距骨骨軟骨損傷是指距骨滑車局限性的骨軟骨損傷，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)軟骨剝脫，并累及深部的軟骨下骨。早在1959年，Berndt和Harty詳細描述了距骨剝脫性骨軟骨炎的病例，根據(jù)X線表現(xiàn)對疾病進行了分期，并研究了其損傷機制。在后來的文獻中，距骨剝脫性骨軟骨炎又被稱為距骨骨軟骨病、經(jīng)軟骨距骨骨折、隱匿性骨軟骨骨折等。由于這些疾病在癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)上難以區(qū)分，且治療原則、方法基本相同，目前多稱為距骨骨軟骨損傷。通常，距骨骨軟骨損傷的保守治療效果不佳，而傳統(tǒng)的切開手術(shù)通常需要進行內(nèi)踝或外踝截骨才能暴露距骨頂?shù)墓擒浌菗p傷，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥較多，影響療效。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國外已將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于距骨骨軟骨損傷的治療。而國內(nèi)在此方面起步較晚，目前尚未見到公開發(fā)表的文獻報道。本研究對2000年1月~2005年12月本所收治的34例距骨骨軟骨損傷患者的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)方法以及手術(shù)療效進行了總結(jié)分析。北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科郭秦?zé)?/P>

資料與方法

一、臨床資料

本組34例距骨骨軟骨損傷患者，男性21例，女性10例，平均年齡31歲（14歲~56歲），其中6例為運動員。從出現(xiàn)癥狀到就診的時間間隔為1天~12年。

34名患者中28例有明確的外傷史，其中內(nèi)翻傷20例，外翻傷4例，外旋傷1例，不明扭傷3例；6例無明確的外傷史。所有患者的癥狀均表現(xiàn)為踝部負重行走后疼痛，進行跑跳等運動后疼痛加重；其中5例患者踝關(guān)節(jié)有交鎖。體檢發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹，關(guān)節(jié)間隙可有壓痛，部分患者在踝關(guān)節(jié)屈伸時有磨砂感。

本組34例在術(shù)前均進行了踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，13例未見異常，21例可見距骨骨軟骨損傷征象。距骨骨軟骨損傷的X線表現(xiàn)為距骨滑車頂出現(xiàn)低密度區(qū)或剝脫的骨軟骨塊；Berndt和Harty根據(jù)其X線表現(xiàn)將疾病分為4期（表1）。其中2例為I期，5例為II期，11例為III期（圖1），3例為IV期。

踝關(guān)節(jié)MRI檢查可清楚的顯示距骨骨軟骨損傷病灶。T1加權(quán)像為距骨軟骨下邊界清晰的低信號區(qū)，T2像則為高信號；同時可顯示表面的關(guān)節(jié)軟骨是否完整，軟骨下骨是否有囊腫，是否有分離的骨軟骨塊。Bohndorf等根據(jù)MRI表現(xiàn)將距骨骨軟骨損傷分為2期^[1]（表2），建議I期保守治療無效應(yīng)手術(shù)治療，II期均應(yīng)手術(shù)治療。本組34例在術(shù)前均進行了踝關(guān)節(jié)MRI檢查，6例為I期，28例為II期（圖2）。

二、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法

34例患者均進行踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療（6例MRI分期為I期的患者經(jīng)休息、患肢不負重或部分負重等保守治療6周無效）。手術(shù)均采用腰椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥位，患側(cè)大腿根部使用止血帶，壓力300mmHg。使用30°直徑4.0mm的關(guān)節(jié)鏡，采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)34例踝關(guān)節(jié)的滑膜均有不同程度的炎癥性增生。共有29例距骨骨軟骨損傷位于內(nèi)側(cè)，外側(cè)5例；損傷面積從7mm×7mm到20mm×15mm。按照Cheng等學(xué)者的關(guān)節(jié)鏡下距骨骨軟骨損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)^[1]（見表3），本組病例中B級2例，C級4例，D級13例，E級11例，F(xiàn)級4例。D級和E級共22例，占總數(shù)的71％。

