柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第 146
條“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之”,用于治療太陽與少陽同病。本方在臨床中應用非常廣泛,近年來主要用于外感病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病、內分泌系統(tǒng)、神經(jīng)精神疾病的治療。筆者據(jù)其在臨床中的應用情況,試從其辨證思路予以分類歸納,希翼窺見經(jīng)方在臨床應用的一些基本規(guī)律。
1 六經(jīng)辨證應用
《傷寒論》第 146 條證屬太陽少陽并病。太陽表證至六七日當愈,如病不解,則有向里傳變之機。發(fā)熱微惡風寒,肢節(jié)劇痛,是太陽表證未除,風寒仍留于肌表的表現(xiàn)；微嘔與心下支結并見,是少陽半表半里之證。從具體證候而言,惡寒微,可知發(fā)熱亦微；僅見肢節(jié)煩痛而無頭項強痛及周身疼痛,則太陽表證已輕。微嘔,與心煩喜嘔同義,但較之為微；心下支結,即胸脅苦滿之輕者,則少陽之邪尚淺。故見太、少之證俱輕。在治療上,太陽證未解,自當表散,猶恐犯少陽禁汗之例；邪入少陽,則需和解,又慮表邪留戀難去,故用小柴胡湯與桂枝湯合半而投。
臨床中,柴胡桂枝湯最常用于外感病,或為虛人外感,或是外感后過用寒涼而成壞病,日久不愈。證見身熱微惡風寒,全身關節(jié)酸楚不適,嘔惡納呆,胸脅滿悶,舌苔膩微黃或白膩。對照六經(jīng)辨證的提綱證,是太陽經(jīng)表證與少陽證同見,故使用本方調和營衛(wèi)、解肌疏風、和解少陽、疏散邪熱,即桂枝湯調和營衛(wèi),以散未盡之表,小柴胡湯和解樞機,而祛少陽之邪,令太陽與少陽之邪同時而解。另有內傷發(fā)熱,由氣血虛弱而致營衛(wèi)失和,且中焦升降失宜而出現(xiàn)少陽膽府郁火,使用本方可取效。因此,由內傷而致的太少證候,應用柴胡桂枝湯效果亦佳。
在六經(jīng)辨證中,柴胡桂枝湯治療的是太陽少陽同病的證候,或因外感,或因內傷而生,不論西醫(yī)診斷如何,總以 146 條為歸屬。此種應用屬于經(jīng)方臨床應用之常。臨證者只要認真讀誦仲景之書,體會本方的應用要點、配伍比例,正確應用之尚屬不難。但于內傷外感致病之機固當細辨。
另有根據(jù)六經(jīng)經(jīng)絡循行部位出現(xiàn)病癥來使用柴胡桂枝湯,有臨床報道使用柴胡桂枝湯治療頸椎病、肩周炎合并膽囊炎、胃炎的病例[1]。其辨證思路是依據(jù)太陽、少陽經(jīng)循行部位出現(xiàn)的強痛拘急與喜嘔、胸脅滿悶的少陽見證,判定為太少同病,選取本方,并加入葛根、姜黃等藥,效果顯著。這亦是六經(jīng)辨證實質不離經(jīng)絡的輔證。
2 臟腑辨證應用
膽腑屬木,胃腑屬土。在病理狀態(tài)下,膽氣郁結過盛,可進而克害胃土?！鹅`樞·四時氣篇》有“邪在膽,逆在胃”之論,是言其相克關系。亦有胃氣不和,進而侮其膽木者,是言反侮關系。一般常二者俱病,難分其相克相侮。柴胡桂枝湯雖在《傷寒論》中為外感病立法,但從其病機、治則和方藥上加以引申,可知本方亦可用于肝膽脾胃同病之證。其中,小柴胡湯是和法之祖方,寒溫并用、攻補兼施。在外重在和解少陽,在內可疏利三焦,疏解肝膽之氣郁、和中扶正；桂枝湯是群方之魁,外有調和營衛(wèi)之功、內有調和氣血之用,特點是調和中焦脾胃陰陽為主。柴胡桂枝湯以二方相合,故其功效當是二者之總括。柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結”的描述,故本方也是一首很好的治療消化系統(tǒng)疾病的方劑。臨床中,慢性膽囊炎或膽石證患者過用寒涼利膽排石之品,可出現(xiàn)脾陽受損之證,見胸脅支滿、膽區(qū)疼痛、口苦惡心、納呆便溏、舌苔白膩而滑等,證屬肝膽氣郁、脾陽不足,可用柴胡桂枝湯加減。慢性肝炎、慢性胰腺炎和消化系統(tǒng)的潰瘍等引起的胃痛、腹痛屬于膽胃同病,或肝脾同病者,皆可用之以疏利肝膽、調和脾胃。辨證要點在于：肝膽氣郁,脾胃虛弱,無明顯的熱象及陰虛見證。
3 氣血辨證應用
