經(jīng)方是中醫(yī)藥界對(duì)漢代張仲景所留下方劑的一種叫法。由于大多方劑都具有組方合理，藥味精練，臨床療效突出等特點(diǎn)。故而為歷代名醫(yī)大家所喜用。黃煌教授就是其中的一位。黃老師學(xué)有所本，師出名門(mén)。他是我國(guó)著名中醫(yī)藥學(xué)家丁光迪先生早年的研究生。也是丁老的得意門(mén)生之一。黃煌老師多年來(lái)一直致力于研究中醫(yī)各個(gè)流派的異同和藥物配伍與療效等問(wèn)題。他對(duì)傷寒、溫病、雜病都有很深的造詣。一九九五年被評(píng)為全國(guó)百名青年名中醫(yī)。其主要學(xué)術(shù)思想皆在《中醫(yī)傳統(tǒng)流派》、《醫(yī)案助讀》、《中醫(yī)十大類方》、《張仲景50味藥證》等書(shū)。這里不在余墨。今整理幾則我在在黃老師身邊學(xué)習(xí)時(shí)所見(jiàn)驗(yàn)案。以期反映黃老師運(yùn)用經(jīng)方的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。

　　葛女，29歲，生產(chǎn)以后導(dǎo)致閉經(jīng)多年，身體比以前增胖30余斤。在南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診為“皮質(zhì)醇增多證”，經(jīng)過(guò)治療沒(méi)有效果。聽(tīng)聞黃煌教授善治疑難雜病，故而來(lái)診。自訴月經(jīng)已數(shù)月未行。先前一直靠西藥人工周期強(qiáng)制行經(jīng)。最近煩躁眠差，食欲不振、胃部痞悶，大便遲滯。用手按心下區(qū)（胃），病人自覺(jué)微痛，醫(yī)者有抵抗感。腹部外型飽滿，后腰與臀部相鄰處贅肉堆積明顯。患者自言過(guò)去即便用人工周期治療，來(lái)了月經(jīng)。人也不舒服，一般乳房脹痛和脾氣增大比較多見(jiàn)?，F(xiàn)舌質(zhì)紅而不潤(rùn)，苔薄黃，口氣重，脈微滑，并時(shí)常心煩頭暈等上火癥狀。黃老師診后認(rèn)為就方證而言，當(dāng)屬黃連解毒湯和桃仁承氣湯的適應(yīng)癥。與方如下：
　　 黃芩10克 黃連3克 黃柏10克 蟄蟲(chóng)10克 桃仁15克 梔子10克
　　 連翹15克 桂枝10克 芒硝10克 甘草8克 大黃10克（后下）
　　二診，葛女經(jīng)服上藥兩周許，月經(jīng)正常來(lái)臨，無(wú)明顯痛苦，只是經(jīng)血量比以前略多。持續(xù)5日經(jīng)盡（與病前大致一樣）。體重減輕1斤余?，F(xiàn)在肌肉比上次變軟一些，乳房脹有所減輕。近期白帶量比較多，質(zhì)粘稠?；颊咦愿惺秤芡ⅰ｜S老師說(shuō)，有時(shí)對(duì)證選用苦寒藥，并不會(huì)出現(xiàn)礙胃等副作用。方證和一，效不更方。仍宗前法，繼服之。
　　 黃連2克 黃芩10克 黃柏10克 梔子10克 連翹15克 桂枝10克
　　 桃仁10克 蟄蟲(chóng)10克 生地30克 制首烏30克 大黃10克（后下）
　　三診，癥狀平穩(wěn)，原方繼服。
　　四診，食欲仍然旺盛，故而體重有所增加，皮膚較松軟，經(jīng)常感到饑餓，容易發(fā)脾氣。月經(jīng)臨行前，乳房仍脹。黃老師認(rèn)為仍屬火實(shí)證。與前方加減。
　　 黃連3克 黃芩10克 梔子10克 連翹15克 桂枝8克
