例一潘XX，女，初診日期：1954年2月。體本虛弱，多年來襟懷不適，因遭事故，致肝木上升而頭目眩暈，肝木侮土而嘔吐不休。右脈弦勁，飲食不思，二便不利，舌絳苔薄，情勢頗急，可能發(fā)痙。宜涼肝安胃，服觀后效再商。桑葉9克杭菊花9克粉丹皮9克黑梔子9克大白芍9克細生地24克姜川連2．1克法夏6克姜竹茹12克黃郁金9克羚羊鎊1．2克另煎兌苦丁茶9克服上方左脈見平，舌絳見淡，苔薄見宣，眩暈立止，唯嘔吐如前，納食不香，二便未調。依前法去羚羊加安胃品以止嘔吐。桑葉9克菊花9克丹皮9克梔子炭9克夏枯草9克苦丁茶9克細生地18克大白芍9克法夏6克姜竹茹12克干葦根15克左金丸4．5克(分二次送服)。上方服兩劑，嘔吐為止，舌苔已消，胃納已香，二便正常，再以小劑泄肝安胃善后。(張菊人：《菊人醫(yī)話》)
例二魏XX，男，60歲?；碱^暈目眩，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不佳。病有數載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。辨證：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。治法：滲利水飲之邪。方藥；澤瀉24克白術10克此方服1劑而有汗，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉方用五苓散溫陽利水而收全功。(劉渡舟；談談《金匱》的澤瀉湯證，《中醫(yī)雜志》9c17，1980)
例三伍XX，女，74歲。初診日期；1977年5月23日。頭目昏眩，頸項強痛，四肢無力，鼻痂干結，大便干燥，尿多而黃，脈沉細，尺部弱，舌有裂紋，苔微白。血壓250／160毫米汞柱。辨為腎陰不足，肝陽上亢。方藥：玄參、麥冬、牛膝、茯苓各12克代赭石24克生龍骨、生牡蠣各15克鉤藤、菊花、遠志、蟬蛻各6克二診；服上方3劑，頭暈見減，大便仍干，小便略少，血壓降至230／110毫米汞柱。又有心悸胸悶，脈弦細。前方去代赭石、蟬蛻、玄參、麥冬、茯苓，加菖蒲、白蒺藜、女貞子、茺蔚子各9克，丹參、首烏各12克，磁石15克。三診：投藥3劑，血壓降至190／100毫米汞柱，頭暈便干胸悶心悸略減，但下肢關節(jié)腫痛，脈細數有歇止，舌剝。前方除茺蔚子、牛膝、龍骨、女貞，加羌活、獨活、雞血藤各9克，隨訪一月，血壓趨于穩(wěn)定，身體輕松有力。(陸文彬整理，沈仲圭老中醫(yī)臨床治驗選析，《中醫(yī)雜志》4；13，1980)
例四楊X，女，44歲。血壓高亢，胸悶泛惡，頭暈痛殊甚，脈弦滑，苔薄膩，厥陰為風臟，相火寄焉。風火相煽，上竄于巔，故致暈痛。兼之胃失和降，則胸悶泛惡，癥情非輕(血壓達230／135毫米汞柱)，須防突變，急予平旰潛陽，和胃降逆，勢見緩和乃吉。玳瑁片6克(先煎)姜半夏9克生石決明15克(先煎)菊花6克竹茹6克薄荷炭3克(后下)炙僵蠶9克姜黃連2．4克鉤藤9克(后下)牛黃清心丸1粒(化服)二診：頭暈痛，納呆泛惡，心悸氣短，苔膩薄黃，脈沉而小滑，與癥狀未合，是因脾土失運則痰生，因痰生熱，因熱生風，血壓過高，風陽亢逆，故擬予化痰濁，和胃平肝，不斤斤于瀉肝也。北沙參9克竹茹6克竹瀝半夏9克陳皮6克白蒺藜9克北秫米9克櫓豆衣9克炒枳殼4．5克菊花6克生石決明15克(先煎)鉤藤9克(后下)生苡米9克朱茯苓9克三診：用和胃平肝化濁法，中焦痞悶頓舒，脈象亦起，頭暈痛漸瘥，納漸增，泛惡亦止，然膩苔尚未盡化，再宗原法損益之。北沙參9克生石決明15克(先煎)竹茹6克陳皮逆于膽。法當解熱清中，利膽安胃。鮮竹茹10克赤茯苓10克煅赭石(布包)10克枇杷葉(生姜汁炒)10克旋復花(布包)7克金鈴子(酒炒)7克左秦艽7克廣陳皮5克酒黃芩5克炒山梔5克炒枳實5克川黃連(吳萸水炒)2克益元散(布包)10克(《李聰甫醫(yī)案》)[評按]厥證系指突然昏倒，不省人事，面色蒼白，四肢厥冷，移時逐漸蘇醒的病證。有時也可一厥不復而導致死亡。《內經》論述頗多，后世更分為氣厥、痰厥、血厥、食厥等。
