīng)。用活血化瘀的，那是基于她氣滯血瘀，而用補(bǔ)氣養(yǎng)血的，那是基于她血虛，胞宮失養(yǎng)。臨床上看我們?cè)趺慈ゾ唧w辨證。所以現(xiàn)在講的這個(gè)身疼痛，它是個(gè)營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)的證候。它屬于虛則痛，失養(yǎng)則痛。因此在桂枝湯中，加重芍藥的量，來(lái)養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛。養(yǎng)血柔筋，緩痙止痛。加生姜的量引藥達(dá)表，加生姜的量引藥達(dá)表，加人參是為了益氣養(yǎng)血。是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。營(yíng)血不足，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。我們說(shuō)氣血不足也罷，營(yíng)血不足也罷，內(nèi)臟失養(yǎng)的我們用八珍湯，用人參養(yǎng)榮湯是可以的。肌膚失養(yǎng)而見(jiàn)身疼痛的我們用八珍，用人參養(yǎng)榮，常常效果不理想，而新加湯是很好的方子。我前面曾經(jīng)舉過(guò)這個(gè)病例，還記得吧？我說(shuō)：“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行。”我給一個(gè)產(chǎn)婦治療產(chǎn)后身疼痛的時(shí)候，用了人參養(yǎng)榮，用了八珍效果不好，劉老師提醒我用新加湯，結(jié)果我用生姜的量少了，它療效還是不好；加重了生姜的量，有了療效了。所以我們要用這張方子治療營(yíng)血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時(shí)候，一定要按照方中劑量的比例要求來(lái)用藥。這樣的話(huà)，我們就都把桂枝湯的加減的方的例子都談完了。在這里，有的是表證的兼證，有的不是表證的兼證。比方說(shuō)新加湯證就不是表證，它是營(yíng)氣不足，肌膚失養(yǎng)，還沒(méi)有表邪，所以用桂枝在這里就不是解表的。桂枝、生姜在這里不是解表的?？梢?jiàn)，桂枝湯在臨床應(yīng)用的時(shí)候，可以加藥，也可以減藥。仲景在這里只是舉例示范，來(lái)提示桂枝湯臨床上可以靈活加減，靈活運(yùn)用。這樣的話(huà)，把桂枝湯的適應(yīng)癥、桂枝湯的使用禁忌癥和桂枝湯的加減運(yùn)用舉例都談完了。所以太陽(yáng)病的表證有兩大類(lèi)：一類(lèi)中風(fēng)，一類(lèi)傷寒。中風(fēng)以桂枝湯為主方，由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其他適應(yīng)癥，桂枝湯的使用禁忌癥，桂枝湯的加減運(yùn)用舉例，這組證候我們就全部講完了。 下次課我們將講傷寒表實(shí)證和麻黃湯有關(guān)的若干問(wèn)題。好，今天的課就到這里，下課，謝謝大家！ 總結(jié)桂枝湯類(lèi)證，有理論,有實(shí)踐, 很難得. 太好了！ guo241102 發(fā)表于 2008-10-3 20:24 桂枝原方加諸藥第五 沈仁睿作前三篇所集，凡三十條，皆是《傷寒雜病論》中論桂枝湯所主之證，與其錯(cuò)亂救逆等法。《傷寒》一書(shū)中，復(fù)有桂枝湯加減變化諸方，散居各篇，今取其中臨證加藥之方八，論凡九條，次第集之。 其一《傷寒◎太陽(yáng)中》云：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。 此即桂枝湯原方，加桂枝二兩也。此先發(fā)汗，后被寒。乃發(fā)奔豚。先灸其核上，即原加燒針處，復(fù)灸之也。后與桂枝加桂者，本桂枝湯可用，今針處寒熱先后成核，是病史勢(shì)已結(jié)，氣傷及形，故更加桂枝二兩，以散其邪氣，破氣惡形也。 此雖桂枝加桂，則必先有當(dāng)服桂枝湯之證狀，乃可用也。爾其藥服后，不必覆被，是急取之也，非治奔豚之主方也。 其二《傷寒◎寒病篇》云：寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項(xiàng)引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也，桂枝加葛根湯主之；其著也則兩膕痛，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。 此即寒病之干腎，用桂枝加葛根湯也。夫寒病者，腎先受之，水木火土，次第相傳。陰痹，即下竅也。其病多在腰以下，故腰痛腹脹，大便難。漸爾上行，故曰“引痛”於上也。因其脈沉遲，知其異於傷寒也。夫葛根者，通行太陽(yáng)陽(yáng)明二經(jīng)，故能并桂枝湯，除在表之寒邪。爾其用，必於原方加足葛根四兩。 其脈沉遲者，非葛根無(wú)以起也，然則葛根者，其另有妙用乎？ 其三《傷寒◎太陽(yáng)上》云：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)丌丌，及汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。 此亦桂枝加葛根湯。其頸項(xiàng)之僵，必較桂枝湯原方有甚，爾汗出惡風(fēng)依舊，故以桂枝湯加葛根四兩處之也。 