　　 黃柏12克 懷牛膝30克 大黃12克 （后下）
　　結(jié)果。該患服藥后體重明顯下降。容易發(fā)脾氣，饑餓，乳脹等癥狀也隨之減輕。病情得到了有效的控制。這例病人，取得療效的關(guān)鍵。我認(rèn)為是黃老師方證辯的準(zhǔn)確。他認(rèn)為這個(gè)患者所表現(xiàn)的主要是黃連舌態(tài)（舌質(zhì)紅而堅(jiān)老，苔黃膩，舌面干枯不潤(rùn)）和陽(yáng)熱體證（體格大多比較強(qiáng)健，充實(shí)。舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或薄黃。腹部肌肉有力，按之有抵抗感。而且大多有心下痞悶不適等自覺(jué)癥狀。醫(yī)者觸按有隱痛，如實(shí)熱充盛兼滯可于腹壁看到或觸及腫物，硬塊等。情緒多興奮、煩躁、焦慮）。黃連解毒湯正是治療這類火、熱、實(shí)證的代表方。它與三黃瀉心湯、三承氣湯等相比較，主要的區(qū)別在于大便多未結(jié)滯，或是結(jié)而不實(shí)。本例之所以使用黃連解毒湯合桃仁承氣湯，是因?yàn)楦鹋L(zhǎng)期以來(lái)，由于疾病而造成了典型的“大黃體質(zhì)”（外觀多壯實(shí)、肥胖而肌膚按之堅(jiān)緊，面色紅有油光，唇厚暗紅，舌苔厚而干燥，不濕潤(rùn)。易出現(xiàn)食欲旺盛、畏熱喜涼、頭暈便秘、腹部壓痛等癥狀。而且大多高血壓、高血脂）。在大黃類配方中比較適合閉經(jīng)的當(dāng)屬桃仁承氣湯，因?yàn)榇朔皆诠艜r(shí)，就是主治經(jīng)水不利的代表方。
　　
　　高女，13歲。外觀體格纖瘦，肌膚白而無(wú)華，主訴胃疼納少，口臭神倦，眠差多夢(mèng)，容易驚醒，舌淡紅，苔薄白欠潤(rùn)，脈弦細(xì)無(wú)力，腹診雙腹直肌緊張。黃老師認(rèn)為當(dāng)屬小建中湯證，故與方如下：
　　 桂枝6克 白芍12克 炙甘草6克 生姜3片 大棗15個(gè) 山藥15克
　　 黨參12克 蜂蜜1勺（烊） 生龍牡各15克
　　二診，服小建中湯加味后，病情有所專機(jī)，現(xiàn)在自覺(jué)身體精神都較舒服，口中臭氣減輕。黃老師認(rèn)為此病當(dāng)守方守法，故仍用上方，將白芍加至15克。
　　三診，服藥以來(lái)，納食增加，精神轉(zhuǎn)好，偶爾在夜間9-10點(diǎn)鐘許，有輕微的胃疼，但吃一些東西，自然緩解。睡眠仍然不好，有時(shí)作惡夢(mèng)。舌脈如前。宗前法，參照茯苓甘草湯方意。
　　 桂枝6克 白芍12克 牡蠣15克 茯苓10克 生姜3片 大棗10個(gè)
　　 黨參12克 山藥20克 龍骨15克 生甘草6克 蜂蜜1勺（烊）
　　結(jié)果。該患服用月余，一切轉(zhuǎn)常。本例療效的取得，也是從整體出發(fā)，運(yùn)用方證的對(duì)理論，期在改善患兒的體質(zhì)類型。黃老師認(rèn)為小建中湯適用的特點(diǎn)是：慢性腹痛伴有虛弱癥狀，如心悸、煩熱、納少，面色或黃或白且無(wú)華采。望診時(shí)，腹部外型扁平，有時(shí)可在臍兩側(cè)看到明顯的腹直肌。手觸時(shí)多緊張或產(chǎn)生疼痛。舌質(zhì)嫩，苔薄少等癥。本方證在體質(zhì)削弱的兒童中尤為多見(jiàn)。
　　