例一證屬寒痰厥逆，狀若假死，驚為怪病，以三生飲作湯一劑神效。三生飲中均為辛烈有劇毒，并能令人麻醉，近世醫(yī)家用者稀少，但大病當前，出奇應變，往往可以化險為夷。
例食用生附子、醇酒，毒熱熾于胃而逆于膽，雖見四肢厥冷，憎寒腹痛，但舌質干赤，嘔吐苦水，決非陰寒之證。治宜解熱清中，利膽安胃、方中陳皮、竹茹、枳實清中，黃連、黃芩，梔子清熱解毒，茯苓運脾；杷葉和胃。審證求因，辨別寒熱之真?zhèn)?，立法遣藥，別開生面，藥后轉危為安。
例一姚XX，男，37歲。患周圍神經炎已一年多。初因鐵錘擊傷右手中指，發(fā)生疼痛麻痹，經久不愈。至今年三月，漸覺兩腳板如有物擠壓，腳心冰冷，并逐漸向上發(fā)展，奇癢，手足麻木冰冷，尤以兩足為甚，經治后上肢癥消，上下肢麻木冰冷，尤以下肢腳心為甚，不知痛癢，飲食日益減少，體重明顯下降，脈細弦而緩。擬以當歸四逆湯：當歸15克桂枝10克白芍30克炙甘草10克細辛3克木通10克生姜10克紅棗30克生黃芪30克鹿茸末1．5克沖服上方連服11劑，手足麻木明顯減退，腳心由冷轉熱，胃納仍差。二診守上方加黨參、白術，茯苓各15克，又進5劑，病情更見好轉。三診守上方加重白芍為60克，炙甘草為30克。再進3劑，手足知覺基本恢復，冷感全除，胃納已開，飲食增進。用上方10劑蜜丸，鞏固療效，隨訪四年未復發(fā)。(萬友生：桂枝湯及其加減法的臨床體會，《江西中醫(yī)藥》2：6，1981)
例二李XX，男，43歲。初診日期：1980年1月11日。于1978年10月，無明顯誘因而自覺雙下肢發(fā)涼，廠醫(yī)診為腎陽虛證，曾用金匱腎氣丸，虎骨酒、青娥丸等大量溫補藥，而病情未能控制，仍逐漸發(fā)展。冷感向上至腰部，向下則冷至足心，如赤腳立冰上，寒冷徹骨。同時伴有下肢麻，癢如蟲行，小便余瀝與陽萎等癥。曾先后在XX等醫(yī)院檢查，均未見異常，而建議中醫(yī)治療。雖服補腎壯陽，益氣和血等中藥二百余劑，未能見效。就診時：患者素體健康，面部豐腴，面目有神，舌質色絳，少苔，脈弦而略數。問其飲食如故，大便不爽，小便短少而發(fā)黃。初投四逆散，按陽厥之證治之，藥進三劑，厥冷依然，乃又反復追詢其病情，患者才說出睡眠不佳，且多亂夢，而心時煩，容易汗出。視其舌尖紅如楊梅，脈來又數。證屬陰虛于下而心火獨旺于上。其證與黃連阿膠湯頗為合拍，乃疏下方治療。黃連9克黃芩3克白芍6克阿膠9克(烊化)雞子黃2枚(自加)以上五味，用水三碗，先煮三物，取一碗；去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪合相得，分兩次服下。服藥3劑后，患者即覺下肢寒冷麻木之感逐漸消退，心煩、汗出、失眠多夢等證，均有明顯好轉，小便余瀝和陽萎亦有所改善。察其舌，仍紅赤而少苔，脈弦而微數，繼宗原法治之。方藥，黃連9克阿膠10克(烊化)黃芩3克白芍9克雞子黃2枚(自加)丹皮6克6劑，煎服法同前。1月30日，適值降雪，寒風凜冽，但患者并無異常寒冷之痛苦，腰以下厥冷證基本告愈。一個月后，據患者言，未再復發(fā)。(劉渡舟主治，尉敏廷整理：下肢厥冷治驗，《中醫(yī)雜志》12：19，1980)[評按]肢厥又稱四肢厥冷或手足逆冷，或稱“四逆”；系指四肢發(fā)涼至膝肘以上的病癥。有寒熱之分。寒證由陰寒內盛，陽氣衰微不能達于四末；熱證系由熱盛傷津，熱邪阻遏，陽氣不能外達四肢所致。
例二肢厥逆冷為病之假象，雖屢用溫腎助陽而厥冷如故，經詳詢病情，始得真象。證屬陰陽上下阻絕不通，水火不相既濟。心火亢盛則心煩、汗出，失眠多夢，舌紅少苔，脈數，在下則厥冷，小便余瀝、陽萎。投以黃連阿膠湯，瀉南補北，交通心腎，使之水火既濟，心火得以下行，腎水得以上滋，心腎得交，陰陽調和則諸證自愈。由此可知臨證詳審病情的重要性。(二十三)痹證
