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古人診脈大多取浮、中、沉三部。筆者體會，以分為浮、中、按、沉四部更為準(zhǔn)確和切合臨床實(shí)際。 一般浮取主表或衛(wèi)分，中取主半表半里或氣分，按部主偏于里或營分，沉部完全主里或血分。浮、中、按、沉四部分法，可以分作兩部，即浮、中作為一部，按、沉作為一部，浮中部所得脈象主功能方面的疾病，為標(biāo)證。按沉部所得脈象主實(shí)質(zhì)，為本病。這樣就不至于為假象所迷惑。診脈法和一般略同，輕手即得者為浮，稍用力即是中部，再加力以至于筋骨間為按沉部。 診脈定位以浮、中、按、沉四部來分，可更好地定表、里，定功能與實(shí)質(zhì)。以浮部定表分，中以定偏里，按是屬里，沉則為深層極里。也可以說浮脈主表，沉脈主里，中與按皆為半表半里。溫病的衛(wèi)、氣、營、血四個(gè)階段，可以用浮、中、按、沉來劃分。 總之，浮、中主功能方面疾病，而按與沉主實(shí)質(zhì)性的疾病。又如新病與久病，氣病與血病，外感與內(nèi)傷等，都能用浮、中、按、沉四部辨別清楚。下面談?wù)劯≈信c按沉的各部取脈方法。 1．浮部取脈法 皮表部位即浮部，醫(yī)生用手指輕輕地按在病人橈骨動脈皮膚上所得之脈，浮位表示病機(jī)在表分，如傷寒病人初起病在太陽，溫病為病則在衛(wèi)分，或在肺與皮毛。當(dāng)然，浮只表示病在表位，要想全面了解病因、病機(jī)，還要看兼脈的情況，如浮滑主風(fēng)痰，浮數(shù)主風(fēng)熱等。若想進(jìn)一步測虛實(shí)、寒熱、表里、氣血，或停痰、停飲、郁熱、血瘀等，就必須詳察其他兼脈，不然就難以詳細(xì)確診病位與病機(jī)。 2．中部取脈法 是從浮位加小力，診于皮膚之下即是中部。如浮位用三菽之力(菽：豆也)，中部即是六菽之力，表示病在氣分，或定為病在肌肉，或在胃。傷寒病是標(biāo)志邪從表入里，主胃主陽明；溫病則明顯屬氣分；在一般雜病中，即稱它為在肺胃之間。總之，凡脈來明顯在“浮”與“中”位者，多主功能性疾病，屬陽，屬氣分，若再加力而入“按”、“沉”部位，這說明邪已入營、入血了。 3．按部取脈法 醫(yī)生切脈，從浮、中再加重力量(九菽之力)，按在肌肉部分，反映邪在里之病，如《傷寒論》的太陰證，溫病的營分證，雜病中主肝、主筋膜之間的病變。凡脈在按部出現(xiàn)則說明病已入里，主營分、主陰。 4．沉部取脈法 從按部加重用十二菽之力向下切脈，已按至筋骨，表示病已深入，主下焦、主腎、主命門。如《傷寒論》病在少陰、厥陰。少陰病以沉細(xì)為代表脈，而厥陰病多以沉弦為代表脈。在溫病則表示邪入血分。在雜病中說明病延日久，邪已深入，當(dāng)細(xì)致審證治療。如病人脈象見于按沉，主實(shí)質(zhì)性疾病，也說明了疾病的實(shí)質(zhì)性問題。 八綱統(tǒng)脈 脈象的種類很多，臨床常見的有28種。為了便于學(xué)習(xí)掌握，通常把28脈又分成幾大類。有各種不同的分類方法。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)以主病病機(jī)為主，結(jié)合脈的形態(tài)，可分為表、里、寒、熱、虛、實(shí)、氣、血八類，可稱為診脈八綱。 