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傷寒論寒熱并用治法特色 □ 王長洪 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 《傷寒論》諸方中，寒熱并用法極具特色，在所列103首方劑中，寒熱并用者竟多達53首，其內(nèi)在的構建規(guī)律頗具科學價值。 所謂寒熱并用，是指將寒熱異性的藥物合并使用，在八法中屬溫清兩法，亦稱溫清并用。《素問·至真要大論》曰：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！薄秱摗访鎸碗s多變的病情，組方無不考慮到疾病的寒熱虛實和藥物的相互作用。 用于表寒里熱。表寒當用溫熱藥散之，但里有熱則恐其助熱；里熱當用寒涼藥清之，但純用清熱又顧其表寒不解。是故寒熱并投，外散表寒，內(nèi)清里熱。如38條“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”；27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)熱，宜桂枝二越婢一湯。”二者雖病因不同，但外寒里熱的病理是一致的，因此皆用麻黃、桂枝辛溫解表，生石膏辛寒以清里熱，共奏表里雙解之功。此種配伍方法，對外寒入里化熱的診治，極具指導意義。臨床常用柴胡桂枝各半湯加減治療感冒，柴胡、黃芩與桂枝、生姜并用，也是寒熱并用和解表里之法，非常有效。 用于上熱下寒之證。上熱下寒是臨床較為常見的寒熱錯雜證。173條“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。方以黃連苦寒清胸中之熱（上熱）；干姜、桂枝辛溫以溫下寒(下利)，桂枝還能宣通上下，半夏辛開結氣、降逆和胃，人參、甘草、大棗補益脾胃以調升降。80條“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”此乃表證誤下，邪熱內(nèi)陷胸膈，又見脾虛中寒下利，以苦寒之梔子清胸膈之熱，辛熱之干姜溫中散寒，藥雖二味，最能體現(xiàn)仲景寒熱并用之法度。此外，338條烏梅丸治上熱下寒之蛔厥；357條麻黃升麻湯，以寒涼之石膏、黃芩、知母與辛溫之麻黃、桂枝、干姜配伍，上清肺咽，下溫脾陽止利；359條干姜黃芩黃連人參湯，以黃連、黃芩苦寒清熱，干姜溫散下寒，人參健脾，都是寒熱并用，清上溫下的方劑。此法在現(xiàn)在臨床中，也得以廣泛應用，如慢性腸炎患者腹痛便溏腸中有寒，復見慢性胃炎胃中灼熱，可宗仲景之法，黃連干姜同用，上可清胃熱，下可止腹瀉，療效確實。 多用于痞證。痞的主證為“心下痞，按之濡，但滿而不痛。”其病機是寒熱錯雜，互結中焦，氣機痞塞。149條、157條、158條對痞癥做了具體的闡述。“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”（149條），此乃誤用下法，傷及脾胃，寒熱錯雜中焦，脾胃升降失司而致心下痞滿。以半夏、干姜辛溫燥濕，治中焦之寒；黃芩、黃連苦寒降泄，清中焦之熱；黨參、大棗、甘草甘溫療中焦之虛。如此寒熱并調，辛開苦降，則脾升胃降，痞滿自愈，成為中醫(yī)治療痞滿之法門。用于功能性消化不良、胃食管反流、慢性胃炎之痞滿屬于寒熱錯雜者，亦屢用屢效。157條生姜瀉心湯，是治療寒熱互結、脾胃虛弱、挾食停飲之痞?！皞钩?，解之后，胃不中和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”，即半夏瀉心湯減干姜用量，加生姜而成，散水氣止嘔之力增強。158條甘草瀉心湯，是下后脾胃俱虛，寒熱錯雜，痞利俱盛者。以半夏瀉心湯加重甘草用量，以增強補中益氣之功。此三方實則同一治法的三種加減，以針對寒熱互結、上下痞塞之病理。寒熱并用，辛開苦降是治療脾胃病中焦痞滿的基本方法，切中病機。推測此方絕非先制而后用，是來自大量臨床實踐的經(jīng)驗總結，堪稱經(jīng)方中之經(jīng)典。 □花寶金 鮑艷舉 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 “經(jīng)方之難精，由來尚矣?！苯?jīng)方用于臨床，只有施用得當，才能效如桴鼓。筆者在臨床上體會到，缺乏整體觀念、顧此失彼是經(jīng)方難以取效的原因之一。 筆者曾治療一23歲學生女患者，其8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀。就診于某醫(yī)院急診科，給予退熱抗感染等對癥治療后，熱勢減退，呈低熱狀態(tài)，晨起干嘔明顯，伴有咽痛、口干渴、飲水較多。他醫(yī)予小柴胡顆粒治療5天后無效?？滔掳Y：低熱，自測體溫37.6℃，乏力，口干渴欲飲，咽痛，咳黃痰，晨起刷牙時干嘔明顯，無惡寒，口苦，二便調，食納不佳，眠可，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細?！秱摗返?0條：“傷寒，中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！痹摶颊呤峭飧邪l(fā)熱，由于誤治而出現(xiàn)低熱不退，晨起干嘔、口干明顯。干嘔是小柴胡湯四癥之一，見這一癥便可給予小柴胡湯，但仍然要結合患者的整體情況而用藥?；颊哂捎凇把鯕獗M腠理開”外感病邪不解，傳入半表半里，出現(xiàn)干嘔，乏力，咽痛，納呆，低熱不退?；颊哐释础⒖诟煽视?，偶咳黃痰，是邪陷里證之陽明病。綜上所述，該患者六經(jīng)辨證為少陽陽明合病，予小柴胡湯加生石膏、桔梗、生苡仁。柴胡12g，黃芩10g，清半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生苡仁18g，生姜5片，大棗4枚。方中小柴胡湯和解少陽，生石膏清解陽明里熱，又用生苡仁、桔梗清熱化痰，排膿利咽。結果，患者服用1劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕，又服用1劑，諸癥消失。 前醫(yī)給服小柴胡顆粒，說明該醫(yī)已辨出患者病位在少陽，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲飲、偶咳黃痰等陽明里熱。中醫(yī)的辨證論治，是根據(jù)人體患病后正邪相爭而出現(xiàn)癥狀而進行整體辨證的，該感冒患者已病8天，其癥狀特點是少陽陽明合病，治療不但要辨清它的病位所在，而且還要辨清它的具體適應方證，只用小柴胡湯不但不能適應治療少陽陽明并病，而且也不適應小柴胡湯又見咽痛、痰熱證者，當我們通過整體辨證，投與適應方藥，故藥到病除。少陽陽明合病，單純用小柴胡湯和解少陽是不夠的，和解少陽的過程中，必須兼清陽明里熱，病方能解。類似的例子，還有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰氣互結型的梅核氣，用半夏厚樸湯治療。但如果忽略患者的其他癥狀，如咽痛、吐黃痰、口干渴欲飲等陽明病，惡寒、汗出、低熱等太陽病，腹瀉、腹痛、腹部怕冷等太陰病，而僅僅用半夏厚樸湯是不行的，必須重視患者的整體狀況，把握經(jīng)方的整體觀念，予以隨證加減治療。 有些醫(yī)師，用經(jīng)方效果不好，便謂“古方不能治今病”、“漢代人的體質與今人有別，且環(huán)境氣候也變化了，不能用漢代的方治療今人之病”等等，這是沒有真正理解經(jīng)方的內(nèi)涵。經(jīng)方不加減，固守一方而無變化，都是不對的，而應根據(jù)癥狀變化進行加減。關于這一點，張仲景已經(jīng)給我們做了很好的示范，中醫(yī)治病有無療效就是看方證是否對應，辨證是否準確，加減是否得當。 其實，經(jīng)方的方證相應說，實質也是強調辨證的整體觀念，方必須與證相應，證以方名，方以證立，方隨證轉。臨床上重視抓主證，但更要注重患者的整體狀況予以辨證，有是證則用是藥，無是證則去是藥，不可顧此失彼、一葉遮目。 □ 王三虎 柳州市中醫(yī)院腫瘤科 元代醫(yī)家朱震亨，是金元四大醫(yī)學家中滋陰派的代表人物?！