例一陳XX，男，56歲，初診日期：1974年9月4日。周身關節(jié)疼痛已歷4年有余，診為風濕性關節(jié)炎。平素畏寒怯冷，疼痛游走不定，每遇寒冷則疼痛加劇，兩腿可見紅斑結節(jié)，查血沉70毫米／一小時，抗“O”正常，舌苔薄膩，舌質偏淡，脈細。辨證:風寒濕痹(乃風濕活動而體質偏虛者)治法：溫經通絡。方藥：制川烏(先煎)10克全當歸10克仙靈脾15克川桂枝(后下)8克尋骨風20克稀薟草20克徐長卿15克生甘草5克8劑。9月11日：藥后結節(jié)明顯減少，此乃佳象。舌苔白膩，脈細，效不更方，循原法進治之。上方加炙蜂房10克，炙全蝎(研末分吞)2克。6劑。9月19日：復查血沉為21毫米／一小時末，周身關節(jié)痛穩(wěn)定，腿部紅斑結節(jié)消失，為鞏固療效，囑其原方再服10劑。]976年6月5日隨訪，患者已痊愈，未再復發(fā)，并已正常上班。(朱良春主治，陳淑媛等整理：朱良春老中醫(yī)、治療痹證的經驗，《中醫(yī)雜志》12：15，1980)
例二高XX，男，56歲，門診號76／34981。初診日期：1976年4月22日?；碱愶L濕關節(jié)炎三年余，手指足趾腫痛變形，畏寒乏力，脈沉細，苔薄白。辨證:風寒濕久阻脈絡，挾瘀凝結。治法：宜大烏頭煎參入化瘀搜絡之晶。方藥：制川草烏各9克(先煎)生黃芪15克凈麻黃6克全當歸9克細辛3克生甘草9克川桂枝9克炒赤白芍各9克桃仁9克紅花6克蘄蛇9克全蝎粉1．2克(分吞)純蜜15克(沖)稍有加減，服30余劑。5月28日(二診)：足趾腫痛大減，手指腫痛亦輕，畏寒依故，脈沉細，苔薄白，陽虛之體，風寒濕瘀已有化機，仍守前法增損。制川草烏各9克(先煎)生黃芪18克凈麻黃6克川桂枝9克北細辛3克炒赤白芍各9克熟附片9克(先煎)生甘草9克全當歸15克露蜂房9克全蝎粉1．2克(分吞)蘄蛇9克純蜜15克6月22日(三診)；足趾腫消痛止，手指痛止，畸形好轉，脈細，苔白。風寒濕瘀漸化，病久氣血虧耗，前方參入益氣養(yǎng)血之品。制川草烏各9克(先煎)熟附片9克(先煎)全當歸15克川桂枝9克北細辛3克大熟地15克炙黃芪15克炒亦白芍各9克炒川芎6克鹿角片9克全蝎粉1．2克(分吞)蘄蛇9克純蜜15克(沖)14劑。(《張伯臾醫(yī)案》)
例三劉XX，男，51歲。患風濕性關節(jié)炎已二十余年，近時劇作，右膝關節(jié)腫痛尤甚，行走需人扶持，腰亦疼痛，形寒特甚，口不渴，大便易溏，納少不香，容易感冒，舌苔白潤，脈沉細弱。投以桂枝湯加附子、白術。桂枝10克白芍30克炙甘草10克生姜3片大棗5枚熟附子10克白術24克生黃芪24克防風10克當歸15克桑寄生30克杜仲15克續(xù)斷15克制乳沒各15克初服3劑，腰腿疼痛即大減，服至5劑，可以獨自行走上街，服至10劑，腰膝疼痛基本解除，上班工作。(萬友生：桂枝湯及其加減法的臨床體會，《江西中醫(yī)藥》2：2，1981)
例四王XX，女，35歲，初診日期；1977年9月20日?；颊呙嫔n白，形體虛胖，精神萎靡，三年前右骶骨部及右大腿上部疼痛，肢體關節(jié)疼痛重著，活動不便，肌膚常有麻木感覺，口淡不渴，飲食、睡眠，大小便尚可，月經不規(guī)則，往往超期，白帶多，舌苔白膩，脈濡弱。西醫(yī)診為風濕性關節(jié)炎。辨證：濕邪留滯，阻閉氣血，經絡不利。治法：祛濕通絡，祛風散寒。方藥，擬《類證治裁》薏苡仁湯加減：薏苡仁30克川芎7克當歸10克桂枝?克獨活7克黨參20克黃芪20克川烏7克蒼術10克木瓜10克秦艽10克水煎服，每日l劑配服小活絡丹，并酌情加減，調治二月，諸癥均見好轉。(盛國榮：痹證論治，《福建中醫(yī)藥》1(2)：3，1981)[評按]痹證系指肢體受風、寒，濕邪等侵襲而致經絡閉阻，氣血不通的病證。正如《濟生方》所云，痹證的發(fā)生“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！憋L寒濕外襲，大多夾雜而至，但常有偏勝。風勝為行痹、寒勝為痛痹、濕勝為著痹。