八綱即陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱，是一切外感病和內(nèi)傷雜病的辨證綱領(lǐng)。六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證或是臟腑辨證，都可以概括于八綱辨證中。脈象用八綱進(jìn)行綜合分類，既清楚也便于記憶，能更好地應(yīng)用于疾病的診斷。 脈象因人而異，并受到氣候、環(huán)境、情緒等因素的影響。但復(fù)雜多變的脈象總是有規(guī)律可循的，為了得出較準(zhǔn)確的診斷，關(guān)鍵在于確定脈象的八綱屬性。 脈象的八綱分類是： 1．表脈——浮。 2．里脈——沉、牢、伏。 3．寒脈——遲、緩、結(jié)、緊。 4．熱脈——數(shù)、動、疾、促。 5．虛脈——虛、弱、微、散、革、代、短。 6．實(shí)脈——實(shí)、長、滑。 7．氣脈——洪、濡。 8．血脈——細(xì)、弦、澀、芤。 這種分類方法的優(yōu)越性在于和病機(jī)結(jié)合比較緊密，同時(shí)又體現(xiàn)了各類脈象的主要區(qū)別點(diǎn)。例如，表脈主病在表，里脈主病在里，同時(shí)又在部位上有明顯區(qū)別；寒脈多主寒證，熱脈多主熱證，兩者又多能從至數(shù)上加以區(qū)分；虛脈多主正氣虛，實(shí)脈則主邪氣實(shí)，兩者的形態(tài)及力度的差別也很顯著；至于氣脈主氣病為多，血脈主血病常見，也屬臨床常見病機(jī)的兩大類。 在八綱辨證中，陰陽為總綱。在脈象分類中亦然。上述脈象中：表、熱、實(shí)、氣脈，總屬于陽脈之性；里、寒、虛、血脈，總屬于陰脈之性。 主脈與兼脈 單憑一個(gè)浮脈不能斷定是什么病，必須再診出八綱脈來斷其表里、寒熱、虛實(shí)與氣血，如浮滑是風(fēng)痰、浮弦是風(fēng)邪挾郁、浮數(shù)是風(fēng)熱等。但是要想診斷一個(gè)完整的疾病，還必須再診出第三個(gè)脈來。如浮滑數(shù)是風(fēng)痰熱，浮緊弦是風(fēng)寒而體痛。這樣還不夠，要想看清病人的疾病、進(jìn)一步弄清病人的體質(zhì)與疾病的轉(zhuǎn)機(jī)就要再找出第四個(gè)脈來，如浮滑數(shù)而按之弦細(xì)，這就清楚多了，弦則肝郁，細(xì)為血虛，脈象告訴我們，這人是素來血虛肝郁，目前是風(fēng)火痰熱，我們在開方治風(fēng)火痰熱時(shí)，要照顧到血虛肝郁方面。也就是說，在治風(fēng)火痰熱時(shí)不可以過涼，也不可以過于祛風(fēng)，因?yàn)椴∪梭w質(zhì)是血虛肝郁，不能多散風(fēng)、多清熱而忘了病人是血虛之體了。 先父經(jīng)常說：看脈必須看出五個(gè)脈才能診斷清楚，不是一個(gè)什么脈就診什么病、就用什么藥。 從臨床上看，大多數(shù)疾病所表現(xiàn)出來的脈象，并不是單純的一種脈象，常常是幾種脈象同時(shí)出現(xiàn)。例如，弦滑或濡數(shù)都是兩種脈象同見的復(fù)合脈，沉細(xì)滑數(shù)則是四種脈象同時(shí)出現(xiàn)的復(fù)合脈象。這反映了病因病機(jī)的復(fù)雜性，必須細(xì)致診察，還有浮中部與沉部脈象不同，例如浮中濡軟，沉取弦數(shù)有力，則前者主氣虛濕郁，后者主肝郁內(nèi)熱，臨床尤當(dāng)注意。 ..................... 脈診各論 學(xué)習(xí)脈診首先要掌握各種脈象的特征。一般說來，脈象的特征主要通過它的位(出現(xiàn)的部位)、形(脈的形態(tài))、數(shù)(至數(shù)的多少)、力(力量的大小)、勢(脈搏動的起伏之勢)等五方面來辨別。有些脈象只從一個(gè)方面便可確定，如浮沉以位辨，遲數(shù)以數(shù)定，有的則是幾方面的綜合，如洪脈以形與勢言，濡脈以形與力定等等。下面將按照診脈八綱分類，并分別介紹28脈的脈象形態(tài)，近似脈鑒別，主病及常見兼脈。 (一)表脈——浮 表脈主表證，在二十八脈中，只有浮脈主表證，其他脈象大多數(shù)可以和浮脈相兼出現(xiàn)。 浮脈以位定，在浮部出現(xiàn)，輕手即得，按之稍減而不空，舉之泛泛而有余，即有向上鼓的感覺，古人形容為“如水中漂木”。 相似脈鑒別： 芤脈：浮大而中空，即浮部出現(xiàn)，脈形較大，按之有空豁感，古人形容“如捻慈蔥”。 革脈：芤脈與弦脈同見為革脈。 洪脈：浮大而盛，按之來勢不衰減，有越按越盛的感覺又有急起直落的感覺即來盛去衰。 浮脈主?。?/b>浮脈主表，主要反映了外感邪氣侵襲人體肌表，正氣抗邪，正邪交爭于表的病機(jī)。一般表現(xiàn)為浮而有力。此外，若久病體虛者見浮脈，不可一概而論，若有外感癥狀者，可作正虛感邪，以扶正祛邪治之；若無外感癥狀，而脈突現(xiàn)浮大無力者，多系陽氣失于潛藏，恐生脫變，須要小心診視。 常見相兼脈象： 浮兼數(shù)：即浮脈一息五至以上，稱為浮數(shù)脈，為外感風(fēng)熱、溫病初起的常見脈象，以發(fā)熱微惡風(fēng)寒并見為主要表現(xiàn)。臨證必視咽、舌，若咽紅或腫，舌邊尖紅，口微渴者，即是溫?zé)嶙C初起，治宜辛涼清解，忌辛溫發(fā)表之劑。 浮兼緊：浮脈與緊脈同見者，稱為浮緊脈，是外感風(fēng)寒重證的主脈。寒主收引則脈必緊急，邪重正強(qiáng)，相搏于表，脈必浮緊，證見發(fā)熱、惡寒較明顯，頭身痛，無汗，咽不紅不腫。舌苔白潤，舌質(zhì)不紅，口不渴者，必是感寒，雖有發(fā)熱，但慎用涼藥，當(dāng)辛溫解表，得汗而愈。 浮兼緩：浮脈一息四至或略遲些，即為浮緩脈。來去怠緩，多屬感冒風(fēng)邪輕癥，寒熱都不明顯，頭暈鼻塞，身似有汗，治宜調(diào)和營衛(wèi)，疏散風(fēng)邪，如蔥豉湯之屬，小劑輕投即愈。 浮兼滑：浮脈與滑脈相兼，稱為浮滑脈。多為平素痰飲為患，復(fù)感外邪，表證尚在，咳嗽痰多，或喘滿不舒，當(dāng)于疏解外邪。方中加入祛痰之品，可仿參蘇飲法為方。若脈雖浮滑而按之濡軟無力者，屬既有風(fēng)痰，又屬濕盛，必觀其舌，若苔白膩滑者必參以化濕之品，如舌胖嫩滑膩者，陽氣亦屬不足，方中可佐以助陽之品。若浮滑，而沉取弦滑數(shù)有力者，內(nèi)有痰火郁熱，治當(dāng)清化痰火為主；若沉取弦實(shí)有力，苔黃厚糙老，大便秘結(jié)者，為痰熱挾滯內(nèi)阻，治宜泄化通腑方法。 浮兼散：浮脈與散脈相兼，是為浮散。浮散主勞極，元?dú)馑ノⅲ撝?，急?dāng)益氣固脫。 (二)里脈——沉、牢、伏 里脈包括沉脈、牢脈、伏脈三種脈象。從病機(jī)上來講，多主里證；從切脈部位來講，都出現(xiàn)在沉部，這是里脈的共同特點(diǎn)。 