11例行單純病灶清理術(shù)，包括切除增生充血的滑膜、取出游離體、用軟骨刮勺去除病灶邊緣不穩(wěn)定軟骨、清理距骨骨床表面退變的鈣化軟骨層。5例行病灶清理加鉆孔術(shù)，使用直徑2mm克氏針垂直于距骨骨床鉆孔，深度5mm，間距3mm。當(dāng)病灶位置偏后時克氏針不能直接達到合適的位置，應(yīng)使踝關(guān)節(jié)處于跖屈位，并用特殊的微骨折器械在距骨骨床上打孔。18例行病灶清理加微骨折術(shù)，使用微骨折器械，將微骨折器械尖端垂直于距骨骨床打孔（圖3），深度5mm，間距3mm。鉆孔或微骨折完成后可放松止血帶檢查深度是否足夠。如果骨孔中有血液滲出，則說明骨孔的深度合適；反之，則需加深骨孔。術(shù)后用厚棉花墊加壓包扎患肢，關(guān)節(jié)內(nèi)不需放置引流。

術(shù)后8周內(nèi)患肢不負重，術(shù)后第3周開始進行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)?；颊咝g(shù)后3個月可恢復(fù)日常活動，并逐漸開始進行體育運動。

結(jié)果

我們對31例患者進行12個月~59個月的隨訪，平均28個月。術(shù)前的美國足踝外科（AOFAS）后足評分（AHS）為70.9±7.6分（34~75分）；術(shù)后90.8±9.4分（65~100分）。術(shù)后較術(shù)前平均提高19.9分，具有統(tǒng)計學(xué)差異（t檢驗，t＝9.147, P＝0.000）；術(shù)后評分24例高于80分（80分以上為優(yōu)良），優(yōu)良率為87.1％。主觀疼痛程度評分（VAS尺，0~10分）術(shù)前為7.5±1.3分（5~10分）；術(shù)后為2.4±2.3分（0~9分）；術(shù)后較術(shù)前平均降低5.1分，具有統(tǒng)計學(xué)差異（t檢驗，t =10.853, P＝0.000）。患者主觀滿意度調(diào)查結(jié)果，優(yōu)15例，良12例，一般3例，差1例；優(yōu)良率為87.1％。

本組34例病例術(shù)后均無傷口或關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

討論

距骨骨軟骨損傷的病因不清，可能和外傷、缺血等有關(guān)。本組中有28例（82.4％）有外傷史，和文獻報道的75％－92％比例相近 ^[2]。由于距骨骨軟骨損傷無特異性癥狀和體征，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。本組中38.2%（13/34）的病例X線檢查未見異常，而是通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)了距骨骨軟骨損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)得到進一步證實。Verhagen等^[3]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)普通X線漏診率為41％，敏感度和特異度分別為0.59和0.91；螺旋CT的敏感度和特異度分別為0.81和0.99；MRI的敏感度和特異度均為0.96。單純依靠X線漏診率較高，而MRI的敏感度和特異度均很高，所以懷疑距骨骨軟骨損傷而X線無異常發(fā)現(xiàn)時應(yīng)進行MRI檢查。MRI不僅能夠減少漏診、提高診斷的準(zhǔn)確性，而且能夠準(zhǔn)確地顯示病變的部位、范圍和性質(zhì)，有助于治療方案的選擇和制定。

距骨骨軟骨損傷通常位于距骨滑車的后內(nèi)側(cè)或前外側(cè)。Berndt和Harty等學(xué)者的傳統(tǒng)觀點認為前外側(cè)損傷與外傷關(guān)系密切、癥狀重，預(yù)后不佳；而后內(nèi)側(cè)損傷和外傷無關(guān)，癥狀輕，預(yù)后良好。但也有研究表明后內(nèi)側(cè)和前外側(cè)損傷在外傷史和預(yù)后等方面并無明顯差異^[2]，而影響距骨骨軟骨損傷預(yù)后的主要因素分別是患者的年齡（即骨骺是否閉合）和表面軟骨的狀況。骨骺未閉合的青少年患者和關(guān)節(jié)軟骨表層完整（僅有軟化現(xiàn)象）的患者預(yù)后較好，通常不需手術(shù)治療^[4]。本組病例中距骨內(nèi)側(cè)損傷共29例，占85.3％；外側(cè)損傷5例，為14.7％。Ming等人的研究中77％的損傷位于距骨內(nèi)側(cè)^[2]，Schuman等的研究中大部分損傷也位于內(nèi)側(cè)^[5]；而Pettine等則發(fā)現(xiàn)外側(cè)損傷占絕大部分^[6]；還有一些學(xué)者的研究中內(nèi)側(cè)和外側(cè)損傷所占比例相同^[7]。Ming等人的研究中外側(cè)損傷組術(shù)后AHS評分為92.1分，內(nèi)側(cè)組為93.7分，兩組間并無統(tǒng)計學(xué)差異^[2]。本研究中內(nèi)側(cè)組術(shù)后平均AHS評分為90.3分，外側(cè)組為95分。因外側(cè)組數(shù)量較小，難以進行統(tǒng)計學(xué)分析損傷部位對預(yù)后的影響。