例一風寒偏勝，治以溫經通絡，佐以祛風之晶。
例二診為類風濕性關節(jié)炎，系因風寒濕邪久阻脈絡，挾瘀凝結不易外攘，使用一般風藥、溫藥，猶如隔靴搔癢，須用大辛大熱，溫經逐寒通絡之大烏頭煎，再加透骨搜絡之蟲類藥，方能奏效。本例初用大烏頭煎加當歸四逆湯及桃仁、紅花溫經散寒，活血通絡，并用全蝎、蘄蛇搜剔絡脈之蟲類藥，后更進扶正溫陽之附子、鹿角片，遂獲良效。
例三病程日久，萬氏認為；太陽少陰相表里，故風寒濕邪侵犯太陽，往往損及少陰陽氣，又因太陰惡濕，濕盛易傷脾陽，故治太陽風寒濕痹，須在解散太陽風寒濕邪的同時，扶助少陰和太陰之陽氣。本方功能解表溫里，緩急止痛，養(yǎng)血榮筋，活血通絡。用于治療痹證，是對桂枝湯的發(fā)揮。
例四濕痹，為濕邪留滯，阻閉氣血。方用薏苡仁湯，重在祛濕通絡。以上四例均為痹證，因其風寒濕邪輕重有別則治有側重，然而治血之法則貫穿始終，因其血瘀而通之，因其血虛而充之。深得“治風先治血，血行風自滅”之要旨。
(二十四)熱痹
例一林XX，男，34歲。1976年就診?；颊呙嫔奔t，形體壯實，發(fā)熱惡寒(體溫38~C)，口渴，右側膝關節(jié)紅腫，行動困難已六天。心煩不眠，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃而干，脈弦數。診為急性風濕性關節(jié)炎。、辨證：濕熱內蘊，邪從熱化。治法：清熱瀉火，佐以疏風祛濕。方藥：擬《溫病條辨》宣痹湯加減。防己10克蠶砂16克赤小豆20克滑石20克連翹10克山梔10克黃芩10克生石膏30克桑枝20克防風6克知母10克水煎服，日服一劑連服4劑，熱退，左側膝關節(jié)紅腫疼痛亦見減輕，繼用蠲痹湯加減，方藥如下：秦艽10克獨活6克忍冬藤20克當歸10克桑枝20克雞血藤16克川芎10克牛膝14克萆薛10克薏仁30克水煎服，每日l劑。配合小活絡丹。調理1個月而獲愈。(盛國榮：痹證論治，《福建中醫(yī)藥》1(2)：2，1981)
例二洪XX，男，34歲。初診日期：1964年6月5日。患感冒已20多天?，F證兩足趾熱痛，痛甚不可忍，不敢著地，夜臥必置于被外，面黃赤，口唇舌質紫紅，舌苔白膩，根部微黃，午后發(fā)熱，脈濡數。辨證：濕熱閉阻經絡。治法：清熱祛濕，活血開痹。方藥：蒼術12克防己12克通草12克苡米24克地龍12克牛膝12克蘇木9克蒲公英30克甘草6克水煎服外用桃仁12克，杏仁12克，薄荷9克，荊芥9克，梔子12克，上藥為面加白面少許，白酒合調糊狀，外敷痛處。內服外糊并用，翌日痛止，服3劑能走路，8劑痊愈。(《老中醫(yī)經驗匯編》第一集，鄭橋醫(yī)案)
例三蔡XX，女，30歲。于1961年因關節(jié)疼痛全身發(fā)熱，肌膚灼熱(體溫380(3上下)，煩渴引飲，大便秘結，盜汗頗多，住院治療。罹病二月，四肢關節(jié)疼痛劇烈，手足不能舉動，甚至不能觸摸。脈弦大數，舌質絳，苔黃膩少津，曾服白虎加桂枝湯、獨活寄生湯等均未效。辨證：陰血虛極，陰傷熱熾，熱甚灼筋，筋脈失養(yǎng)。治法：滋陰清熱，固表止汗。方藥；當歸六黃湯加減。黃芪24克生地15克當歸9克黃連4．5克黃芩6克黃柏6克花粉9克桑枝15克秦艽9克連服4劑，熱象盜汗大減，舌苔漸潤，又進3劑，燥屎下，上肢關節(jié)疼痛漸有好轉，自能持杯飲水吃飯。效不更方，再連服4劑，關節(jié)疼痛減輕。半月后能下床步履，同時配合針灸隔日一次，二旬之間，身涼脈靜，諸證悉愈。(《席梁丞治驗錄》)[評按]熱痹系因濕熱痹阻經絡，或因素體陽盛，風寒濕邪侵襲經絡，郁而化熱所致。一般發(fā)病較急，除關節(jié)灼熱腫痛外，多兼有熱病證候。治以清熱疏風、祛濕通絡為法。
例一證屬熱痹而熱勝于濕，故以清熱瀉火為主，佐以疏風祛濕，待熱退痛減，續(xù)服蠲痹湯，以加強活血通絡之功。
例二病值濕盛之際，素有蘊熱而復感濕邪，由于透發(fā)不力而濕熱互結下注，經絡阻滯，治以清熱祛濕、活血開痹通絡，內外兼治而奏效。