1．沉脈 沉脈，浮中部皆無，只能在沉部出現(xiàn)，沉取始得之，古人形容“如石投水，必沉于底”。正常較胖的人，其尺脈多為沉脈。 近似脈鑒別： 伏脈：伏脈出現(xiàn)的部位比沉脈更深，必須“推筋著骨”才能診得。沉脈的診法，是以比中取稍大的力量按切之，所得的脈象為沉脈，伏脈必須深按至骨才能診察出來。所以沉伏雖同居沉部，但仍有淺深的區(qū)別。 牢脈：牢脈位居沉部，以脈形弦長實(shí)大為其特征，與其在沉部出現(xiàn)的淺深程度沒有關(guān)系，無論在沉脈部位還是伏脈部位，只要脈形是弦長實(shí)大的，都應(yīng)視為牢脈。 沉脈主病：沉脈主里，當(dāng)以有力無力定虛實(shí)，沉而有力主里實(shí)，為邪結(jié)于里而正不虛；沉而無力主里虛證，多為臟腑內(nèi)損，氣血虛弱之候。其具體辨證必須視其舌、色、證候，參以脈之兼并，才能確定，這里僅述其常見相兼脈象。 常見相兼脈象與病機(jī)： 沉兼遲：沉則主里，遲則主寒，沉遲相兼，多主里寒，沉遲有力者多主痼冷積聚，治當(dāng)溫通逐邪；沉遲無力者為陽虛里寒，宜溫陽益氣，若沉遲而微，尺部尤甚，責(zé)之命火衰微，治當(dāng)補(bǔ)命火培下元。又沉遲有力固以冷積為多，然須詳視舌、證，若舌苔黃厚糙老，證見陽明腑實(shí)者，當(dāng)以承氣下之；若屬熱郁于內(nèi)，閉伏不去，可用宣郁、開泄、疏調(diào)方法，切不可拘于里寒一說。 沉兼數(shù)：沉數(shù)并見，當(dāng)主里熱，有力者為里實(shí)熱證，多為熱郁于里，治宜宣郁泄熱法；沉數(shù)無力者屬虛，雖有熱象，亦為虛熱，非泄熱折熱所能療，當(dāng)視其虛在何部，脈沉細(xì)數(shù)多屬血虛陰虛，脈形大而無力者多氣虛陽虛，當(dāng)合參舌、色、證候辨之。 沉兼滑：沉滑之脈，多為痰飲久留不去之證，如喘嗽、痰核、流注、諸痹、偏癱等，皆當(dāng)參以治痰之法。正虛者須當(dāng)扶正，邪實(shí)者首當(dāng)祛邪，又皆以脈之有力無力為辨。若婦人經(jīng)閉而無他證者，多為孕子之象。 沉兼濡：沉脈而兼軟，是氣分不足且有濕郁。舌苔白膩滑潤者，化濕為先；舌體胖嫩齒痕者，益氣助陽為要。 沉兼弦：沉弦主肝郁氣滯，其人多脅痛脹悶，喜嘆息。面色蒼者，常須防其化火。若脈沉弦數(shù)急者，必心煩急躁，夜寐夢多，即是肝郁化火之象，治當(dāng)開郁泄熱為先。 沉兼澀：沉澀之脈，初則氣滯，久則血瘀，氣病及血，日久而成，治宜疏調(diào)氣機(jī)，養(yǎng)血活血之法，必囑其寬心怡志，增加活動，候其氣血流通為盼。 沉兼細(xì)：沉細(xì)為陰傷血少，若按之微弱無力，則說明陽也不足，益氣養(yǎng)血為要。 沉兼緊：沉緊多為陰寒直中于里，證見腹暴急痛，泄利或寒疝發(fā)作，苔白滑潤，宜溫中散寒為治。若再見舌體胖嫩且有齒痕，是陽氣已虛，當(dāng)參以溫陽益氣之品。 若沉緊而兩關(guān)獨(dú)滑者，必有積滯阻于中焦，治宜溫寒拈痛，稍佐消導(dǎo)之法。 沉兼微：脈沉而微弱欲絕是為沉微，主里虛已極。若久病暴見此脈，須防虛陽外脫之變，急備獨(dú)參湯、參附湯以防不虞。 沉兼實(shí)：脈來沉實(shí)，多主邪實(shí)在里而正氣不虛，當(dāng)合參舌、色、證候。