作者：高永紅    作者單位：柳林縣人民醫(yī)院，山西 柳林 033300

【關(guān)鍵詞】  脂肪栓塞

    1996年7月—2006年10月我院發(fā)生13 例骨折及術(shù)后并發(fā)脂肪栓塞患者，現(xiàn)分析如下：

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    本組男11 例，女2 例，年齡21～65 歲。其中傷后11 例(多發(fā)骨折8 例，單側(cè)股骨干粉碎骨折1 例，雙側(cè)脛腓骨多段骨折1 例，骨盆骨折1 例)；髓內(nèi)針固定術(shù)后2 例?；颊叱霈F(xiàn)癥狀在受傷或術(shù)后20～72 h，平均34 h。

    1.2  癥狀及體征

    本組在住院期間突發(fā)呼吸困難11 例，胸痛10 例，咳嗽7 例，咯血2 例，暈厥5 例，心悸7 例。呼吸頻率＞20次/min 11 例，＞30次/min 2 例，雙肺可聞及干鳴音2 例，濕口羅音5 例，胸膜磨擦音4 例。心率＞100次/min 13 例，肺動脈瓣第2心音亢進者3 例，口唇發(fā)紺7 例。發(fā)熱(＞38℃)10 例，神志改變8 例，皮下出血點7 例。

    1.3  輔助檢查

    血氣分析：PaO2＜50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)10 例，肺泡動脈氧分壓差增大7 例；血漿D二聚體測定：13 例均陽性；ECG：竇性心動過速11 例，肺性P波5 例，不完全右束支傳導阻滯4 例，完全性右束支傳導阻滯3 例，電軸右偏5 例，室性早搏2 例；胸部X線示：呈浸潤影改變7 例，楔形影1 例，右肺下動脈干增寬6 例，肺血管紋理纖細稀疏3 例，胸腔積液6 例；血色素減少(＜100 g/L)10 例。

    1.4  診斷標準及治療

    1.4.1  診斷標準

    診斷參考Gurd診斷標準［1］，以病史和臨床表現(xiàn)為主，其次是輔助檢查，包括血氣分析、胸部X線片及實驗室檢查。

    1.4.2  治療措施

    糾正低氧血癥，必要時可考慮氣管插管或氣管切開，用呼吸機行呼吸終末正壓(PEEP)輔助通氣；行心電監(jiān)護，血氣分析監(jiān)測。保持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡；早期大劑量激素、甘露醇及低分子右旋醣酐等治療，頭部降溫、鎮(zhèn)靜，根據(jù)病情酌情予利尿利；加強抗感染治療；對開放性損傷及血管損傷者在抗休克的同時行手術(shù)處理。

    2  結(jié)    果

    本組13 例經(jīng)以上綜合治療3～7 d，臨床各項檢查指標均恢復正常，其中12 例隨診5個月～5年，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。死亡1 例。

    3  討    論

    脂肪栓塞綜合征(FES)是骨折的嚴重合并癥，尤其是長管狀骨或骨盆骨折后，也發(fā)生于全髖(膝)關(guān)節(jié)置換、骨髓移植、吸脂術(shù)等外科手術(shù)。長骨骨折和全髖、膝置換后，90％以上的患者骨髓腔內(nèi)壓力增高，導致骨髓進入血循環(huán)，這些患者中的3％～4％表現(xiàn)為FES［2］，累及肺、腦和出現(xiàn)皮膚瘀點，其中20％患者病程兇險、可能致死。在各類骨折中該癥的發(fā)生率約0.5％～1％左右，而在多發(fā)性骨折中可高達2％～3％。葛寶豐等［1］報道，在因骨折死亡的患者中，該癥病理檢查的陽性率可高達90％以上。到目前為止，無臨床與實驗研究證明有任何藥物對FES的治療有效。因此對該癥的預防、早期診斷、及時治療有著非常重要的意義［2～5］。

    3.1  病因及病理生理

    脂肪栓塞的發(fā)生機制尚未完全明了，目前普遍認為骨折局部破裂的脂肪細胞和脂肪滴是形成脂肪栓子的主要來源［6］，而以下幾種原因可能導致脂肪栓塞：當脂肪滴通過破裂的靜脈進入血流后可激活凝血機制，血液的高凝狀態(tài)使脂肪成份聚集形成血栓，使肺血管血流受阻，導致肺上皮細胞受損，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫；血管內(nèi)凝血和纖維蛋白沉積致使脂肪滴體積增大不能通過肺毛細血管床，從而在肺部形成不同程度的脂肪栓塞。而一些直徑較小的栓子則可通過體循環(huán)到達腎臟或大腦引起相應(yīng)的病理改變；骨髓內(nèi)脂肪滴進入血流后，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活力增加，在肺脂酶作用下，脂肪水解，產(chǎn)生甘油及游離脂酸，過多的脂酸在肺內(nèi)積聚，產(chǎn)生毒副作用，導致細胞死亡，表面活性物質(zhì)下降，使肺內(nèi)毛細血管通透性增加，而致間質(zhì)水腫，引起肺泡出血，肺功能嚴重受損［7］；對于長管骨骨折的內(nèi)固定，尤其是股骨和脛骨骨折，采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，減少了感染、骨折延遲愈合以及穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥的發(fā)生率。但髓內(nèi)釘固定時的擴髓可造成髓腔內(nèi)的黃骨髓破壞而釋放出髓腔內(nèi)的大量脂肪滴，再加之擴髓時髓腔內(nèi)壓力明顯增高，大大加速了脂肪滴入血的速度，這些可能使脂肪栓塞更易于發(fā)生，而在黃骨髓相對豐富的股骨干骨折時則更易發(fā)生；多發(fā)性骨折時，術(shù)前和術(shù)中所產(chǎn)生的脂肪細胞也要明顯多于簡單骨折，使脂肪栓塞更易發(fā)生。