例三雖為熱痹而證候殊異，發(fā)熱盜汗肢節(jié)劇痛，歷時二月之久，汗愈出陰愈傷，陰愈傷而熱愈熾，熱甚灼筋，筋脈失養(yǎng)，故關節(jié)疼劇，服白虎加桂枝湯而熱不解，用風藥而痛愈劇，乃陰血虛極不能濡筋之故，復用獨活寄生湯以致“風假火威，火乘風勢”，痛熱反而增劇，改用當歸六黃湯以矯妄，滋陰清熱、固表止汗而告愈。(二十五)血痹趙XX，女，34歲，初診日期：1975年7月半月前因洗衣被等物30余件，勞累出汗，當天晚上臥床后，即覺右肘至肩部沉重，麻木、怕冷，酸痛，尤以肩部疼痛較甚。次日右上肢抬舉困難，活動受限，入夜疼甚。望之患者痛苦病容，面色咣白少華。脈沉細無力，舌淡白而潤。右臂欠溫。辨證：寒濕侵傷，血行不暢，陽氣痹阻而致血痹。治法：溫陽行痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加味。黃芪30克桂枝9克白芍9克生姜15克大棗10枚姜黃12克羌活6克5劑復診：右臂麻木沉重大減，但怕冷仍如前，且肩疼仍甚，脈細，舌苔白潤。原方加制附片9克，囑服5劑。三診，臂已不麻，肩部酸痛，抬肩舉臂自如，但仍伯冷，沉重，脈舌如前，原方加苡仁15克，蠶砂12克，以增除濕之功，囑服5劑。四診時病已痊愈。(《竇伯清醫(yī)案》)[評按]血痹系指“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹”(《素問·五藏生成篇》)，與風寒濕所致痹證不同。血痹以肌肉麻痹無痛感，痹證則麻痛并見。正虛之體勞而汗出，則陽氣更虛，風邪侵襲則血行不暢，故見肌肉麻痹，若風邪較重，也可發(fā)生疼痛，故曰“如風痹狀”。本病在《金匱要略》記述較詳。本案證狀尚屬典型，方用黃芪桂枝五物湯加羌活、附子等辛溫之晶，藥證相符，療效卓著。治法在遵古的基礎上有所變化。
(二十六)瘺證附；重癥肌無力
例一封X；女，溫病后，陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦則生痿躄，兩足不能任地，咳嗆不爽，谷食減少，咽喉干燥，脈濡滑而數，舌質紅，苔黃，延經數月，恙根已深，姑擬養(yǎng)肺陰、清陽明，下病治上，乃古之成法。南沙參9克川石斛9克天花粉9克生甘草1．5克川貝母9克肥知母4．5克瓜萎皮9克甜光杏9克絡石藤9克懷牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活蘆根1尺(去節(jié))二診：前進養(yǎng)肺陰清陽明之劑，已服10劑，咳嗆內熱，均見減輕，兩足痿軟不能任地，痿者萎也，如草木之萎，無雨露以灌溉，欲草木之榮茂，必得雨露之濡潤，欲兩足之不萎，必賴肺液以輸布，能下蔭于肝腎，肝得血則筋舒，腎得養(yǎng)則骨強，陰血充足，絡熱自清，治痿獨取陽明，清陽明之熱，滋肺金之陰以陽明能主潤宗筋而流利機關也。大麥冬6克北沙參9克抱茯神9克淮山藥9克細生地12克肥知母4．5克川貝母6克天花粉9克絡石藤6克懷牛膝6克嫩桑枝9克三診，五臟之熱，皆能成痿，書有五痿之稱，不獨肺熱葉焦也，然而雖有五，實則有二，熱痿也，濕痿也。如草木久無雨露則萎，草木久被濕遏亦萎，兩足痿躄，亦猶是也，今脈濡數，舌質紅絳，此熱痿也，疊進清陽明、滋肺陰以來，兩足雖不能步履，已能自行舉起之象，藥病尚覺合宜，仍守原法，加入益精養(yǎng)血之品，徐圖功效。北沙參9克大麥冬6克茯神9克懷山藥9克川石斛9克小生地9克肥知母4．5克懷牛膝6克絡石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克豬脊髓兩條(酒洗，入煎)虎潛丸9克，清晨淡鹽湯送服。(《丁甘仁醫(yī)案》)