氣血是生命活動的物質基礎,宜充足協(xié)調,運行正常,若因某些原因,可致“氣血不和,百病乃變化而生”。柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成,小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方,而少陽多郁,郁則氣機升降出入之機失于活潑,氣機失暢則血脈運行不暢,甚則瘀血凝聚,百癥叢生；反之,血脈不周,氣機運行亦受阻。桂枝湯為治療太陽中風的主方,可調和營衛(wèi)；肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營,故內證得之,還有調和氣血、燮理陰陽之功,營衛(wèi)和諧則經(jīng)脈氣血通暢,且桂枝具有溫補衛(wèi)陽、通行血脈之功。故小柴胡湯和桂枝湯合方可以兩調氣血,使氣機調暢、營衛(wèi)氣血得合。臨床中據(jù)此將柴胡桂枝湯應用于氣血同病的證候,如治療早期肝硬化。肝病患者,日久不愈,由氣及血,由經(jīng)及絡,可出現(xiàn)腹脹、脅痛如刺、面色黧黑、脈沉弦、舌質紫黯等,治宜疏肝行氣、通絡活血,方用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補,另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥,可取得較好療效。
部分神經(jīng)官能癥患者可出現(xiàn)周身上下氣流的竄痛,痛無定處,用手拍打痛處,則伴有噯氣、打嗝,隨之證減,以中老年婦女多見,俗稱“肝氣竄”。此證單獨使用行氣藥物療效不好。采用柴胡桂枝湯一則疏達被郁之氣機,助三焦通利；一則調和營衛(wèi),暢通經(jīng)脈,即疏肝理氣合養(yǎng)血通絡并用,果有佳效。
4 根據(jù)主癥應用
當代傷寒大家劉渡舟曾說：“主癥是辨證的關鍵,反映了疾病的基本變化,是最可靠的臨床依據(jù)?！弊プ×酥靼Y,就能更深入理解湯證的病機；抓住主癥,利用經(jīng)方治療好疾病,從而擴展經(jīng)方的應用范圍。因此,熟背條文,將條文爛熟于心,這樣在臨證時,才可能舉一反三,見是證而用是方。抓主癥用經(jīng)方是經(jīng)方臨床應用的重要辨證思路。
146 條柴胡桂枝湯的見癥：發(fā)熱、微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結。
“支節(jié)煩疼”：煩,猶劇也,是四肢關節(jié)的劇烈疼痛,乃風寒之邪侵犯四肢關節(jié)而致。臨床風濕、類風濕引起的肢體關節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎、中風后遺癥等引起的手足麻木兼見肝氣郁結者,可根據(jù)柴胡桂枝湯原文主治癥狀有“支節(jié)煩疼”的論述,運用該方治療,可取得一定療效。應用時,當加入藤類活血通絡之品,如雞血藤、絡石藤則效果更好；同時,肝膽疾病若伴見四肢疼痛,選擇使用柴胡桂枝湯則更合機宜。
“心下支結”：支結釋有二。其一,支者,撐也,指心下支撐痞滿；其二,支者,邊也,指其痞結在心下兩邊的部位,即脅肋少陽部位。臨床中大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時并存的腹證,采用柴胡桂枝湯加重芍藥用量治療,效果滿意。日本學者認為“休作有時”是小柴胡湯的辨證特點,癲癇的反復發(fā)作與之相符,其痙攣性的腹痛又是芍藥的適應證,故將柴胡桂枝湯用于癲癇的治療,且心下支結也是本方治療消化道潰瘍及慢性胃腸炎的辨證指征。
5 結語
柴胡桂枝湯可依據(jù)不同辨證方法而用于臨床,推而廣之,從不同的辨證思路來應用經(jīng)方,這既是宗經(jīng)典條文之旨,又有利于擴大經(jīng)方的應用領域。筆者認為,中醫(yī)作為一種經(jīng)驗醫(yī)學,學術繼承是醫(yī)術和學術發(fā)展的基礎和關鍵,近至師長的臨證經(jīng)驗,遠至歧黃仲景的珠璣之言,皆需心領神會。
經(jīng)方時方之爭由來日久,筆者認為,經(jīng)方歷經(jīng)千年的應用和篩選,可謂千錘百煉,其治則、方藥、配伍、煎服都無比成熟,應該靈活應用經(jīng)方,這可以避免在臨證時出現(xiàn)不必要的失誤。另外,由于疾病譜和人體狀態(tài)較之一千余年前已經(jīng)發(fā)生很大變化,單用某一個經(jīng)方可能難以滿足要求,這就涉及到經(jīng)方合用的問題。如柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合用,因為擴大了主治范圍,所以在臨床上得到更加廣泛的應用。其他的經(jīng)方是否也可作為“方元”、“藥物組”進行合用、聯(lián)用？這需要在臨床中積累經(jīng)驗,尋找規(guī)律,并且也是經(jīng)方臨床應用的一條新的辨證使用的思路。