向此二條，同論一方。項(xiàng)背僵者，用葛根，無(wú)汗用麻黃，惡風(fēng)用桂枝，則葛根湯七藥之方自成。故知桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，乃是治病之大要，眾方之基石也。 其四《傷寒◎太陽(yáng)上》云：太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。 此桂枝加附子湯，系以桂枝湯原方，加附子一枚也。病四肢難以屈伸者，經(jīng)絡(luò)之不暢也。夫附子者，以下藥之首，將軍之材，通行諸經(jīng)，通小便，暢四肢也。 其五《傷寒◎太陽(yáng)上》云：本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。 此一條中，即有桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯，兩方，闡明桂枝加方之意趣無(wú)疑。夫本太陽(yáng)病者，自當(dāng)發(fā)汗，庸醫(yī)以誤治，爾反行下法害之，乃轉(zhuǎn)屬太陰爾腹?jié)M痛也。其病因未除，若見(jiàn)浮脈，仍當(dāng)以桂枝湯主之。腹中痛甚，故加芍藥三兩無(wú)疑。蓋《太陰篇》中，本有用桂枝湯處，可以參看。若大實(shí)痛，則不但痛，爾且結(jié)實(shí)也。故於加芍藥湯方之上，更加大黃二兩，以下其所結(jié)之實(shí)也。 夫桂枝湯所加之方，是以桂枝湯為基礎(chǔ)，以諸藥加臨桂枝湯原方之上，雖加其藥，仍以桂枝為君。故名桂枝加某某湯也。 其六《傷寒◎辨痙篇》云：太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)丌丌然，脈反沉遲，此為痙，括蔞桂枝湯主之。 此云括蔞桂枝湯治痙病也。夫外有寒閉，則不汗出，爾病在裏，故雖發(fā)熱，屬剛痙。若外無(wú)寒閉，則汗能出，其病在表，故雖發(fā)熱，名柔痙。太陽(yáng)證具備，則可用桂枝湯也。爾脈沉遲，似可用桂枝加葛根湯，爾痙之病，有汗無(wú)汗，皆發(fā)熱，故加括蔞三兩也。 此條在《辨痙陰陽(yáng)易差后病脈證并治》篇中，爾宋本無(wú)。故歷來(lái)習(xí)宋本者，常以【桂枝加葛根湯】為治療痙病之主方。爾不知痙病之特點(diǎn)，無(wú)論是否有汗，必常有熱也。夫痙之由，汗多亡津液爾熱生於內(nèi)也。葛根雖辛涼，此熱安能從經(jīng)輸解？非括蔞之從內(nèi)生津，無(wú)以解也。解痙從括蔞以解傷津之病因，此宋本從來(lái)不見(jiàn)。故知，《桂本》，誠(chéng)難得稀有之善本也。 其七《傷寒◎太陽(yáng)上》云：喘家作桂枝湯加厚樸杏子與之佳。 此即桂枝湯加厚樸二兩，杏子五十枚也。夫桂枝證當(dāng)用桂枝湯，杏字，定喘良藥。厚樸，交通三焦之氣，爾又重補(bǔ)也。 《傷寒◎太陽(yáng)中》云：太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚樸杏子湯主之。 此與上條同論太陽(yáng)病之喘，無(wú)需用麻黃湯，只需桂枝湯加杏子即可。爾所以言下之者，蓋厚樸交通三焦，多補(bǔ)其中也，故汗下之后，厚樸可以勻中氣也。 如此二條，則杏子厚樸之性易明。 其九《金匱◎血痹虛勞篇》云：失精家，少陰脈弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲者，為清谷亡血失精；脈得諸芤動(dòng)微緊者，男子則失精，女子則夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。 此言失精者，桂枝龍骨牡蠣湯主之也。脈弦者因風(fēng)動(dòng)振掣，急因虛。少陰脈者，三部九候之脈法，今但存名，法幾失傳矣。爾查兩尺，或可知也。 陰頭者，宗筋之末端也。頭寒者，實(shí)則裏寒也。如中氣虛寒，乃至四肢厥逆也。目為精窟，失精脈弦，目不得不眩也。失精亡血，故發(fā)落， 脈極虛芤遲者，氣血虧少難復(fù)也。下利清谷，則中虛寒，故脈虛。亡血?jiǎng)t血脈空，故脈芤。失精則氣血難復(fù)，故脈遲澀。 男子則失精，女子則夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。 脈緊則寒在裏也。脈微緊者，即人緊也。脈微動(dòng)者，即人動(dòng)也。人動(dòng)爾緊，夢(mèng)交之因果也。失精夢(mèng)交，男女皆同，人與脈同，難欺瞞也。 枝龍骨牡蠣湯，即桂枝湯原方，加龍骨牡蠣各三兩。夫牡蠣龍骨者，聚先后天之氣故能補(bǔ)人，爾其虛勞，則非陽(yáng)旦之勢(shì)無(wú)以復(fù)也。其天雄散者，天雄三兩，龍骨三兩，桂枝六兩，白術(shù)八兩，其特益男子乎？ 上九條，八方，以桂枝湯原方，加藥一味者，六方，“加桂枝”“加葛根”“加附子”“加芍藥”“加大黃”也。加藥兩味者，二方，“加厚樸杏仁”“加龍骨牡蠣”也。爾其所加之?dāng)?shù)，堪定君臣佐使，又不可不察也。 桂枝加桂湯：（原方加桂枝二兩），強(qiáng)桂枝通調(diào)之力，為助使也，不易其君。 桂枝加葛根湯：（原方加葛根四兩）強(qiáng)葛根走經(jīng)輸之力，雖量大，為大臣，不易其君。 桂枝加附子湯：（原方加附子一枚）附子一枚，作使也。 桂枝加芍藥湯：（原方加芍藥三兩）芍藥備臣，不易其君。 桂枝加大黃湯：（上方加大黃二兩）大黃作使，不易其君。 