兜は姆ā肥歉鶕?jù)其平素所述和醫(yī)療實踐，由其弟子們整理而成的著作。本書源流清晰，有條不紊，內(nèi)容豐富，充分地展示了朱震亨內(nèi)外婦兒各科的臨床經(jīng)驗。書中對腫瘤有關的病因病機、治療方法和預后判斷等也多有發(fā)揮。 《丹溪心法·卷二》為痰的專論。不僅提出了“凡人身上中下有塊者多是痰”的論點，形成“痰挾瘀血，遂成囊窠”這一對腫瘤病機高度概括的學說，還提出了“風痰多見奇證”、“膠固濁稠者，必用吐”、“痰在膈上，必用吐法，瀉亦不能去”等新觀點。對痰成囊窠，推崇許叔微用蒼術的經(jīng)驗。對于不同性質、不同部位的痰，指出了專藥乃至成方：“濕痰，用蒼術、白術；熱痰，用青黛、黃連、黃芩；食積痰，用神曲、麥芽、山楂；風痰用南星；老痰用海石、半夏、栝樓、香附、五倍子，作丸服?！薄疤翟诿{下，非白芥子不能達；痰在皮里膜外非姜汁竹瀝不可導達；痰在四肢，非竹瀝不開；痰結核在咽喉中，燥不能入，用化痰藥，加咸藥軟堅之味，瓜蔞仁、杏仁、海石、桔梗、連翹、少佐樸硝，以姜汁蜜和為丸，噙服之……天花粉大能降膈上熱痰?！焙Ｊ?，就是海浮石，朱震亨評價極高：“熱痰能降，濕痰能燥，結痰能軟，頑痰能消。”在其所附的30多首治痰方劑中，大多數(shù)是他自擬的。 翻胃相當于現(xiàn)代醫(yī)學的胃癌等惡性腫瘤。朱震亨在《丹溪心法·卷三》的翻胃專論，將翻胃分為兼血虛、氣虛、有熱、有痰、氣結及陰火上炎等6個證型。強調從辨病論治的角度，“必用童便、韭汁、竹瀝、牛羊乳、生姜汁”；從辨證論治的角度，氣虛入四君子湯，血虛入四物湯，有熱用黃連、生姜、山楂、人參等，有痰入二陳湯，入開滯導氣之藥。尤其是“有內(nèi)虛陰火上炎而反胃者，作陰火治之。年少者，四物湯清胃脘……年老，雖不治，亦用參術，關防氣虛胃虛”一段，以及“切不可用香燥之藥”、“宜薄滋味”、“大便澀者難治，常令食兔肉，則便利”等，可以看出朱震亨在翻胃的證治方面經(jīng)驗豐富，遠超其前代。 《丹溪心法·卷三》有積聚痞塊專論，認為單純氣不能作塊成聚，“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也?！碑斎唬诰唧w病人身上，氣血痰食偏重不同，而且往往表現(xiàn)在病位上的區(qū)別，“痞塊在中為痰飲，在右為食，積在左為血塊?！闭撈K治法，“當降火消食積，食積即痰也。行死血塊，塊去須大補?！边€明確指出：“凡積病不可用下藥，徒損真氣，病亦不去，當用消積藥使之融化，則根除也。凡婦人有塊，多是血塊?！睂τ谥螇K之藥，推崇瓦楞子，認為“瓦楞子能消血塊，次消痰?！蔽以谂R床應用朱丹溪經(jīng)驗，在一肝癌術后1年，雖查無復發(fā)，卻時常覺得心口憋悶的患者，加用瓦楞子，3劑見效，9劑療效鞏固。真正體會到“藥不貴繁，獨取其效”的道理。朱震亨還提出了治不同積塊的藥物：“木香、檳榔，去氣積；神曲，麥芽去酒積；虻蟲、水蛭，去血積；礞石、巴豆，去食積；牽牛、甘遂，去水積；雄黃、膩粉，去涎積；硇砂、水銀，去肉積?！? 對于治療痞塊的組方，朱震亨基本上是扶正驅邪并用。所以首推《千金方》的硝石大黃丸，并改名為消塊丸（硝石、人參、甘草、大黃）。大消痞丸（黃連、黃芩、姜黃、白術、人參、陳皮、澤瀉、炙甘草、砂仁、干生姜、炒曲、枳實、半夏、川樸、豬苓）就是補瀉并用的代表方。即使用去諸積聚的阿魏丸（山楂、南星、半夏、麥芽、神曲、黃連、連翹、阿魏、栝樓、貝母、風化硝、石堿、蘿卜子、胡黃連），也要注意“諸阿魏丸，脾虛者，須以補脾藥佐之，切不可獨用。虛虛之禍，疾如反掌?！?BR> 外敷膏藥治療腫瘤，基本上以寒熱并用、活血化瘀、軟堅散結為組方大法，創(chuàng)制的三圣膏（未化石灰半斤為末，瓦器中燒令淡紅色，提出火，候熱稍減。次下大黃末一兩，就爐外炒，候熱減。下桂心末半兩，略炒，入米醋熬攪成黑膏，厚紙攤貼患處）就是寒熱并用治法的體現(xiàn)。而琥珀膏（大黃、樸硝各一兩，上為末，大蒜搗膏和貼）則是以活血化瘀、軟堅散結為組方大法，簡便易行，非常實用。適用于腫塊熱痛明顯的病例 |
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