　　郭某，男，67歲。有肺氣腫、慢性支氣管炎史40多年。現(xiàn)在面色蒼白，瘦骨嶙峋，眼神痛苦，短氣喘息，呼吸不相續(xù)，咳有大量白色泡沫狀痰液。能平臥，但睡眠差。頭暈?zāi)X脹，突然起立則眼前一過(guò)性發(fā)黑（五味子藥證“咳而上氣眩冒”）。不惡寒，有時(shí)自熱（氣上沖）。脈弦空而數(shù)，按之不足。舌瘦小嫩紅，苔偏膩，舌面布有稀白痰液一層（細(xì)辛舌）。咽喉不利，似有痰狀。黃老師認(rèn)為，首先這是一個(gè)痰飲的患者。但治療痰飲的方子有許多，仍然要辯方證、藥證，來(lái)進(jìn)行治療。通過(guò)咳喘、眩冒、舌面有灰白色痰液等顯著表現(xiàn)。黃老師覺(jué)得這個(gè)方子中，應(yīng)當(dāng)有五味子和細(xì)辛這兩味主藥。顯然并非“咳逆倚息不得臥”的小青龍湯證。因無(wú)惡寒等表證，所以帶有麻黃的方劑（而且脈象有欲脫之勢(shì)）須慎用。最后黃老師認(rèn)為選用苓桂味甘姜辛湯加減比較合適。
　　 茯苓12克 桂枝6克 炙甘草6克 細(xì)辛5克 五味子6克（碎）
　　 半夏5克 干姜5克 麥冬15克 北沙參15克 山萸肉6克
　　 大棗10個(gè)
　　二診，服藥后癥狀有所減輕，現(xiàn)咳喘減輕，呼吸爽快，原方用生姜易干姜繼服。
　　三診，近期偶感風(fēng)寒，病征又有反復(fù)?，F(xiàn)在咳嗽痰多，喉中不利，痰鳴如水雞聲，咳時(shí)有少量汗出，但不惡風(fēng)，只是后背有陣陣涼意。黃老師認(rèn)為咳喘，稀痰多而惡寒者是麻黃、細(xì)辛、半夏、干姜等配伍的適應(yīng)癥。并且有“咳而上氣，喉中水雞聲”等證。所以當(dāng)用射干麻黃湯解表除飲，下氣化痰。
　　 麻黃3克 射干6克 生姜3片 半夏6克 紫苑8克 款冬花8克
　　 大棗12個(gè) 茯苓10克 細(xì)辛5克 麥冬10克 五味子6克（碎）
　　結(jié)果。自打服用黃老師的藥后，癥狀改善得一直很好。這里需要說(shuō)明的是，所謂“細(xì)辛舌”，即舌質(zhì)淡胖，舌苔滑膩，舌面多罩有一層稀滑粘液。這是黃老師在臨床上反復(fù)總結(jié)的一些用藥指標(biāo)。為容易記憶和區(qū)別，名其曰某某“舌”；某某“腹”；某某“脈”等。這些雖不是傳統(tǒng)的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，但在實(shí)踐中也可作為望診和切診上的特征性診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　
　　黃女，43歲。腹痛反復(fù)發(fā)作4年余。每于凌晨3時(shí)許，必發(fā)腹瀉。有時(shí)一日數(shù)次。西醫(yī)曾診為過(guò)敏性結(jié)腸炎。詢之起于5年前，患痢疾后?，F(xiàn)在畏寒怕冷，心悸怔忡，情緒抑郁（一直服用避孕藥），腹診左肋下有痛脹，自言生氣時(shí)痛脹加重。晨起沒(méi)有關(guān)節(jié)疼痛（說(shuō)明沒(méi)有郁熱），舌質(zhì)稍暗，苔白根厚，脈弦滑無(wú)力。黃老師認(rèn)為此屬肝脾不調(diào)，因郁致病。故用自擬八物解郁湯加味。
　　 柴胡10克 白芍12克 枳殼10克 厚樸10克 茯苓15克 生甘草5克
　　 蘇梗10克 半夏10克 川芎10克 當(dāng)歸10克 生姜3片 大棗10個(gè)
　　二診，服藥后大便一日一行，自我感覺(jué)也不錯(cuò)。但昨日吃鴨子后，遂發(fā)心下痞悶，雙肋也見(jiàn)脹疼，以左側(cè)為重。有早搏。大便嚴(yán)重時(shí)呈凍狀。自言如果平時(shí)出汗則會(huì)感到舒適。舌質(zhì)暗紅，苔白膩厚（黃老師認(rèn)為當(dāng)以苦辛藥退之），脈弦細(xì)微滑，改用辛散苦堅(jiān)法。