括蔞桂枝湯：（原方加括蔞根三兩）括蔞為君，桂枝為臣，明痙病之治法也。 桂枝加厚樸杏子湯：（原方加厚樸二兩杏子五十枚）杏仁雖眾，其與厚樸并為使也。 桂枝龍骨牡蠣湯：（原方加龍骨三兩牡蠣三兩）龍骨牡蠣，為臣也。 guo241102 發(fā)表于 2008-10-11 17:57 轉(zhuǎn)載趙洪鈞先生的兩篇文章。尤在涇：后人不能盡桂枝之用,而求之人參、歸、地之屬,立意則同而用藥懸殊矣！ 作者按：學(xué)中醫(yī)到三年級(jí)，大約都已經(jīng)學(xué)過(guò)桂枝湯。若問(wèn)桂枝湯功用，大概沒(méi)有人不知道“解肌去風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”。作者認(rèn)為，教材上這一流行了近半個(gè)世紀(jì)的說(shuō)法，基本上是錯(cuò)誤的。若問(wèn)我怎樣理解桂枝湯的作用，簡(jiǎn)單地說(shuō)是“補(bǔ)中益氣”?；騿?wèn)：那豈不是說(shuō)可以用“補(bǔ)中益氣湯”治療桂枝證嗎？答曰：不錯(cuò)，李東垣確實(shí)說(shuō)過(guò)它可以治療虛人感冒，而且補(bǔ)中益氣湯確實(shí)是從桂枝湯悟出。同學(xué)們也可以參看上面尤在涇的話(huà)。不過(guò)，要想比較全面地說(shuō)清拙見(jiàn)，則要說(shuō)比較多的話(huà)。請(qǐng)看下文。 總之，對(duì)桂枝湯這個(gè)中醫(yī)第一方，有必要重新認(rèn)識(shí)。歡迎同學(xué)們討論。 需說(shuō)明的是，已經(jīng)有人先我提出略同的見(jiàn)解。出處請(qǐng)參看拙作《傷寒論新解》。以下拙文曾經(jīng)請(qǐng)正過(guò)上中醫(yī)大的同道。所以也歡迎有關(guān)傷寒、方劑專(zhuān)家批評(píng)。 桂枝湯新解 桂枝湯為中醫(yī)群方之祖，尤為傷寒諸方之魁，歷來(lái)解傷寒者無(wú)不先于此方用力，欲新解此方似已無(wú)置喙之地。然而，傷寒諸方解法之紛亂莫如此方。竊以為歷代諸賢，尚未得其精義。試先論今通行本《傷寒論》解法。 一、今本《傷寒論》解法 今傷寒本論已明言桂枝湯功用，惜乎紛亂特甚，計(jì)有以下8說(shuō)或9說(shuō)：（引用條文編號(hào)均以今高等教材為準(zhǔn)） 1、解肌說(shuō)：見(jiàn)第16條?！肮鹬Ρ緸榻饧?，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與也。常須識(shí)此，勿令誤也”。 2、發(fā)汗說(shuō)：見(jiàn)第53、54、56、57、234、240、276條。234條云：“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也?？砂l(fā)汗，宜桂枝湯。 ”276條云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！睘槊夥爆崳瑫撼藘蓷l。讀者需知，此7條中，后3條均非單純太陽(yáng)病。 3、解外說(shuō)：見(jiàn)第44、45條?！疤?yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯?！薄敖衩}浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”。 4、解表說(shuō)：見(jiàn)第164條?！敖獗硪斯鹬?。 5、攻表說(shuō)：見(jiàn)第372條。“下利腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。 6、救表說(shuō)：見(jiàn)第91條?！皞?，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。 7、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)說(shuō)：見(jiàn)第53、54、95條?！安〕Ｗ院钩稣?，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”。“病人無(wú)它病，時(shí)發(fā)自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲求邪風(fēng)者，宜桂枝湯”。 8、和解（或亦屬調(diào)和榮衛(wèi)）說(shuō)：見(jiàn)第387條“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之”。 9、救邪風(fēng)說(shuō)：見(jiàn)第95條。 以上9說(shuō)15條可分為3組：解肌、發(fā)汗、解表、解外為1組共11條，旨在“發(fā)汗”；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和解為1組共4條（53、54條重出）旨在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；攻表、救表為1組共2條，其義待商。 要而言之，以發(fā)汗說(shuō)為主。僅明言發(fā)汗者即有7條之多。 然而，淺見(jiàn)以為，以發(fā)汗為旨解桂枝湯必解不通。此湯之適應(yīng)證即為發(fā)熱汗出。既有汗出，何必再發(fā)？