1 六經(jīng)辨證應用
《傷寒論》第 146 條證屬太陽少陽并病。太陽表證至六七日當愈,如病不解,則有向里傳變之機。發(fā)熱微惡風寒,肢節(jié)劇痛,是太陽表證未除,風寒仍留于肌表的表現(xiàn)；微嘔與心下支結并見,是少陽半表半里之證。從具體證候而言,惡寒微,可知發(fā)熱亦微；僅見肢節(jié)煩痛而無頭項強痛及周身疼痛,則太陽表證已輕。微嘔,與心煩喜嘔同義,但較之為微；心下支結,即胸脅苦滿之輕者,則少陽之邪尚淺。故見太、少之證俱輕。在治療上,太陽證未解,自當表散,猶恐犯少陽禁汗之例；邪入少陽,則需和解,又慮表邪留戀難去,故用小柴胡湯與桂枝湯合半而投。
臨床中,柴胡桂枝湯最常用于外感病,或為虛人外感,或是外感后過用寒涼而成壞病,日久不愈。證見身熱微惡風寒,全身關節(jié)酸楚不適,嘔惡納呆,胸脅滿悶,舌苔膩微黃或白膩。對照六經(jīng)辨證的提綱證,是太陽經(jīng)表證與少陽證同見,故使用本方調和營衛(wèi)、解肌疏風、和解少陽、疏散邪熱,即桂枝湯調和營衛(wèi),以散未盡之表,小柴胡湯和解樞機,而祛少陽之邪,令太陽與少陽之邪同時而解。另有內傷發(fā)熱,由氣血虛弱而致營衛(wèi)失和,且中焦升降失宜而出現(xiàn)少陽膽府郁火,使用本方可取效。因此,由內傷而致的太少證候,應用柴胡桂枝湯效果亦佳。
在六經(jīng)辨證中,柴胡桂枝湯治療的是太陽少陽同病的證候,或因外感,或因內傷而生,不論西醫(yī)診斷如何,總以 146 條為歸屬。此種應用屬于經(jīng)方臨床應用之常。臨證者只要認真讀誦仲景之書,體會本方的應用要點、配伍比例,正確應用之尚屬不難。但于內傷外感致病之機固當細辨。
另有根據(jù)六經(jīng)經(jīng)絡循行部位出現(xiàn)病癥來使用柴胡桂枝湯,有臨床報道使用柴胡桂枝湯治療頸椎病、肩周炎合并膽囊炎、胃炎的病例[1]。其辨證思路是依據(jù)太陽、少陽經(jīng)循行部位出現(xiàn)的強痛拘急與喜嘔、胸脅滿悶的少陽見證,判定為太少同病,選取本方,并加入葛根、姜黃等藥,效果顯著。這亦是六經(jīng)辨證實質不離經(jīng)絡的輔證。
2 臟腑辨證應用
膽腑屬木,胃腑屬土。在病理狀態(tài)下,膽氣郁結過盛,可進而克害胃土?！鹅`樞·四時氣篇》有“邪在膽,逆在胃”之論,是言其相克關系。亦有胃氣不和,進而侮其膽木者,是言反侮關系。一般常二者俱病,難分其相克相侮。柴胡桂枝湯雖在《傷寒論》中為外感病立法,但從其病機、治則和方藥上加以引申,可知本方亦可用于肝膽脾胃同病之證。其中,小柴胡湯是和法之祖方,寒溫并用、攻補兼施。在外重在和解少陽,在內可疏利三焦,疏解肝膽之氣郁、和中扶正；桂枝湯是群方之魁,外有調和營衛(wèi)之功、內有調和氣血之用,特點是調和中焦脾胃陰陽為主。柴胡桂枝湯以二方相合,故其功效當是二者之總括。柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結”的描述,故本方也是一首很好的治療消化系統(tǒng)疾病的方劑。臨床中,慢性膽囊炎或膽石證患者過用寒涼利膽排石之品,可出現(xiàn)脾陽受損之證,見胸脅支滿、膽區(qū)疼痛、口苦惡心、納呆便溏、舌苔白膩而滑等,證屬肝膽氣郁、脾陽不足,可用柴胡桂枝湯加減。慢性肝炎、慢性胰腺炎和消化系統(tǒng)的潰瘍等引起的胃痛、腹痛屬于膽胃同病,或肝脾同病者,皆可用之以疏利肝膽、調和脾胃。辨證要點在于：肝膽氣郁,脾胃虛弱,無明顯的熱象及陰虛見證。
3 氣血辨證應用