若舌苔黃厚糙老，身熱面赤，腹?jié)M便結(jié)者，急當(dāng)攻泄里實(shí)熱結(jié)。若年事已高，并無里實(shí)見證而見沉實(shí)之脈(每兼弦滑之象)，則多屬動脈硬化所致，不可攻實(shí)，宜養(yǎng)血育陰柔肝為治。 2．牢脈 牢脈以位、形定，在沉部出現(xiàn)，脈形弦長實(shí)大者是牢脈。 近似脈鑒別：見沉脈。 牢脈主?。?/b>牢脈主邪實(shí)痼疾，多為癥瘕、積聚、頹疝之類，治當(dāng)扶正祛邪，以緩圖之，不可圖快急攻，反致正傷邪不去。一般牢兼數(shù)者須兼泄其郁熱；牢而兼遲者須兼溫其沉寒；兩關(guān)牢甚，積在中焦胃腸，攻泄可治。若久病正虛，形體羸瘦，大肉脫陷，反見牢脈者，乃真臟脈見，預(yù)后不良。 3．伏脈脈象浮、中、沉三部均無脈可尋，必重按推筋至骨始得之者為伏脈。近似脈鑒別：見沉脈。 伏脈主病：伏脈主厥證與痛極，為邪閉氣機(jī)所致。外感證中邪正交爭，欲作戰(zhàn)汗，亦可見伏脈。伏脈為一時(shí)性脈象，證減脈當(dāng)出，若久伏不出者險(xiǎn)。 (三)寒脈——遲、緩、結(jié)、緊所謂寒脈，是指這類脈象所主疾病的病機(jī)多數(shù)為寒。 寒脈主要包括遲、緩、結(jié)、緊脈四種，臨床上主要從脈動至數(shù)的多少來分辨，若再結(jié)合脈動的部位、形態(tài)、力量和動勢，就能辨識不同的兼脈。 1．遲脈脈象：遲脈一息3至，即醫(yī)者一呼一吸，病者脈動3次，其脈搏跳動的頻率大約在每分鐘50次左右。 近似脈鑒別：緩脈：比遲脈略快，舒緩而調(diào)勻，有從容和緩之象。 結(jié)脈：遲而時(shí)止為結(jié)，即脈動緩慢，時(shí)有停歇。 遲脈主?。?/b>寒則澀而不流，氣血運(yùn)行不暢，故脈搏來遲。李時(shí)珍說：“有力而遲為冷痛，遲而無力定虛寒。”這是就一般而論。其實(shí)，凡屬邪氣阻滯氣機(jī)，以致氣血運(yùn)行不暢，都可出現(xiàn)遲脈，如氣郁、陽郁、熱郁，甚至陽明腑實(shí)證，也可出現(xiàn)遲脈，切不可一概認(rèn)定為寒，必須細(xì)察其兼脈與證候，殊不致誤。 常見兼脈：遲兼滑實(shí)有力；遲兼滑，按之弱而無力；遲兼弦滑，沉取有神；遲兼弦細(xì)沉小弱；遲兼弱，按之甚微；遲兼弱，沉取弦細(xì)；遲兼細(xì)而按之滑濡有力。 2．緩脈脈象：緩脈比遲脈略快，大約一呼一吸，脈來4至即為緩脈，有和緩從容之象。 近似脈鑒別：見遲脈。 緩脈主病：一般認(rèn)為，緩脈多主偏于不足一類疾病。李時(shí)珍說：緩為營衰衛(wèi)有余，非風(fēng)即濕或脾虛。傷寒中風(fēng)，營弱衛(wèi)強(qiáng)，其脈浮緩。濕盛阻滯氣機(jī)，脾土受困，其脈亦緩，至于正常人之見緩脈，則必和緩均勻，從容有神，非病脈可比。 常見兼脈：緩兼滑按之弦急；緩兼滑，按之弦細(xì)；緩兼濡而滑弱；緩兼濡按之弦細(xì)有力；緩兼澀，按之濡弱；緩兼浮而兩關(guān)獨(dú)滑，沉取滑而有力。 3．結(jié)脈脈象：脈來緩慢，一息三四至，時(shí)停跳而無規(guī)律。 近似脈鑒別：見遲脈。 結(jié)脈主?。?/b>結(jié)脈主氣阻、痰瘀、濕困及心氣不足。所謂：“結(jié)甚則積甚，結(jié)微則氣微，浮結(jié)則外有痛積，伏結(jié)則內(nèi)有積聚。” 