且第234條有汗出多，第25條有大汗出，何以仍用桂枝湯？又察桂枝湯服法需溫覆、啜熱稀粥，而僅求微似有汗。病家本有汗、汗多，甚且大汗，服藥后僅求微似有汗?？芍藴怯邪l(fā)汗之功，而能止非常之汗。學(xué)者或因此放棄發(fā)汗說(shuō)，而采“解肌”說(shuō)。 考仲景時(shí)代及稍后，“解肌”實(shí)與發(fā)汗同義?！睹t(yī)別錄》載“麻黃……通腠理，解肌。”陶弘景曰：“麻黃治傷寒，解肌第一藥”，《千金要方》中之六物解肌湯、解肌升麻湯、解肌湯均含麻黃，《外臺(tái)》有“麻黃解肌湯”、“葛根解肌湯”足為證。況且?。∧w之謂也）不解，何以有汗？故“解肌”實(shí)為“發(fā)汗”之同意語(yǔ)，固不宜用以明桂枝湯功用。 解表、解外之說(shuō)應(yīng)與解肌發(fā)汗同義，似不必多費(fèi)辭。 然則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)說(shuō)或和解說(shuō)可乎？試看第53、54條，知其仍系發(fā)汗。“復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈?！薄跋绕鋾r(shí)發(fā)汗則愈”。是可知發(fā)汗即所以求得榮衛(wèi)和。然調(diào)和榮衛(wèi)說(shuō)略有可采。今試論其所以。桂枝湯之榮衛(wèi)不和旨在“榮氣和”（見(jiàn)第53條）而“衛(wèi)氣不和”（見(jiàn)第54條）。和者，平和、正常之義。衛(wèi)氣不和在此特指衛(wèi)氣虛，實(shí)與表虛同義。然第95條卻云：“榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出”，如此則榮氣弱為表虛，此說(shuō)頗牽強(qiáng)，不若直稱(chēng)衛(wèi)氣虛弱為妥。周揚(yáng)俊即謂：“風(fēng)既傷衛(wèi)，則衛(wèi)疏，故必汗出。”本文暫不深究?？傊活櫛硖?，惟以營(yíng)衛(wèi)不和說(shuō)解桂枝證仍不妥。試思麻黃證豈無(wú)“營(yíng)衛(wèi)不和”？古人或云其為寒傷營(yíng)，或云其為營(yíng)強(qiáng)衛(wèi)弱，今教材謂其為“衛(wèi)陽(yáng)被遏，陰營(yíng)郁滯 ”，則麻黃湯亦具調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。故調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之說(shuō)未能揭示桂枝湯精義。 此外尚有“救表”、“攻表”之說(shuō)。容下文討論。 顯然，上舉計(jì)13條今傷寒本論所揭之桂枝湯方義為發(fā)汗解表，而不能自圓其說(shuō)。筆者以為，此種邏輯混亂必非仲景之責(zé)，乃后人牽強(qiáng)附會(huì)所致，致使仲景心法千載難明。據(jù)文獻(xiàn)載，王叔和首次編次傷寒論，則始作俑臆說(shuō)桂枝湯者，應(yīng)為王氏。然趙宋以來(lái)，傷寒學(xué)漸興，解此方者不下數(shù)百家，而得其精義者絕少。謹(jǐn)試縷析諸家解法。 二、歷代傷寒學(xué)家解法 古今解桂枝湯者，大略分為4類(lèi)。 1、強(qiáng)牽《內(nèi)經(jīng)》者：如成無(wú)已云：“《內(nèi)經(jīng)》曰：辛甘發(fā)散為陽(yáng)。桂枝湯辛甘之劑也，所以發(fā)散風(fēng)邪?！秲?nèi)經(jīng)》曰：風(fēng)淫所勝，平以辛，佐以甘苦，以甘緩之，以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘發(fā)散，芍藥味酸性寒之說(shuō)實(shí)濫觴于成氏。略同此說(shuō)者有葉天士、陳修園、陳古愚、曹炳章等。 2、總括本論者：如柯韻伯曰：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也?！狈接袌?zhí)、吳謙、張隱庵、程郊倩等略同此說(shuō)。 3、專(zhuān)主去風(fēng)者：創(chuàng)此說(shuō)者為許叔微?！秱僮C歌》曰：“一則桂枝，二則麻黃，三則青龍如鼎立”。許氏以桂枝證為風(fēng)傷衛(wèi)，桂枝湯主去風(fēng)。至徐靈胎竟稱(chēng)“桂枝湯為驅(qū)風(fēng)圣藥?！甭酝苏f(shuō)者有周揚(yáng)俊、喻嘉言、費(fèi)伯雄等。 4、專(zhuān)主表虛者：首創(chuàng)此說(shuō)者亦為許叔微，但不甚肯定。至李東垣開(kāi)始明確。李氏謂：“仲景制此方，以桂枝為君，芍藥甘草為佐。小建中湯，以芍藥為君，桂枝、甘草佐之。一則治其表虛，一則治其里虛，各有主用也。后學(xué)當(dāng)觸類(lèi)而長(zhǎng)之”。 此外，尤在涇、吳謙以此方為“安內(nèi)攘外”、“助正氣，去邪氣”之方。 簡(jiǎn)言之，注家眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，新近之《傷寒論》教材仍以此方治法為“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”，終不出舊說(shuō)藩籬。 淺見(jiàn)以為，李氏、尤氏、吳氏之說(shuō)近乎經(jīng)旨，惜仍有一層不明。