例二趙，男，31歲，10月。濕熱久蘊，營衛(wèi)受阻，氣血無以潤養(yǎng)諸筋，胭內消瘦，筋骨痿軟，下肢不能伸縮，脈象濡細，舌苔薄白，治擬氣血并補，舒筋通絡。清炙黃芪15克酒炒當歸12克桂枝尖2．4克炙廣地龍9克炒天蟲9克老鉤藤12克絲瓜絡15克杜紅花3克酒炒川斷9克伸筋草12克千年健6克二診：經云“氣主煦之，血主濡之”。氣血俱虧，不能溫潤肌肉筋脈，故漸而成痿。脈證如前，仍守原意出入。清炙黃芪15克酒炒當歸9克大熟地15克杜紅花3克清炙廣地龍9克桂枝尖2．4克炒赤白芍各6克澤瀉9克茯苓12克炒懷牛膝9克炒黃柏4．5克三診：濕熱浸淫，氣血不充，無以濡養(yǎng)肌筋，兩足痿軟，肌肉消瘦，伸縮活動略有好轉，苔薄黃，脈仍濡細，再仿丹溪加味二妙散法：炒黃柏6克炒蒼術4．5克酒炒當歸9克防己9克川萆薜9克懷牛膝9克炙龜板15克熟地15克炙黃芪15克炙甘草4．5克茯苓12克四診：前方服后，濕熱日漸清化，筋脈得氣血之濡養(yǎng)，下肢軟痿好轉，尚能任地移行，伸縮已趨正常，再擬補氣血填肝腎繼之。米炒上潞參9克炙黃芪15克酒炒當歸9克熟地24克懷牛膝9克炒黃柏4．5克酒炒川續(xù)斷9克炒白芍9克炙甘草4．5克防己6克鹽水炒杜仲15克健步虎潛丸12克(分吞)(《葉熙春醫(yī)案》)[評按]痿證系指肢體筋脈弛緩，手足痿軟的病證。一般分為肺熱熏灼、肝腎虛虧、濕熱浸淫等證型，其發(fā)病且與脾胃津液枯槁有關，故痿證大多屬熱、屬虛。
例一證屬陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦而致痿躄，遂取養(yǎng)肺陰、清陽明，下病治上之法，見效后，加入益精養(yǎng)血之品，此即張介賓所謂：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”之義。丁氏將痿證分為熱痿與濕痿，在臨床上較易掌握。
例二系因氣血不足，筋肉失于濡養(yǎng)而致痿。蓋治痿之法，古有獨取陽明之說。葉氏認為，病起中焦，獨取陽明可也，病起厥陰，則應填補旰腎。而本
例介于厥陰、太陰之間，故于補氣血之中，增入化濕清熱之味，可謂治痿之又一法。
附：重癥肌無力
例一方XX，男，59歲，初診日期c1976年3月11日。患者1973年以腹瀉、疲勞為誘因，逐漸出現右眼瞼下垂、復視，西醫(yī)診斷為重癥肌無力眼肌型，經中西藥治療緩解。1975年10月感冒發(fā)熱后，又出現左眼瞼下垂、復視，咀嚼吞咽困難，頸及肩胛無力，同年12月兩次出現呼吸困難，診為重癥肌無力延髓型，用西藥治療至1976年1月5日，仍不能控制癥狀，1976年3月11日來診。癥狀大致如前，偏胖體型，面微赤，眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉。舌嫩，有齒痕，稍紅，苔薄白，中心稍黃膩，脈沉細無力。辨證：脾氣虛衰，肝郁腎虛。治法：健脾補氣，舒肝滋腎。方藥：黃芪45克蒼白術各12克陳皮9克黨參15克柴胡12克升麻6克甘草6克生姜3克大棗12克熟地30克仙靈脾15克麥冬12克五味子9克服上方12劑后，自覺癥狀明顯減輕(服三劑時即開始減吡啶斯的明劑量)，眼瞼下垂基本恢復，進食不需休息，治療半年，西藥全撤，自覺癥狀完全消失。改予補中益氣湯合益胃湯，制成丸劑調理，1977年4月14日復查，基本恢復正常，堅持半日工作，間斷服上述丸藥，基本治愈。(方藥中：談辨證論治的基本精神及其在臨床運用中的步驟和方法，《新醫(yī)藥雜志》9c14，1977)
例二XXX，女，30余歲，1966年秋，病已半載，經多個醫(yī)院檢查均診斷為重癥肌無力，治療未效。初診，面色咣白，且無表情，目胞均垂，不能睜開，少氣懶言，掙扎半響才說出一句，語聲低微，當面詢問聽不清晰，倦怠乏力，舉動艱難，稍一行動，須人扶持。每餐不到二兩，卻需一小時余，吃吃歇歇，再吃再歇，咀嚼饅頭、面條，好象嚼著硬質食物一樣，吃不到兩口，牙關酸困，即無力續(xù)嚼。有時把一口饅頭，或一口湯水，咽到半截，也要暫時休息才能繼續(xù)咽下。月經延期，量少色淡。脈虛弱，舌淡苔薄。證屬脾虛中氣不足，擬升陽補氣法。方藥：生黃芪24克當歸身9克炙甘草9克土白術12克陳皮6克干姜6克黨參15克升麻6克柴胡6克水煎服，1日1劑，連服4劑。