10分鐘挽救一條生命

    這是教授的講演標(biāo)題，我平時(shí)給同事培訓(xùn)時(shí)往往強(qiáng)調(diào)30分鐘內(nèi)，挽救病人的生命，是因?yàn)樵趪鴥?nèi)一般120救護(hù)車需要30分鐘左右才能趕到現(xiàn)場，只要牙科醫(yī)生保證這個(gè)30分鐘內(nèi)病人活著，就是最主要的目標(biāo)。

     講演開始，先放了一段視頻，一位老美牙醫(yī)拿著牙鉆正在鉆牙，大胖子病人突然失去意識，醫(yī)生驚慌失措，呆呆地看著，病人over了。

1 在牙科操作中可以而且確實(shí)會(huì)發(fā)生醫(yī)療急救情況。

2 醫(yī)療急救的主要問題是要弄明白：

發(fā)生了什么事？

什么時(shí)候發(fā)生？

是什么導(dǎo)致它發(fā)生？

3 作者在1993年通過信件詢問了北美4307名醫(yī)生，

94.9%至少在診所中經(jīng)歷過一次醫(yī)療急救

總計(jì)30608次急救。

由此推測，每個(gè)牙科醫(yī)生的從業(yè)生涯中平均要經(jīng)歷7次急救場面。

4 急救的病因

暈厥           15.407%

輕度過敏       2.583%

心絞痛         2.552

體位性高血壓   2.475

驚厥           1.595%

哮喘發(fā)作       1.392%

過度通氣       1.326%

腎上腺素反應(yīng)   0.913%

低血糖         0.890%

心臟驟停       0.331%

過敏反應(yīng)       0.304%

心肌梗死       0.289%

局麻藥過量     0.204%

（其中有10%發(fā)生于醫(yī)務(wù)人員自身）。

    他的統(tǒng)計(jì)比較詳盡，在我的醫(yī)生生涯中除了心臟驟停沒有經(jīng)歷過，其余的都見識了，不知道是福還是禍？

5 醫(yī)療急救發(fā)生階段     發(fā)生率

治療前即刻           1.5%

局麻時(shí)或局麻后       54，9%

治療過程中           22.0%

治療后               15.2%

離開診所后           5.5%

說明還是在麻醉劑治療時(shí)發(fā)生的最多。

6 醫(yī)療急救發(fā)生于正在進(jìn)行的治療項(xiàng)目

項(xiàng)目           發(fā)生率

拔牙           38.9%

拔髓           26.9%

未知           12.3%

其他治療       9.0%

牙體預(yù)備       7.3%

充填           2.3%

切割           1.7%

7 鎮(zhèn)痛不足。

    局部麻醉后即使嘴唇麻了，牙齒麻了，并不代表鎮(zhèn)痛完全，可能在切割牙釉質(zhì)時(shí)還行，而在進(jìn)入牙本質(zhì)時(shí)仍舊會(huì)出現(xiàn)真正的疼痛。這也是急救發(fā)生于拔髓時(shí)如此之多的原因。

8 急救失敗的原因：

①沒有識別。就是根本就未能診斷出急病?；蛘邲]有意識到。甚至在患者死亡時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)。

②沒有治療。面對緊急情況，沒有采取有效的治療。沒有做或者做了無效的治療。

     ③害怕。醫(yī)生手足無措，過度恐懼而導(dǎo)致做出錯(cuò)誤的決策。

9 診所和工作人員的急救醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備。包括急救的目標(biāo)，人員，培訓(xùn)，設(shè)備，藥物等。

10 門診急救的目的：維持傷員的生命，直到患者恢復(fù)或救援到達(dá)并接手處理。這是醫(yī)務(wù)工作者在急救處理中法律或道德上的責(zé)任。

11 10分鐘挽救一條生命的內(nèi)容：

*基礎(chǔ)生命支持

*診所急救反應(yīng)隊(duì)伍

*急救援助

*急救藥物和設(shè)備

12 基礎(chǔ)生命支持（CPR-復(fù)蘇）和維持一個(gè)人的生命有關(guān)，基礎(chǔ)生命支持（CPR-復(fù)蘇）是所有醫(yī)療急救處理中唯一最重要的一步。所有的診所工作人員都應(yīng)該接受復(fù)蘇的培訓(xùn)（CPR）。

    記得前文中說到有10%的急救發(fā)生于醫(yī)務(wù)人員自身，看來診所里所有的人員都培訓(xùn)到位，說不定哪一天就能挽救我的生命，誰能保證我就不會(huì)出現(xiàn)急救情況呢？