蓋桂枝湯非為發(fā)汗、非為解肌、非為去風(fēng)、非為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、亦非為解表、解外，乃補(bǔ)中以固表之劑。補(bǔ)中即所以治外也。試申其說(shuō)。 三、桂枝湯新解 桂枝湯治表虛（今教材亦主此說(shuō)）約可為當(dāng)代多數(shù)讀者接受。然則表虛竟需發(fā)汗、解肌、解表乎？此豈非無(wú)視虛虛之戒？倘問(wèn)，病家何以表虛？豈可謂中風(fēng)表必虛乎？故尚需索解。舊說(shuō)或云風(fēng)傷衛(wèi)則衛(wèi)強(qiáng)，以牽經(jīng)文。然則寒傷營(yíng)應(yīng)為營(yíng)強(qiáng)。果然衛(wèi)強(qiáng)屬表虛，營(yíng)強(qiáng)屬表實(shí)，則營(yíng)衛(wèi)兩傷何以仍為表實(shí)？且《內(nèi)經(jīng)》云：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外?！睋?jù)此衛(wèi)強(qiáng)應(yīng)屬表實(shí)，不當(dāng)有汗。故此種強(qiáng)解不可通也。究其實(shí)際，所謂風(fēng)寒，實(shí)則一邪，和風(fēng)無(wú)寒，不為邪風(fēng)。故中風(fēng)即是傷寒。倘讀者細(xì)研經(jīng)文，則必知不 “中風(fēng)”而常自汗，亦屬桂枝湯證（第53條）。則所謂中風(fēng)桂枝湯證，乃中氣虛者中風(fēng)寒之初證也。中氣虛者表亦虛，是以患者有汗，甚或汗多。此時(shí)表已受邪，當(dāng)先求補(bǔ)中，防邪入里。中氣固，表自和。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，乃通過(guò)此種機(jī)理。因其補(bǔ)中而固表，實(shí)能減少汗出。故此方可用于有汗、汗多，亦可用于大汗。前人見(jiàn)及此者，惟謂芍藥酸寒（酸寒說(shuō)待商）斂汗，從無(wú)人論其主補(bǔ)中。程郊倩謂“桂枝胎建中之體”，而不敢再越雷池一步。但甘溫以除大熱，補(bǔ)中益氣湯治虛人感冒則為東垣之重大發(fā)明。惜乎彼僅知桂枝治表，不知實(shí)乃由補(bǔ)中以治表也。然李氏不愧善讀經(jīng)者，故能觸類(lèi)引長(zhǎng)。是可知果系虛人虛證（傷寒初起，非虛人無(wú)虛證，所謂正氣奪則虛是也）之中風(fēng)寒，參、術(shù)、歸、芪亦可用。此乃東垣之發(fā)明也。 再研經(jīng)文，仍可知桂枝湯實(shí)為補(bǔ)中。前引“救表”、“攻表”經(jīng)文兩條，病理酷似，均因下利致里虛寒而仍身體疼痛。其治則為先溫里，而后“急當(dāng)救表”，“乃攻其表”。其實(shí)所謂“救表”、“攻表”不過(guò)是里寒已去，當(dāng)救里虛所致之表亦虛。倘以此說(shuō)牽強(qiáng)，請(qǐng)?jiān)嚱庑〗ㄖ袦?BR>小建中湯較桂枝湯僅多一味膠飴（即飴糖），竟名之為建中。建中即補(bǔ)中，補(bǔ)中不遠(yuǎn)甘溫，應(yīng)無(wú)疑義。然則一味食品之加，方義即全變乎？非也。讀者需知，所謂桂枝湯實(shí)應(yīng)再加熱稀粥。稀粥化為谷氣，即等同于膠飴。此不必借助當(dāng)代化學(xué)，古人亦知膠飴由稀粥化成。故二方之區(qū)別極微。小建中與桂枝湯之用即視患者是否急需谷氣或兼腹疼。倘急需谷氣（如第103條有心中悸而煩）或有腹疼（如第100條有腹中急疼），即徑投小建中，否則用桂枝湯（加熱稀粥）即可?；蛟唬盒〗ㄖ斜队蒙炙帲τ米宰?。曰：非也。查《本經(jīng)》芍藥止疼、益氣。則倍用芍藥一為止疼，一為益氣，此不過(guò)強(qiáng)化桂枝湯補(bǔ)中作用而已。是故，桂枝湯之精義非為發(fā)汗、解肌、解表、解外、去風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)也，實(shí)乃建中也、補(bǔ)中也。其固表止汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等端賴(lài)補(bǔ)中氣。 或問(wèn)：服桂枝湯并啜粥、溫覆后，是否可比治療前汗多，或使無(wú)汗者見(jiàn)汗？答曰：可以。但須明白，此種汗較前多或無(wú)汗而見(jiàn)汗，實(shí)非單靠桂枝湯。其見(jiàn)汗之機(jī)理亦非因桂枝湯發(fā)汗，乃因此湯加粥糾正了中氣不足所致之表亦虛，達(dá)到表里和（陰陽(yáng)和之一）的狀態(tài)。常人（無(wú)它病且表里和者）但啜熱粥或溫覆，不服桂枝湯，即可見(jiàn)汗（天熱時(shí)不啜粥、不溫覆亦見(jiàn)汗）。此種出汗，屬于常態(tài)，即表里和或榮衛(wèi)和者，在環(huán)境溫度高至一定水平時(shí)應(yīng)有之汗。桂枝湯治法即為達(dá)到此種狀態(tài)。故無(wú)汗者（人體并無(wú)絕對(duì)無(wú)汗?fàn)顟B(tài)，所謂無(wú)汗只是說(shuō)汗很少）可溫覆以見(jiàn)汗，汗多者可不溫覆減少出汗?？傊且蚱浣鉀Q了中氣虛，方使患者基本上恢復(fù)常態(tài)。 或再問(wèn)：尊見(jiàn)以補(bǔ)虛解桂枝湯，仲景何以不用參芪等治表虛證？答曰：參芪當(dāng)然可用于外感初起之虛證，讀者試看當(dāng)代方劑教材不僅用參芪，而且用附子、當(dāng)歸等。