常見兼脈：結(jié)兼浮而弦細(xì)滑，按之急躁；結(jié)兼沉而按之弦實(shí)有力；結(jié)兼沉按之虛濡力弱。 4．緊脈脈象：緊脈往來搏動有力，象繃緊了的繩子上下左右彈動，具有一種緊迫、顫抖而不平穩(wěn)的特點(diǎn)。 近似脈鑒別：弦脈：端直以長，似弓弦挺立于指下。 按：數(shù)脈從至數(shù)上分，弦脈以形象而定，緊脈則從其力度和動勢兩個(gè)方面審知。 緊脈主病：緊脈主寒主痛，一般說：風(fēng)寒外束，脈多浮緊，里寒作痛則脈見沉緊，關(guān)脈緊滑而實(shí)者，多主宿食，尺脈緊者多為寒疝少腹痛也。 常見兼脈：緊兼浮按之有力；緊兼浮，沉取虛濡無力；緊兼沉按之滑實(shí)有力；緊兼弦沉取濡弱無力；緊兼滑按之?dāng)?shù)實(shí)。 (四)熱脈——數(shù)、動、疾、促 熱脈所主多熱，包括數(shù)、動、疾、促四種，臨床鑒別以脈動至數(shù)為辨，亦當(dāng)細(xì)審兼脈及舌、證。 1．?dāng)?shù)脈 脈象：數(shù)脈一息六至。小兒脈一息六至為常脈，一息七八至者為數(shù)。 近似脈鑒別： 疾脈：一呼一吸脈來七八至為疾脈。 促脈：數(shù)而中止，即數(shù)脈兼歇止者為促脈。 數(shù)脈主?。?/b>數(shù)脈主熱，沉數(shù)者里熱，寸數(shù)主膈上熱，關(guān)數(shù)為中焦熱，尺數(shù)主下焦熱，再視兼脈兼證以詳辨之。 常見兼脈：浮數(shù)而兼弦緊；浮數(shù)而滑實(shí)；浮數(shù)而兼弦細(xì)；浮數(shù)兼濡滑；浮數(shù)而兼虛弱；沉數(shù)而兼濡滑；沉數(shù)而滑實(shí)有力；沉數(shù)而按之虛弱無根；數(shù)兼洪而按之滑實(shí)；數(shù)兼濡，按之虛弱無力；數(shù)兼濡，沉取滑實(shí)；數(shù)兼虛而按之弱微無力；數(shù)兼細(xì)，按之虛弱無力；數(shù)兼弦細(xì)，按之搏指有力；數(shù)兼滑，按之濡弱；數(shù)兼實(shí)弦滑。 2．動脈脈象：脈數(shù)而兼緊、兼滑、兼短者，無頭無尾，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動搖，其形如豆，其動不穩(wěn)。近似脈鑒別：短脈：脈來上下不滿部為短。 動脈主?。?/b>陰陽相搏，其脈則動，男子多亡精，女子多崩中。少陰脈動甚，多為女子妊娠也。 常見兼脈：動兼滑，按之細(xì)數(shù)；動兼滑，沉取無力；動兼數(shù)，按之弦滑有神；動兼弦滑有力；動兼細(xì)弦滑數(shù)。 3．疾脈脈象：一息七八至以上者為疾。近似脈鑒別：數(shù)脈：一息六至。 疾脈主?。?/b>疾而無力無神者為虛極，陽極陰竭，元?dú)鈱⒚摗＜捕辛φ邽橛魺醿?nèi)伏。 常見兼脈：疾兼虛按之微弱無力；疾兼虛沉取弦細(xì)力弱；疾兼細(xì)按之弦滑略有力；疾兼弦細(xì)而滑，按之略有力；疾兼滑兩關(guān)獨(dú)旺。 4．促脈脈象：脈來數(shù)，時(shí)一止，為促脈。近似脈鑒別：數(shù)脈：一息六至，無歇止。結(jié)脈：遲而時(shí)一止為結(jié)。 |
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