氣血是生命活動的物質基礎,宜充足協(xié)調,運行正常,若因某些原因,可致“氣血不和,百病乃變化而生”。柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成,小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方,而少陽多郁,郁則氣機升降出入之機失于活潑,氣機失暢則血脈運行不暢,甚則瘀血凝聚,百癥叢生；反之,血脈不周,氣機運行亦受阻。桂枝湯為治療太陽中風的主方,可調和營衛(wèi)；肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營,故內證得之,還有調和氣血、燮理陰陽之功,營衛(wèi)和諧則經(jīng)脈氣血通暢,且桂枝具有溫補衛(wèi)陽、通行血脈之功。故小柴胡湯和桂枝湯合方可以兩調氣血,使氣機調暢、營衛(wèi)氣血得合。臨床中據(jù)此將柴胡桂枝湯應用于氣血同病的證候,如治療早期肝硬化。肝病患者,日久不愈,由氣及血,由經(jīng)及絡,可出現(xiàn)腹脹、脅痛如刺、面色黧黑、脈沉弦、舌質紫黯等,治宜疏肝行氣、通絡活血,方用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補,另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥,可取得較好療效。
部分神經(jīng)官能癥患者可出現(xiàn)周身上下氣流的竄痛,痛無定處,用手拍打痛處,則伴有噯氣、打嗝,隨之證減,以中老年婦女多見,俗稱“肝氣竄”。此證單獨使用行氣藥物療效不好。采用柴胡桂枝湯一則疏達被郁之氣機,助三焦通利；一則調和營衛(wèi),暢通經(jīng)脈,即疏肝理氣合養(yǎng)血通絡并用,果有佳效。
4 根據(jù)主癥應用
當代傷寒大家劉渡舟曾說：“主癥是辨證的關鍵,反映了疾病的基本變化,是最可靠的臨床依據(jù)?！弊プ×酥靼Y,就能更深入理解湯證的病機；抓住主癥,利用經(jīng)方治療好疾病,從而擴展經(jīng)方的應用范圍。因此,熟背條文,將條文爛熟于心,這樣在臨證時,才可能舉一反三,見是證而用是方。抓主癥用經(jīng)方是經(jīng)方臨床應用的重要辨證思路。
146 條柴胡桂枝湯的見癥：發(fā)熱、微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結。
“支節(jié)煩疼”：煩,猶劇也,是四肢關節(jié)的劇烈疼痛,乃風寒之邪侵犯四肢關節(jié)而致。臨床風濕、類風濕引起的肢體關節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎、中風后遺癥等引起的手足麻木兼見肝氣郁結者,可根據(jù)柴胡桂枝湯原文主治癥狀有“支節(jié)煩疼”的論述,運用該方治療,可取得一定療效。應用時,當加入藤類活血通絡之品,如雞血藤、絡石藤則效果更好；同時,肝膽疾病若伴見四肢疼痛,選擇使用柴胡桂枝湯則更合機宜。
“心下支結”：支結釋有二。其一,支者,撐也,指心下支撐痞滿；其二,支者,邊也,指其痞結在心下兩邊的部位,即脅肋少陽部位。臨床中大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時并存的腹證,采用柴胡桂枝湯加重芍藥用量治療,效果滿意。日本學者認為“休作有時”是小柴胡湯的辨證特點,癲癇的反復發(fā)作與之相符,其痙攣性的腹痛又是芍藥的適應證,故將柴胡桂枝湯用于癲癇的治療,且心下支結也是本方治療消化道潰瘍及慢性胃腸炎的辨證指征。
5 結語
柴胡桂枝湯可依據(jù)不同辨證方法而用于臨床,推而廣之,從不同的辨證思路來應用經(jīng)方,這既是宗經(jīng)典條文之旨,又有利于擴大經(jīng)方的應用領域。筆者認為,中醫(yī)作為一種經(jīng)驗醫(yī)學,學術繼承是醫(yī)術和學術發(fā)展的基礎和關鍵,近至師長的臨證經(jīng)驗,遠至歧黃仲景的珠璣之言,皆需心領神會。
經(jīng)方時方之爭由來日久,筆者認為,經(jīng)方歷經(jīng)千年的應用和篩選,可謂千錘百煉,其治則、方藥、配伍、煎服都無比成熟,應該靈活應用經(jīng)方,這可以避免在臨證時出現(xiàn)不必要的失誤。另外,由于疾病譜和人體狀態(tài)較之一千余年前已經(jīng)發(fā)生很大變化,單用某一個經(jīng)方可能難以滿足要求,這就涉及到經(jīng)方合用的問題。如柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合用,因為擴大了主治范圍,所以在臨床上得到更加廣泛的應用。其他的經(jīng)方是否也可作為“方元”、“藥物組”進行合用、聯(lián)用？這需要在臨床中積累經(jīng)驗,尋找規(guī)律,并且也是經(jīng)方臨床應用的一條新的辨證使用的思路。