學(xué)完中醫(yī)，見(jiàn)外感初起只知用麻桂或桑菊、連翹，是仍不真通中醫(yī)也。仲景用桂枝治表虛，固然有歷史原因。然桂枝之補(bǔ)虛，實(shí)較人參為穩(wěn)妥。因其仍屬調(diào)動(dòng)人體運(yùn)化之功能，非若人參之強(qiáng)補(bǔ)。蓋人參之補(bǔ)，仍需必要之物質(zhì)（即各種谷氣）基礎(chǔ)。其補(bǔ)益作用僅在一時(shí)，倘谷氣不能隨時(shí)得以補(bǔ)充，人參便無(wú)以奏其功。古人亦有認(rèn)識(shí)到桂枝湯作用者。尤在涇說(shuō)“后人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸、地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣！”（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)正治法第一·合論桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方》上?？萍汲霭嫔?979年版，第21頁(yè)）至于用附子治傷寒初起則首創(chuàng)于仲景，即用麻黃附子細(xì)辛湯治太陽(yáng)少陰合病。傳變后致虛，仲景用參、術(shù)、歸、地等補(bǔ)益藥的方劑甚多，上一章均已解過(guò)。黃芪補(bǔ)益與人參不同，本書(shū)不解。 筆者如此解桂枝湯，必遭“尊經(jīng)”者批駁。彼等或不知此說(shuō)實(shí)可直接取證于《本經(jīng)》也。 四、據(jù)《本經(jīng)》解方義 歷來(lái)解桂枝湯者，遵《內(nèi)經(jīng)》者不乏其人，竟無(wú)一人遵《本經(jīng)》者，此殊可怪。《本經(jīng)》載： 桂枝：辛溫?zé)o毒。主治上氣、咳逆、結(jié)氣、喉、吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老。 芍藥：苦平無(wú)毒。主治邪氣腹痛，除血，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。 姜：辛微溫?zé)o毒。主治胸滿(mǎn)、咳逆、上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕，腸下痢，生者尤良。久服去臭氣，通神明。 大棗：甘平無(wú)毒。主心腹邪氣。安中養(yǎng)脾……補(bǔ)少氣少津液，身中不足……久服輕身延年。 以上系照抄經(jīng)文。除姜可出汗外，其余無(wú)不能補(bǔ)氣。而桂枝之功用竟有補(bǔ)中益氣，而無(wú)辛甘發(fā)散，大棗竟能安中，養(yǎng)脾氣；芍藥不酸不寒，竟能益氣。如此組方豈能發(fā)汗、解肌、去風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)？質(zhì)言之，桂枝湯乃補(bǔ)中益氣而固表之方也。然眾說(shuō)紛紜千余載，辨而愈晦，其中必有緣故。今試探討之。 五、誤解桂枝湯之由 1、仲景之前抑或仲景時(shí)代，庸醫(yī)治傷寒僅汗下兩法。彼等囿于前三日發(fā)汗，三日后瀉下，但知初病必用汗法。仲景一改舊法，首用桂枝湯，后人不解其精義，遂以其為發(fā)汗方。 2、仲景一云桂枝湯主中風(fēng)，諸家既膠柱“風(fēng)”字，不知風(fēng)寒不可鑿分，徑謂桂枝專(zhuān)為去風(fēng)。 3、《名醫(yī)別錄》載麻黃主解肌，其中并無(wú)桂枝解肌之說(shuō)。注家竟類(lèi)推桂枝亦解肌。此約系解肌說(shuō)之由來(lái)。 4、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)暫不可考其出處。大約不早于隋唐?！秳e錄》中尚無(wú)此說(shuō)。蓋因求桂枝之義而不可解，遂反求于《內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)之說(shuō)。尤以衛(wèi)氣說(shuō)便于聯(lián)系體表，然此后有風(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)之爭(zhēng)。 以上理由，均非確證。此文不過(guò)為求仲景精義，無(wú)意指責(zé)千古后學(xué)。但愿欲駁拙論者不必求諸文獻(xiàn)，而證諸實(shí)際。果然實(shí)驗(yàn)證明桂枝湯能發(fā)汗、去風(fēng)、解肌、和營(yíng)衛(wèi)，而無(wú)補(bǔ)中固表之功，則拙論不攻自破。 續(xù)伸桂枝湯新解 上文新解桂枝湯，意猶未盡,故續(xù)作新解，并解桂枝類(lèi)方。 一、桂枝湯補(bǔ)中之通俗解法 桂枝湯五味藥，除芍藥外，至今均仍常用為烹調(diào)佐餐品。凡佐餐品，均應(yīng)能鼓舞胃氣，調(diào)和諸味，刺激食欲，幫助消化。其中尤以姜桂為然?！墩撜Z(yǔ)》載孔子進(jìn)餐不撤姜食；《老子》謂治大國(guó)若烹小鮮；伊尹以滋味說(shuō)湯王，言及陽(yáng)樸之姜，招搖之桂（見(jiàn)《呂氏春秋·本味》）。故中國(guó)人以姜、桂等調(diào)味佐餐歷史久遠(yuǎn)，大棗亦為中國(guó)特產(chǎn)，至今國(guó)外罕見(jiàn)。傷寒注家如陳修園，以為單用姜棗治太陽(yáng)中風(fēng)亦為正治。