距骨骨軟骨損傷的保守治療包括休息、患肢部分負重或石膏固定等，通常適用于青少年以及X線分期屬于I期或II期的患者^[8]。但Letts等人的研究卻發(fā)現(xiàn)保守治療對青少年患者的療效并不理想，24名患者中僅有9例效果良好^[8]。通過改變運動方式、部分負重或石膏固定等，成年患者保守治療的成功率為45% ^[9]。傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)切開、病灶清理術(shù)優(yōu)良率在40%到62.5％。但由于損傷大，通常需要做內(nèi)踝或外踝截骨，術(shù)后需要石膏固定數(shù)周，不利于患者早日恢復(fù)正常的生活和工作。

由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、操作相對簡單，效果優(yōu)良，已逐漸成為治療距骨骨軟骨損傷的主要方法。文獻表明，關(guān)節(jié)鏡下單純病灶清理、或關(guān)節(jié)鏡下病灶清理加微骨折（或鉆孔術(shù)）治療小面積的距骨骨軟骨損傷效果良好，優(yōu)良率為83％－93％^[2,6,10,11]。本研究的主觀和客觀優(yōu)良率均為85.6%，和以上的文獻報告結(jié)果相近。因為骨床表面變性的軟骨不利于關(guān)節(jié)軟骨的愈合，所以在進行病灶清理時要注意將軟骨下骨床表面變性的軟骨全部清除干凈，這樣會取得較好的療效^[11]。此外，在軟骨損傷較輕、軟骨下骨未暴露時不適合進行鉆孔術(shù)或微骨折術(shù)，只需進行病灶清理術(shù)；軟骨下骨明顯破壞且損傷范圍較大較深時可進行骨軟骨移植；其余情況下在進行病灶清理術(shù)后均應(yīng)對軟骨下骨進行鉆孔或微骨折處理，以促進軟骨的修復(fù)。進行操作時要注意將克氏針或微骨折器械的尖端與距骨軟骨下骨面垂直，并且深度要足夠（深度應(yīng)達到5mm，放松止血帶后骨孔中應(yīng)有血液滲出）。與傳統(tǒng)的鉆孔技術(shù)相比，微骨折技術(shù)具有不會產(chǎn)生熱損傷、可以更容易處理到距骨后部病變以及利于修復(fù)組織的附著等優(yōu)點，已逐漸取代了前者。

本研究中有4例療效不佳，分別為1名籃球運動員，1名業(yè)余運動愛好者和2名普通職員。療效差的1例為業(yè)余運動愛好者，術(shù)后表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛無緩解、屈伸活動時疼痛加重。經(jīng)外用關(guān)節(jié)洗藥、服用非甾體類抗炎藥治療無效，于術(shù)后18個月進行了第2次關(guān)節(jié)鏡探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)距骨骨軟骨損傷處已被纖維性軟骨組織覆蓋，但局部軟骨明顯過度增生，正常的關(guān)節(jié)間隙幾乎消失。用刨刀切除了過度增生的軟骨組織，術(shù)后疼痛得到緩解。

文獻報道對于關(guān)節(jié)鏡下病灶清理加微骨折術(shù)效果不佳的病例、距骨大面積損傷（>2cm²）或深層有骨囊腫的病例，可嘗試自體骨軟骨移植或軟骨細胞移植術(shù)等，優(yōu)良率可達90％左右^[12-14]。

距骨骨軟骨損傷的主要癥狀是踝關(guān)節(jié)負重疼痛以及運動后加重，MRI檢查能夠提高距骨骨軟骨損傷診斷的正確率，為手術(shù)治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)；關(guān)節(jié)鏡下病灶清理（加鉆孔術(shù)或微骨折術(shù)）治療距骨骨軟骨損傷短期隨訪臨床效果良好，可通過MRI復(fù)查或二次關(guān)節(jié)鏡探查明確骨軟骨損傷修復(fù)的情況。術(shù)后長期隨訪可進一步了解隨時間的推移，療效是否發(fā)生變化。