　　 黃連2克 黃芩6克 干姜10克 半夏12克 黨參10克 生甘草3克
　　 細(xì)辛5克 大棗10個(gè) 黑附子10克 大黃3克（后下）
　　三診，藥后大便粘凍狀更多。黃老師告訴患者，不要擔(dān)心，這是病情的機(jī)轉(zhuǎn)，是好事?？膳c原方再服。
　　四診，癥狀及全身狀況都有改善。仍宗上法和解之。
　　結(jié)果。斷斷續(xù)續(xù)服用上藥近4個(gè)月。雖然沒(méi)有治愈。但現(xiàn)在1-2日排一次較正常的大便。這樣的情況是歷年來(lái)少有的。病者精神也很樂(lè)觀。八物解郁湯是黃煌老師臨床自擬方，取法于四逆散和四七湯（半夏厚樸湯）。在實(shí)際中為眾弟子所常用。本例初診時(shí)，黃老師根據(jù)患者主訴和臨床見(jiàn)證，認(rèn)為是郁證。所以投用了八物解郁湯，加歸、芎、生姜調(diào)肝解郁，化痰和中。二診，由于服用油膩葷物，以致病情反復(fù)。表現(xiàn)為脾胃寒熱互雜，故改用半夏瀉心湯，辛散苦堅(jiān)。合用大黃附子湯，是因本方能既能蕩下寒積（考慮因于5年前的痢疾毒邪，乘虛痼結(jié)），又可治肋下偏痛（寒滯性）。從療效來(lái)反證，用藥是中肯的。
　　
　　周某，男，35歲。自1991年起，就自感情緒消極，易悲傷和興奮。8年中，曾在多處醫(yī)院就診。普遍認(rèn)為是植物神經(jīng)紊亂。但用藥后一直沒(méi)有明顯的療效。近2年也看過(guò)多處中醫(yī)。所服湯藥，不外養(yǎng)心健脾、養(yǎng)血安神、滋補(bǔ)肝腎、舒肝理氣、重鎮(zhèn)安神等法?，F(xiàn)在渾身疲乏無(wú)力，酸懶不適，情緒不安，頭暈心悸，口苦心煩，夜不能寐，而且容易驚醒。血壓156/97毫米汞柱，心率114次/分。心下痞悶，噯氣舌紅，自覺(jué)咽中如有物阻（曾當(dāng)慢性咽炎治療，用過(guò)大量養(yǎng)陰藥）。黃老師診為氣郁化火，當(dāng)用自擬八物除煩湯。
　　 厚樸10克 茯苓15克 蘇梗10克 半夏12克 連翹15克 黃芩10克
　　 梔子10克 生甘草5克
　　二診，服用上藥，自言療效不太明顯，記憶力下降很厲害，容易緊張。仍頭昏神惚，疲乏納少。但口苦、噯氣減輕。自覺(jué)胃中滯氣散開(kāi)。舌脈如前。黃老師診后認(rèn)為，藥證相符，只是還應(yīng)加重解郁力量。此次當(dāng)參照四逆散法。與方如下：
　　 厚樸10克 茯苓20克 蘇梗10克 半夏15克 山梔子10克 連翹12克
　　 柴胡10克 枳殼10克 白芍10克 大棗10個(gè) 酸棗仁15克 生甘草10克
　　三診，仍然容易緊張，但自覺(jué)心情比以前舒暢一些，咽中梗阻感減輕。飲食比較有滋味。舌脈如前，宗前法，參甘麥大棗湯法。
　　 厚樸6克 茯苓20克 蘇梗10克 半夏10克 梔子6克 生甘草10克
　　 柴胡10克 大棗12個(gè) 小麥20克 白芍15克 枳殼6克 酸棗仁15克