民間自治風(fēng)寒初起，常煎姜棗水或姜糖水熱服、溫覆、啜熱流食以見(jiàn)汗，實(shí)則簡(jiǎn)化之桂枝湯法而立意相同。桂枝湯及服法不過(guò)為鼓舞胃氣、補(bǔ)充谷氣、保暖以得小汗。通俗解桂枝湯之補(bǔ)中，不過(guò)如此。并非意指其補(bǔ)中作用如補(bǔ)中益氣湯、理中湯、四君子湯之大。其固表止汗作用亦不同于后世之玉屏風(fēng)散。 二、關(guān)于發(fā)汗與解肌 經(jīng)文明言桂枝湯“發(fā)汗”者共七條，另一條云“當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”。故經(jīng)云桂枝湯發(fā)汗者共八條，而言“解肌”者僅見(jiàn)于第16條。若必遵經(jīng)解桂枝湯，則發(fā)汗說(shuō)不可廢。今傷寒家取折衷態(tài)度，不取發(fā)汗二字，而云解肌屬汗法。其用心良苦，情屬可原。然據(jù)文獻(xiàn)明證，解肌之初意即今麻黃湯法，學(xué)者不可不知。又仲景時(shí)代之汗法尚有火法、熏法、熨法（均可溯至《內(nèi)經(jīng)》），見(jiàn)今經(jīng)文第6、48、110、111、113、114諸條。而仲景法服藥后可見(jiàn)汗者，除麻黃、桂枝、葛根三類(lèi)方劑（分別有19、6、3方）外，至少還有柴胡湯類(lèi)。第23條，外不解用小柴胡；101、149條服小柴胡湯后蒸蒸發(fā)熱汗出，足為證。然仲景從未言柴胡可發(fā)汗、解肌。 細(xì)考服桂枝湯得以見(jiàn)汗，實(shí)主要不直接靠藥物。服桂枝湯后須臾，啜熱稀粥、溫覆一時(shí)（二小時(shí)）許，不見(jiàn)汗則再三重復(fù)如上處理。茍非表寒實(shí)重，即或不服藥，亦每可見(jiàn)汗。對(duì)看麻黃湯發(fā)汗，僅須溫覆，毋需啜粥，說(shuō)明患者毋需補(bǔ)充谷氣。由此可知，桂枝證已見(jiàn)汗多、大汗、脈洪大（第25、234條），服藥后即只須啜粥，毋需溫覆。其結(jié)果仍為求得微似有汗，故枝湯適可止異常之汗。試思汗漏不止，用桂枝湯加附子，注家似無(wú)異辭。若桂枝湯果能發(fā)汗、解肌，此時(shí)何能再用之？此時(shí)用之，實(shí)因其補(bǔ)中以助附子扶陽(yáng)也（自然仍需借助谷氣）。 前人亦并非均認(rèn)為桂枝湯可發(fā)汗。徐大椿《傷寒論類(lèi)方》云：“桂枝湯本不能發(fā)汗，故須助以熱粥?！比宦辄S湯雖不需啜粥，其發(fā)汗機(jī)理亦頗需新解，見(jiàn)下一節(jié)。 三、表虛不當(dāng)發(fā)汗、解肌 今傷寒家均承認(rèn)，太陽(yáng)中風(fēng)證為表虛，但經(jīng)文本身無(wú)此說(shuō)（可以據(jù)經(jīng)文推出）。仲景僅明言發(fā)汗、過(guò)汗、誤汗可致表虛，見(jiàn)緩、陽(yáng)浮、陰弱、浮弱、浮數(shù)、浮虛、浮等，此多表示正氣奪。但亦有洪大者，不宜指為虛，說(shuō)見(jiàn)下文。 以表虛說(shuō)解桂枝證，實(shí)為一大進(jìn)步。此說(shuō)始自許叔微。彼云：“脈浮而緩表中虛，有汗惡風(fēng)腠理疏”，見(jiàn)《傷寒百證歌·表里、寒熱、虛實(shí)歌》。自此對(duì)中風(fēng)初起治法，始有較本質(zhì)之認(rèn)識(shí)。吾等既承認(rèn)此說(shuō)，則表虛顯然不當(dāng)再發(fā)汗，腠理疏顯然不當(dāng)再解肌。 許氏之歌訣為求簡(jiǎn)明，斷表虛僅據(jù)脈浮緩，其實(shí)脈浮弱、浮虛等更可證表虛。由此可知所謂陽(yáng)浮陰弱，亦毋需繁瑣解釋?zhuān)粗该}浮而弱。唯脈洪大以表虛解不貼切，但今人治此證（第25條）必不再照用桂枝湯，而以白虎加人參湯為妥。按仲景法，此證再兼口渴方用白虎加人參湯。此不難解。蓋大汗出，脈洪大者，應(yīng)隨時(shí)出現(xiàn)口渴。否則失治亡陽(yáng)，必見(jiàn)汗漏不止，脈即浮數(shù)散亂無(wú)根，當(dāng)用桂枝加附子湯。即或不亡陽(yáng)而失治，當(dāng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明或見(jiàn)厥逆等而不宜再用桂枝湯。 四、桂枝湯類(lèi)方新解 徐大椿《傷寒論類(lèi)方》，分仲景方為12類(lèi)，后人多遵之，其中桂枝湯類(lèi)計(jì)19方。若按舊說(shuō)，桂枝湯主發(fā)汗、解肌、去風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解表，則諸方均難解通。即如小建中湯為桂枝倍用芍藥加膠飴。芍藥性寒味酸，倍用何能建中？單看倍用芍藥，實(shí)不利于建中，唯膠飴（味甘性溫）可有建中作用。然若全方他藥均意在發(fā)汗、解肌等，加此一味仍不能一變而為建中。再如，此19方中組方最簡(jiǎn)之桂枝甘草湯，只兩味，適應(yīng)證為“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。此證屬虛無(wú)疑，原因?yàn)榘l(fā)汗過(guò)多。按舊說(shuō)，桂枝辛甘發(fā)散，通陽(yáng)溫經(jīng)，不當(dāng)再用。何況以其為君！唯有以桂枝能補(bǔ)中益氣方可解通此方。此證一派虛象危候，進(jìn)而可見(jiàn)奔豚、上脫，豈可再發(fā)散。 