復診：服4劑后，倦怠稍減，余證如舊，囑再服4劑。三診：又服4劑后，除胞垂須用手上推，目才可睜，過2—3分鐘，又復垂閉外，其余各癥，均已明顯好轉，囑再月艮4齊t。四診；又服4劑后，二目開闔自如，但久睜尚有乏困感，他癥基本消失。囑將原方減半，續(xù)服幾劑，以資鞏固。五診：續(xù)服6天，各癥均失。(楊作棋《臨證錄》)[評按]重癥肌無力為西醫(yī)病名，為家族性、預后不良的疑難病。從其臨床表現屬于中醫(yī)“脾虛”辨證范圍。若為全身性肌無力亦屬于“痿證”。
例一為重癥肌無力眼肌型。證屬脾氣虛弱，旰郁腎虛。脾主肌肉，脾虛則肌痿無力，腎虛不能溫煦脾陽，則后天失濟。故以補中益氣湯為主方，加補腎舒肝之品。初治時中西藥合用，后單純服用中藥，獲得基本治愈。
例二證情較前為重，方證相符，獲效尚速。此病雖屬疑難，但從以上二例的辨證，或用中藥，或中西藥互相配合，獲得如此療效，值得重視。
(二十七)奔豚氣
例一崔XX，男，40歲。初診日期；1971年4月20日。自覺腹部臍周有一積塊，頂沖跳痛。急性發(fā)作時，上吐下瀉，出冷汗。本病從六、七歲開始一直來愈?，F在，食欲欠佳，腹痛畏冷，手足不溫，二便一般。苔白，脈沉遲。辨證：此為沉寒痼冷，盤踞中焦之奔豚氣。治法：大補陽氣，溫中散寒。方藥；理中丸合附子湯加減。炒白芍10克焦白術10克干姜10克東參9克炮附子10克茯苓10克炙甘草5克4月29日(二診)：上方二劑后，食欲、二便均好，手足轉溫，不畏冷，但仍臍腹疼痛，往上頂沖，不拒按。脈沉緊。宜繼用暖肝降逆，溫陽理氣。方藥如下：茯苓10克半夏10克陳皮10克炒白芍12克炙甘草5克川楝子10克荔枝10克良姜6克吳茱萸6克小茴香10克肉桂6克牛膝10克沉香5克5月1日(三診)：上方2劑后，臍腹痛，頂·沖見好，腹內舒服，食欲增進。脈沉緊較緩。諸證向愈。繼服原方4劑，以鞏固療效。(《張子琳醫(yī)療經驗選輯》)
例二吳XX，男，31歲。1970年夏?；颊吣氈車魍矗瑨兄畧杂簿馨?，呈陣發(fā)性，痛時覺有物從臍下向上攻沖，發(fā)作欲死，移時自止。病已三年，發(fā)作無時。有時上下肢關節(jié)游走痛。診脈沉弦而滑，舌苔白滑。臆斷為寒濕水氣著于肝腎二經，膀胱氣化失司，至水寒之氣上沖所致。治宜鎮(zhèn)逆降氣，溫中散寒。桂枝10克茯苓30克吳萸10克炒白芍15克炙甘草10克白術10克炒枳實10克陳皮10克法半夏10克薏苡仁25克生姜3片大棗5枚投上方3劑而安。后因食思不振，加陳皮、神曲，再服而痊愈。(張夢儂《臨證會要》)[評按]奔豚氣系指自覺氣從少腹上沖胸膈的一種證候?！秲冉洝分芯陀杏涊d，《金匱要略》有專篇論述。后世醫(yī)家將其并入“積聚”類中。
例一為沉寒痼冷盤踞中焦，肝腎之氣上逆沖心。方用理中湯合附子湯加減。藥后陽氣漸復而氣上頂沖未愈，繼用茯苓桂枝甘草大棗湯合程鐘齡奔豚丸加減，因其氣逆太甚，故加牛膝、沉香，數十年之陳疾，竟獲良效。
例二病程稍短，以《傷寒論》茯苓桂枝甘草大棗湯加味，3劑而安，5劑而愈。對于奔豚氣重在識證，大凡沉寒痼冷，非附子、肉桂等大辛大熱之品，無濟于事。(二十八)反胃謝XX，女，55歲，住院號；763221。初診日期c1976年9月31日。胃病史十余年，一月來未復發(fā)。中腹痛，拒按，三日來食后二小時嘔吐食物、痰涎、酸水，大便艱秘，背惡寒，口干脈細，舌前紅，苔根膩。辨證；胃失和降，痰飲內停，肝熱乘之，下關既濕，勢必上涌。治法；先擬清肝化飲通泄法。方藥：姜川連2．4克炒吳萸1．5克炒黃芩4，5克枳實12克制半夏9克防己12克椒目6克生大黃4．5克煅瓦楞30克(先煎)10月4日(--診)：大便溏軟，腹痛止，稍感不舒，嘔吐得瘥，并思納食，苔根膩漸化。肝熱減而痰飲已得下泄，梗阻已有緩解之象，仍守前法疊進。原方3劑。10月7日(三診)：大便已正常，嘔吐未復發(fā)，納增，食后無不適，唯口多清涎，下腹時或脹氣。脈細，舌紅口不干。