13 診所急救反應(yīng)隊(duì)伍：

成員1：第一個(gè)到急救現(xiàn)場的人，待在傷員身邊；呼叫“幫助”；如需要，實(shí)施基礎(chǔ)生命支持。

成員2：一聽到求救的呼叫。。。去拿：急救藥箱、便攜式氧氣罐、除顫器。。。把它們拿到急救地點(diǎn)。

成員3、4.。。。：被安排的協(xié)助工作，例如：監(jiān)測生命體征（血壓、心率和節(jié)律）；協(xié)助基礎(chǔ)生命支持；

       啟動(dòng)EMS；在等待EMS時(shí)在大堂讓電梯等候；準(zhǔn)備要給的急救藥物；急救中按時(shí)間進(jìn)行記錄。

14 急救援助：如果你覺得需要幫助，絕不要猶豫。應(yīng)該明白，我們只是牙科醫(yī)生，不是急救醫(yī)生，有些人比我們強(qiáng)。

15 急救服務(wù)，即需要撥打120電話，讓專業(yè)的急救人員來處理。他們的任務(wù)是穩(wěn)定病情，并決定是否轉(zhuǎn)院。我們的任務(wù)是維持患者的生命，直到專業(yè)人員的到來。因此，應(yīng)該知道一般情況下120急救車多長時(shí)間到達(dá)？在美國小城市約為10分鐘，大城市20~30分鐘。

16 急救藥物和設(shè)備。

基本的急救藥物是：

注射用藥：腎上腺素（1：1000）（注：在美國是預(yù)成好的注射器包裝。）

                    抗組織胺藥（撲爾敏、賽庚啶等）

非注射藥：血管擴(kuò)張劑（注：硝酸甘油片或噴劑，切記，心絞痛但血壓低，心痛但24小時(shí)內(nèi)服用過血管擴(kuò)張劑如偉哥等禁用。）

                    氧氣

                    支氣管擴(kuò)張劑（注：沙丁胺醇吸入劑，有的患者自己隨身攜帶。）

                    抗低血糖藥

 阿司匹林（注：第一次胸痛，服用一片。）

設(shè)備：   除顫器（自動(dòng)體外除顫器）

       他的這個(gè)裝備，比我們國內(nèi)介紹的簡單、實(shí)用，我們的教科書往往要求配備呼三聯(lián)，毒K，等等二十多種各類藥品，一般的牙醫(yī)又不熟悉，結(jié)果不是過期了，就是需要用時(shí)不知道劑量、用法，純粹是形式主義害死人啊。

17 所有牙科診所內(nèi)都應(yīng)該有自動(dòng)體外除顫器。心臟驟停后每過一分鐘（做了心肺復(fù)蘇），傷者生存的幾率下降7%~10%。

   根據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國全國的院外急救生存率：7.4%。在紐約，平均急救反應(yīng)的時(shí)間是12分鐘，標(biāo)準(zhǔn)臨床評價(jià)的生存率低到2%，因?yàn)榻煌ǘ氯膮柡?。在美國的機(jī)場標(biāo)準(zhǔn)臨床評價(jià)的生存率約為60%，因?yàn)闄C(jī)場往往建在郊外，交通便利。在拉斯維加斯的賭場，標(biāo)準(zhǔn)臨床評價(jià)的生存率是74%，因?yàn)橘€場內(nèi)遍布攝像頭，有人出現(xiàn)緊急情況，會(huì)迅速被發(fā)現(xiàn)，而且賭場內(nèi)安放有自動(dòng)體外除顫器，工作人員都培訓(xùn)過急救處理，會(huì)使用自動(dòng)體外除顫器。根據(jù)網(wǎng)上報(bào)價(jià)，自動(dòng)體外除顫器大概每臺(tái)12000~18000元。

   除顫器這個(gè)東西，我記得大概在2000年左右，《健康報(bào)》上登載了好幾期文章建議我們醫(yī)院設(shè)立這個(gè)設(shè)備，后來又在國內(nèi)幾家大醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，培訓(xùn)，嗨，人家已經(jīng)在全國飛機(jī)場、賭場、超市都配備了，普通人見了都可以立馬拿了就會(huì)用時(shí)，我們才開始在幾家大醫(yī)院裝備，這就是差距。