    3.2  預防

    脂肪栓塞幾乎發(fā)生在所有長骨骨折患者中，而出現(xiàn)臨床癥狀的僅少數(shù)。因此，骨折后早期的預防性措施可減少FES的發(fā)生［8］。我們在治療過程中總結(jié)出以下幾點：術(shù)前確實的外固定，行牽引或石膏制動可以減少骨折端的錯動，注意采用輕柔的操作手法，可減少脂肪栓子釋入血流的機會；血容量降低被認為是脂肪栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴重創(chuàng)傷后及時補充血容量，必要時輸注新鮮血液，防止和治療休克，是預防FES的最重要措施［9］；必要時預防性吸氧；術(shù)中規(guī)范操作，切忌為了盲目追求解剖復位而加大創(chuàng)傷。在情況允許下采用不擴髓的髓內(nèi)釘固定。需擴髓固定的病例，術(shù)中也應(yīng)避免不必要的過度擴髓，手術(shù)擴髓過程中使用的髓腔擴大器應(yīng)選擇從小到大的順序，減輕擴髓過程中的“活塞效應(yīng)”引發(fā)或加重脂肪栓塞綜合征的可能。一般擴髓至比實際所要應(yīng)用的髓內(nèi)釘大一號為限度；應(yīng)用時為防止髓內(nèi)壓驟然增高，可用減壓導管［4］；術(shù)中、術(shù)后常規(guī)監(jiān)護，對于多發(fā)性長管狀骨骨折病例要尤為重視，傷后4 d內(nèi)連續(xù)觀察血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原、血尿脂肪滴及行血氣分析等檢查；應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，可清除或減輕疼痛刺激，從而減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)引起的血流變學改變及脂代謝紊亂；維持血液正常pH值，糾正酸中毒。使用抑肽酶靜脈滴注6～10 d。

    3.3  治療

    目前為止，尚沒有特異的治療脂肪栓塞的方法。主要以對癥處理和支持治療為主，加強對重要臟器的保護，糾正缺氧和酸中毒，防止各種并發(fā)癥。處理的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療，骨折后如出現(xiàn)呼吸急促，意識改變，在排除腦外傷、胸外傷的情況下，應(yīng)首先考慮FES。呼吸支持治療：在臨床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障礙發(fā)生低氧血癥引起，病死率甚至可高達50％。因此，治療呼吸功能障礙，糾正低氧血癥被認為是最基本、最重要的措施。保持呼吸道通暢，持續(xù)高濃度吸氧。我們對于一般輕癥者，可采用面罩或鼻管給氧，維持血氧分壓70 cmH2O以上。重癥患者需采用呼吸機的支持治療，其中PEEP是較為有效的一種模式，能夠在整個呼吸周期中使呼吸道處于正壓狀態(tài)，提高換氣效應(yīng)；保護腦功能：頭部降溫、鎮(zhèn)靜，根據(jù)病情酌情予利尿劑；同時早期給予大劑量激素、甘露醇、抑肽酶及低分子右旋醣酐等治療，及時補液、輸血維持水、電解質(zhì)平衡；加強抗感染及支持治療；對骨折盡早采用可靠固定，開放性損傷及血管損傷者在抗休克的同時行手術(shù)處理。

【參考文獻】
  ［1］葛寶豐，胥少汀，徐印坎.實用骨科學［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：283292.

［2］趙定麟.實用創(chuàng)傷骨科學及新進展［M］.上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社，2000：96.

［3］韓健.骨科重癥病人脂肪栓塞綜合征的診治［J］.實用骨科雜志，2003，9(3)：274275.

［4］席平昌，李強一.骨科領(lǐng)域中脂肪栓塞綜合征的預防［J］.中國矯形外科雜志，2000，67(6)：588589.

［5］姚長海，侯樹勛，文仲光，等.骨科手術(shù)后肺栓塞的診斷與治療［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(1)：3033.

［6］王韜，徐錚宇，顧新豐.帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨干骨折并發(fā)脂肪栓塞治療11例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6(6)：1 1411 142.

［7］王杰林，李東華.骨折術(shù)后脂肪栓塞綜合征1例診斷及分析［J］.臨床與實踐，2007，11(1)：45.

［8］張敬相，顧智雄.重癥骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征25例分析［J］.中國誤診學雜志，2004，4(1)：126127.

［9］張愛國，謝躍，戴志唐，等.股骨干骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的防治體會［J］.實用骨科雜志，2003，9(2)：172173.