臨床中必須真正掌握各類降壓藥的適應證、禁忌證及降壓作用的特性，并全面了解每位高血壓患者的血壓變化規(guī)律、合并癥及并發(fā)癥的情況等，才能優(yōu)化地制定個體化降壓方案，最大限度地避免不合理用藥。

1、降壓藥應用適應證掌握不夠

常用降壓藥主要包括5類：鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、b受體阻滯劑。這5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物。

臨床中應關注特殊人群用藥的適應證。需要強調(diào)，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良反應，甚至是無法挽回的后果。有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2～3度房室傳導阻滯應用b受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用b受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；慢性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或APB可引起胎兒生長遲緩、羊水過少、或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用a受體阻滯劑可會導致立起時暈厥發(fā)作。

 

2、藥物聯(lián)合選擇不當

同類降壓藥物聯(lián)合同類降壓藥的不同藥品不宜聯(lián)合應用，因為這樣聯(lián)合不僅療效不互補，副作用反而增加。當然，也有例外，補鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的，如小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利聯(lián)合。

b受體阻滯劑和ACEI可能由于b受體阻滯劑抑制腎素，而ACEI有阻斷RAAS作用，因此兩者無明顯協(xié)同降壓作用，一般情況下不推薦這種聯(lián)合，但對于高腎素型高血壓患者以及合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓病患者仍可選用。

ACEI和ARB由于RAAS的雙重阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷，還可能帶來更多心腦血管的保護作用。然而ONTARGET研究結(jié)果公布，讓人期待的雙重RAAS阻斷的聯(lián)合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年“加拿大高血壓指南”指出：除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治療)，一般不選用ARB與ACEI聯(lián)合方案。

b受體阻滯劑和利尿劑利尿劑激活交感神經(jīng)使心率增快的作用可被b受體阻滯劑拮抗，同時利尿劑促進鈉排泄、減少血容量的作用可以抵消b受體阻滯劑收縮血管及水鈉潴留的作用，因此曾是被推薦的聯(lián)合用藥。但最新研究顯示，b受體阻滯劑與利尿劑的合用由于對血脂和血糖代謝均有—定的不良影響，尤其對防治腦血管病的益處不及其他降壓藥物。在2010年“中國高血壓防治指南”提出這種組合應在必要時應用或慎用。在心衰等特殊情況下，這一組合適用；對于無特殊情況的高血壓患者，即使選用，也應盡量用高選擇性的b受體阻滯劑與利尿劑的合用。

3、對利尿劑和b受體阻滯劑有偏見

2009年《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表綜述指出，噻嗪類利尿劑會影響血脂、血糖：對血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，應用第1年期間會升高5％～7％；而且與其他類型降壓藥相比，噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3％～4％。ACCOMPLISH研究也對利尿劑提出了尖銳的挑戰(zhàn)。其實，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多試驗已證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲噠帕胺之間存在明顯不同。HYVET研究應用吲噠帕胺獲得較好的臨床預后．與RAS阻滯劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中假如能恰當注意、合理選擇、監(jiān)測不良反應情況，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率，尤其對頑固性高血壓治療的作用不可替代。此外，噻嗪類利尿劑的費用—效益比具有廉價優(yōu)勢，尤其適合我國國情，使用小劑量利尿劑安全、有效、可行。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應加用利尿劑。

目前，b受體阻滯劑的循證醫(yī)學證據(jù)不統(tǒng)一：LIFE和ASCOT結(jié)果為陰性；而HAPPHY、IPPPSH、STOP 2、INVEST、UKPDS結(jié)果為陽性；一項meta分析結(jié)果顯示，b受體阻滯劑雖能降低血壓，但不能降低死亡率或主要心血管事件，療效與安慰劑相似，或不如其他類降壓藥。但Meta分析為有選擇地收集分析資料，結(jié)論不太可靠，而且納入的研究大多采用的是阿替洛爾，阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他b受體阻滯劑。英國高血壓協(xié)會2006年修訂其高血壓指南，把b受體阻滯劑從原先的一線降壓地位降為四線，而歐洲高血壓指南雖然認為b受體阻滯劑作為降壓藥物使用時，特別是與其他種類降壓藥聯(lián)合治療時獲益有一定局限，但其在冠心病、慢性心衰以及心律失常的治療中仍具有優(yōu)勢，所以仍應將b受體阻滯劑作為高血壓的一線藥物。目前認為：b受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓具有不可替代的療效：快速性心律失常，如竇性心動過速、房顫；冠心病，如心絞痛、心肌梗死后；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高，如伴焦慮、緊張；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)，如甲亢。建議應選用無內(nèi)在擬交感活性、b1受體選擇性較高或兼有a受體阻滯擴血管作用的B受體阻滯劑。

4、藥物劑量不合理或重復用藥

出于種種原因，許多降壓藥物的國產(chǎn)仿制品劑量偏低，如替米沙坦(40mg)、厄貝沙坦(75mg)、坎地沙坦(4mg)等。研究顯示，ARB降壓作用與劑量相關，且ARB對心血管的保護作用只有在足夠劑量才能展現(xiàn)優(yōu)勢。因此，為使患者的血壓達標，以及提供更有效的靶器官保護，降壓藥物的國產(chǎn)仿制品往往需要加倍翻量，才是合理應用。

5、忽視血壓變化

血壓在24h內(nèi)呈持續(xù)、穩(wěn)定地達標才有可能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的，因此提倡采用長效降壓制劑。通常推薦在早晨或上午服用長效降壓制劑一次。臨床上，常見患者早晨一次服用多種、足量長效降壓制劑的情況，但許多患者仍然會出現(xiàn)晨間或夜間血壓未被控制達標的現(xiàn)象。對于這些患者，應完善24h動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)動態(tài)血壓的結(jié)果，靈活調(diào)整服藥時間，可將部分降壓藥物改在下午服用。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥的傳統(tǒng)觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調(diào)整期待新的研究結(jié)果的闡述。

6、對降壓速度操之過急

事實上，除非是某些高血壓急癥才需要快速降壓，而大多數(shù)情況下，降壓沒必要非?？?，平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式。血壓非常快速地下降，常會發(fā)生明顯的不良反應，如無力、疲憊和頭暈，不僅影響患者的依從性，而且缺血事件的發(fā)生率顯著升高，容易引發(fā)心臟病和腦卒中。尤其是老年患者，比較和緩地降低血壓可以避免體位性低血壓、跌倒等不良反應以及缺血性心腦血管事件的發(fā)生。

降壓藥宜從小劑量開始，長效降壓藥物的最大療效量需要2～4周的時間，不能因為2～3d內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。此時應根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2～3個月內(nèi)將血壓控制達標。

7、忽略其他危險因素

患者在降壓的同時也要充分考慮是否合并其他危險因素，如高血脂、高血糖、高尿酸等；同時也要考慮是否已有并發(fā)癥發(fā)生，如心腎功能不全等。要綜合分析病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮降壓。并注意調(diào)整生活方式，降低食鹽攝取量、增加高鉀和高鈣飲食、適當運動、注意減肥和保持良好情緒等。