與桂枝湯最接近者有桂枝加附子湯、桂枝加桂湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加葛根湯及桂枝加厚樸、杏仁湯，計(jì)六方。桂枝加附子湯前文已解過(guò)，以下試解其余五方。 1、桂枝加桂湯：若按舊說(shuō)，此方重用桂枝，必然發(fā)散作用（即發(fā)汗、解?。└鼜?qiáng)。倘按新解，應(yīng)系補(bǔ)中益氣作用更強(qiáng)。查此方為治奔豚，其候?yàn)椤皻鈴纳俑股蠜_心 ”。注家或謂此系腎奔豚，用桂枝可制腎氣。淺見(jiàn)以為，此證既屬虛，則腎氣上犯，因中氣下不足以制腎，上不足以安心，治之必須補(bǔ)中氣。經(jīng)文注云，桂枝瀉奔豚氣，亦不可從。試對(duì)看第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”可知所謂奔證需茯苓桂枝等補(bǔ)氣安神，而非利水。桂枝、甘草、大棗等補(bǔ)中氣，必?zé)o攻泄之理。再對(duì)看第15條：“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯方。”此屬誤下致里虛，經(jīng)用桂枝湯方，故（腹內(nèi)）氣上沖為中氣虛的證，尤可反證桂枝湯補(bǔ)中益氣作用。再對(duì)看理中湯方后注“臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩”，亦應(yīng)如此解。今似少見(jiàn)奔豚證，由其病理及治法逆推，必非實(shí)證。中西醫(yī)結(jié)合理解奔豚證，極可能是較輕的低血糖（谷氣之一）證。 2、桂枝去芍藥湯：按舊說(shuō)，此方無(wú)芍藥之酸寒?dāng)筷?，辛甘發(fā)散作用必較原方強(qiáng)。按新解，此湯去芍藥，則緩急制痛，益氣作用減弱。查其適應(yīng)證為“太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿(mǎn)。”脈促、胸滿(mǎn)為誤下所致，本質(zhì)屬里虛無(wú)疑。再聯(lián)系下一句“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！眲t知雖因誤下，并無(wú)惡寒等他證。是以不為大誤。此處去芍藥，因芍藥緩急不利于中滿(mǎn)，蓋芍藥雖可益氣而不能治遲緩（芍藥治腹痛，因其解除平滑肌痙攣，故胃腸弛張所致脹滿(mǎn)，不宜用之）。此證之胸滿(mǎn)（仲景所謂胸滿(mǎn)，實(shí)則上腹部脹滿(mǎn)，患者自覺(jué)胸腹?jié)M悶，病不在胸）無(wú)痛，實(shí)為弛張?zhí)^(guò)，故去芍藥。又因其不屬實(shí)證，而有脈促，仍用桂枝湯余藥。總之按舊說(shuō)解此方不可通，按新解則無(wú)滯礙。 3、桂枝加芍藥湯：此方應(yīng)與上方及小建中湯對(duì)看。其較小建中僅少飴糖，較上方多芍藥六兩。治法應(yīng)極接近小建中湯。考其適應(yīng)證為“太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也”（279條）。與上方之適應(yīng)證對(duì)看，均為誤下變證，一去芍藥，一倍芍藥，指征即視脈促胸滿(mǎn)或腹?jié)M時(shí)痛。病理均有里虛，二者一張一弛，芍藥即一增一減，而補(bǔ)虛之法不變。倘聯(lián)系此證之下一句“大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之，”此屬虛實(shí)夾雜，即用桂枝補(bǔ)虛，大黃除實(shí)?；騿?wèn)，此證無(wú)大實(shí)痛時(shí)可否用小建中湯？筆者以為療效亦好。然已有中滿(mǎn)，不急需谷氣，故去飴糖。 4、桂枝加葛根湯：此湯證僅一條，有證無(wú)脈。其證較太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證唯多項(xiàng)強(qiáng)幾幾，若不深究，則葛根之用便為解除項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。注家或以為此證較桂枝湯證為邪益深，葛根為陽(yáng)明經(jīng)藥，未見(jiàn)其可。查《本經(jīng)》謂葛根甘辛無(wú)毒，主治消渴、身大熱、嘔吐、諸痹，則葛根便為身熱、頭痛而設(shè)。考上古時(shí)，葛根為日常用品，其纖維用于織布，其粉作食品以療機(jī)，故無(wú)毒，其發(fā)汗解熱作用必不與麻黃、柴胡相同。 5、桂枝加厚樸杏仁湯：此湯為喘家太陽(yáng)中風(fēng)或發(fā)汗后見(jiàn)喘而設(shè)，患者有（肺？）氣虛無(wú)疑。久喘之人（有氣喘病者），均非壯旺之體，不僅肺氣虛也。喘家風(fēng)寒初起，多應(yīng)有汗。治則自應(yīng)補(bǔ)中而兼顧喘。仲景法，見(jiàn)喘用杏仁。厚樸苦溫?zé)o毒，主中風(fēng)寒熱，溫中益氣，消痰下氣，見(jiàn)《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》。故喘家做桂枝湯，加厚補(bǔ)，杏仁理甚通。 以上略解五方。本文共涉及桂枝湯原方外記八方。按舊說(shuō)，此八方均難解通。今以桂枝主補(bǔ)中益氣，則無(wú)往不適。桂枝湯類(lèi)其余十方不再解。 頁(yè): [1] 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