反胃之疾，已有向愈之勢，再擬和胃化飲理氣，以善后鞏固。炒黃連1．8克炒吳萸0．9克川石斛12克茯苓12克防已12克椒目6克制半夏9克炒枳殼9克大腹皮12克佛手片4．S克7劑。(《張伯臾醫(yī)案》)[評按]反胃系指食物進入，不能消化，終至盡吐而出的病證。多因氣郁、積滯、血瘀，生冷酒食或胃陰耗傷、脾腎陽衰，以致胃失通降，故而“食入反吐”。古人雖有“食入反出，是無火也”之說，但臨床所見仍有虛實寒熱之別。本案西醫(yī)診斷為幽門梗阻，臨床表現與中醫(yī)“反胃”相合。此例癥見腹痛、食后兩小時即吐，大便艱秘。證屬胃失和降，食物挾飲交阻中焦，又見嘔吐酸水、舌紅等證。乃肝熱犯胃之征。故用左金丸辛開苦降以清肝和胃，又用己、椒、苓、黃等辛苦通泄治法，使之胃復通降而愈。
(二-1‘九)呃逆
例一王XX，男，31歲。呃逆連連，已達八日之久。便秘亦已數日，上次排便干結，致肛痛出血甚多，臍右側如拳攻起，胃脘亦痛。旋復花9克代赭石9克公丁香3克大黃6克芒硝9克柿蒂5只復診：服藥1劑，呃逆即停，今日胃痛減，排便三、四次，稍里急。川樸9克川連3克廣木香3克陳皮6克黃芩6克二劑停診。(姜春華醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》4：56，1959)
例二邵XX，男，63歲。初診日期：1952年7月11日。食物下胃不化，呃逆時作，滯而作痛，入腹之后，其痛更劇。此乃肝脾不和，氣食兩滯為患；業(yè)經月余，亟當和化，勿使成為膈證。空沙參12克焦冬術9克炒枳殼9克連水燒川樸3克黃郁金9克制乳沒各9克沉香曲9克·生熟稻芽各9克佛手片9克焦雞金9克白蔻仁9克甘草梢6克鮮荷梗1尺生荸薺3枚搗?月13日(二診)：腹痛已愈，惟尚作呃逆，咽物下胃，尚微作痛。肝胃未和，當依法再進。南沙參12克五味檳榔9克郁金9克炒枳殼9克焦雞金9克佛手片9克蔻仁6克六神曲9克炒稻芽9克土炒杭芍9克甘草3克鮮荷梗1尺·7月18日(三診)：據述服藥尚安，惟不能平睡，睡下則胃部發(fā)梗而氣不通。氣食兩滯，均尚未化，當依法再進?？丈硡?2克姜川樸3克六神曲9克山楂炭9克五味檳榔9克鹽砂仁6克青木香6克炒稻芽9克黃郁金6克藿香梗6克焦雞金9克佛手片9克鮮荷梗1尺7月22日(四診)：藥后病已輕，因勞乏忽又反復，胃部作梗而更痛，仍當從本治?？丈硡?克苦桔梗9克沉香曲9克真郁金9克廣木香6克鹽砂仁6克川牛膝9克蔻仁3克花檳榔9克首烏藤12克炒稻芽9克甘草梢3克鮮荷梗1尺8月1日(五診)：食物下胃，仍上泛作吐，腹痛不減，入夜睡后更甚。腸脾不和，故時發(fā)時止，仍當從本治。南沙參12克連水炒川樸3克六神曲9克焦雞金9克佛手片9克生熟稻芽各9克川黃連木香各1．5克制乳沒各6克鹽砂仁6克五味檳榔9克靈磁石12克(先煎)赤芍藥9克生荷梗1尺—-8月4日(六診)：各病皆輕，惟胃鈍不開，食滯不化，食物下咽，往往停蓄脘間，作脹且痛。法當從本治?？丈硡?2克黃郁金9克沉香9克鹽砂仁9克麩炒積實6克焦雞金9克炒稻芽12克腹皮9克鹽炒檳榔9克苦杏仁9克廣木香9克皮茯苓12克佛手片9克干藕節(jié)5枚8月7日(七診)；各病皆愈，惟尚吐痰涎，不吐則呃逆上沖難受。胃熱脾濕，當從本治。南沙參12克焦冬術9克炒枳殼9克白蔻仁9克黃郁金9克連水炒川樸3克酒黃芩9克六神曲9克五味檳榔9克青竹茹9克鹽砂仁6克甘草梢6克生荷葉1角帶梗5寸(張紹重整理：蕭龍友醫(yī)案，《中醫(yī)雜志》2：115，1958)[評按]呃逆系指氣逆上沖，呃聲連作，不能自制的證候。一般均能自愈，但也有連續(xù)不斷達數日或半月之久者。
例一呃逆連連已周余，便秘數日。證屬胃氣上逆，腑氣不通。故用旋復、代赭、丁香，柿蒂降逆氣，大黃、川樸，芒硝通腑氣，1劑而愈。
例二證屬肝脾不和，氣、食兩滯而致胃痛呃逆。蕭氏曾多次強調“仍當從本治”，此例何者為本?氣食兩滯，肝、脾、胃三臟失和為本。蓋氣滯則痛，氣逆則噦。調氣化滯即為治本之法，氣順滯通，則胃痛、呃逆方能平息。