　　結(jié)果。該患自打服用八物除煩湯后，病情逐漸緩解?，F(xiàn)已痊愈。八物除煩湯是黃老師臨床又一常用處方。適應(yīng)于氣郁熱擾的諸多病癥。這種類型臨床很常見(jiàn)。它的形成一方面來(lái)源于病者自己，一方面是醫(yī)者用藥失偏所致。許多慢性疾病（筆者注：乙肝患者頗多此證），尤其是一些神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病（郁證、狂證、癲證、癇證等）的患者。由于長(zhǎng)期不愈。自身猜疑抑郁，焦慮煩躁引起五志過(guò)極而化火，或郁而化火。導(dǎo)致氣郁熱擾。另一種情況是醫(yī)生長(zhǎng)期用藥，造成失偏，尤其是治療郁證時(shí)，許多醫(yī)生往往一味舒肝理氣，這樣很容易造成肝氣浮躁，化火傷陰。所以二診時(shí)，黃老師據(jù)證合用了四逆散（伍以酸棗仁）。即可解郁，又可柔肝。這里值得一提的是，三診后合用的甘麥大棗湯。甘麥大棗湯這個(gè)方子，臨床很常用。黃老師認(rèn)為甘草單用主治氣液不足和咽痛。但伍以小麥、大棗則變?yōu)榫徑庠?、急、痛的妙藥。這種“躁”，是情緒不穩(wěn)，變化無(wú)常，煩躁多動(dòng)（即不安）如甘麥大棗湯；此“急”，是急迫、攣急、拘急，如芍藥甘草湯的“腳攣急”；此“痛”，是一種攣急性、緊縮性、絞勁性疼痛，如甘草粉蜜湯，茯苓杏仁甘草湯所主的心疼胸痛等。所以本方對(duì)緩解該患的緊張急躁是起到不可低估的作用的。
　　
　　體會(huì)：黃煌老師是在國(guó)內(nèi)較早、較系統(tǒng)提出“以藥名證”、“以方名證”的醫(yī)家之一。他多年來(lái)一直致力于研究中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)，在實(shí)踐中揣摩各家的異同。以期從中找到用藥的規(guī)律。努力使臨床譴方用藥更規(guī)范、更具體、更高效、更科學(xué)。在這個(gè)實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中，黃老師發(fā)現(xiàn)。我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)寶庫(kù)真是博大精深。眾多的醫(yī)理、醫(yī)話、醫(yī)論莫說(shuō)有千千萬(wàn)萬(wàn)。即便是醫(yī)生臨床每日在用的方劑，就浩如煙海。 這些方劑有可能傾注一生的心血，也很難各個(gè)掌握它們。更不要說(shuō)得心應(yīng)手的運(yùn)用它們了。好在中醫(yī)發(fā)展到今天，有著數(shù)千年的歷史。一些重要的資料，前賢們都已經(jīng)保留了下來(lái)。東漢時(shí)期，張仲景總結(jié)并撰寫(xiě)的《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū)。就是這些典籍中的優(yōu)秀代表。也是我國(guó)最早方劑學(xué)著作。后世醫(yī)家無(wú)不將二書(shū)奉為臨床圭皋，稱它們?yōu)椤氨姺街妗?。黃老師曾說(shuō)，自己并非“厚古薄今”，是確確實(shí)實(shí)從臨床實(shí)踐中得到了運(yùn)用它們的“甜頭”。方劑雖多，但都是歷代醫(yī)家在這兩本書(shū)的基礎(chǔ)上，不斷變化和充實(shí)的結(jié)果。正如《中華字典》一樣。每個(gè)字都源于各自的“字根”。所謂“字不離母”即此意也。所以近些年來(lái)，黃老師在此傾注了大量的心血。當(dāng)然也取得了一定的成績(jī)。本文僅從臨床角度出發(fā)，借助醫(yī)案的剖析。努力反映黃煌老師運(yùn)用經(jīng)方的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。希望能夠?qū)Υ蠹矣兴鶈⒌稀?/div>