18 醫(yī)療急救的處理，首先是急救的識別，直到在什么情況下需要急救，這種識別基于指征、癥狀。比如出汗，行為異常，口唇紫紺，頭暈，惡心，胸痛等。

    我的體會(huì)是很多牙醫(yī)不知道什么時(shí)候需要急救，什么情況時(shí)需要急救，不會(huì)識別就會(huì)導(dǎo)致什么也不做，等著病人自個(gè)兒蘇醒，結(jié)果喪失了最佳急救機(jī)會(huì)，over了。

19 識別包括意識改變，驚厥，呼吸困難，藥物過量、過敏，胸“痛”等。

20 急救處理程序：P-A-B-C-D。

21 P-體位。首先判斷意識狀態(tài)。

  意識消失的表現(xiàn)為：對感官刺激無反應(yīng)（例如搖動(dòng)和呼喊）。意識消失最常見的原因時(shí)是供給大腦的血流下降。立即采用仰臥位并下肢輕度抬高，增加供給大腦的血流，而且不影響呼吸。如果判斷有意識，即對感官刺激有反應(yīng)，說明供給大腦的血流（至少）足夠，那么患者想要的任何體位都是合適的。

   我的體會(huì)是呼喊病人的姓名效果最佳。

22 A-氣道。

   意識消失時(shí)，隨著意識消失，骨骼肌松弛，舌頭（一個(gè)大的骨骼肌）后墜進(jìn)入氣道，舌頭是氣道梗阻的主要原因。立即抬頭-提頦，即左手放在病人的額頭，右手食指和中指抬起頦部，醫(yī)生視線在頦部上方2.5cm處，正好可以看到患者的胸部，觀察胸部起伏。有意識：如果患者能說話，說明氣道是開放的，呼吸至少是足夠的，就沒必要進(jìn)行氣道管理。

23 B-呼吸

意識消失是通過“看，聽，感覺”，即從傷者的口和鼻，感覺和聽是否有空氣從傷者呼出。但是，意識消失時(shí)，看見胸廓起伏并不意味著患者在呼吸。呼吸是氣體的交換，胸廓起伏意味著傷者在試圖呼吸，氣道可能有梗阻（舌頭、異物），胸廓仍會(huì)起伏。

意識消失，在沒有呼吸動(dòng)作（例如胸廓無起伏）時(shí)，需要立即進(jìn)行通氣。每通氣2次，看看胸廓隨每次通氣起伏情況。并且保持抬頭-提頦位置，封閉鼻腔。當(dāng)然，患者有意識，即如果患者能說話，說明氣道是開放的，呼吸至少是足夠的，沒必要進(jìn)行通氣。

   他所說的通氣可不是咱們所學(xué)的口對口人工呼吸，是用簡易呼吸器進(jìn)行的，這個(gè)呼吸器多是一次性的，在急診科、小兒科多用，幾塊錢一個(gè)吧。

24 C-循環(huán)

   識別意識消失，判斷循環(huán)狀態(tài)，主要是摸外周搏動(dòng)：推薦頸內(nèi)動(dòng)脈（成人），腋動(dòng)脈（兒童）。切記用食指/中指摸：不要用拇指， 不要超過10秒鐘。 如果沒有脈搏或脈搏有疑問，立即開始心外按壓。

如果有意識，即對感官刺激有反應(yīng)（例如搖動(dòng)和呼喊），說明供給大腦的血流（至少）足夠，可以摸到外周脈搏（例如橈動(dòng)脈，腋動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈），就沒必要輔助循環(huán)（例如胸外按壓）。

   摸動(dòng)脈搏動(dòng)也是需要訓(xùn)練的，口外的醫(yī)生還行，其他專業(yè)的就要學(xué)學(xué)了，。

25 急救處理P-A-B-C，就是維持傷員的生命，保證傷員的大腦能接受足夠的含氧的血供。是最緊急的處理。 

26 D-進(jìn)一步治療

醫(yī)生（和工作人員）采取措施幫助改善傷員的情況，幫助他們恢復(fù)到急救前的狀態(tài)，這時(shí)才輪到進(jìn)一步治療，包括升壓，控制哮喘等。

26 總結(jié)：

處理醫(yī)療急救

基礎(chǔ)生命支持：

體位氣道呼吸循環(huán)

進(jìn)一步治療

 診斷藥物除顫

處理醫(yī)療急救

診所急救反應(yīng)隊(duì)伍

啟動(dòng)EMS（120）

急救藥物和設(shè)備