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■文/北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任 胡大一 由衛(wèi)生部支持的中國膽固醇計劃（CCEP）2012年活動現(xiàn)在啟動了。我們學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀，既要看到社會發(fā)展中很多的成就，也要看到很多浮躁、功利的現(xiàn)象。慢性病的預(yù)防是公益事業(yè)，任重道遠(yuǎn)，要打持久戰(zhàn)，要有愚公移山的精神。 美國心血管疾病整體防控有三大戰(zhàn)略：戒煙、高血壓控制和膽固醇教育計劃。現(xiàn)在他們50年來心血管疾病的死亡率下降了50%。 我們對膽固醇的認(rèn)知有多大？我很著急。高血壓大家都認(rèn)可沒有過多爭議，甚至糖尿病的認(rèn)知性都更大了一些，實際上糖尿病的防治主要是生活方式上，而糖尿病的最大的死因是冠心病和卒中，因此膽固醇的教育更為重要，但是大家對它的認(rèn)知程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血壓，甚至低于血糖。 我們的群眾經(jīng)常受到混雜信息的干擾，甚至大家認(rèn)為最有效的干預(yù)措施是有害的。中國做過支架或搭橋手術(shù)的病人，堅持用藥最差的是他汀。加拿大專家對全世界幾十個國家的做過支架、搭橋的患者進行使用藥物狀況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中國他汀的用藥比例在社區(qū)層面大概不到2%，整個國家不到5%。對此很多中國醫(yī)生感到震驚，出院時都開了他汀的。實際情況是出院時都開了，病人回家后聽到了別的信息：他汀是肝毒藥，傷肝，所以不吃了。我們現(xiàn)在正在做全國的2.5萬人的調(diào)查，就是看患者回家后堅持用藥的比例。 這種情況表明，患者從醫(yī)院回家之后的管理是缺失的，沒有一個康復(fù)的、二級預(yù)防的完整服務(wù)系統(tǒng)?；颊咦鐾曛Ъ?、做完搭橋回家，他什么時候上醫(yī)院看病，他有什么困惑找誰，他兩個星期來還是三個月來，還是等到復(fù)發(fā)再來。很多患者沒有出現(xiàn)第二次心肌梗死，沒有出現(xiàn)支架問題，他是不會來醫(yī)院的。我隨訪的一個音樂學(xué)院的病人，音樂家，文化素質(zhì)一定是很高的，因心肌梗死、糖尿病放了四個支架。他把他汀停了，覺得各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)了，又受到到處傳播的藥物副作用信息影響。半年之后他又犯病。我一看他半年沒有吃藥。搭橋的病人，尤其是外科的大夫更不隨訪。沒有被隨訪的患者，知識水平又不夠，而且外科大夫大多不開他汀。這種情況值得注意。歐洲的患者和美國的患者80%用他汀，這也是跟經(jīng)濟發(fā)展密不可分的。中國是例外，中國的經(jīng)濟發(fā)展很快，但中國的用藥程度只是非洲這個層面上的。其他國家都在上升，只有中國用藥不到5%，我主要想提醒大家注意兩個問題：一個是他汀不要停藥，不要隨便減少劑量；二是要堅持，高?；颊咭懝檀歼_(dá)標(biāo)。 中國膽固醇教育計劃不能只靠宣講，已經(jīng)講7、8年了，要有落地的服務(wù)體系。美國走了40年，把康復(fù)和二級預(yù)防作為一個統(tǒng)一的平臺來做的，美國的心肌梗死患者幾天十幾天出院了，而中國縮短住院時間是很大的問題，因為患者不敢出院，醫(yī)生也不敢讓出，怕醫(yī)患糾紛。國外為什么敢兩三天能出院，最關(guān)鍵是有6-8周的康復(fù)管理，住院期間就銜接上了。這個服務(wù)是非常綜合的。對患者的生活方式進行指導(dǎo)，首先抓戒煙，做了支架一定要戒煙；第二，危險因素評估，糖尿病、血脂、血壓情況，要用藥物個體化的用藥達(dá)到目標(biāo)，有6-8周的調(diào)理時間；第三做心理的幫助和支持。心肌梗死一般是突然發(fā)病的，他可能正在工作突然發(fā)生心肌梗死，他會受到強烈刺激，4-6周是精神陰影，有強烈的焦慮、驚恐、抑郁的發(fā)作，6周之后會淡化，因為時間是治療的良藥，而4-6周的時候是心理的低谷。然后是職業(yè)的康復(fù)，生活質(zhì)量的康復(fù)。不光傳播知識，要強化，要達(dá)標(biāo)，為什么做不到，最主要是沒落地。要有團隊、有空間、有設(shè)備、有醫(yī)保，這些配套的東西，我們要慢慢做起來。 心腦血管疾病的復(fù)發(fā)率非常高，要再做支架、再做搭橋，一直到心衰了，住院出不去。這對于醫(yī)療資源是巨大的浪費，患者并沒有因為醫(yī)療資源的得到而壽命延長和疾病控制。所以要抓兩頭，一個是得了心肌梗死迅速急救，一個是從醫(yī)院到回家的管理。這兩頭都要搞好，不能是做完支架不管了。 去年歐洲心臟學(xué)會和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了血脂異常管理指南。原來歐洲沒有血脂指南。今年新版的美國成人血脂指南也在修改，重點是高?；颊?，既有冠心病又有糖尿病，還有急性冠脈綜合征、缺血性卒中患者，得了病要求把血脂降得更低。過去只認(rèn)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降到70mg/dl是一個可考慮或合理的目標(biāo)，現(xiàn)在可能更低。 進行膽固醇教育的目的是要改變行為，最終減少心腦血管疾病，把腦卒中和心肌梗死的死亡率降下來。 ---- |
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